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El primer episodio de esquizofrenia es un trmino clnico y de
investigacin que se uti-liza a menudo para destacar cuestiones
especiales que surgen cuando se trabaja con estapoblacin de
pacientes. Aunque la tasa de incidencia de primer episodio de
esquizofre-nia convierte a esta poblacin en un porcentaje
relativamente pequeo del volumen clnico habi-tual, es un momento
extraordinariamente importante para el futuro de la evolucin de la
enfer-medad. Hay esperanza de que el tratamiento correcto durante
este perodo crtico pueda influirde forma favorable en la
trayectoria a largo plazo de la enfermedad y en los resultados para
cadapaciente en particular. Un volumen creciente de evidencia
sugiere que determinadas pautas eintervenciones son ms tiles que
otras. La nocin de que la esquizofrenia sigue un curso endeclive
inexorable o de que es una enfermedad que produce deterioro est
siendo cuestionada poruna comprensin ms compleja de lo que ocurre
antes del episodio inicial y de la nueva com-prensin de las
interacciones complejas entre la predisposicin gentica o la
vulnerabilidad bio-lgica y la exposicin a factores de riesgo
ambientales especficos durante la adolescencia y lavida adulta
joven. Una premisa de esta revisin es que la comprensin adecuada y
las interven-ciones teraputicas correctas durante las primeras
fases de la enfermedad pueden marcar unagran diferencia en el
posible resultado a largo plazo. Sin embargo, los conceptos y las
definicio-nes respecto al primer episodio suelen ser confusos, y
los servicios de salud pueden fcilmen-te pasar por alto algunas de
las oportunidades de tratamiento que se exponen a continuacin.
QU SIGNIFICA EL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA?Primer episodio
es un trmino clnico que se refiere a un paciente que slo
recientemente hapresentado formalmente, ha sido evaluado y ha sido
tratado por esquizofrenia dentro de los ser-vicios del sistema de
salud mental. En algn punto durante su tratamiento inicial, el
sujeto hasido evaluado y ha recibido un diagnstico de esquizofrenia
probable o claro. Un trmino rela-cionado, primer episodio de
psicosis, se emplea a veces para identificar a una persona
recien-temente identificada como psictica aguda, pero para la cual
todava no se ha establecido undiagnstico formal. En este caso, la
presuncin es que el individuo probablemente recibir
SAUNDERS
Psychiatr Clin N Am 29 (2007) 481-510
CLNICAS PSIQUITRICASDE NORTEAMRICA
Comprender y tratar el primer episodiode esquizofrenia Peter J.
Weiden, MDa,*; Peter F. Buckley, MDb,y Michael Grody,
MDcaDepartment of Psychiatry, University of Illinois Medical
Center, Chicago, ILbDepartment of Psychiatry, Medical College of
Georgia, Augusta, GAcThe Zucker Hillside Hospital, North Shore-Long
Island Jewish Health System, Glen Oaks, NY
*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica:
[email protected] (P.J. Weiden).
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Highlight
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un diagnstico en el cual la psicosis es un signo de presentacin
frecuente (trastorno afectivo,esquizofrenia o abuso de sustancias).
Esta distincin es algo ms que simplemente semntica,porque el trmino
primer episodio de esquizofrenia pertenece slo al grupo de
individuos quepresentan sntomas psicticos en el diagnstico inicial
y que, en ocasiones, son diagnosticadosde esquizofrenia. Debido a
que la presentacin clnica de un primer episodio de psicosis
agudapuede incluir en ocasiones otros diagnsticos, el lector tiene
que recordar la diferencia y la natu-raleza retrospectiva de
emparejar la evolucin de la psicosis antes del diagnstico con la
posi-ble evolucin y el resultado cuando se ha establecido el
diagnstico. Para aclarar estas cuestio-nes, en la tabla 1 se
muestran algunos de los trminos y conceptos pertenecientes al
primerepisodio de esquizofrenia.
Este artculo se centra en el grupo de individuos que, despus de
presentar sntomas psicti-cos, acaban recibiendo un diagnstico
probable o claro de esquizofrenia. Suponiendo que se haestablecido
el diagnstico, el artculo tiene en cuenta retrospectivamente tres
fases amplias dela trayectoria de la enfermedad para un
paciente:
1. El perodo de la adolescencia o la vida adulta entre la
primera seal de un posi-ble problema y el momento en que la persona
es vista por primera vez para tra-tamiento agudo de algo que, ms
tarde, se diagnostica como esquizofrenia.
2. El episodio de tratamiento inicial cuando la persona es
evaluada por primeravez, casi siempre en la situacin de una crisis
clnica cuando existen sntomas psi-cticos destacados.
3. El perodo despus de que se ha establecido el diagnstico de
primer episodiode esquizofrenia, cuando el paciente se embarca en
un perodo inicial de trata-miento despus de la estabilizacin.
Es posible que estas tres fases no tengan unos lmites claros, y
pueden superponerse. Sinembargo, representan divisiones distintas
tericas y prcticas en la comprensin y el tratamien-to del paciente
con primer episodio de esquizofrenia.
Estas fases pueden traducirse, adems, en determinadas
transiciones que son parte de la tra-yectoria de la enfermedad
(fig. 1):
La transicin desde un sntoma no identificable al inicio
identificado de forma retros-pectiva de algn signo, sntoma o
alteracin de la conducta que, ms tarde, se con-sidera como la fase
inicial de la esquizofrenia (el inicio del perodo prodrmico).
La transicin desde sntomas prodrmicos no psicticos a sntomas
psicticos identi-ficados de forma retrospectiva que cumplen los
criterios diagnsticos necesariospara el diagnstico de
esquizofrenia.
La transicin desde vivir en la comunidad con alteraciones que no
son formalmenteevaluadas o tratadas dentro de un sistema de atencin
a la salud mental a habertenido un episodio inicial de tratamiento
y una evaluacin formal de la saludmental.
La transicin desde ser tratada por un episodio psictico agudo a
ser estabilizada yrecibir un diagnstico psiquitrico consistente con
la esquizofrenia, que incluyela discusin de la vulnerabilidad a la
recurrencia y una recomendacin de man-tener el tratamiento
antipsictico.
PETER J. WEIDEN ET AL482
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Highlight
Highlight
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Aunque no todos los pacientes con un primer episodio pasan
exactamente por estas transi-ciones, la persona, por lo menos,
realiza una transicin desde no haber sido tratada formalmen-te en
un sistema de salud mental a ser identificada como un paciente que
tiene un trastorno psi-ctico de esquizofrenia probable o definida.
Esta definicin est de acuerdo con gran parte dela literatura que se
refiere a factores de riesgo epidemiolgicos, a la presentacin
inicial y a laevolucin inicial del tratamiento despus de establecer
el diagnstico de esquizofrenia. Portanto, este artculo no se
refiere a las cuestiones de la evaluacin o al tratamiento
pertenecien-tes a pacientes que son considerados de riesgo elevado
de esquizofrenia, pero que no cumplen
COMPRENDER Y TRATAR EL PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRNICO 483
Trmino
Primer episodio de esquizofrenia
Signos y sntomasprecursores
Prdromos (o perodo prodrmico)
Duracin de la psicosis no tratada (tambin conocida como DUP)
Tabla 1 Trminos empleados habitualmente en la literatura que
trata del primer episodio de esquizofrenia
Definicin
No existe una definicin deconsenso, pero la mayora de
losestudios basa la definicin en la exposicin al tratamiento, yasea
por el tiempo desde que sehizo el diagnstico o por laduracin del
tratamientoantipsictico. Obsrvese quesituarse en el momento
detiempo se basa en el momentode la presentacin clnica quedio lugar
a una evaluacindiagnstica formal
Los signos y los sntomas de unaagrupacin diagnstica que
seobserva que preceden altrastorno, pero que no sonespecficos y no
predicen elfuturo diagnstico con certeza
Perodo anterior a cumplircompletamente los criterios de
laenfermedad (esquizofrenia),cuando algunos signos ysntomas pueden
estar, noobstante, presentes
Tiempo desde el primer sntomapsictico diferenciable hasta
elprimer punto de tratamiento porun posible diagnstico
deesquizofrenia
Comentarios y cuestiones
Quizs sera ms exactoconsiderarlo como primerapresentacin, porque
ladefinicin se fija en el tiemporelativamente breve desde
laexposicin inicial hasta eltratamiento (medicacin), ms queen otros
marcadores especficos dela enfermedad sobre y ms all delos
criterios diagnsticos estndarde la esquizofrenia y los
trastornospsicticos relacionados
La mayora de los signos y lossntomas no psicticos queaparecen
durante el perodoprodrmico son inespecficos y sonsignos comunes de
otrasenfermedades, como la depresino el abuso de sustancias
Se puede definir slo de formaretrospectiva, despus deestablecer
y confirmar undiagnstico de esquizofrenia. En otras palabras, los
sntomasprodrmicos iniciales no sonespecficos de un
posiblediagnstico de esquizofrenia
Los sntomas psicticoshabitualmente slo aparecendespus de que
otros sntomas nopsicticos han estado presentesdurante algn tiempo.
Adems,pueden existir problemas paradatar exactamente el inicio
delprimer sntoma psictico
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los criterios diagnsticos de esquizofrenia, o a personas que
presentan un primer episodio desntomas psicticos que reciben otro
diagnstico psiquitrico.
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES DURANTE LAADOLESCENCIA Y EL
PRINCIPIO DE LA VIDA ADULTALa epidemiologa de la esquizofrenia se
revisa en otro lugar en este nmero. En este artcu-lo, el inters se
limita a los avances recientes en la comprensin de los factores de
riesgoambientales emergentes que pueden considerarse factores de
riesgo causales para el diag-nstico de primer episodio de
esquizofrenia. Se ha producido un cambio importante desdeel
concepto previamente aceptado de que el riesgo de esquizofrenia
surge principalmente deun trastorno del neurodesarrollo que existe
en la poca de la lactancia y permanece latentedurante la infancia,
y que las influencias ambientales durante la adolescencia o la vida
adul-ta joven tienen poco efecto sobre el riesgo final de
esquizofrenia. Estudios epidemiolgicosms recientes han demostrado
que el entorno social puede ser un factor de riesgo importan-te
para determinar la transicin desde el diagnstico de riesgo de hasta
el diagnstico deprimer episodio real. En otras palabras, debido a
que hay ms personas que son vulnera-bles a presentar esquizofrenia
que a presentar esquizofrenia posiblemente, cules son losfactores
de riesgo concurrentes identificables que pueden aadirse al riesgo
global de tran-sicin desde no tener nunca esquizofrenia al inicio
de un primer episodio? Los factores deriesgo causales no son ni
necesarios ni suficientes para la aparicin de la esquizofrenia,pero
su presencia significara que algunas personas que, por otro lado,
no presentaranesquizofrenia estn expuestas a este factor de riesgo
causal y presentarn la enfermedad. Lainvestigacin sugiere que en la
poblacin general las experiencia psicticas de baja intensi-dad son
un fenmeno del desarrollo frecuente pero transitorio [1]. En otras
palabras,muchas ms personas de la poblacin general son vulnerables
a la esquizofrenia de las querealmente presentan el trastorno
completo que se denomina primer episodio de esquizo-frenia por
parte de los mdicos que tratan a los individuos desafortunados que
realizan estatransicin. Empleando dos muestras independientes de la
poblacin general, los investiga-dores examinaron la hiptesis de que
expresiones de psicosis durante el desarrollo no clni-cas y
frecuentes podran pasar a ser anormalmente persistentes cuando se
combinan deforma sinrgica con exposiciones durante el desarrollo,
como el consumo de cannabis, lossucesos traumticos o la vida urbana
[2], que pueden tener impacto sobre la sensibilizacinconductual y
de los neurotransmisores, dando lugar finalmente a un primer
episodio deesquizofrenia.
