Compte rendu de la réunion des - mypa.fr · COMPTE-RENDU DE LA REVUE DE MORBI-MORTALITE ... - Les évènements motivant une hospitalisation en éanimation de la mèe ou de l’enfant

Maternité en Yvelines et Périnatalité Active • CHI Poissy/St Germain en Laye • Pavillon Courtois • 2ème étage 20, rue Armagis • 78100 ST GERMAIN EN LAYE

Tel : 01 39 27 43 98 • Fax : 01 39.27.43.98 • Mail : [email protected]

COMPTE-RENDU DE LA REVUE DE MORBI-MORTALITE DU RESEAU MYPA

CHI Poissy St Germain – site de Saint Germain

Le 5 novembre 2013

Etaient présents :

Azza AGLAN, Gynécologue Obstétricien

Julie BENIE, Sage-femme

Pierre BLANIE, Anesthésiste

Micheline BLAZY, Gynécologue Obstétricien

Valérie BROSSAIS, Sage-femme

Emmanuelle CIBOT, Sage-femme coordinatrice

Chantal CONDAMINE PERSUY, Gynécologue médical

Christine DECES PETIT, Sage-femme

Anne DUBOIS, Sage-femme coordinatrice

Dominique FORGET BILLIOT, Médecin PMI

Nathalie GARDELLE, Assistante de coordination

Charlotte GAUTHIER, Sage-femme

Marie Christine GRENOUILLET, Anesthésiste

Monique HANAUER, Gynécologue Obstétricien

Laure LAROCHE, Etudiante Sage-femme

Michelle LAURENTIN, Sage-femme PMI

Lydie LOISY, Sage-femme PMI

Ilona MANSOULIE, Gynécologue Obstétricien

Jan MARIN, Gynécologue Obstétricien

Jacques MERRER, Hygiéniste

Pierre RAYNAL, Président CMS MYPA

Michel RISCAL, Pédiatre

Patrick ROZENBERG, Gynécologue Obstétricien

Véronique RUET, Sage-femme Cadre

Bénédicte SIMON, Gynécologue Obstétricien

Claude VIRTOS, Gynécologue Obstétricien

Les personnes présentes ont signé une feuille d’émargement.

Introduction

1.1 Pourquoi faire des RMM

L’objectif de la RMM est d’optimiser la sécurité des patientes par une analyse collective de toute complication morbide ou mortelle survenue de façon inattendue chez une patiente, son fœtus ou son nouveau-né, en présence des professionnels concernés, et sous couvert du secret professionnel dans le but d'une amélioration continue de la qualité des soins et de la prise en charge des patientes au sein du réseau MYPA.

Le but est de s’interroger sur le caractère potentiellement évitable de l’événement inattendu et de proposer des axes d’amélioration, au regard des recommandations professionnelles, de recommandations bonnes pratiques, de conférences de consensus afin de prévenir la récidive (mises en place de protocoles ou de formations des professionnels, etc.)

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Peuvent faire l’objet d’une déclaration en vue d’une RMM :

- Les décès maternels (du jour de l’accouchement au 42ème jour du post partum)

- Les décès néonataux

o Morts fœtales in utero dès la 22ème semaine

o Décès survenant dans les 28 premiers jours de vie

o Décès des nouveau-nés en réanimation et/ ou en salle de naissance

Les dossiers concernant les IMG ne seront pas présentés.

Toutes les complications morbides et presque accidents1

- Les complications liées à un transfert in utero

- Les évènements motivant une hospitalisation en réanimation de la mère ou de l’enfant

- Les hémorragies du post partum graves nécessitant une embolisation vasculaire, une chirurgie d’hémostase ou une transfusion sanguine.

- Les encéphalopathies anoxo-ischémique chez un nouveau-né nécessitant une hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs.

1.2 Méthodologie d’analyse des dossiers

• Revue et Chronologie du dossier proposé au réseau

• Entretiens avec les personnels

• Analyse selon le modèle des accidents organisationnels : modèle de Reason adapté à la pratique clinique et proposé par Vincent & Col.

• L’analyse d’incident clinique =

• Moins mettre l’accent sur les individus

• Plus sur les facteurs organisationnels

• Méthode puissante d’apprentissage de l’organisation des soins

• Conduit directement aux stratégies d’amélioration de la sécurité du patient

Pour cela les questions posées sont déclinées dans plusieurs dimensions :

Quels sont les facteurs liés à l’environnement de travail ?

Quels sont les facteurs liés à l’équipe ?

Quels sont les facteurs individuels (personnel) ?

