Page 1
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2008 - 2009
COMPLICATIES VAN ACUTE RHINOSINUSITIS EN HUN PREVENTIE
Gudrun DECLERCQ
Promotor: Prof. Dr. Claus Bachert
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
ARTS
Page 3
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze scriptie.”
Datum
(handtekening student (en)) (handtekening promotor)
(Naam student) (Naam promotor)
Gudrun Declercq Prof. Dr. Claus Bachert
Page 4
Voorwoord
Bij het schrijven van deze scriptie hield ik steeds de volgende doelstelling indachtig. Het was
mijn intentie om van deze masterproef een review op te maken van het onderwerp die naast
een antwoord op de onderzoeksvragen verder ook een ruime context biedt over het
onderwerp. Daarnaast kan eenieder, met een minimum aan medisch-wetenschappelijke kennis
dit werk verstaan.
Ik dank in het bijzonder mijn promotor, Prof. Dr. Claus Bachert omdat hij mij alle
zelfstandigheid gaf bij het uitwerken van dit literatuuronderzoek.
Tevens wil ook ook enkele personen bedanken die me coachten en die een inhoudelijke
review van mijn onderzoek deden, zoals mijn moeder en Dr. Stephan Vlaminck.
Tenslotte dank ik enkelen, in het bijzonder Mevrouw Els Callens, die deze masterproef
hebben nagelezen op spelling en grammatica.
Gudrun Declercq, 2009.
Page 5
Complicaties van acute rhinosinusitis en hun preventie: Inhoudstafel
Toelating tot bruikleen………………………………………………………………………………..-I-
Voorwoord……………………………………………………………………………………………-II-
Inhoudstafel…………………………………………………………………………………………..-III-
Abstract………………………………………………………………………………………………-1 -
1 Methodologie .............................................................................................................................. - 2 -
2 Inleiding ...................................................................................................................................... - 3 -
2.1 Algemeen............................................................................................................................. - 3 -
2.2 Karakterisering acute rhinosinusitis .................................................................................... - 3 -
2.2.1 Definities acute rhinosinusitis ..................................................................................... - 3 -
2.2.2 Epidemiologie ............................................................................................................. - 6 -
2.2.3 Anatomie en embryologie van neus en sinussen ......................................................... - 8 -
2.2.4 Pathofysiologie .......................................................................................................... - 10 -
2.2.5 Oorzakelijke en predisponerende factoren ................................................................ - 11 -
2.2.6 Diagnose .................................................................................................................... - 14 -
2.2.7 Therapie ..................................................................................................................... - 19 -
3 Resultaten van de literatuurstudie ......................................................................................... - 29 -
3.1 Algemeen........................................................................................................................... - 29 -
3.2 Epidemiologie ................................................................................................................... - 33 -
3.2.1 Incidentie ................................................................................................................... - 33 -
3.2.2 Mortaliteit en morbiditeit .......................................................................................... - 34 -
3.3 Beschrijving van de complicaties ...................................................................................... - 34 -
3.3.1 Orbitale complicaties (cfr. Fig.11) ............................................................................ - 34 -
3.3.2 Intracraniale complicaties .......................................................................................... - 37 -
3.3.3 Sinus cavernosus trombose (cfr supra: Fig.11 ) ....................................................... - 39 -
3.3.4 Botcomplicaties ......................................................................................................... - 39 -
3.4 Kenmerken van de populatie met gecompliceerde ARS ................................................... - 40 -
3.4.1 Zeldzaam voorkomen van complicaties .................................................................... - 40 -
3.4.2 Leeftijd en geslacht van de populatie met gecompliceerde ARS .............................. - 40 -
3.4.3 Bevorderende gastheerfactoren ................................................................................. - 41 -
3.4.4 Pathogenen ................................................................................................................ - 43 -
3.4.5 Verhoogd risico op intracraniale complicaties indien reeds orbitale complicatie…...-48-
3.4.6 De frontale sinus en de ontwikkeling van intracraniale complicaties……………….-49-
Page 6
4 Discussie………………………………………………………………………………………..-49-
5 Conclusie……………………………………………………………………………………….-51-
6 Referenties……………………………………………………………………………………..-52-
Page 7
- 1 -
Abstract Doelstelling. Acute rhinosinusitis (ARS) is een frequente aandoening in de ambulante
praktijk zowel bij kinderen als volwassenen. In de grote meerderheid van de gevallen kunnen
we ARS beschouwen als een zelflimiterende aandoening, waarbij het gebruik van antibiotica
afgeraden is. In zeldzame gevallen kunnen zich bij ARS gevaarlijke complicaties
ontwikkelen. Dit gebeurt meestal zeer vroeg in het verloop van de aandoening. De huisarts
heeft dan ook een belangrijke functie bij het herkennen van de alarmtekens en het dringend
doorverwijzen van deze patiënten. Daarom tracht dit werk een overzicht te geven van de
verschillende vormen en klinische alarmtekens van deze complicaties. Deze scriptie geeft een
samenvatting van de correcte aanpak van ARS en diens complicaties, waarbij een correcte
aanpak zowel bestaat uit het vermijden van antibioticaresistentie als uit het vermijden van
morbiditeit en mortaliteit tengevolge van complicaties van ARS.