Los adolescentes y los adultos jvenes expuestos a los siguientes
factores de riesgoambientales pueden tener un riesgo aumentado de
presentar esquizofrenia: 1) vivir en un
PETER J. WEIDEN ET AL484
Fig. 1. Transiciones implicadas en la trayectoria de la
esquizofrenia de primer episodio.
Signo o sntoma
NingunoProblema(s)
conductual(es)no psictico(s)
Sntomaspsicticos, perosin tratamiento
formal
Presentacininicial para eltratamiento
Recibe eldiagnstico y
pasa a atencincontinuada
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ambiente urbano densamente poblado (vida urbana); 2) tipos
especficos de adversidadsocial relacionados con la discriminacin,
la desconexin o el aislamiento social, y 3) laexposicin al cannabis
a travs del consumo de marihuana en la primera adolescencia o en la
vida adulta joven, antes del inicio de los sntomas completos de la
esquizofrenia. Hay querecordar que el trmino factor de riesgo
causal no significa que estos factores sean necesa-rios ni
suficientes; por el contrario, parecen ms relevantes cuando una
persona ya tiene unalto riesgo de esquizofrenia.
La vida urbana como un factor de riesgo de esquizofreniaExiste
un inters renovado por el entorno social como un factor de riesgo
causal para la apari-cin de la esquizofrenia y otros trastornos
psicticos. Las estimaciones del riesgo aumentadodel entorno urbano
como factor de riesgo causal de la esquizofrenia son hasta del 30%
del ries-go atribuible dentro de estas poblaciones de alto riesgo.
Un estudio de un registro de poblacindanesa que tuvo en cuenta los
aos de vida pasados en entornos urbanos encontr evidencia deuna
relacin dosis-respuesta entre la vida urbana durante la educacin
[en cualquier momen-to durante la infancia o la adolescencia] y el
riesgo de esquizofrenia [3]. En un estudio pros-pectivo de factores
de riesgo en una cohorte de 918 adolescentes sobre el inicio futuro
de untrastorno psictico, los signos basales de tipos de
experiencias psicticas interactuaron con elentorno urbano de forma
que, aproximadamente 4 aos ms tarde, los adolescentes expuestos
aambos factores tenan una probabilidad de presentar un trastorno
psictico que era ms deldoble que la de los adolescentes expuestos
slo a uno de estos factores de riesgo. Estos hallaz-gos apoyan la
sugerencia de que el resultado de la expresin del desarrollo de la
psicosis es peoren los entornos urbanos. El ambiente puede tener un
impacto sobre el riesgo de trastorno psi-ctico al causar una
persistencia anormal de expresiones comunes durante el desarrollo
deexperiencias psicticas [4]. El exceso de incidencia de [primer
episodio psictico] en el sud-este de Londres, en comparacin con
[lugares menos urbanos] de Nottingham o Bristol es con-sistente con
una relacin dosis-respuesta con la vida urbana demostrada en varios
estudiosrecientes [5].
La adversidad social como un factor de riesgo de
esquizofreniaAunque la asociacin entre minora tnica y riesgo de
esquizofrenia es conocida desde hacealgn tiempo, la naturaleza
precisa de esta relacin ha sido objeto de debate. Estudios
pros-pectivos recientes de casos de esquizofrenia de nueva aparicin
en tres lugares en el ReinoUnido han demostrado un efecto de
gradiente de la adversidad social sobre el riesgo futurode
diagnstico de esquizofrenia. El estudio Etiology and Ethnicity in
Schizophrenia andOther Psychoses fue diseado para comprender mejor
y desentraar las relaciones entrevida urbana, clase social, etnia,
inmigracin y otros factores ambientales que podran con-tribuir al
riesgo de esquizofrenia y de otros trastornos psicticos [5]. Este
estudio de eva-luacin de las tasas diferenciales y factores de
riesgo de la mayor incidencia de casos deesquizofrenia y otros
trastornos psicticos entre las minoras tnicas y los
inmigrantesrecientes en el Reino Unido, encontr que los individuos
negros y de minoras tnicastenan un riesgo ms de tres veces superior
de tener un diagnstico incidente de esquizofre-nia, en comparacin
con los britnicos blancos (RRI, 3,6; intervalo de confianza [IC]
del95%, 2,7-4,9). Este riesgo no fue explicado por la vida urbana,
que por s misma fue un fac-tor de riesgo independiente de psicosis
de nueva aparicin, como se ha indicado en el apar-
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tado anterior. Por ejemplo, aunque la inmigracin es un factor de
riesgo de primer episodiode esquizofrenia en el Reino Unido, tambin
se encontr que el porcentaje de otros dentrodel mismo grupo
inmigrante que vivan en la vecindad local era un factor de riesgo
inde-pendiente. Un estudio ecolgico demostr que los adolescentes de
la minora que crecan envecindarios que estaban menos poblados por
la misma minora tenan un riesgo ms alto deesquizofrenia que los
adolescentes de la minora que vivan en vecindarios que tenan
unamayor representacin de la minora [6]. Otro estudio de cohortes
demostr una interaccinentre el registro basal de la historia vital
de sucesos traumticos y la posterior aparicin desntomas psicticos
en el seguimiento de una muestra de adolescentes de viviendas
comuni-tarias [7].
Exposicin a la marihuana como un factor de riesgo causalEl
consumo de sustancias y de alcohol se considera tradicionalmente
como un precipitante,pero no como una causa de esquizofrenia.
Estudios ms recientes cuestionan esta actitud,especialmente en
cuanto a la marihuana (cannabis). Los hallazgos de una serie de
estudiossugieren que la exposicin a la marihuana puede ser un
factor causal en algunos (aunque noen todos) episodios de
esquizofrenia de nueva aparicin entre los consumidores
importantesde marihuana. El primer informe epidemiolgico mayor que
sugiere alguna asociacin cau-sal procede de un seguimiento durante
15 aos de 45.570 reclutas del ejrcito sueco, quedemuestra que los
que tenan una historia de consumo moderado de marihuana (es
decir,consumieron marihuana ms de 15 veces) tenan una probabilidad
seis veces mayor de pre-sentar esquizofrenia que los consumidores
con menor frecuencia o los no consumidores[8,9]. La marihuana fue
la nica sustancia asociada con un riesgo aumentado de
esquizofre-nia; no sucedi con la exposicin a otras sustancias de
abuso o al alcohol [10]. En unaencuesta separada en adolescentes y
adultos jvenes sin enfermedad mental seguidos duran-te 4 aos despus
de una evaluacin basal [11] (rango de edad, 12-24 aos; n = 2.437),
uninforme sobre el consumo de cannabis en la evaluacin basal mostr
un aumento de la pro-babilidad de presentar sntomas psicticos 4 aos
ms tarde (odds ratio ajustada, 1,67; IC del 95%, 1,13-2,46). De
acuerdo con un modelo de interaccin con la vulnerabilidad pre-via,
el efecto del consumo de cannabis fue mucho ms fuerte cuando la
evaluacin basalmostr, adems, una predisposicin para la psicosis
(diferencia ajustada de riesgo del23,8%; IC del 95%, 7,9-39,7%). La
exposicin a la marihuana es lo ms perjudicial para losindividuos
que ya tienen propensin a la psicosis antes de consumir marihuana
por primeravez [12]. La marihuana parece ser un factor de riesgo
especfico, y el riesgo aumentado deesquizofrenia no se generaliza a
otras sustancias de abuso o al alcohol. Los estudios del con-sumo
de drogas en poblaciones con enfermedad mental encuentran una
relacin entre elconsumo de marihuana, pero no entre el consumo de
alcohol, y la tendencia a la psicosis[13]. Se ha descrito un
seguimiento durante 3 aos (1997-1999) de una poblacin general
de4.045 personas sin psicosis y de 59 sujetos que tenan un
diagnstico basal de trastorno psi-ctico en Holanda. El consumo de
sustancias de abuso fue valorado en el momento basal, alcabo de un
ao de seguimiento y a los 3 aos de seguimiento. El consumo basal de
cannabispredijo la presencia en el seguimiento de cualquier grado
de sntomas psicticos (odds ratioajustada, 2,76; IC del 95%,
1,18-6,47) adems de un grado grave de sntomas psicticos(odds ratio,
2,76; IC del 95%, 5,44-107,46). Los resultados confirman las
sugerencias pre-vias de que el consumo de cannabis aumenta el
riesgo tanto de la incidencia de psicosis en
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personas sin la enfermedad como de un mal pronstico en las
personas con una vulnerabili-dad establecida para el trastorno
psictico [14].
Esta informacin que relaciona el consumo de marihuana con el
riesgo aumentado de esqui-zofrenia puede tener una enorme
importancia en la educacin de los hijos y otros miembros dela
familia de los individuos con esquizofrenia. Aunque todava est en
discusin, la calidad y lacomplejidad de la investigacin
epidemiolgica cuestionan el predominio de la predisposicingentica o
en el tero/posnatal, y sugiere que puede haber algunos factores de
riesgo causalespara el desarrollo de casos incidentes de
esquizofrenia que pueden ser modificados desde unaperspectiva de
salud pblica. Estos nuevos hallazgos tienen importantes
implicaciones para eltratamiento de los pacientes con un primer
episodio, adems de para las familias que estnexpuestas a los mismos
factores ambientales [15].