Quels sont les facteurs liés aux tâches à effectuer ?

Quels sont les facteurs liés aux patients ?

Quel est le contexte institutionnel - Facteurs organisationnels et de gestion ?

1 Situation qui aurait conduit à l'accident si des conditions favorables n'avaient pas permis de l'éviter

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Dossier RMM 5 novembre 2013

. Patiente âgée de 26 ans

. G3 P2

. ATCD Médicaux : Ø ; Ø Alcool/Tabac/Drogue

. ATCD Chirurgicaux : appendicectomie 15 ans

. ATCD Obstétricaux : 2008 : Grossesse simple. Acct 38SA. Forceps non progression. 3860g

2010 : Grossesse simple. Acct 38SA+1. 3050g

. Grossesse actuelle :

. DDG : 10/08/2011

. Toxo + ; Rubéole + ; Syphilis - ; VIH -

. Echo T1 : 11SA+6 RAS

. Echo T2 : 22SA+5 RAS

. Echo T3 : 32SA+2 RAS

. Grossesse suivie en ville

. 33SA+1j : 1ière CS maternité RAS

. 36SA : CS anesthésie

Le 14/04/2012

. 37SA + 2 :

17h30 : CS aux urgences obstétricales pour métrorragies modérées et CU/5min

A l’arrivée : TA : 11/6 ; Pouls 72 ; HU 32 cm

RCF : normo-oscillant , MAF +++ ; CU/2min

Col centré, épais, 2 doigts, céphalique appliquée

→ perte du bouchon muqueux, probable mise en travail

→ NFS plq (141 000 à 32SA + 2) AgHbs RAI VVP Ringer 1l

19h50 → Ballon. NB : panaris index mains Dt et G

. 21h00 : CU/2 ; 3min

MAF +

Col : intermédiaire ; épais en voie d’effacement, 3-4cm, souple, PC refoulable

→ Passage en SDN

. 21h20 : TA : 12/7

RCF normo oscillant normo-réactif

Pose APD/PCEA

. 22h30 : Col 7cm ; PDE bombante ; 4 à 5CU/10min

TA : 110/55 ; T° 37°6

. 23h30 : Col 9cm ; RSPDE LA clair ; OIGA ; 4CU/10min

TA : 110/65

Le 15/04/2012

. 0h10 : Dilatation complète ; OP engagée ; TA 125/80 → Efforts expulsifs

. 0h22 : naissance d’un garçon 2815g APGAR 10/10/10 DDC

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. 0h45 : Bon globe utérin ; Sg N.aux

15UI Syntocinon/500cc RL en cours

. 1h15 : Bon globe ; Ø Sg

. 1h45 : Bon globe ; Sg = peu

. 2h15 : Bon globe ; Sg N.aux

↕ KT APD ; ↕ perf synto ; toilette

Passage en SDC

En SDC

. Surveillance RAS puis …

. Le 16/04/12 . 2h (H25/acct) : T° 37°8

. 5h (H28) : douleur lombaire irradiant flanc droit. EVA 8-9

T° (axillaire) 36°5 Ø frissons ; TA 115/65 ; examen obstet N.al

vomissements

NFS ; CRP ; ECBU

perfusion G5 1l ; 1g perfalgan

→ Dic de tranchées

→ patiente soulagée

. 7h15 (H30) : reprises douleurs flanc droit

T° 37°8

Examen clinique par gynéco : douleur flanc Dt

CRP : 98

Perfalgan/Profenid 100 x2/Spasfon 6Amp

Clamoxyl 2g/24h IV. A jeun

Demande de scanner abdomino-pelvien. Patiente s’endort

. 10h10 : Saignements ++ → massage utérin par SF SDC ; utérus tonique 3TD

(H33) → appel médecin + interne

→ 5 UI Synto IVD + 10UI ds 500cc G5%

. 10h35 : saignements considérés normaux par le médecin. Poursuite Synto

. 11h10 : saignements abondants. T° 38°1 ; lochies « malodorantes » ; TA 11/7 ; Pouls 89

(H34) appel médecin

. 11h40 : médecin sur place

utérus douloureux à la palpation, « moyennement contracté »

douleur hypochondre droit

saignement vaginal actif

TV : col ouvert

Echo : petite rétention intra-utérine, vésicule biliaire ↑ taille

Conclusion : atonie utérine très probable

→ décision de révision utérine et utérotoniques

. 10h25 : Diarrhée

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. 12h15 : patiente admise en SDN pour saignements d’origine utérine

(H35)