Methodes. Dit werk baseert zich op wetenschappelijk onderzoek uit studies, meta-analyses en
systematische reviews gepubliceerd in de voorbije tien jaar in Europa en de Verenigde Staten.
Guidelines omtrent de therapie van ARS boden een basis ter bespreking van de aanpak van
ongecompliceerde ARS. Over de complicaties van ARS werden retrospectieve case-reports
naast elkaar gelegd. Allen waren gepubliceerd in de voorbije 10 jaar.
Resultaten. Het gebruik van antibiotica (AB) bij ARS wordt over het algemeen afgeraden, dit
gezien ARS meestal van virale oorsprong is. Bovendien kan het gebruik van AB leiden tot het
optreden van AB-resistente stammen (Goossens et al ‟05). Bij de meeste gevallen van ARS is
symptomatische therapie met o.v.v. pijnstilling en nasale corticosteroïden voldoende. Een
van de enige redenen tot dringende interventie met AB en chirurgie zijn de zeldzame maar
potentieel levensbedreigende complicaties van het oog en de hersenen van ARS, die zeer
vroeg in het verloop van de aandoening optreden. Predisponerende factoren (zoals
anatomische afwijkingen en immuundepressie) zijn bij deze verwikkelingen zelden aanwezig;
complicaties komen meestal voor bij vooraf gezonde patiënten. Daarom is het van kapitaal
belang dat de clinicus alarmsymptomen vroegtijdig herkent. Beduchte symptomen die een
onmiddellijke verwijzing voor opname behoeven, zijn ondermeer: periorbitaal oedeem, een
verplaatste oogbol, diplopie, oftalmoplegie, verminderde visus, ernstige unilaterale of
bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling, tekens van meningitis of focale neurologische
uitval.
Conclusie. Een vroege verwijzing en tijdige AB-therapie met chirurgische interventie zijn de
belangrijkste aandachtspunten bij de aanpak van complicaties van ARS. Interventie speelt tot
Page 8
- 2 -
dusver een grotere rol bij het beperken van ernstige morbiditeit en mortaliteit van
verwikkelingen van ARS, bij gebrek aan bewezen mogelijkheden tot preventie.
1 Methodologie
Dit werk baseert zich op wetenschappelijk onderzoek uit studies, meta-analyses en
systematische reviews. Alle artikels werden gevonden door gebruik te maken van de online
databank PubMed. De meeste artikels waren elektronisch beschikbaar.Van enkele verkregen
we de papieren versie via de biomedische bibliotheek van UZ Gent.
Allereerst zochten we naar een recente en uitgebreide Europese consensus inzake diagnose,
therapie en complicaties van rhinosinusitis en nasale poliepen en naar de “European position
paper on rhinosinusitis” (Fokkens et al.,'07). Door het invoegen van zoektermen “acute
rhinosinusitis”, “therapy” en “diagnosis” en limits (reviews, practice guidelines, English,
gepubliceerd in de laatste 5 jaar) werden recente artikels gevonden over de behandeling van
ARS, zowel bij volwassenen (Rosenfeld,‟07) als bij kinderen (American academy of
pediatrics, ‟01). Deze boden een gepaste startbasis voor verdere exploratie van het onderwerp.
Verder zochten we enerzijds specifieker naar artikels over de bacteriële resistentie en het
antibioticagebruik in het algemeen en bij de bovenste luchtweginfecties (oa. Goossens et al
‟05, Anon ‟04a). Anderzijds zochten we specifieker met als termen “acute rhinosinusitis” in
combinatie met “complications”, “intracranial”, “orbital”, “prevention”, “therapy”. Op deze
manier vonden we voornamelijk retrospectieve case-reports over de complicaties van ARS.
Een greep uit deze studies vinden we terug in tabellen 4 en 5. Slechts één van deze case
reports combineert de resultaten van twee instituten (Clayman ‟91), alle overige zijn telkens
case-reports gepubliceerd in de voorbije 10 jaar, afkomstig van één enkel derdelijnsziekenhuis
in Europa of de Verenigde Staten.
Page 9
- 3 -
2 Inleiding
2.1 Algemeen
Acute rhinosinusitis (ARS) is een frequente aandoening in de ambulante praktijk, zowel bij
kinderen als volwassenen, die begint als een banale verkoudheid (hier ook acute virale
rhinosinusitis of AVRS genoemd). In de grote meerderheid van de gevallen kan men ARS
beschouwen als een zelflimiterende aandoening, waarbij het gebruik van antibiotica afgeraden
is. Dit omdat het in de eerste plaats een viraal probleem is, waarbij AB dus geen baat hebben.