PERODO DE TIEMPO ENTRE EL INICIO Y LA PRIMERA MANIFESTACIN
CLNICACuando se considera desde la perspectiva del inicio de la
enfermedad, el trmino primer epi-sodio de esquizofrenia resulta
desorientador. Cuando los mdicos se encuentran por primeravez con
un paciente as, generalmente con una crisis slo desde hace poco
tiempo, la enferme-dad puede parecer que ha salido de ninguna
parte. A pesar de la naturaleza abrumadora de lossntomas agudos en
el momento de la presentacin clnica, los procesos neurobiolgicos
sub-yacentes ya han estado presentes durante un tiempo
considerable. Una persona que pronto reci-bir un diagnstico de
primer episodio de esquizofrenia probablemente ha estado muy
sinto-mtica desde hace algn tiempo. Cuando la historia del paciente
se comprende mejor, quedaclaro que las cosas no han estado
completamente bien desde hace mucho tiempo, inclusoaunque no hayan
existido sntomas psicticos evidentes o flagrantes. El umbral que
finalmentese cruza, da lugar a una valoracin o intervencin de
tratamiento, generalmente supone un sn-toma o una conducta que ha
estado presente durante un tiempo y que, finalmente, se ha
vueltotan negativa que da lugar a una respuesta. En otras palabras,
cuando se establece el diagnsticode esquizofrenia, es frecuente
encontrar que el individuo ya ha cumplido los criterios
diagns-ticos de esquizofrenia durante un perodo de tiempo
considerable. De hecho, lo nico que sig-nifica primer episodio es
que los mdicos ahora son conscientes de que existe el caso.
Portanto, es ms preciso pensar que el primer episodio es una
esquizofrenia en su primera pre-sentacin clnica.
Evolucin de los sntomas prodrmicos: qu sucede primero?Los
sntomas psicticos son, con mayor probabilidad, los sntomas ms
destacados en elmomento del diagnstico. Sin embargo, los sntomas
psicticos suelen ser un signo tardo de laesquizofrenia, y slo el
25% de los pacientes con esquizofrenia refiere haber
experimentadosntomas psicticos alguna vez en la infancia. En la
mayora de los pacientes, el inicio de los sn-tomas psicticos se
produce al principio de la edad adulta, clsicamente en la mitad de
la d-cada de los 20 aos en los hombres y al final de la dcada de
los 20 aos en las mujeres. Enlugar de los sntomas psicticos, los
signos ms precoces suelen ser un conjunto de alteracionesdel
desarrollo que incluyen signos neurolgicos menores, alteraciones
fsicas menores y afec-taciones cognitivas, sensoriales y motoras
leves (p. ej., falta de atencin en la escuela, mal ren-dimiento
escolar, torpeza motora) [16,17]. Aunque este patrn ha sido bien
descrito en gran-des estudios de base poblacional, los signos son
demasiado sutiles para que tengan algn valor
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diagnstico en pacientes concretos. Los criterios diagnsticos
actuales de la esquizofrenia no incluyen estos signos del
desarrollo precoces y, generalmente, no estn incluidos en la
categora retrospectiva considerada como inicio prodrmico, como se
describe en el pr-ximo apartado.
Naturaleza de los sntomas prodrmicos antes del inicio de la
psicosisRetraimiento social, ansiedad social, depresin y otros
problemas interpersonales y funcio-nales suelen empezar antes de
que aparezcan otros sntomas ms especficos o ms definiti-vos de
trastorno psictico ms definitivo. Estos cambios de conducta suelen
cruzar el umbralhacia un problema destacable y significativo
clnicamente inmediatamente antes de atravesarel siguiente umbral
(la manifestacin de sntomas psicticos u otros criterios que
permiten undiagnstico formal de esquizofrenia). Desde una
perspectiva del desarrollo, esta experienciaapoya la hiptesis de
que el antecedente de problemas neuroqumicos iniciales previos a
laesquizofrenia probablemente no est causado por un exceso de
dopamina. De hecho, estaetapa de los prdromos es ms consistente con
la hiptesis de hipoactividad de la dopaminaen la corteza
frontal.
Transicin desde los sntomas prodrmicos no psicticos hasta los
sntomas psicticosUn diagnstico de esquizofrenia requiere sntomas
psicticos persistentes, por lo que es inevi-table que una persona
que ms tarde es diagnosticada de una esquizofrenia de primer
episodiopase un umbral de la psicosis y cumpla los criterios de
sntomas psicticos persistentes. Aun-que los sntomas psicticos son
parte de la definicin, el hecho de que casi siempre son un
signotardo del trastorno es muy importante, tanto tericamente como
clnicamente. La llegada tar-da de los sntomas psicticos es
consistente con la hipteis de que la psicosis no es un compo-nente
principal de la enfermedad, sino que es una respuesta secundaria a
un trastorno quizsms fundamental.
Por desgracia, el inicio de la psicosis no suele ser suficiente
por s mismo para desenca-denar una evaluacin mdica o psiquitrica
inmediata. En cambio, los sntomas psicticosy todas las
consecuencias de ser psictico suelen persistir durante algn tiempo
antes derecibir atencin mdica o tratamiento. En el momento en que
el paciente es atendido porprimera vez para evaluacin y ayuda, ya
existe una buena oportunidad de que se haya pro-ducido un dao
psicosocial importante derivado del estado psictico persistente. Es
fre-cuente que hayan existido sntomas psicticos claros durante un
perodo de tiempo consi-derable antes del primer contacto para el
tratamiento. Aunque probablemente se produce unretraso posterior
entre el inicio de los sntomas psicticos y su reconocimiento como
talespor los dems, el retraso suele continuar a pesar de la
conciencia de los otros de que el indi-viduo est gravemente
trastornado. Los motivos para el retraso posterior en la obtencin
deltratamiento incluyen el estigma, la incapacidad para saber cmo
responder y, lo ms fre-cuente, la falta de conciencia por parte de
la propia persona psictica. En la literatura sobreel primer
episodio, el perodo de tiempo entre el primer informe establecido
de un sntomapsictico y la intervencin de tratamiento inicial para
el episodio psictico agudo se cono-ce como duracin de la psicosis
sin tratamiento o DUP. Un metaanlisis de la DUPencontr que la DUP
promedio era de 9 meses, pero puede ser tan larga como de hasta 2
aos. El hecho de que exista una DUP larga en un amplio rango de
culturas y servicios de
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tratamiento habla de la fortaleza de la resistencia y los
obstculos para la atencin inicial delas personas que presentan
sntomas psicticos. Mientras tanto, la DUP es un componentede base
perceptible de la experiencia del primer episodio, y ha sido objeto
de un considera-ble inters acadmico, especialmente respecto a su
papel como indicador pronstico poten-cialmente modificable del
resultado futuro a largo plazo, ms all del episodio de trata-miento
inicial.
La mayora de los estudios sobre la DUP y el resultado han
demostrado una correlacinentre la duracin de la DUP y el resultado
del tratamiento, de forma que la DUP ms prolonga-da predice peores
resultados. Lo que es ms discutido es por qu parecen ser as las
cosas. Unahiptesis es que el estigma que constitua un obstculo para
buscar ayuda sigue siendo un obs-tculo posteriormente. Otra
hiptesis es que la DUP es, por s misma, neurotxica y de algunaforma
altera el sistema nervioso central de una manera que hace que el
paciente respondamenos a la medicacin. Si esta suposicin es cierta,
los pacientes con un perodo ms largo depsicosis no tratada pueden
ser incapaces de conseguir el grado de recuperacin que habra
sidoposible si la psicosis hubiera sido tratada antes. Los datos
que apoyan esta hiptesis estn,actualmente, mezclados. Los signos y
los sntomas cualitativos del primer episodio real de lapsicosis no
parecen estar afectados fuertemente por la DUP, pero la DUP parece
ser uno de lospredictores de la respuesta inicial a la medicacin
antipsictica (una DUP ms corta predice unamayor probabilidad de
respuesta antipsictica). En un metaanlisis de 43 publicaciones,
Per-kins et al [18,19] demostraron que una DUP ms corta se asociaba
con una mejor respuesta a lamedicacin antipsictica medida a travs
de la mejora o la gravedad final de la psicopatolo-ga general (5
estudios), la gravedad de los sntomas positivos (13 estudios) y la
gravedad de lossntomas negativos (14 estudios). Adems, en el
momento del primer tratamiento se encontrque la duracin de la
psicosis previamente no tratada se asociaba con la gravedad de los
snto-mas negativos [19]. La presencia de sntomas psicticos
significa el paso de un umbral que esun signo inequvoco de un
cuadro grave para el cual est indicada la medicacin
antipsictica,por lo que el acortamiento de la DUP se convierte en
un resultado mesurable de los esfuerzos poracortar el tiempo entre
la realizacin del diagnstico de esquizofrenia y el tratamiento de
lossntomas psicticos. La posible ventaja del reconocimiento de la
importancia de la DUP es quepuede poner de manifiesto posibles
estrategias de tratamiento intervencionista que mejoren
elresultado. El acortamiento de la DUP es tericamente importante
para la comprensin de losposibles efectos txicos de los sntomas
psicticos no tratados sobre la posible respuesta al tra-tamiento.
Desde un punto de vista de la salud pblica y de ventaja
intervencionista, se deberaexplorar si la DUP est influida por
factores conectados con la patologa fundamental de laesquizofrenia,
como una mala funcin premrbida, por factores no relacionados con la
patolo-ga de la enfermedad, como el acceso a la atencin y el estado
socioeconmico, o quizs por unacombinacin de los dos [18]. Sin
embargo, otros hallazgos neurobiolgicos del primer episodiode
esquizofrenia muestran que incluso en el momento de la manifestacin
del primer sntomapsictico se han producido otros procesos biolgicos
que significan que el inicio de la psicosisno es un umbral
principal de la progresin de la enfermedad.
NEUROBIOLOGA EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACIN DEL PRIMER EPISODIO
DE ESQUIZOFRENIA La observacin a mediados de la dcada de 1970 de
que los pacientes con esquizofrenia crni-ca muestran alteraciones
cerebrales en la TC fue una llamada de alerta para los
psiquiatras.