Echo : vacuité utérine, lame d’épanchement abdominale

Anesthésie générale pour RU+examen du col sous valves → RAS ; Selles liquides

. Pdt l’intubation : gingivorragies, pétéchies, hémorragies sous muqueuses

Pose d’une sonde urinaire : hématurie macroscopique → CIVD probable

Bilan : NFS ; CRP ; TP ; TCK ; Fib ; RAI ; BHC

Bilan de 5h00 : Hb 13g/dl ; plq 117 000 ; GB 8000 ; CRP 98

. 13h00 : Appel d’un second médecin anesthésiste

(H36)

Syntocinon 20UI IVL (total 50UI depuis Acct)

Augmentin 2gIV ; Flagyl 500mg ; Exacyl 1g

TA : 63/35 ; Pouls 147 → Ephédrine puis passage en service de réanimation

. Service de réanimation

. A l’entrée T° 37°5 ; Glasgow : 15 ; TA 100/55 ; Pouls 129 ; Sat OK 3l O2

. Persistance saignement vaginal

. Bilan de 12h50 : Hb 12g/dl ; plq 53 000 ; TP < 10% ; TCK : 126 ; Fib < 0,6

. Traitement institué : Augmentin 1g x 3 IVL

Vancomycine 2g IVL(1h) puis 2g/24h IVSE

Gentamycine 300mg

Kaskadil (facteur II) ; Clotagène (fibrinogène)

Novoseven (facteur VII) ; PVI (plasma frais viro inactivé)

. Hypothèse de MAT (micro angiopathie thrombotique)

→ Appel Réa néphro Tenon

→ Dic de MAT non retenu

→ TT symptomatique pour faire ↑ les facteurs de coagulation

. 19h30 : Appel gynéco car persistance saignements

(H42)

Bilan à 17h25 : Hb 9,1g/dl ; plq 49 000 ; TP < 33% ; TCK : 47 ; Fib < 0,6 ; PDF 2560

Créat 89 . SGOT 41 . SGPT 9 . Hapto 0,1 ; LDH 611 ; schizo <0,5

TA 100/55 ; Pouls 129

Utérus +/-tonique ; Echo : vacuité utérine

saignements modérés, sang fluide

→ Nalador 1Amp/1h puis 1 Amp/6h

. 20h00 : scanner abdomino-pelvien

(H43) → . Utérus de structure discrètement hétérogène

. Collection hématique du recessus para vésical Dt remontant dans la gouttière

pariéto-colique Dte et espace para-rénal Dt antérieur → Probable saignement actif

. Thrombo-phlébite ovarienne Dt

→ dans ce contexte de CIVD, décision de NON intervention chirurgicale

A la fin du scanner, frissons intenses, marbrures généralisées, T° 41°C

→ décharge bactérienne probable

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. Altération de l’état clinique

→ Pulmonaire : nécessité masque à haute concentration

→ Troubles neurologiques, agitation extrème → sédation par Hypnovel

→ nécessité intubation

→ Troubles hémodynamiques sévères (systole = 70)

→ voie veineuse centrale et KT artériel fémoral

→ macromolécules et noradrénaline

→ Arrêt Augmentin, Ajout Rocephine, Oflocet et Vancomycine + Gentamycine

23h32 : Bilan : Hb 9,7 g/dl ; Plq 85 000 ; TP 51% ; TCK 52 (ratio 1,59) ; Fib 1,19 ; PDF 1280

(H46)

Créat 147 ; SGOT 59 ; SGPT 13 ; Lactates 8,3; Procalcitonine 38,98 (N 0,05-0,1)

CRP 231 ; Hapto 0,14 ; LDH 587 ; CPK 414

Transfusion 2CG ; 1CUP

Le 17/04/12

0h30 : écho cardiaque : tachycardie 150-160 bpm ; Bonne cinétique segmentaire et globale

(H47)

GDS : PH 7,25 ; PCO2 30 ; PO2 202 ; Excès de base -12,9 (N -2 à 2)

2h00 : défaillance multiviscérale ; T° 43°C ; SDRA ; NO; bicar

(H49)

Bilan : PH 7,18 ; PCO2 34 ; PO2 : 77 ; Excès de base : -14,6 ; Lactates 7,2 ; Créat : 198

SGOT 370 ; SGPT 51 ; hapto 0,06 ; LDH : 1214 ; CPK 2552

Hb 10,4 ; Plq 12 000 ; TP 20% ; TCK 33,5 (ratio 1,02) ; Fib 0,42 ; PDF 2560

→ Transfusion 1 CUP , PVI, Clottagene, Kaskadil, Novoseven

3h00 : appel chirurgien de garde pour tenter une exploration chirurgicale

(H50)