Bovendien kan het overmatig gebruik van AB leiden tot resistentieproblemen bij bepaalde
bacteriële stammen. In de eerste lijn wordt AVRS, post-virale rhinosinusitis en minder
frequent acute bacteriële rhinosinusitis (ABRS) klinisch gediagnosticeerd op basis van de
ernst en duur van bepaalde symptomen (cfr.2.2.1). De inleiding van dit werk bespreekt de
aanpak van deze niet-gecompliceerde ARS, d.w.z. ARS zonder duidelijke klinische
uitbreiding van de inflammatie buiten de paranasale sinussen en de neusholte op het moment
van diagnose. Hierbij is het vooral belangrijk om overconsumptie van antibiotica te
vermijden, gezien dit mogelijk resistentie en bijhorende therapeutische problemen in de hand
kan werken.
In zeldzame gevallen kunnen zich bij ARS gevaarlijke complicaties ontwikkelen. Dit gebeurt
meestal zeer vroeg in het verloop van de aandoening. De huisarts heeft dan ook een
belangrijke functie bij het herkennen van de alarmtekens en het dringend doorverwijzen van
deze patiënten. Daarom geeft dit werk een overzicht van de verschillende vormen en klinische
alarmtekens van deze complicaties. Verder gaan we via retrospectieve studies dieper in op de
kenmerken van de populatie en de pathogenen die bij complicaties betrokken zijn (cfr.
3.Resultaten). Op die manier geeft deze scriptie een samenvatting van de correcte aanpak van
ARS en diens complicaties. Onder een correcte aanpak verstaan we hier zowel het vermijden
van antibioticaresistentie als het vermijden van morbiditeit en mortaliteit tengevolge van
complicaties van ARS.
2.2 Karakterisering acute rhinosinusitis
2.2.1 Definities acute rhinosinusitis
Rhinitis en sinusitis, zijnde een inflammatie van respectievelijk de mucosa van de neus en de
neusbijholten, komen meestal samen voor omdat hun mucosae een continuüm vormen.
Page 10
- 4 -
Daarom opteert men voor de term rhinosinusitis. Veel verschillende medische disciplines
stellen deze diagnose en door de grote verschillen in technische mogelijkheden voor diagnose
en behandeling is er nood om de definitie aan te passen naargelang de klinische setting
(Fokkens et al,‟07).
2.2.1.1 Definitie in de eerste lijn
Acute rhinosinusitis wordt in de eerste lijn gedefinieerd op basis van symptomen. Hierbij
doet men geen technische onderzoeken zoals radiologie en endoscopie.
Het ziektebeeld omvat het plots opkomen van twee of meer symptomen, waarvan één hetzij
neusverstopping hetzij neusloop (posterieure of anterieur nasale drip) is. De andere
symptomen zijn pijn of druk in het aangezicht en reukstoornissen. Deze symptomen zijn niet
langer dan 12 weken aanwezig. (Nadien spreekt men van chronische sinusitis.). Wanneer er
vier of meer episodes van ARS per jaar zijn en er tussen deze episodes symptoomvrije
intervallen zijn, spreek men van recurrente acute rhinosinusitis.
ARS kan viraal, bacterieel of allergisch in oorsprong zijn. Het onderscheid tussen virale en
bacteriële rhinosinusitis is belangrijk voor de behandeling. De grens tussen acute virale en
post-virale rhinosinusitis wordt echter arbitrair gesteld, namelijk aan de hand van de duur en
het verloop van de symptomen.
Men spreekt van acute virale rhinosinusitis (AVRS of ook "common cold" of verkoudheid)
indien de symptomen niet langer dan 10 dagen duren. Een gewone verkoudheid heeft een
virale oorzaak (vb. rhinovirus en influenzavirus) en geneest spontaan in de gezonde populatie
binnen een termijn van 5 à 10 dagen. Indien er een verergering van de symptomen optreedt na
5 dagen of de symptomen langer dan 10 dagen persisteren, spreekt men van een post-virale
rhinosinusitis. Aangezien uit de literatuur blijkt dat slechts 0.5 tot 2% van deze post-virale RS
gecompliceerd zijn door een bacteriële surinfectie (dan spreken we van een acute bacteriële
rhinosinusitis of ABRS), kunnen we stellen dat er nog andere voorbeschikkende en niet-
infectieuze factoren bestaan om de evolutie van een AVRS naar een post-virale RS te
induceren (Fokkens et al, „07).
Page 11
- 5 -
Fig. 1: classificatie van acute
rhinosinusitis. ARS: acute rhinosinusitis,
AVRS: acute virale rhinosinusitis of
verkoudheid, ABRS: acute bacteriële
rhinosinusitis.