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La evolucin de los estudios de imagen del cerebro ha confirmado
y ampliado estos primeroshallazgos. En concreto, este trabajo ha
demostrado de forma concluyente que estos cambiosexisten (con una
extensin y una magnitud similares) en los pacientes que tienen un
primer epi-sodio de esquizofrenia [20-28]. Dos estudios recientes
con RM secuencial [29,30] proporcio-naron evidencia de alteraciones
sutiles en el cerebro de pacientes con alto riesgo gentico
depresentar esquizofrenia, y encontraron evidencia preliminar de
reduccin de las estructuras dellbulo temporal en pacientes con
riesgo extraordinariamente alto que pasaron de un estado dealto
riesgo a una esquizofrenia real. Aunque estas observaciones son
sugestivas, todava no sonclnicamente tiles. Por tanto, un estudio
con RM en un paciente con un primer episodio pro-bablemente sera
considerado normal por un neurorradilogo, aunque el patrn global de
la RM muestra diferencias sutiles cuando se contrasta con grupos de
comparacin apropia-damente emparejados.
Aunque clnicamente son demasiado sutiles para ser tiles, existe
sin embargo unaamplia evidencia de un conjunto de cambios
cerebrales estructurales y neuroqumicosdetectables incluso en el
primer episodio de esquizofrenia [31]. Las teoras actuales
res-pecto a los orgenes de la esquizofrenia tienen en cuenta estos
cambios como evidencia deuna base del neurodesarrollo de que la
esquizofrenia surge de sucesos nocivos precoces (enel tero y quizs
tambin en la primera infancia o la adolescencia) que son genticos
oambientales o que implican alguna combinacin de los dos tipos de
sucesos. Aunque estemodelo del neurodesarrollo ha conservado
ascendencias en la conceptualizacin del inicioy la(s) causa(s) de
la esquizofrenia, tambin existe evidencia de que se producen
cambioscerebrales progresivos (procesos neurodegenerativos) en
algunos pacientes que tienenesquizofrenia dentro de los primeros 2
aos de la evolucin de la enfermedad [23,32]. Estosresultados hacen
que sea ms difcil para los mdicos traducir los hallazgos
neuroanatmi-cos desde este volumen de investigacin en un mensaje
coherente acerca de la perspectivafutura y el pronstico. Existe una
amplia evidencia paralela a los hallazgos neurobiolgicosde que los
sntomas clnicos de la esquizofrenia son tan pronunciados en el
primer episodiocomo en los estadios ms crnicos de la enfermedad.
Los sntomas negativos son frecuen-tes, y un estudio refiere el
hallazgo de sntomas negativos primarios importantes (no atri-buidos
a depresin ni a efectos secundarios extrapiramidales [SEP]) en ms
de una cuartaparte de los pacientes con un primer episodio [33,34].
Las deficiencias cognitivas, queincluyen memoria, atencin y
rendimiento ejecutivo, son frecuentes en una amplia gama
defunciones. En el estudio de primer episodio de Calgary, se
encontraron deficiencias en unaserie de medidas cognitivas en 111
pacientes con un primer episodio, que fueron compara-bles con las
deficiencias encontradas en 76 pacientes que tenan enfermedad
crnica [35].Otros estudios han encontrado una importancia similar
de afectacin cognitiva dominanteen pacientes con un primer episodio
[36,37]. Estudios a corto plazo (de 1 a 2 aos de segui-miento) del
funcionamiento cognitivo sugieren alguna mejora en las medidas
selectivas,como la atencin y el aprendizaje visual, pero una
discapacidad persistente en otras funcio-nes centrales, como la
memoria verbal [38,39]. Esta observacin es importante, porque
laafectacin cognitiva se considera un obstculo mayor que los
sntomas psicticos para con-seguir la rehabilitacin laboral [40].
Quizs una forma de describir estos hallazgos consis-te en afirmar
que en el momento de la primera presentacin clnica de la
esquizofrenia, laevidencia neurobiolgica indica que se han
producido cambios significativos en el cerebroinmediatamente antes
de la crisis clnica. Esta fuerte evidencia va junto con la
evidencia cl-
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nica de que la persona probablemente no ha estado completamente
bien durante bastantetiempo. Y con proyeccin de futuro, la
evidencia sugiere que la progresin posterior de laenfermedad, si se
produce, no ser tan grave como la que ya se ha producido. En otras
pala-bras, estos datos parecen ser consistentes con la posibilidad
de recuperacin anloga a larecuperacin despus de una lesin no
progresiva del sistema nervioso central, como unaccidente vascular
cerebral.
PRESENTACIN CLNICA DEL PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA El
aislamiento social y los sntomas psicticos estn presentes
habitualmente durante algntiempo antes del contacto inicial con un
servicio de salud mental, por lo que resulta intere-sante tener en
cuenta el tipo de punto de inflexin que marca la transicin para
recibir tra-tamiento. En la mayora de ocasiones, esta transicin est
relacionada con el grado de alte-racin, trastorno o peligro que
suponen los sntomas psicticos. Los pacientes puedenpresentar una
conducta suicida o violenta, quizs debido a que estos sucesos
desencade-nantes dan lugar, finalmente, a la presentacin en un
servicio de salud [41]. La primera pre-sentacin de la psicosis es
amenazadora y angustiante. Los pacientes estn
completamenteperplejos, y los miembros de la familia estn
afligidos. La conducta extraa del paciente y la resistencia al
tratamiento hacen que sea demasiado fcil ignorar lo terribles que
pue-den ser los sntomas psicticos para el paciente [42]. Por tanto,
en el momento en que elmdico ve por primera vez al paciente, la
enfermedad se agrava posteriormente por una crisis que es el
resultado de esta conducta. El resultado neto es que el contacto
inicial con los servicios de salud mental suele producirse en una
atmsfera de angustia extrema yde caos social.
Para empeorar las cosas, existe un lapso de tiempo entre la
atmsfera de crisis e incerti-dumbre y el posible diagnstico y
establecimiento de un plan de tratamiento claro. Requie-re tiempo
reconstruir lo que sucedi realmente desde la historia proporcionada
por elpaciente y por la familia hasta el final de la crisis, y
despus, el equipo de tratamiento habrtenido una oportunidad para
completar la evaluacin mdica y psiquitrica. Como cabraesperar, las
vas de atencin son muchas y diversas. Addington et al [43]
describieron la pre-sentacin en los servicios de 86 pacientes que
tenan un primer episodio de psicosis,y encontraron que la mayora de
ellos entraba a travs de los servicios de urgencias. La inter-accin
perniciosa entre los sntomas psiquitricos y el retraso del
tratamiento est demos-trada, adems, por estudios que relacionan la
evitacin de la atencin sanitaria con el aisla-miento social y las
alteraciones del funcionamiento social [44]. Mientras tanto, el
sistemade atencin a la salud mental que se encuentra en el punto
inicial de entrada generalmenteest adaptado para atender a
pacientes persistentemente enfermos y con mltiples episodiosy, por
tanto, es menos probable que est en consonancia con las necesidades
y la vulnerabi-lidad emocional de los pacientes y las familias en
su primera etapa de atencin. Estos obs-tculos de los sistemas son
incluso ms problemticos para los pacientes con un primer epi-sodio
que tienen mltiples dificultades para conseguir implicarse en el
proceso deltratamiento [45].
Uno de los problemas ms discutidos y persistentes en el
tratamiento de los pacientes conun primer episodio es la negacin de
la enfermedad o la falta de introspeccin, que paralos objetivos de
este captulo se consideran lo mismo. Aunque la falta de
introspeccin a
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veces es una parte relacionada con el estado de un episodio
psictico agudo [46,47], la faltade introspeccin suele persistir
cuando se resuelven los sntomas psicticos [48]. Ms del50% de los
pacientes estabilizados que tienen un primer episodio de
esquizofrenia niega queestn enfermos despus de la desaparicin del
episodio agudo [49,50]. Una convergenciacreciente en la literatura
muestra que la negacin de la enfermedad o la falta de introspec-cin
es uno de los predictores ms fuertes de futuro incumplimiento de la
medicacinantipsictica [51-54].
Para resolver mejor la necesidad clnica de los pacientes con un
primer episodio, y tam-bin para ofrecer una justificacin a la
investigacin clnica en esta rea, ha existido una ten-dencia
internacional a desarrollar programas especializados dirigidos a
las necesidades de lospacientes con un primer episodio. Un servicio
especializado con personal de salud mentalcentrado en el inicio
puede ayudar a reducir algo la naturaleza abrumadora de la
experienciade entrar en el tratamiento de atencin en salud mental
por primera vez, sobre todo porqueestos programas ofrecen un punto
de entrada distinto al de los servicios apropiados [55].
Porsupuesto, estos servicios son tiles slo cuando estn disponibles,
y todava no lo estn deforma universal del mismo modo que no tienen
centros de traumatologa quirrgicos estrat-gicamente situados para
que su acceso sea fcil en reas urbanas. Lo que han demostradoestos
centros es que hay la posibilidad de estudiar las vas de atencin
para los pacientes conun primer episodio dentro de las comunidades.
Otra asuncin de los servicios especializadoses la importancia de
hacer todos los esfuerzos posibles para que todo vaya bien desde
elprincipio del proceso de tratamiento, porque el primer episodio
de esquizofrenia es la prime-ra oportunidad para que los servicios
de salud mental empiecen con el tratamiento de aque-llas personas
que presentan esquizofrenia.
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA ESQUIZOFRENIA DE PRIMER
EPISODIOAntes de establecer un diagnstico formal de esquizofreniaEs
importante recordar que la evaluacin diagnstica puede tardar algn
tiempo, y que slocuando es aparente que la persona tiene un
diagnstico probable o definido de esquizofrenia sepuede considerar
la presentacin inicial como propia de una esquizofrenia. Aunque un
diag-nstico de primer episodio de esquizofrenia se puede realizar a
veces con bastante certeza alcabo de das o semanas del contacto
clnico inicial, a menudo puede precisar un tiempo y unesfuerzo
considerables trabajar a travs del diagnstico diferencial y
establecer este diagnsti-co con un grado razonable de certeza
clnica.