Arrêt cardio-circulatoire brutal ; MCE ; Adrénaline

saignements buccal, nasal, sonde gastrique

Bilan : PH 7,13 ; Lactates 9,2 ; TP 27% ; Plaquettes 4000 ; Fib 0,37 ; Hb 9,4 ; Créat 239

5h00 : décès de la patiente

(H52)

Au total : 7PVI ; 2CG ; 2CUP ; 3 Clottagene ; 7mg Novoseven ; 16 flacons Kaskadil

Conjoint tenu informé de l’évolution clinique

Proposition autopsie acceptée

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. Bactériologie

. Urines : Streptococcus pyogenes (groupe A) (sensible à ts AB, Inter genta)

et 105 et E.Coli 103

→ Génotypage Strepto A : génotypage protéine M : emm1

gène des toxines et super Ag : SpeA+ ; SpeB + ; Sic + ; Smez + ; SpeC -

SsA-

→ bactériologiste :

« les souches de ce génotype emm1 sont à la fois les plus

fréquentes et les plus virulentes. En 2011 les S Pyogenes emm1

ont été associés à un syndrome de choc toxique ds plus de 20%

des cas. L’évolution de ce choc septique a été rapporté comme

fatal ds 35% des cas »

Au Total :

Choc septique à Strepto A.

Association avec thrombophlébite pelvienne (embols septiques ?)

. Nouveau-né traité préventivement

. Voisine de chambre rappelée, traitée ainsi que son NN

. CLIN : prélèvement de l’ensemble du personnel en lien avec la patiente

. Port de bavette pour tout acte médical, obstétrical ou opératoire en SDN

. Recherche au cours des 6 mois suivant ds ts Pv de Strepto A

. Mesures préventives effectuées

. L’autopsie à des fins médicales n’a pas été recommandée par les soignants

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Streptocoque du groupe A

et grossesse

P.Raynal MYPA RMM 05 Novembre 2013

Type de réservoir : Homme

Rhinopharynx, lésions cutanées

Plus rarement muqueuses génitales (vagin) ou digestive (anus)

Présence dans l'environnement de personnes porteuses ou infectées.

. Streptocoque du groupe A→ Streptoccocus pyogenes

Cocci gram positif β-hémolytique en chainette

Principale source : Sécrétions des voies aériennes supérieures ; Sang

Sécrétions génitales ; LCR ; Salive

Portage pharyngé 5 % adultes, 20 % enfants

Lésion peau, muqueuses génitales ou anales

Patiente dossier RMM : génotypage protéine M Strepto A : emm1

Exotoxines et super Ag : SpeA+ ; SpeB + ; Sic + ; Smez + ; SpeC - SSA-

Spe : streptococcal pyrogenic exotoxin

. Codage par gène emm

→ emm 1 : Facteur de virulenceJLB Byrne et al.

Groupe A streptococcal puerperal sepsis:initial characterization of

virulence factors in association with clinical parameters.

J Reprod Immunol 2009;82:74-83

Exotoxines pyrogènes

SpeA, SpeB, SpeC and SSA

Streptolysines O et S

Facteurs de virulence de Strepto AProtéine M

. Facteur majeur de pathogénicité

. Propriétés d’adhérence

. Inhibition de la phagocytose

. Plus de 100 types M

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Les infections non invasives :

. Plus de 80 % des maladies dues à S. pyogenes

. Concernent les muqueuses ou les téguments.

. Pharyngites ou angines → les plus fréquentes des infections à Strepto A

. L'impétigo par S. pyogenes ou Staphylococcus aureus

. Scarlatine

Les infections sévères et invasives

L'érysipèle

La cellulite extensive ou

fasciite nécrosante ou

dermo-hypodermite nécrosante

Les complications post-streptococciquesRhumatisme articulaire aigu

Glomérulonéphrite aiguë

→ Risque choc toxique streptococcique

1869 : Léon COZE et Victor FELTZ (Strasbourg) : chaînettes ds sang femme avec fièvre puerpuérale

1875 : Pasteur : Streptocoque dans lésions vaginales et sang patientes atteintes de fièvre puerpuérale

Streptocoque du groupe A et Grossesse

. Fièvre puerpuérale → SEMMELWEIS

. Mode de transmission :

. Contact des muqueuses avec mains/objets souillés par sécrétions oropharyngées

ou lésions cutanées d'un sujet infecté ou porteur

. Gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures :

→ toux, éternuements, parole d'un sujet infecté

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. Portage asymptomatique vaginal fin de grossesse : 0,03%

