Complications Phacoémulsification

MW Complications Phaco DIU

PHACOEMULSIFICATION

Incision étroite auto-étanche Pression intra-oculaire constante Stress zonulaire << Perte endothéliale minime Récupération visuelle rapide


COMPLICATIONS MACHINE

Incompréhension des principes biomécaniques Réglages inadéquats Attrition progressive pièces à mains CA stable = témoin de bon fonctionnement Bon équilibre irrigation aspiration ( ultra/sons ) Pb = variation immédiate profondeur CA


DEFAUT IRRIGATION

CA plate / œil mou Danger endothélium / capsule postérieure Bouteille vide Coude tubulure Tubulure débranchée ou trouée Inadéquation réglages en micro-incision


EXCES IRRIGATION

CA profonde Danger HTO ? Recul capsule postérieure Mauvaise visualisation chirurgie Bouteille trop haute ( % tête patient )


DEFAUT ASPIRATION

Danger si émulsification trop périphérique Turbulences CA (endothélium) Brûlure cornée ?? Pièce à mains bouchée (clogging) Non obtention d’une occlusion adéquate sur une

machine péristaltique


EXCES ASPIRATION

Collapsus CA Danger endothélium / capsule postérieure Défaut irrigation Réglages inadéquats

– Aspiration– Flux


BRULURE CORNEE

Excès produit visqueux (Viscoat) Astigmatisme Perte étanchéité Hernie iris


PBS INCISION SCLERALE

Trop superficielle – Déchirure– Difficulté fermeture– Fistule secondaire

Trop profond = hernie iris Trop postérieur = hernie iris Trop antérieur = plis cornée gênant visualisation


ENDOTHELIUM

Perte cellulaire = 2 à 10%– OK si guttata modérée– Prudence si cataracte noire

Décollement Descemet– Prévention = pièce à mains U/S vers le bas– Bulle d ’air– Visqueux

Blessure Descemet ??


CAPSULORHEXIS

Trop large – Difficile à réaliser– Noyau instable dans le sac– Fibrose capsulaire post précoce

Trop étroit– Pupilles étroites – Emulsification accidentelle– Rétraction sac secondaire

Ovalaire ??


TRAIT REFEND

Déhiscence triangulaire à sommet périphérique Zone de fragilité majeure Toutes les étapes ultérieures à 180° du refend

– Hydrodissection– Nuléofracture

Conversion pseudo timbre-poste– Répartition zones de faiblesse sur 360°– Mais plus grande fragilité du sac !!


DERAPAGE PERIPHERIQUE

Capsule antérieure élastique ou non visible Geste trop rapide Aplatissement chambre antérieure +++ Prévention = utilisation optimale produit visqueux

réinjecté à tout moment +++ Traitement

– Rhexis sens inverse ou timbre poste– Toutes les étapes ultérieures = prudence


HYDRODISSECTION

Le temps clé +++ trop souvent négligé Rhexis fragile = douce +++ Rhexis solide = efficace

– Canule large et longue– Injection suffisamment périphérique et rapide– Vague liquidienne sur 180°– Rotation du noyau dans le sac+++– Pas de limite maximale injectée (sauf 1 exception )


DEFAUT HYDRODISSECTION

Noyau non mobile – Stress zonulaire– Désinsertion

Emulsification de plus en plus périphérique– Destruction rhexis / désinsertion zonulaire– Rupture capsulaire précoce + risque perte noyau

Conduite pratique– Tout arrêter– Refaire hydrodissection


PHACOEMULSIFICATION

Zone de sécurité = centre chambre postérieure– Accès visuel à l ’épaisseur nucléaire maximale– Loin de l ’endothélium et de la capsule post

Sculpture centrale = Noyau immobile dans le sac– U/ S> aspiration– Non-occlusion pièce à mains

Quadrants ou Chop = Attraction centripète– Aspiration > U/S – Occlusion +++


SCULPTURE SILLONS

But = obtention de la nucléofracture Toujours dans les limites du rhexis Sinon émulsification trop périphérique ( Q/S ) Si profondeur inadéquate = recreuser

– Modification lueur pupillaire– Facilité à réaliser la nucléofracture ( positions 1 ou 2 )

Attention noyaux mous


QUADRANTS OU HEMINOYAUX

Vérifier liberté parfaite préalable Rotation pour présentation pièce à mains 180° Occlusion >> = danger capsule post

– Pas trop en arrière– Pas en périphérie du sac– Dernier quadrant !!!