Como se ha indicado, para los individuos eventualmente
diagnosticados de padecer unaesquizofrenia, generalmente no es una
cuestin sobre la presencia o la ausencia de sntomaspsicticos. La
literatura de la DUP demuestra que para los pacientes que,
finalmente, reci-ben un diagnstico de esquizofrenia o de trastorno
esquizofreniforme, el umbral para cum-plir los criterios de los
sntomas psicticos probablemente se atraves mucho tiempo antesde la
evaluacin inmediata. Por tanto, a menudo el problema diagnstico se
centra en eldiagnstico diferencial de la psicosis aguda. Aunque una
revisin de este tema est fueradel alcance de este artculo, la
evaluacin a menudo se ve desfavorecida por la ausencia deuna
historia fiable y exacta de los sntomas. Con frecuencia, el
paciente no quiere o nopuede revelar toda la gama de los sntomas,
la familia est demasiado agobiada o impacta-da y, casi por
definicin, las historias mdicas no estn disponibles. Adems, el
estigma y
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el miedo pueden impedir la voluntad del paciente o de la familia
de referir completamentela gravedad o la magnitud del problema. Por
tanto, los mdicos deben recordar que la ver-dadera naturaleza de la
evolucin de la enfermedad tender a mostrarse con el tiempo, yque la
historia referida durante los primeros das y semanas a menudo
infrarrepresenta lagravedad y la duracin del problema. Establecer
la evolucin longitudinal antes del inicioes factible, pero requiere
entrenamiento y consenso en las definiciones [56,57]. Adems,
elsolapamiento entre la enfermedad afectiva primaria y la
esquizofrenia es bien conocido,y se convierte en un diagnstico
diferencial que, a veces, no se puede responder con unacerteza del
100% en la evaluacin inicial. Sin embargo, cuando se ha establecido
el diag-nstico de esquizofrenia (o de trastorno esquizofreniforme)
por parte de mdicos de saludmental con experiencia, es probable que
el diagnstico de esquizofrenia permanezca esta-ble y vlido durante
el tiempo. Muchos pacientes que tienen un primer episodio de
psicosispresentan un abuso activo de sustancias, que supone un
problema diagnstico mayor, espe-cialmente para determinar si el
abuso de sustancias y la esquizofrenia estn relacionadoscausalmente
[41].
Intervencin psicofarmacolgica inmediataLos sntomas psicticos
sern probablemente el foco primario del tratamiento, por lo que
lacuestin farmacolgica principal es la eleccin de la medicacin
antipsictica. Este trata-miento es el modo por defecto, por lo que
deberan recordarse algunas consideraciones res-pecto a la medicacin
antes de prescribir un agente antipsictico. Muchos pacientes con
unprimer episodio nunca han recibido medicacin psiquitrica. Cuando
se prescribe un medi-camento antipsictico, esto cambia para
siempre. Por tanto, los mdicos tienen que ser cons-cientes de la
importancia de conseguir y registrar el estado fsico y mental antes
de iniciar lamedicacin, y de considerar si es apropiado retrasar el
inicio de la medicacin. La tabla 2enumera los nuevos antipsicticos,
las dosis de inicio y los intervalos para los aumentos dedosis
sugeridos. El lector debera observar que estas dosis y la pauta de
aumento progresivode las dosis deben considerarse que estn en el
lmite inferior del rango teraputico para lospacientes ms
persistentemente enfermos. Esto ilustra la importancia de ser capaz
de identi-ficar rpidamente el primer episodio en los pacientes, y
de que los sistemas sean capacesde aplicar planes de tratamiento
farmacolgico que resuelvan las necesidades de tratamiento deesta
poblacin de pacientes.
Aunque el mdico puede utilizar un medicamento antipsictico antes
de haber establecidoun diagnstico primario, esta clase de
medicamentos no ayudarn a aclarar el diagnstico pri-mario. Es
decir, los agentes antipsicticos tratan los sntomas psicticos
agudos independiente-mente de que el diagnstico finalmente pase a
ser el de esquizofrenia, trastorno bipolar o psi-cosis inducida por
sustancias. Quizs una pauta prctica es considerar las situaciones
clnicascuando el empleo de agentes antipsicticos debe retrasarse o
est contraindicado. Antes deempezar el tratamiento con un
medicamento, algunas de las cuestiones que podra ser necesa-rio
tener en cuenta son: 1) posible embarazo y si el conocimiento del
embarazo afectara alempleo de la medicacin; 2) si existe alguna
posibilidad de toxicidad conductual o neurolgicaa partir de la
exposicin reciente a la medicacin antipsictica, y 3) si existe la
necesidad de unaexploracin neurolgica cuidadosa no afectada por los
posibles efectos secundarios neurolgi-cos de la medicacin
antipsictica.
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CMO TRATAR LA INCERTIDUMBRE DIAGNSTICAComo se ha discutido,
existe un perodo de tiempo despus de haber llevado a cabo la
valo-racin y antes de establecer un diagnstico provisional. A causa
del estrs en la familia y enel paciente, el estudio debe ser
oportuno, y los aspectos bsicos de la evaluacin (exploracinfsica,
valoracin neurolgica, cribado de laboratorio y mediante entrevista
acerca del con-sumo de drogas y de alcohol) deben llevarse a cabo
lo ms pronto posible. Los mdicos debe-ran saber que existe una
tendencia a que tanto el paciente como la familia infradeclaren
laduracin de los sntomas antes del episodio de presentacin inicial;
por tanto, los informesiniciales deben considerarse provisionales,
y la historia de la duracin de los sntomas no tra-tados (psicticos
y no psicticos) debera confirmarse ms tarde. Es necesario
desarrollar unregistro retrospectivo sobre la vida del paciente
centrndose en la valoracin del grado de ais-lamiento social, que
puede haber sido uno de los primeros signos de una enfermedad en
de-sarrollo. El retraimiento social es un signo diagnstico
particularmente til: si tuvo lugar antesde la manifestacin de
sntomas psicticos reconocibles, es posible descartar sntomas
afec-tivos (el paciente no est solo o triste durante los perodos
extensos de aislamiento social) y de abuso de sustancias (el
paciente tena demasiado retraimiento social para ser capaz
decomprar o de consumir drogas ilegales). Cuando se producen los
sntomas psicticos, puederesultar difcil desentraar los sntomas del
humor concurrentes de aquellos sntomas psic-ticos ms consistentes
con la esquizofrenia [58,59]. La estabilidad diagnstica es mejor
paralos hombres que para las mujeres, y un diagnstico de
esquizofrenia tiende a ser ms estableque un diagnstico de trastorno
esquizofreniforme. Independientemente de los aspectos te-ricos de
la estabilidad diagnstica, los pacientes y las familias deberan
estar preparados paraenfrentarse a cambios en su diagnstico
psiquitrico formal cuando cambian de psiquiatra ode servicios de
tratamiento.
ELECCIN DE UN AGENTE ANTIPSICTICOLos mdicos deberan pretender
resultados excelentes cuando tratan a un paciente con un pri-mer
episodio, porque el estadio del primer episodio se asocia con una
mayor probabilidad deconseguir una respuesta excelente a la
medicacin. En uno de los estudios clsicos de la esqui-zofrenia de
primer episodio, Robinson et al [60] encontraron que el 87% de los
pacientes conun primer episodio consigui una respuesta excelente a
la medicacin antipsictica, con untiempo medio de respuesta de 9
semanas. Esta respuesta favorable se consigui utilizando
losantipsicticos ms antiguos, por lo que la fiabilidad terica de
conseguir respuestas teraputi-cas excelentes no es precisamente una
caracterstica de los medicamentos antipsicticos msnuevos y atpicos.
Sin embargo, existen otras diversas consideraciones fundamentales
en laseleccin del medicamento que, en conjunto, favorecen
fuertemente el empleo de los nuevosagentes antipsicticos atpicos en
lugar de una medicacin ms antigua cuando se inicia el tra-tamiento
con un agente antipsictico. Las ventajas relativas de los agentes
ms nuevos incluyenla carga neurolgica reducida en comparacin con
los agentes convencionales ms antiguos, suefectividad superior en
la prevencin de la recada, y sus efectos relativamente favorables
sobreel humor y la cognicin.
En trminos de eficacia, seguridad y tolerabilidad, las
cuestiones pertenecientes a la elec-cin especfica de una medicacin
antipsictica para los pacientes con un primer episodio
sonsimilares, aunque no son exactamente las mismas, a las
pertenecientes a la eleccin de unantipsictico para pacientes ms
persistentemente enfermos que tienen esquizofrenia. Se
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exponen a continuacin algunos de los aspectos especficos de las
diferencias entre los anti-psicticos que pueden resultar
especialmente relevantes en el tratamiento del paciente con
unprimer episodio.
Cuando se eligen los medicamentos para pacientes con historias
de medicacin establecidas,los mdicos pueden orientar la seleccin en
parte de acuerdo con la historia anterior del indivi-duo respecto a
la eficacia y la tolerabilidad. La mayora de las veces habr
informacin disponibleacerca del sistema de tratamiento del paciente
y de cualquier limitacin. Por definicin, no estdisponible para los
pacientes con un primer episodio. La falta de pruebas de
tratamiento previassignifica que no se puede emplear la historia
farmacolgica del paciente como uno de los fac-tores que dirigen la
eleccin de la medicacin. A menudo, existirn incertidumbres con
respec-to al diagnstico final y, por tanto, acerca de la
recomendacin del tratamiento antipsicticocontinuado despus de la
resolucin del episodio agudo. Adems, cuestiones prcticas como
lalocalizacin o el acceso al tratamiento continuado y a la
medicacin son desconocidas en elmomento de la eleccin inicial de la
medicacin. Estas incertidumbres pueden representar limi-taciones
parciales respecto a la posible seleccin de la medicacin. Aunque
esto puede parecerevidente, estos temas prcticos se olvidan a veces
cuando se inicia la medicacin en situacionesde crisis. La
planificacin por adelantado acerca de estas necesidades de servicio
y de acceso enlos pacientes con un primer episodio es un aspecto
fundamental del proceso de seleccin de lamedicacin inicial.
Debido al estrs y a la oposicin frecuente al tratamiento, que
son elementos comunes enla experiencia de un primer episodio,
cualquier reaccin de angustia o inesperada frente a lamedicacin
puede dar lugar a un rechazo a largo plazo del tratamiento
posterior, y puede ali-mentar una sensacin de desconfianza y
alienacin por parte de los servicios de atencin desalud mental. Por
tanto, al elegir la medicacin, el mdico prescriptor necesita ser
conscien-te de la necesidad de minimizar el riesgo de efectos
adversos sbitos e inesperados que po-dran dar lugar a una evitacin
a largo plazo de los medicamentos. De forma similar, el mdicoque
prescribe un agente antipsictico debe ser consciente de que los
pacientes con un primerepisodio son ms sensibles y ms vulnerables
que los pacientes que tienen una enfermedadms crnica a los efectos
secundarios frecuentes y angustiantes de los antipsicticos.
Estavulnerabilidad puede presentarse de diversas formas, con
efectos secundarios ms graves, uninicio ms rpido de los efectos
secundarios y ms angustia y malestar causados por los mis-mos
efectos secundarios.
No hay nada que sea beneficioso en el hecho de no tener ningn
efecto secundario. Ante-riormente, se crea que los efectos SEP
podran ser un marcador de la eficacia de los antipsi-cticos.