Streptocoque du groupe A et grossesse

. Risque infection Strepto A enceinte X 20 / non enceinte

. 1995-2000 USA. 87 infection Strepto A/grossesse

→ mortalité 3,5%I.Chuang et al

Population based surveillance for postpartum invasive group A Strptoccocus infections, 1995-200

Clin Inf Dis. 2002;35:665-70

PB Mead et al

Vaginal-rectal colonization with group A

Streptococci in late pregnancy

Infect Dis Obstet-Gynecol 2000;8:217-9

. Revue de la littérature 1966-2009

. 55 cas infection Strepto A et grossesse

. 83% multipares

. 90% post partum

. 75% période hiver-printemps

. Syndrome pseudo-grippal

. 94% Forte fièvre

. 49% Troubles digestifs, diarrhée, vomissements

. 40% Trouble respiratoires

. 91% Evolution rapide vers le SCTS : Sd de choc toxique streptococcique

. 73% hypertonie utérine type HRP

. 58% mortalité maternelle ; 66% mortalité néonatale

. Depuis 2000 : TT AB rapide (Péni G, βlactamines + Clindamycine)

→ 29% mortalité maternelle

Yamada T et al

Invasive group A streptococcal infection in pregnancy

J inf. 2010;60:417-24

. Traitements :

. AB à initier le plus vite possible

. Pénicillines

. Clindamycine +++ en association avec les β-Lactamines

. Immunoglobulines polyvalentes

→ Etude précédente Yamada et col , ↓ mortalité à 9%

. Réanimation : Hémofiltration à haut débit ; ECMO

. Espoir : Peptides antagonistes des superantigènes

. CI AINS → majoration de l’infection

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RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE 2005

Prévention des infections à streptocoque du groupe A en maternité

Port du masque chirurgical

La survenue d’un nouveau décès, en relation avec une infection à streptocoque du groupe A,

chez une accouchée, nous conduit à rappeler que :

a/ le pharynx est le réservoir principal de Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A.

b/ le port d’un masque chirurgical est indispensable pour toute personne (sage-femme ou

accoucheur) réalisant un accouchement par voie basse :

. Dès la rupture des membranes

. Dans toute maternité d’établissement public ou privé ou lors des accouchements

réalisés à domicile.

c/ le port de masque chirurgical est également requis dès la rupture des membranes pour

tout geste obstétrical (toucher vaginal, prélèvement vaginal…).

SHA

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Echanges / Discussion Les autopsies sont trop rarement demandées lors d’un décès maternel, elles sont essentielles à la bonne compréhension des phénomènes ayant conduit à l’issue tragique. L’asepsie en salle de naissance est essentielle (utilisation des SHA, respect des protocoles d’asepsie pour sondage urinaire …). Le port systématique du masque chirurgical est recommandé en salle de naissance dès lors que la poche des eaux est ouverte, également en suites de couches pour les soins de cicatrices d’épisiotomie et de césarienne. La part des infections dans les cas de mort maternelle augmente. Il est important de penser à une composante infectieuse en situation de risque vital, et traiter au plus vite avec les antibiotiques adaptés en fonction du contexte. Les AINS (anti inflammatoire non stéroïdiens) majorent l’infection, ils ne doivent pas être prescris en cas de suspicion d’infection. Dans le cas d’une infection à Strepto A, le traitement antibiotique permet de tuer la bactérie mais libère des toxines hautement pathogènes. Celles sont peuvent être maîtrisées par l’adjonction de Clindamycine. Le traitement antibiotique de choix pour une infection à Strepto A : B-Lactamine + Clindamycine. Un cas d’infection en Strepto A implique l’intervention d’une équipe opérationnelle d’hygiène ainsi qu’une enquête épidémiologique afin de définir le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection, ainsi que la recherche d’une autre infection à Strepto A les 6 mois précédents ou en cours d’évolution dans l’unité (autres patients, personnels). Nécessaire éviction et traitement (24 heures) des personnels travaillant en salle de naissance en cas d’angine streptococcique (sauf impératif absolu de service, le port du masque est alors permanent). Toutes les mesures sont à mettre en œuvre pour éviter la récidive de telles infections dans la maternité. Nécessité d’effectuer un signalement à l’InVs des cas nosocomiaux ou des cas groupés d’infections invasives du post-partum. La question se pose quant à l’intérêt du dosage précoce de la Procalcitonine et des Lactates dans ce contexte d’infection sévère. Importance des procédures écrites dans les services, de leur connaissance et application par les équipes soignantes.