2.2.1.2 Definities in de tweede en derde lijn
Acute rhinosinusitis wordt in deze setting gediagnosticeerd op basis van de symptomen (cfr.
definitie 1e lijn) met daarbij endoscopische en/of CT bevindingen. De symptomen betreffen
dezelfde als in de eerste lijn, maar de kliniek wordt hier nog aangevuld met technische
onderzoeken. Enerzijds kan men opteren voor endoscopie, waarbij volgende bevindingen
diagnostisch belangrijk zijn: aanwezigheid van poliepen en/ of mucopurulente slijmen vanuit
de middenste meatus en/of oedeem/mucosale obstructie in de middenste meatus. Anderzijds
kan een CT-scan uitgevoerd worden, waarbij men mucosale veranderingen in het ostiomeatale
complex en/of de sinussen ziet. In de praktijk worden beide onderzoeken echter vaak
gecombineerd.
sympt< 12w:
ARS
<10d: AVRS
>10d of verergerend na
5d: postvirale RS
0.5-2%: bacteriële
surinfectie: ABRS
Page 12
- 6 -
2.2.2 Epidemiologie
Acute rhinosinusitis is een van de meest frequente bovenste luchtweginfecties (BLWI) in de
ambulante praktijk. In de Verenigde Staten hoort het bij de 10 frequentste aandoeningen die
behandeld worden in de eerste lijn, en is het de vijfde frequentste reden voor het
voorschrijven van antibiotica. Zo zou ARS verantwoordelijk zijn voor 9% en 21% van alle
AB-voorschriften bij respectievelijk kinderen en volwassenen (Engels et al ‟00, Fokkens et al
‟07). Antibiotica zouden voorgeschreven worden in 85 tot 98% van alle ARS behandeld in de
eerste lijn (Anon et al ‟04b). Nochtans zijn in de overgrote meerderheid der gevallen
antibiotica niet genoodzaakt gezien de hoge spontane resolutiegraad, geschat op 66% van de
ARS-diagnoses (Merenstein et al ‟05).
De incidentie van een gewone verkoudheid (of AVRS), die als frequentste trigger tot post-
virale RS en ABRS wordt beschouwd, is zeer hoog. Men schat dat volwassenen 2 à 5
verkoudheden per jaar doormaken, terwijl dit aantal bij kinderen tot 7 à 10 kan oplopen.
Kinderen die tijd in de crèche doorbrengen tonen vaak een nog hogere frequentie. De
piekleeftijd van ARS bij kinderen ligt tussen 2 en 6 jaar omwille van de immature immuniteit.
Bij deze kinderen ziet men tevens een seizoensgebonden tendens waarbij men een
TABEL 1: Definities acute rhinosinusitis (ARS) in de 1e en 2e lijn. Bron: Fokkens et al, ‘07
1e lijn ARS 2e en 3e lijn ARS
Plots opkomen van ≥2 symptomen: - Zeker 1 van de volgende:
- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of
posterieur) - ± druk/pijn in het aangezicht
- ± reukstoornissen
Duur symptomen <12 weken (volledige resolutie)
- Virale RS= AVRS = “verkoudheid”
Symptomen <10 dagen
- Post-virale RS Symptomen verergeren na 5d
of Symptomen persisteren min10d en <12w
EN ofwel:
Endoscopie: - Poliepen en/of - Mucopurulente slijmen middenste
meatus en/of - Oedeem/mucosale obstructie middenste
meatus En/of:
CT scan: - Veranderingen in mucosa van
ostiomeataal complex en/of sinussen
Page 13
- 7 -
piekprevalentie vaststelt in herfst en winter (Fokkens et al „07, Subcommittee on management
of sinusitis, „01). De exacte incidentie van AVRS is echter moeilijk te schatten aangezien de
meeste patiënten hiervoor geen arts consulteren. In de Nederlandse populatie zouden jaarlijks
900 000 patiënten (ongeveer 5.5% van de bevolking) consulteren voor een acute BLWI, maar
dit aantal is dus hoogstwaarschijnlijk een onderschatting. De frequentste geïsoleerde virussen
waren hierbij het rhino- en influenzavirus (Fokkens et al,‟07).
Post-virale RS wordt arbitrair gedefinieerd als een verergerende of langer durende presentatie
van symptomen (cfr. supra). Exacte incidentiecijfers zijn ook hier niet gekend omdat opnieuw
niet iedereen hiervoor consulteert. Nederlandse data bekomen door enquêtes leren ons dat
naar schatting 8,4% van de bevolking jaarlijks melding maakt van symptomen van een post-
virale RS, terwijl slechts 2% van de mannen en 3,3% van de vrouwen hiervoor een
eerstelijnsarts consulteert. Studies die hun epidemiologische gegevens omtrent ARS baseren
op diagnosestelling in de eerstelijnspraktijk, zijn dus mogelijk onderschattingen van de
werkelijke incidentie van ARS (Fokkens et al, „07).