Actualmente, est claro que los efectos SEP son realmente un
marcador de mala res-puesta, y deberan evitarse siempre que sea
posible, independientemente del agente elegido.Tambin ha sido la
principal experiencia del autor que, a menudo, existe un
procedimiento derutina en los servicios de urgencia o en las
unidades de hospitalizacin respecto a la admi-nistracin a demanda
de antipsicticos, que se puede describir mejor como talla nica
paratodos. La combinacin de la falta de introspeccin y el temor
acerca de lo que est ocu-rriendo en una situacin adversa suele
coincidir con una pauta estndar de la administracinintramuscular a
demanda de la combinacin de haloperidol/lorazepam para la
agitacin.Aunque el plan de tratamiento farmacolgico inicial puede
haber tenido en cuenta la sensibi-lidad del paciente con un primer
episodio con dosis bajas y se ha utilizado una estrategia deaumento
progresivo de la dosis con el fin de minimizar los efectos
secundarios relacionados
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con el tratamiento, esta pauta se ve bloqueada por la
administracin automtica a demanda dehaloperidol, sin atender a las
necesidades del paciente con un primer episodio. Cuando se
haadministrado la medicacin, no se puede suspender, y ello puede
dar lugar al incumplimien-to por parte de los pacientes de forma
persistente o a efectos neurolgicos irreversibles [61].Obsrvese que
este caso es diferente de la idea terica de que es posible utilizar
dosis muybajas de los antipsicticos convencionales en un primer
episodio de esquizofrenia sin inducirnecesariamente SEP graves
[62].
La pauta global para la eleccin de la medicacin ha cambiado de
forma abrumadorahacia el empleo preferente de los nuevos
antipsicticos atpicos, en lugar de los medica-mentos antipsicticos
de primera generacin ms antiguos. Aunque las tasas de respuesta
acorto plazo de los nuevos y los antiguos antipsicticos son casi
equivalentes, los medica-mentos ms nuevos tienen una mejor
efectividad a largo plazo para los pacientes con un pri-mer
episodio. Una de las razones ms convincentes a favor de los nuevos
antipsicticos esla menor probabilidad de SEP, lo cual se traduce en
tasas ms bajas de episodios bruscos desucesos neurolgicos que hacen
que el paciente evite el tratamiento a largo plazo, y en unamenor
prescripcin asociada de agentes anticolinrgicos, como la
beztropina. Anteriormen-te, los agentes anticolinrgicos tenan una
probabilidad abrumadora de ser prescritos juntocon el agente
antipsictico, dando lugar a sntomas anticolinrgicos perifricos
angustian-tes y a la exacerbacin de la disfuncin cognitiva asociada
con la propia enfermedad. Sinembargo, todava no existe un consenso
ni una evidencia clara que apoye el empleo de unantipsictico atpico
especfico sobre otro, y la utilizacin de clozapina como un agente
de primera lnea no parece tener ventajas claras [63].
Recientemente, se han publicado revisiones excelentes sobre el
tratamiento medicamentoso del primer episodio de esqui-zofrenia
[62,64,65].
Aunque existe un amplio acuerdo de que el empleo de un
antipsictico atpico para lospacientes con un primer episodio es
preferible en teora, su utilizacin no se sigue siempre enla
prctica. En concreto, un problema controvertido es la pauta de
talla nica para todosque se observa en muchos servicios de
urgencias psiquitricas. A menudo, los mdicos quetrabajan en estas
situaciones creen que los antipsicticos convencionales de alta
potencia,como el haloperidol, funcionan ms deprisa que los nuevos
medicamentos, o bien prescri-ben de forma rutinaria haloperidol
intramuscular para su utilizacin en caso de agitacin orechazo de la
medicacin. Por desgracia, el efecto neto de esta pauta es que
muchos pacien-tes con un primer episodio estn expuestos, de hecho,
a agentes ms antiguos, como el halo-peridol, en circunstancias que
probablemente suponen riesgos neurolgicos importantes, ade-ms de
hacer peligrar un proceso de implicacin teraputica que es frgil
incluso en lasmejores circunstancias.
DESPUS DE REALIZAR EL DIAGNSTICO DE PRIMER EPISODIODE
ESQUIZOFRENIA Cuando el mdico cree que el diagnstico de
esquizofrenia es probable o definitivo, la cues-tin de informar al
paciente y a la familia se convierte en un tema de importancia
crucial. Nohay discusin respecto a que el paciente y la familia
necesitan formacin y orientacin acer-ca de la naturaleza de los
sntomas psicticos y del riesgo de posibles recurrencias.
Existecontroversia en el primer episodio de esquizofrenia acerca de
la mejor forma de comunicaresta informacin. En concreto, existe la
preocupacin de que emplear la palabra esquizo-
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frenia demasiado pronto, aunque el diagnstico de esquizofrenia
sea muy probable, podraperturbar y estigmatizar al paciente de una
forma que podra hacer ms dao que bien.Muchos servicios que atienden
el primer episodio han desarrollado sus propias pautas para
laformacin del paciente y la familia. Es importante ser consciente
de las cuestiones implica-das. Hay que plantearse si se utiliza el
trmino diagnstico esquizofrenia, si se emplea unapauta ms
provisional (puede ser una esquizofrenia) o si se centra en los
sntomas psic-ticos sin una explicacin amplia sobre el diagnstico, y
ello se discute con los colegas implicados antes de la entrevista
con el paciente o con la familia cuando se trata de expli-car el
diagnstico.
Intervenciones psicosociales para los pacientes con un primer
episodioAyudar a los pacientes y a sus familias a conseguir
introspeccin acerca de una enfermedadpotencialmente debilitante y
que dura toda la vida, mientras se conserva la esperanza, yofrecer
apoyo moral durante un primer episodio de esquizofrenia es un
desafo para losmdicos. Las cuestiones que surgen al proporcionar
psicoterapia durante un primer episodioson algo diferentes de las
que son el inters de la psicoterapia en las etapas ms avanzadasde
la enfermedad. Una revisin reciente de intervenciones psicosociales
dirigidas a lospacientes con un primer episodio fue destacable,
sobre todo, por la escasez de estudios deintervencin centrados en
esta rea vital [66]. La mayor parte de la literatura sobre la
inter-vencin psicosocial para los pacientes con un primer episodio
pertenece a lo que se descri-be como intervenciones multimodales,
es decir, un esfuerzo programtico hecho posiblepor un servicio
especializado centrado en las necesidades propias de esta poblacin
dianadurante este perodo crtico de tiempo. Los estudios han
evaluado intervenciones exhausti-vas, que incluyen un alcance
comunitario y el diagnstico precoz, con un inters amplio
yespecializado sobre los servicios farmacolgicos y psicosociales
diseados para esta fase dela enfermedad. Por otro lado, las
intervenciones de tratamiento especficas (intervencionesde elemento
nico) se centraron principalmente en intervenciones familiares y en
inter-venciones de terapia cognitiva conductual (TCC) individual.
Los lectores deben recordarque estas intervenciones suelen
producirse en el escenario de un personal especializado alta-mente
motivado y entrenado. Incorporar estas intervenciones en servicios
clnicos no espe-cializados puede dar lugar realmente a mayores
mejoras en la atencin ofrecida a lospacientes con un primer
episodio que entran en los servicios de tratamiento que no
tenanformas de identificar a estos individuos.
Un estudio de los posibles beneficios a largo plazo de una
intervencin intensiva con TCCa corto plazo durante el primer
episodio de tratamiento no demostr ningn beneficio dura-dero de la
TCC sobre los sntomas persistentes o la recada posterior [43]. Es
conocido comoStudy of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early
Schizophrenia, y compar dos psi-coterapias activas (TCC o
asesoramiento de apoyo) con un grupo de comparacin conatencin
estndar [55,67,68]. El resultado a largo plazo no demostr
diferencias en los snto-mas persistentes, el incumplimiento, la
recada o la rehospitalizacin. Aunque resulta deses-peranzador para
quienes esperaban demostrar la especificidad de la TCC, este
estudio es muyinformativo para orientar el diseo de otras
intervenciones basadas en la TCC para lospacientes con un primer
episodio.
El apoyo a los familiares tambin es crucial en esta etapa
precoz. Los familiares necesitaninformacin clara y exhaustiva sobre
la esquizofrenia que incluya los sntomas, la biologa, la
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evolucin y el tratamiento. La National Alliance for the Mentally
Ill (NAMI), fundada en 1979,es una fuente de informacin y soporte
clave (disponible en NAMI.org). La mayora de los captu-los de la
NAMI funciona con un programa que es bien recibido para los
familiares, denominadoprograma Family-to-Family [69]. Dixon [70] ha
confirmado los beneficios de este progra-ma para aliviar la
ansiedad y proporcionar una informacin valiosa. Los estudios han
encontra-do que los programas psicoeducativos para las familias
producen una reduccin impresionantede las tasas de recadas entre
los miembros de la familia enfermos [71]. Una forma como laspautas
de familia pueden ser diferentes del primer episodio de
esquizofrenia que la pauta mul-tifamiliar, en la que varias
familias (junto con sus familiares enfermos) se encuentran
juntas,puede ser efectiva en teora [72], pero desde el punto de
vista de la logstica puede ser demasia-do difcil de llevar a cabo
cuando est centrada principalmente en los pacientes con un
primerepisodio y sus familias [73]. La impredecibilidad y la
asistencia inconsistente de los pacientescon un primer episodio
hacen que esta pauta de tratamiento sea factible slo en servicios
ter-ciarios para los pacientes con un primer episodio. En la mayora
de las circunstancias clnicas,la psicoeducacin de la familia debe
realizarse para cada una de las familias por separado,y tiene que
ajustarse a las creencias y las preocupaciones especficas sobre la
salud del entornofamiliar concreto.
Psicofarmacologa despus de establecer el diagnsticoTransicin
desde la farmacoterapia aguda hasta la de mantenimientoUn efecto
prctico que es importante establecer en un diagnstico de
esquizofrenia es queasegura la necesidad de tratamiento
antipsictico continuado ms all del final del episodiopsictico
agudo. Si se puede establecer un diagnstico de esquizofrenia con
seguridad, estnindicados los antipsicticos de mantenimiento a largo
plazo. ste suele ser un punto de con-fusin. Muchos pacientes con
esquizofrenia pueden alcanzar una remisin completa des-pus de su
primer episodio si ste se trata de forma efectiva. Pero el grado de
mejora nocambia la necesidad de medicacin antipsictica continuada.