Occlusion << = danger sac– Ablation des quadrants inefficace– Emulsification périphérique


IRRIGATION ASPIRATION

Adhésion centrale et post >> périphérique = I/A centripète +++

Masses en regard de l ’incision– I/A bimanuelle– Crosse évêque– Canule manuelle type Charleux ou Chazalon

Savoir tenir compte de la solidité du sac– PSX / subluxations / hypermétrope / oeil vitrectomisé– Humilité si sac fragile +++


COMPLICATION IRIENNES Hernie iris = pb esthétique

– Incision trop large = baisser bouteille ??– Mauvaise construction ( architecture / trop postérieure )– Hypermétropes = souvent auto-étanchéité correcte

Emulsification iris– Occlusion malheureuse pièce U/S– Section filaments iriens +++ ( vitréotome )

Saignement et désinsertion Syndrome de l’iris flasque


IRIS FLASQUE

IFIS Intraoperative floppy syndrome associated with tamsulosin (David Chang JCRS 2005.31:664-73)

Tt Tamsulosine ( Josir, Mecir, Omix, Omexel ) Autres antagonistes des récepteurs α1 adrénergiques Ondulations iriennes + hernie iris per-op Myosis progressif Arrêt tt 15 jours avant l’intervention ? Adrénaline dans le liquide d’infusion


VARIATIONS PROFONDEUR CA

Signal alarme précoce majeur +++ Jamais le fait du hasard Arrêt immédiat Recherche du problème Définition stratégie la plus prudente Reprise intervention


APLATISSEMENT CA

Danger endothélium et capsule postérieure Palpation globe 99% Oeil mou = pb infusion ( QS ) Oeil dur = effusion choroïdienne

– Contrôle monitoring malade– Poursuite prudente intervention ??– Arrêt et report de quelques jours


RUPTURE CP PRECOCE

Sculpture noyau Majeure = approfondissement brutal CA Souvent plus discrète

– Fonctionnement déficient pièce à mains = vitré– Léger décentrement du noyau moins mobile

Arrêt le plus précoce possible Priorité = sauver le noyau = conversion manuelle Antibiothérapie


RUPTURE CP TARDIVE

Emulsification quadrants ou I/A cortex Ordre chronologique précis

– Extraire les fragments nucléaires– Limiter extension déchirure = arrêt infusion +++– Rhexis postérieur si possible– Vitrectomie sèche ou à 2 voies séparées– I/A cortex résiduel ( inflammation >>> % sac intact )

Antibiothérapie


PERTE NOYAU

Retard diagnostic rupture précoce +++ Bascule progressive ( matelas vitréen ) Dans le vitré antérieur = expulsion manuelle ?? Dans le vitré moyen ou postérieur

– Rétinologue– Toilette corticale et vitréeenne soigneuse– Pas d ’ICA +++– Pas de traction intempestive à l ’aveuglette


IMPLANT ET RUPTURE CP

Rhexis postérieur = IOL prévu dans le sac Rhexis antérieur conservé = IOL sulcus

– Dessin approprié, pliable ou PMMA– Bords implants sous le rhexis ( Neuhann ) ??– Puissance inférieure % IOL sac

Pas de Rhexis antérieur– IOL suturé à la sclère difficile !!!– ICA ou Artisan


CONCLUSIONS

Complications diverses et variées Alerte permanente ( profondeur CA ) Sensation subjective précoce +++ Arrêt intervention Analyse à froid du problème rencontré Solution appropriée

Complications Phacoémulsification

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