Slechts 0,5 tot 2% van de AVRS zou gecompliceerd worden met een bacteriële surinfectie, en
leidt dus tot een acute bacteriële rhinosinusitis (ABRS). Maar de exacte incidentie is ook hier
ongekend gezien dit meestal een klinische diagnose betreft, terwijl het onderscheid tussen
virale en bacteriële infectie slechts met zekerheid te maken valt met behulp van een invasieve
sinuspunctie. Symptomen van ABRS kunnen namelijk mild zijn en verdwijnen vaak spontaan,
net zoals bij virale rhinosinusitis. Indien de diagnose enkel gesteld wordt aan de hand van
symptomen en klinisch onderzoek, riskeert men dus een hoog aantal vals positieve diagnoses
(Fokkens et al „07). In studies die de diagnose van ABRS baseren op sinuspunctie, hadden 49
tot 83% van de symptomatische patiënten ABRS. Bij patiënten waar de klinische diagnose
van ABRS gesteld werd, toonde minder dan de helft abnormaliteiten op radiografie. Echter
radiografie is in vergelijking met sinuspunctie geen goed diagnostisch middel voor ABRS; de
sensitiviteit (0.73) en de specificiteit (0.80) wijzen respectievelijk op een aanzienlijk deel vals
negatieve en vals positieve diagnoses (Engels et al, „00).
Samenvattend kan men stellen dat de incidentie van ABRS moeilijk te bepalen valt gezien de
diagnose in de eerste lijn voornamelijk klinisch wordt gesteld, met enerzijds een risico voor
overschatting door vals-positieve diagnoses, en anderzijds voor onderschatting door de
frequente zelfmedicatie en lage consultfrequentie.
Page 14
- 8 -
2.2.3 Anatomie en embryologie van neus en sinussen
2.2.3.1 Anatomie
De paranasale sinussen zijn met lucht gevulde holtes in de anterieure schedel.
Men onderscheidt vier verschillende soorten sinussen: de frontale, ethmoïdale, maxillaire en
de sfenoïdale.(zie fig.2)
Fig.2: Anatomie van de paranasale
sinussen. Bron: The Merck Manual
of Diagnosis and Therapy.
Beschikbaar op:
http://www.merck.com/media/mmpe
/figures/MMPE_08ENT_89_01_eps.
gif
De neusholte wordt in twee
gedeeld door het septum.
Elke zijde op zich wordt
nog verdeeld in 3 holten
door middel van neusschelpen (conchae): de meatus inferior (begrensd door het hard
verhemelte onderaan en de concha inferior), de meatus media (begrensd door de concha
inferior en media) en de meatus superior (begrensd door de concha media en superior). De
sinussen zijn via nauwe openingen, ostia genaamd, verbonden met de neusholte. De
sfenoïdale en de posterieure ethmoïdale sinussen staan in verbinding met de meatus superior
via de superieure turbinatus (zie fig.3-4).
Fig.3: laterale wand van de neusholte Fig.4: coronale snede door de neusholte
3 conchae nasales weggesneden Bron: Gray H: Anatomy of the human body
Bron: Gray H: Anatomy of the human body. http://www.bartleby.com/107/illus859.html
http://www.bartleby.com/107/illus856.html
Page 15
- 9 -
De maxillaire, frontale en overige ethmoïdale sinussen (anterieure en middenste) daarentegen,
draineren in de meatus media via het ostiomeataal complex.
Dit ostiomeataal complex (OMC) is een functionele eenheid die een fundamentele rol speelt
in de drainage van de sinussen en de pathogenese van rhinosinusitis. Het complex bevindt
zich aan de top van de maxillaire sinus en omvat de maxillaire sinus ostia, anterieure
ethmoidale cellen en hun ostia, het ethmoidale infundibulum (pathway tussen de processus
uncinatus en de ethmoïdale cellen), de hiatus semilunaris en de meatus media. (zie Fig.5)
Fig. 5:Coronale doorsnede met zicht op componenten van een
normal ostiomeataal complex links(OMC)
Drainageweg mucus vanuit maxillaire sinus: via maxillaire
sinusostia , verder tussen de processus uncinatus en de concha
medialis, via de hiatus semilunaris naar de meatus media.
Processus uncinatus (kleine pijlen), infundibulum (lange pijl),
anterieure ethmoidale cellen en hun ostia(asterisk), lamina
papyracea(witte pijlpunt).
Het rechter OMC is vernauwd. Bron: REID JR: “Complications of pediatric paranasal sinusitis”
Pediatr.Radiol.‟04,34: 933-942.
Histologisch vormt de mucosa van de neusholte en de paranasale sinussen een continuüm, ze
bestaan beiden uit pseudomeerlagig trilhaarepitheel, ook wel respiratoir epitheel genoemd.
Het epitheel bevat slijmbekercellen die mucus produceren. In de onderliggende
bindweefsellaag, de lamina propria, bevinden zich zowel muceuze als sereuze klieren die
samen met de slijmbekercellen het nasaal secreet produceren. Verder bevat de lamina propria
dunwandige caverneuze sinussen.