El diagnstico principal es elque dirige la recomendacin. Es, por
supuesto, una de las consecuencias ms importantesdel esfuerzo
diagnstico. (Otras posibilidades incluyen un diagnstico de
presuncin de untrastorno afectivo, para el cual el tratamiento de
mantenimiento se podra cambiar por un agente estabilizador del
humor, o un diagnstico primario de abuso y/o dependencia de
sus-tancias, para el cual el inters principal sera la derivacin a
un programa de tratamiento psi-cosocial especializado en problemas
de drogas y de alcohol). En algunos casos, quiz no seaposible
conseguir un grado suficiente de confianza para recomendar el
tratamiento antipsi-ctico de mantenimiento, incluso aunque la
intuicin clnica sugiera que lo ms probable esun diagnstico de
esquizofrenia. En esta discusin se asume que el diagnstico de
esquizo-frenia est establecido, y que el tratamiento antipsictico
de mantenimiento est claramen-te indicado.
Al asumir que la respuesta al tratamiento ha sido adecuada y que
la medicacin antipsicti-ca ser razonablemente bien tolerada, el
antipsictico actual seguir siendo la eleccin para eltratamiento
continuado. El transcurso de la respuesta al episodio psictico
agudo es tal que lospacientes siguen siendo bastante sensibles a la
recurrencia de los sntomas poco despus de res-ponder a la medicacin
y estar estabilizados, para continuar el tratamiento con la
medicacin de mantenimiento. De acuerdo con esto, en teora, la dosis
del antipsictico necesaria para con-seguir una eficacia aguda
debera continuarse durante el perodo de tratamiento de manteni-
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miento (p. ej., 3-6 meses de tratamiento ambulatorio) antes de
recomendar ninguna disminu-cin de la dosis. En la prctica, esta
continuacin de la medicacin se dice con ms facilidadque se hace.
Los pacientes con un primer episodio clsicamente estn muy aliviados
despus dela resolucin del episodio psictico agudo, y tienen ganas
de dejar atrs esta experiencia. El sig-nificado clnico es que en el
perodo inicial posterior al tratamiento agudo (que suele
corres-ponder a la transicin de la hospitalizacin del paciente a la
atencin ambulatoria al mismo), elpaciente intenta dejar atrs su
experiencia dando por acabado el tratamiento y suspendiendo
lamedicacin. A veces, es posible lograr un compromiso, de forma que
el paciente est de acuer-do en continuar con la medicacin, pero con
una dosis que es ms baja que antes y ms baja quela dosis ptima para
evitar la recada. En otras palabras, el principio farmacolgico es
que esme-jor para el paciente tomar alguna medicacin, aunque no sea
en una dosis ptima, si ste es el nico compromiso que resulta
aceptable. Adems, la pauta de la medicacin tiene que serajustada
para lo que el paciente quiera tomar, ms que para lo que se le ha
prescrito. La pauta dela medicacin tiene que simplificarse incluso
con el sacrificio de la eficacia ptima. La pautaglobal aqu debera
ser prescribir la mejor pauta farmacolgica posible en lugar de la
mejorpauta posible farmacolgica!
Cambiar la medicacin antipsicticaEl transcurso de la respuesta
antipsictica es ms largo que el perodo de tiempo habitual de 4 a 6
semanas [74]. Al mismo tiempo, deberan calibrarse los criterios de
respuesta para conse-guir como objetivo un control relativamente
completo de los sntomas positivos y negativosrelacionados con lo
que se podra considerar aceptable para un paciente ms
persistentementeenfermo (crnico). Los objetivos iniciales del
tratamiento deberan ser enrgicos, y buscar laresolucin de los
sntomas positivos y regresar al estado premrbido (p. ej., antes del
perodoprodrmico). Una discusin detallada de cmo definir una buena
respuesta est fuera delalcance de este artculo; es importante
observar que la remisin completa o casi completa de lossntomas es
el objetivo de la terapia antipsictica. Es necesario determinar si
un agente antipsi-ctico funciona y garantizar que se ha utilizado
una dosis apropiada del antipsictico, antes decambiar a otro.
Debido a la ausencia de estudios con dosis fijas de los
antipsicticos atpicos enpacientes con un primer episodio, las
recomendaciones sobre la dosificacin para el empleo deestos agentes
en el primer episodio de esquizofrenia se extrapolan generalmente
de la informa-cin disponible sobre la dosificacin en formas ms
crnicas de esquizofrenia. Clsicamente,para los pacientes con un
primer episodio se recomienda que los mdicos intenten emplear
elextremo inferior del rango de dosis teraputico, por lo menos
durante las fases iniciales de laprimera prueba de tratamiento. Las
recomendaciones sobre la dosificacin para los pacientescon un
primer episodio derivan del texto Expert Consensus Guidelines on
Optimizing Pharma-cologic Treatment of Psychotic Disorders [75].
Como en cualquier otra situacin clnica, losmedicamentos
antipsicticos deben cambiarse cuando la pauta antipsictica inicial
no tiene laeficacia adecuada o presenta efectos secundarios no
aceptables. Hay que advertir que el hechode que el paciente se
halle al principio de la evolucin del tratamiento puede afectar a
los crite-rios operativos de eficacia inadecuada o efectos
secundarios intolerables. Sin embargo, lamagnitud del aumento de
peso y la dislipemia en algunos de los nuevos agentes es tan
grandeen las cohortes de primeros episodios como en los pacientes
crnicamente enfermos, y elaumento de peso est siendo reconocido
como una limitacin importante de algunos de los nue-vos
medicamentos antipsicticos.
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Tratamiento de la depresin pospsicticaEn contraste con lo que
ocurre en otras enfermedades mentales crnicas, como la depresino el
alcoholismo, el suicidio probablemente se produce de forma ms
precoz en la esquizo-frenia. Sin embargo, esta observacin es una
generalizacin, y la conducta suicida puede serun riesgo para los
pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. La desmoralizacin y
ladepresin consiguiente como reaccin a la magnitud de la
discapacidad inminente que va adurar toda la vida pueden producirse
pronto en el curso de la esquizofrenia [44] y se consi-deran
factores de riesgo mayores junto con otras caractersticas generales
y demogrficasde suicidio en los pacientes con esquizofrenia.
Birchwood et al [77] describieron la cronolo-ga y la evolucin de la
depresin en pacientes despus de un episodio agudo de
esquizofre-nia. Aunque no era una muestra de pacientes con un
primer episodio, los pacientes cuyos sn-tomas depresivos persistan,
como una depresin pospsictica, tenan una tasa mayor deconducta
suicida que los pacientes que tenan sntomas depresivos slo durante
el episodioagudo de psicosis. En un estudio escandinavo de
seguimiento de una cohorte de 321 pacien-tes con un primer episodio
de psicosis, el 26% de los pacientes tena una historia de conduc-ta
suicida, y el 26% tuvo pensamientos suicidas durante la semana
anterior a su valoracininicial. Durante el seguimiento a un ao de
estos pacientes, 31 (11%) intentaron suicidarse.La presencia de
alucinaciones y una historia de conducta suicida fueron predictores
de con-ducta suicida en esta poblacin [78].
El cumplimiento de la medicacin antipsictica primaria debera
evaluarse antes de iniciarun tratamiento antidepresivo adyuvante.
Generalmente, el riesgo de precipitar una recada a par-tir de los
antidepresivos prescritos cuando los pacientes estn cubiertos con
un antipsicticoparalelo es demasiado elevado, y deberan tenerse en
cuenta otras estrategias (p. ej., hospitali-zacin).
Incumplimiento de la medicacin: no es una cuestin de si? sino de
cundo?Para evitar la recada, el tratamiento antipsictico de
mantenimiento es tan importante para lospacientes con esquizofrenia
con un primer episodio como para los que tienen mltiples
episo-dios, o con esquizofrenia en puerta giratoria [64]. Por
tanto, por lo menos desde una pers-pectiva terica, un diagnstico de
esquizofrenia establece la necesidad de la medicacin anti-psictica
de mantenimiento continuada, y el mdico debe renunciar al
compromiso de favorecerel cumplimiento a largo plazo de la terapia
antipsictica de mantenimiento. Traducir este cono-cimiento basado
en la evidencia a un plan de tratamiento til se dice ms fcilmente
que sehace. Por otro lado, a pesar de las recomendaciones de los
mdicos, la pregunta no suele ser siel paciente con un primer
episodio abandonar los medicamentos antipsicticos demasiadopronto.
La respuesta a esta pregunta es casi siempre S. La pregunta
correcta es Cundodejar la medicacin?.
Debido al problema del mal cumplimiento en la esquizofrenia de
primer episodio, unaopcin de tratamiento que se debe tener en
cuenta es el empleo de una va de larga duracinpara la medicacin.
Hasta hace poco tiempo, slo los antipsicticos ms antiguos estaban
dis-ponibles en preparaciones de accin prolongada. A causa de otras
ventajas de los nuevosantispicticos, los medicamentos ms antiguos
generalmente no estaban recomendados paralos pacientes en las
primeras etapas de la enfermedad, no debido a la necesidad de
inyeccinpor s mismo, sino a causa de su perfil de efectos
secundarios. Los nuevos antipsicticos at-
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picos son actualmente el tratamiento de primera lnea de la
esquizofrenia [79,80]. Antes de que la risperidona de accin
prolongada estuviera disponible, el principal inconveniente delos
agentes atpicos de primera lnea era la falta de versiones de accin
prolongada para laadministracin continuada del frmaco. Los mdicos
tenan que luchar con la compensacinentre recomendar una medicacin
antipsictica atpica oral, con superior eficacia y una cargade
efectos secundarios reducida, o una medicacin antipsictica ms
antigua, menos eficaz yque se poda administrar mediante inyeccin de
accin prolongada [81,82]. El dilema hacambiado con la
disponibilidad de uno de los antipsicticos atpicos con una va de
adminis-tracin del frmaco de accin prolongada [83-85]. No se sabe
si una va de administracin dela medicacin de accin prolongada es ms
efectiva que la administracin oral dentro de laclase de los nuevos
antipsicticos atpicos para los pacientes con un primer episodio de
esqui-zofrenia, pero por lo menos un estudio aleatorio y
prospectivo ha comparado los resultados alargo plazo de pacientes
con un primer episodio tratados con risperidona de accin
prolonga-da y los tratados con un agente antipsictico atpico oral.
Los hallazgos preliminares demues-tran que los pacientes con un
primer episodio ms estabilizados aceptan voluntariamente
unarecomendacin de cambiar de una forma oral a una inyeccin de
accin prolongada. Laadvertencia es que esta aceptacin se produce
dentro del grupo de pacientes con un primerepisodio que ya haban
aceptado una recomendacin de seguimiento ambulatorio, y
estaaceptacin se define por el hecho de recibir una inyeccin de
accin prolongada. Por tanto,el impacto de la va de accin prolongada
sobre el resultado del primer episodio no se cono-ce todava, pero
los primeros resultados demuestran que es aceptable, y hacer esta
recomen-dacin parece que no tiene ningn efecto perjudicial a corto
plazo sobre la alianza teraputicao las actitudes frente a la
medicacin [82,86,87].
