1. Información General Primer Nombre No. Celular Comuna donde vive Etnia (Marque con X) Vives en pareja (Marque con X) Nivel de formación alcanzado (marca con una X) Primaria 1°-2° 6°-7° ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? ¿Número semestres aprobados? 3°-4° 8°-9° 10°-11° 5° Último grado aprobado de acuerdo al nivel de formación (Marque con x) Nombre del establecimiento educativo Obtuvo título (marque con X) Barrio/ Corregimiento Afrodescendiente si no # de Hijos (as) Has participado antes en este concurso Has ganado este concurso alguna vez Indígena Raizal Mestiza ¿Otra? No sabe No. Teléfono Fijo Dirección No. Tarjeta de Identidad No. Cédula ciudadanía Correo electrónico Edad Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2. Estudios Formales Realizados Secundaria Normalista Licenciatura Técnica Tecnólogía Carrera Profesional Especialización Maestría Doctorado si si no no si no INFORMACIÓN GENERAL Diligencie este formato con letra imprenta legible, sin tachones ni enmendaduras. Modalidad__________________________________Categoría___________________________________ CONCURSO JÓVENES DESTACADOS 2015 CONCURSO JÓVENES DESTACADOS 2015
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CONCURSO CONCURSO JÓVENES DESTACADOS … · Normalista Licenciatura Técnica Tecnólogía Carrera Profesional Especialización Maestría Doctorado si si no no si no ... •La información
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1. Información General
Primer Nombre
No. Celular
Comuna donde vive
Etnia(Marque con X)
Vives en pareja (Marque con X)
Nivel de formación alcanzado (marca
con una X)
Primaria 1°-2°6°-7°
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
¿Número semestres aprobados?
3°-4°8°-9° 10°-11°
5°
Último grado aprobado de acuerdo al nivel de
formación (Marque con x)
Nombre del establecimiento educativo
Obtuvo título (marque con X)
Barrio/ Corregimiento
Afrodescendiente
si no # de Hijos (as) Has participado antesen este concurso
Has ganado este concurso alguna vez
Indígena Raizal Mestiza ¿Otra? No sabe
No. Teléfono Fijo Dirección
No. Tarjeta de Identidad No. Cédula ciudadanía Correo electrónicoEdad
Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
2. Estudios Formales Realizados
Secundaria
Normalista
Licenciatura
Técnica
Tecnólogía
Carrera Profesional
Especialización
Maestría
Doctorado
si
si
no
no
si no
INFORMACIÓN GENERALDiligencie este formato con letra imprenta legible, sin tachones ni enmendaduras.
8. ¿Cómo aportas con tu liderazgo al mejoramiento de tu calidad de vida y la de la comunidad con que interactúas?
9. Desde tu talento/obra/proyecto/iniciativa promueves la inclusión, el respeto, reconocimiento, protección, defensa o cuidado de la vida de aquellas personas que te rodean, con quien vives, estudias, trabajas? ¿Explícanos cómo?
10. ¿Qué cosas de la sociedad, comunidad y ciudad actual crees que puedes cambiar desde tu liderazgo proceso/obra/proyecto/ iniciativa?
11. ¿Has recibido reconocimientos, condecoraciones, homenajes u otros estímulos por tu talento? SÍ__ NO__ ¿Cuáles?
12. Escribe brevemente tu historia de vida teniendo en cuenta tu lugar de nacimiento, etnia, género, familia, comunidad, situaciones difíciles superadas, aprendizajes, principios de vida y sueños.
13. ¿Quiénes (organizaciones/personas) han incidido y apoyado el fortalecimiento de tu talento?
14. Si ganas el concurso ¿qué planes tienes para gastar el dinero que recibirías como premio?
•Copia del documento de identidad del participante según sea el caso: T.I o C.C. •Documento autorización para quienes sean menores de edad. Ver formato anexo. •Carta de aval de alguna entidad, corporación, institución u organización que acredite el trabajo comunitario. O de algún adulto significativo o colectivo de personas (profesores, líderes comunitarios o grupo juvenil). •En el formato físico puedes ampliar la respuesta a las preguntas agregando máximo dos hojas. Allí también puedes agregar registros fotográficos. •Las y los jóvenes interesadas en participar, que presenten algún impedimento físico o cognitivo para diligenciar el presente formulario, podrán llamarnos a los teléfonos 2397500 •La información aquí consignada se entiende presentada bajo la gravedad de juramento •Los participantes se comprometen a retirar los documentos y anexos aquí entregados y autoriza a la Secretaría de La Juventud a destruir los mismos, si pasados un mes después de la premiación, estos no se han retirado personalmente, o con autorización escrita.