De trilharen (cilia) vormen samen met de mucus een belangrijk mechanisch
afweermechanisme tegen ingeademde partikels en bacteriën. Het zogenaamde mucociliair
transport zorgt voor een klaring van de neus en de paranasale sinussen; de mucus vangt de
partikels, die door enzymes onschadelijk gemaakt worden en de de cilia transporteren de
mucus verder richting slokdarm.
Page 16
- 10 -
2.2.3.2 Embryologie
Alle paranasale sinussen zijn als primitieve kleine holtes aanwezig bij de geboorte, behalve de
frontale sinus. Zo zijn er bij de pasgeborene bilateraal twee à drie ethmoïdale cellen aanwezig,
die tegen de leeftijd van 4 jaar uitgegroeid zijn tot een volledig ethmoidaal labyrinth en een
volwassen volume bereiken op 12-jarige leeftijd. Ook maxillaire en sfenoïdale sinussen
kunnen geïdentificeerd worden in de neonaat. De sfenoïdale sinus bereikt de volwassen
grootte rond 14 jaar, terwijl de maxillaire nog kan verder pneumatiseren tot de leeftijd van 20
jaar. De frontale sinus is niet aanwezig bij de geboorte, maar de vorming start tussen het
eerste en vierde levensjaar vanuit anterieure ethmoïdale cellen in de schedel. Dit gebeurt
gradueel zodat men van een echte frontale sinus kan spreken tegen de leeftijd van 5 jaar, maar
de volwassen grootte wordt ook pas tegen de jonge adolescentie bereikt. (Reid et al „04,
Fokkens et al „07) Bij jonge kinderen kan frontale sinusitis dus in principe niet voorkomen.
2.2.4 Pathofysiologie
Over het algemeen wordt aangenomen dat een ARS begint met een virale bovenste
luchtweginfectie die zich uitbreidt naar de paranasale sinussen. Deze virale rhinosinusitis kan
een trigger zijn voor de ontwikkeling van een bacteriële surinfectie (Fokkens et al „07, Small
et al „07, Rosenfeld „07). Een verkoudheid op zich is echter niet voldoende om tot een
postvirale RS te leiden. Verschillende voorbeschikkende factoren kunnen een rol spelen (cfr.
1.2.5 oorzakelijke en predisponerende factoren).
Het ostiomeataal complex heeft een belangrijke rol in de pathogenese van rhinosinusitis.
Wanneer dit complex door een bepaalde oorzaak vernauwing vertoont, zal de mucociliaire
klaring van partikels en bacteriën gecompromitteerd worden.
De vicieuze cirkel start als volgt: bij een virale infectie ondergaat het ostium van een sinus
bepaalde veranderingen. Eerst en vooral zwelt de lamina propria op door de vulling van de
caverneuze sinussen en oedeemvorming. Daarenboven zal de mucuslaag ook verdikken. Door
deze zwelling wordt het lumen van het ostium afgesloten. Hierdoor wordt de sinus niet langer
verlucht en zal dit leiden tot een negatieve druk in de sinusholte met een vasodilatatie van de
capillairen tot gevolg. Het vocht sijpelt door de fenestrae van de capillairen waardoor er een
transsudaat ontstaat. Enerzijds kan dit door het epitheel gaan en als sereus vocht in de sinus
verschijnen, maar anderzijds kan het ook in de lamina propria blijven waar het verder oedeem
in de hand werkt. Het afgesloten lumen van het ostium leidt op zijn beurt tot vochtstase van
secreties, wat een ideale voedingsbodem is voor bacteriën. De export van bacteriën uit de
Page 17
- 11 -
sinus stopt. Ze prolifereren en veroorzaken een infectie, waarop er zich een exsudaat zal
vormen. De vicieuze cirkel wordt onderhouden door de vochtstase en de bacteriële proliferatie
die beiden tot ciliaire dysfunctie leiden. Deze dysfunctie brengt dan weer een nauwer ostium
en meer vochtstase met zich mee (Masood et al ‟07). (cfr Fig.6)
Fig.6: pathogenese ARS
2.2.5 Oorzakelijke en predisponerende factoren
Algemeen kan men stellen dat alle factoren die aanleiding geven tot een vernauwing of
obstructie van de sinusale ostia voorbeschikkend kunnen zijn voor de ontwikkeling van ARS.
We onderscheiden infectieuze factoren en niet-infectieuze factoren.
2.2.5.1 Infectieuze factoren in ARS
Zoals besproken bij de pathofysiologie is de primaire trigger voor ARS een virale bovenste
luchtweginfectie. De voornaamste organismen zijn de rhinovirussen en de influenzavirussen.