Elegir la medicacin antipsictica de mantenimiento para el
tratamiento a largo plazoAunque la pauta de elegir un antipsictico
de mantenimiento es muy similar a la utilizadapara elegir un
antipsictico antes de completar la evaluacin diagnstica final para
elpaciente con un primer episodio durante el episodio psictico
agudo, no es lo mismo.Existe un acuerdo general dentro de la
comunidad de los expertos en Estados Unidos en que,siempre que sea
posible, el antipsictico de primera lnea debe ser uno de los
antipsicticosatpicos de primera lnea (no la clozapina). Datos
preclnicos sugestivos y nuevos datos deneuroimagen sugieren que
pueden existir diferencias en los efectos neuroprotectores
quefavorecen a los nuevos medicamentos. Visto desde otra
perspectiva, los antipsicticos con-vencionales ms antiguos pueden
ser ms neurotxicos [88-90]. En un estudio comparativodel
tratamiento para el primer episodio, los pacientes fueron asignados
de forma aleatoria aolanzapina o a haloperidol, y se sometieron a
valoraciones secuenciales con neuroimagen[88]. En el curso de un
ao, los pacientes que tomaban haloperidol mostraron un
patrndivergente en la RM en comparacin con los pacientes tratados
con olanzapina. Los pacien-tes tratados con haloperidol mostraron
una prdida de sustancia cortical gris y blanca y unaumento del
volumen ventricular. No existen datos comparables longitudinales de
RM paralos otros antipsicticos atpicos, por lo que no se sabe si
este hallazgo es nico para la olan-zapina o si es un efecto de
clase de los agentes atpicos en relacin con los agentes ms
anti-guos. Aunque la interpretacin de los datos de la RM todava es
especulativa, stos seranparalelos al hallazgo clnico de tasas ms
bajas de discinesia tarda por los nuevos medica-
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mentos [91]. La discinesia tarda es, de hecho, un marcador de
neurotoxicidad del sistemanervioso central, por lo que quizs no
resulta sorprendente que los estudios con RM mues-tren tambin
efectos diferenciales.
Ms all de la pauta general a favor de uno de los antipsicticos
atpicos, no existe con-senso sobre la eleccin de un antipsictico
especfico para el tratamiento a largo plazo. Lacuestin de la
seguridad a largo plazo es, por supuesto, una consideracin muy
importante.La medicacin especfica debera tener en cuenta el perfil
sintomtico especfico del pacien-te, los factores de riesgo de los
efectos adversos y el perfil de los efectos adversos de cadaagente
antipsictico que se considere. Tiene una relevancia particular en
la eleccin de lamedicacin la minimizacin de los riesgos mdicos a
largo plazo del tratamiento, que inclu-ye los riesgos neurolgicos
de SEP persistente y discinesia tarda, y la posible exacerbacinde
factores de riesgo de diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular. Finalmente, las cues-tiones de cumplimiento de la
medicacin, si no son ya una cuestin central, probablementeson una
preocupacin mayor en ocasiones durante el primer ao del tratamiento
antipsicti-co de mantenimiento.
El problema del mal cumplimiento en el primer episodio de
esquizofrenia El tratamiento de un primer episodio de esquizofrenia
tiene una importancia crucial porquepuede establecer para mejor o
para peor la aceptabilidad del tratamiento continuado en losaos
siguientes. A pesar de responder relativamente bien, la mayora de
pacientes abandona-r su medicacin dentro del primer ao de
tratamiento. Los estudios naturalsticos de segui-miento de muestras
ecolgicas encuentran que slo el 25% de los pacientes con un primer
episodio toma la medicacin antipsictica durante el primer ao despus
de iniciar el trata-miento [92,93]. Muchos mdicos consideran que
tener un primer episodio reduce el riesgode recada despus de
abandonar la medicacin. No es as. Las oportunidades de recada
porabandono de la medicacin no son diferentes de las que hay en las
poblaciones crnicamen-te enfermas. En el seguimiento, el
incumplimiento de la medicacin es el mayor predictor derecada
[60,94]. Contemplado de otra forma, en trminos de conseguir la
mejora y la recu-peracin, el cumplimiento de la medicacin de
mantenimiento es, con mucha diferencia, elpredictor clnico ms
fuerte de que un paciente permanezca estable y de que sea capaz
deconseguir una remisin sostenida [95,96]. Ninguna intervencin de
tratamiento farmacolgi-co o psicosocial estudiada hasta la
actualidad ha sido capaz de evitar el incumplimiento de lamedicacin
entre pacientes con un primer episodio [97-99]. En un estudio
naturalstico deseguimiento de una cohorte con un primer episodio
tratado en situaciones prcticas de rutina[92,93], menos de una
quinta parte de la cohorte con un primer episodio se tom la
medica-cin antipsictica de forma consistente a lo largo del
seguimiento, y el 65% haba abandona-do la medicacin antipsictica
durante ms de 2 semanas. La pendiente de la curva de
incum-plimiento demuestra que aproximadamente una tercera parte de
la cohorte tena un vaco enla toma de la medicacin durante los 3
primeros meses despus del alta. Despus, la pen-diente se vuelve ms
gradual y otra tercera parte muestra un primer vaco entre los 3 y
los 12 meses. Un paciente con un primer episodio tiene mucho que
perder si abandona la medi-cacin. El paciente, probablemente,
experimentar el dolor y las consecuencias de otro epi-sodio
psictico agudo mucho ms pronto que tarde. Actualmente, el
incumplimiento es elprincipal obstculo para el tratamiento efectivo
del primer episodio de esquizofrenia, porencima de cualquier
limitacin en la eficacia de los nuevos medicamentos.
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Por qu los pacientes con un primer episodio abandonan su
medicacin? Muchos factorescontribuyen al incumplimiento, incluyendo
problemas de eficacia, obstculos de acceso y fac-tores relacionados
con la enfermedad. Uno de los elementos bsicos del cumplimiento,
por lomenos cuando es autodirigido, es reconocer que existe un
problema que podra necesitar trata-miento. Por tanto, el fracaso a
la hora de reconocer o comprender que existe un problema parael
cual la medicacin podra resultar til, se convierte en el principal
obstculo motivacionalpara el cumplimiento voluntario prolongado.
Existe una amplia evidencia de que la introspec-cin est alterada al
principio de la enfermedad. De acuerdo con esto, sucede despus que
paraestos pacientes el cumplimiento sera un problema importante,
aunque el tratamiento de laesquizofrenia se introduce primero.
Novac [100] describi que el incumplimiento de la medi-cacin se
prevea mejor por los sntomas positivos al ingreso y por la falta de
introspeccin alalta. En un estudio similar que valoraba el
cumplimiento durante los primeros 3 meses de trata-miento entre 59
pacientes finlandeses con un primer episodio, el mal cumplimiento
se asocicon efectos secundarios, gnero masculino, falta de
actividades sociales y gravedad global delos sntomas, aunque no de
los positivos [101,102]. Los pacientes con un primer episodio
sonespecialmente reacios a aceptar un diagnstico formal de
esquizofrenia o de cualquier otro tras-torno similar con el estigma
asociado o con unas limitaciones futuras basadas en la enfermedady
la necesidad de tratamiento continuado [103]. El rechazo a aceptar
esta etiqueta diagnsticapuede extenderse o no a rechazar los
posibles beneficios de la medicacin. Esta consideracintiene una
importancia particular para comprender el incumplimiento en las
secuelas inmediatasde un primer episodio de esquizofrenia. La
relacin de los medicamentos con el diagnstico esproblemtica para
muchos pacientes con un primer episodio que no aceptan un
diagnstico deenfermedad mental pero que, por otro lado, podran
reconocer que los medicamentos puedenser tiles para la
recuperacin.
Intervenciones para impedir el incumplimiento de la medicacin en
el primer episodio deesquizofrenia. Una estrategia posible para
resolver el problema del cumplimiento en el primerepisodio de
esquizofrenia es dejar de intentar luchar contra la probabilidad
abrumadora de queun paciente con un primer episodio abandonar la
medicacin antipsictica demasiado pronto.En lugar de intentar evitar
el incumplimiento, quizs resulta mejor centrarse en una
estrategiaglobal que reduzca el dao por el incumplimiento. Podra
ser ms realista considerar el incum-plimiento de la medicacin
inicial como una parte esperable del proceso de recuperacin.
Estaexpectativa podra cambiar la actitud teraputica desde una lucha
sin sentido para detener elincumplimiento y, en cambio, poner un
mayor nfasis en mantener la alianza teraputica entodos los
momentos, independientemente del estado de cumplimiento actual del
paciente. Estaperspectiva puede evitar a largo plazo el
afianzamiento de los episodios iniciales de incumpli-miento, despus
de un primer episodio en los aos siguientes. Desde una perspectiva
de inves-tigacin, las cohortes de primer episodio comprenden una
poblacin ideal para estudiar elimpacto potencial de pautas
teraputicas innovadoras. Los estudios farmacolgicos aleatoriosen
primeros episodios que comparan diferentes agentes antipsicticos
muestran, como mucho,slo diferencias marginales entre los
medicamentos en el tiempo hasta el incumplimiento[97,104]. Estos
mismos estudios demuestran que los factores no farmacolgicos, como
la alian-za teraputica o la introspeccin, son predictores mucho ms
relevantes que los efectos secun-darios de la medicacin [99]. El
grupo de investigacin de los autores en el SUNY DownstateMedical
Center est llevando a cabo actualmente un estudio prospectivo para
evaluar la efecti-
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vidad de la recomendacin de un antipsictico atpico de larga
duracin (risperidona de accinprolongada en microesferas) poco
despus de un episodio inicial de esquizofrenia que ha sidotratado y
cuando el paciente est estabilizado. Los primeros hallazgos
demuestran que la mayo-ra de los pacientes con un primer episodio
que se implica con xito en un tratamiento ambula-torio durante el
primer mes despus del alta quiere aceptar una recomendacin de
intentar unava de larga duracin de la medicacin antipsictica. El
rechazo inicial a intentar una inyeccinde accin prolongada suele
resolverse con una intervencin de psicoeducacin ajustada centra-da
en emparejar los objetivos del tratamiento antipsictico con los
objetivos a largo plazo delpaciente y de la familia [105]. Todava
est siendo objeto de investigacin si la aceptacin delantipsictico
atpico de accin prolongada se traduce en mejores