De virale infectie beschadigt de mucosae en resulteert in een verlies aan trilharen en
trilhaarcellen. Het maximale verlies wordt gezien na een week en in normale gevallen
herstellen deze cilia zich binnen de drie weken. Het beschadigde ciliaire apparaat leidt tot een
gereduceerde mucociliaire klaring en resulteert in een hogere gevoeligheid voor bacteriële
surinfectie.
virale infectie
vernauwing lumen ostium+ mucociliaire
dysfunctie
negatieve druk sinus
transsudaat
exsudaat
vochtstase secreties
bacteriële proliferatie en infectie
verdikking mucuslaagzwelling lamina
propria
Page 18
- 12 -
De bacteriën die het frequentst geïsoleerd worden uit maxillaire sinussen van ANVRS-
patiënten zijn het zogenaamde infernale trio: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus
influenza en Moraxella catarrhalis. Deze laatste komt vaker voor bij kinderen. Groep A
Streptococcen, Staphylococcus Aureus en anaerobe bacteriën vormen een klein percentage
van de pathogenen. Er wordt aangenomen dat de ernst van de symptomatologie beïnvloed kan
worden door het soort pathogeen. Bij de behandeling van deze pathogenen speelt het
resistentiepatroon een rol, dit is echter variabel per regio. De prevalentie en graad van
antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe. Men neemt aan dat er een associatie bestaat
tussen onoordeelkundig antibioticagebruik en de prevalentie van bacteriële resistentie
(Fokkens et al „07). Goossens et al toonden aan dat het verhoogd gebruik van antibiotica de
belangrijkste factor is in het ontstaan van bacteriële resistentie ten opzichte van deze
antibiotica (Goossens et al, „05).
Vermelden we hierbij de specifieke situatie bij kinderen: rhinosinusitis is hier vaak een
multifactoriële aandoening. Vooreerst is de immuniteit (IgG en IgA) tot op de leeftijd van 6
jaar nog niet volledig ontwikkeld. Men kan dus stellen dat alle jonge kinderen een
fysiologische primaire immuundeficiëntie vertonen. Hierdoor is de afweer ten opzichte van
virussen en bacteriën minder efficiënt en maken zij frequenter episodes van ARS door dan
volwassenen. De piekleeftijd bevindt zich tussen 2 en 6 jaar, mede door het frequent contact
met pathogenen in de crèche en op school. Amerikaanse cijfers schatten dat een virale
mucositis (AVRS) ter hoogte van de sinussen bij ongeveer 80% van de gevallen van
pediatrische ABRS een voorbeschikkende factor zou zijn (American academy of pediatrics,
‟01). Andere voorbeschikkende factoren voor infectie van de sinussen kunnen infectieuze
processen op een andere lokatie zijn, zoals: tonsillitis, otitis media, adenoïditis. Daarnaast zou
passief roken en luchtpollutie irritatie van het nasale en sinusale slijmvlies in de hand werken
en bijgevolg een verhoogd risico op de ontwikkeling van ARS bij kids met zich meebrengen
(Fokkens et al „07).
2.2.5.2 Allergie
Theoretisch lijkt het aannemelijk dat atopie een voorbeschikkende factor zou kunnen zijn
voor ARS. De nasale mucosa van een patiënt met een allergische rhinitis heeft een gezwollen
uitzicht, waardoor verwacht kan worden dat deze zwelling tot een obstructie van de sinusale
ostia kan leiden met verminderde ventilatie en vochtstase tot gevolg. Uit de literatuur kan
men echter geen significante associatie vinden tussen ARS en allergie of atopie. Er bestaan
Page 19
- 13 -
namelijk geen prospectieve studies die dit verband aantonen. Twee studies suggereerden
echter wel een associatie. Holzmann stelde in een cross-sectionele studie een verhoogde
prevalentie van allergische rhinitis vast bij kinderen die orbitale complicaties van ARS
hadden ontwikkeld (67,7%) ten opzichte van de prevalentie van allergische rhinitis in de
lokale pediatrische populatie in Zürich (35,7%) (Holzmann et al,‟01). Daarenboven was de
ratio van allergische patiënten tov niet-allergische patiënten die zich presenteerden met
orbitale complicaties in het pollenseizoen (van februari tot augustus) significant hoger dan
buiten het pollenseizoen (17/4 tov 6/7). Een andere studie toonde een significant hogere
prevalentie van sinusitis in kinderen met allergische rhinitis dan in diegene zonder (Chen et
al,‟01). Amerikaanse cijfers schatten dat allergische rhinitis in 20% van ABRS bij kinderen
een voorbeschikkende factor zou zijn (American academy of pediatrics, ‟01). Een andere
studie vond dat allergische rhinitis bijdroeg tot het ontstaan van ARS in 30% van de patiënten
met acute maxillaire rhinosinusitis (Small et al, „07).
Concluderend kan men hier stellen dat er aanwijzingen zijn om allergie en/of nasale
hyperreactiviteit als een voorbeschikkende factor voor ARS te beschouwen. Deze
aanwijzingen komen echter voort uit retrospectieve en cross-sectionele studies, waardoor de
power van een prospectieve studie dus ontbreekt.
2.2.5.3 Helicobacter pylori en laryngopharyngeale reflux
Uit de literatuur komt nog geen echte correlatie naar voor tussen refluxziekte en/of H.pylori-
infectie en het ontstaan van ARS, maar verder onderzoek hieromtrent is nodig. Dit omdat het
zuur van de reflux en de H.pylori-infectie zelf mucociliaire dysfunctie kunnen veroorzaken.
Er is wel reeds een duidelijk verband bewezen tussen chronische en/of nachtelijke hoest en
gastro-oesofagale reflux.
2.2.5.4 Lokale obstructie van de sinusale ostia
Het spreekt voor zich dat anatomische afwijkingen ter hoogte van het ostium
voorbeschikkend zijn voor de ontwikkeling van ARS. Hierbij vermelden we bv.
septumdeviatie en anatomisch nauw beenderig ostium. Verder kunnen ook tumoren, vreemde
voorwerpen en neuspoliepen voor obstructie of vernauwing van de ostia zorgen.
2.2.5.5 Aangeboren aandoeningen
Hierbij vallen onder andere volgende ziektebeelden te vermelden:
- IgA deficiëntie
- Mucoviscidose
Page 20
- 14 -
- Primaire ciliaire dyskinesie
Deze pathologieën geven allen een verhoogd risico op het ontwikkelen van ARS en leiden
zelfs tot chronische rhinosinusitis. De relatie tussen pathologieën en ARS valt echter buiten
het bestek van deze scriptie.
2.2.5.6 Verworven aandoeningen
Hieronder kunnen we bijvoorbeeld gestoorde afweer vermelden door AIDS, chemotherapie,
chronische corticosteroïdgebruik, slecht geregelde diabetes mellitus en hematologische
aandoeningen.
2.2.6 Diagnose
De diagnose wordt in de eerste lijn gesteld aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek.
In de tweede en derde lijn maakt men tevens gebruik van technische onderzoeken, al is er
voor deze dure en tijdrovende onderzoeken geen plaats in de guidelines voor acute niet-
gecompliceerde rhinosinusitis. Differentiatie tussen bacteriële en virale rhinosinusitis blijft
moeilijk omdat deze entiteiten zich gelijkaardig presenteren en de beschikbare diagnostische
technieken onvoldoende onderscheidend vermogen hebben (Rosenfeld, ‟07). Richtlijnen
raden aan deze technische onderzoeken slechts in te schakelen bij de uitwerking van
ernstigere ziektebeelden.
2.2.6.1 Anamnese
De 4 belangrijkste symptomen van ARS bij volwassenen zijn neusverstopping, neusloop
(vaak mucopurulent), hoofd- of aangezichtspijn en reukstoornissen. Verdere respiratoire
symptomen kunnen irritatie van de bovenste luchtwegen zijn met keelpijn, dysfonie en
hoesten tot gevolg. Systemisch vertoont de patiënt soms koorts en een algemene malaise.
Algemeen gaat men ook de duur en evolutie van de klachten na, om de differentiatie met
onder andere chronische rhinosinusitis te kunnen maken. Er bestaat een grote individuele
variatie qua patroon en intensiteit van de symptomen. Bij acute episodes van rhinosinusitis
zijn de symptomen meer specifiek en intens dan bij de chronische vormen (Fokkens et al,
„07). Lindbaek et al stelden vast dat volgende symptomen en tekens in de eerste lijn
geassociëerd zijn met ABRS: tandpijn, pijn bij het vooroverbuigen en twee fases in het
verloop van de symptomen (Lindbaek et al, „02). Een andere studie vermeldt als symptomen
ook nog unilaterale drukpijn op de maxillaire sinus en unilaterale tand- of aangezichtspijn
(Small et al, „07). Daarnaast toonde een meta-analyse van RCT‟s aan dat de
Page 21
- 15 -
waarschijnlijkheid van ABRS groter is (sensitiviteit 76%, specificiteit 79%) wanneer de
patiënt zich met minimum drie van de vier volgende klinische tekens presenteert: purulente
neusloop unilateraal predominant, purulente neusloop bilateraal, lokale aangezichtspijn
unilateraal en tenslotte pus in de neusholte (Lau et al ‟99). Noteren we hierbij echter wel dat
de kleur van de nasale secreten afhankelijk is van de aanwezigheid van neutrofielen, die
wijzen op een immuunreactie t.o.v. vreemde antigenen. Purulente secreties kunnen dus zowel
bij een postvirale als bij een bacteriële RS voorkomen. De aanwezigheid ervan op zichzelf
kan geen diagnose van ABRS en therapie met antibiotica rechtvaardigen (Rosenfeld et al,
„07).
Bij jonge kinderen presenteert acute rhinosinusitis zich op een iets andere manier dan bij
volwassenen. De frequentste symptomen zijn neusloop, koorts, pijn en ook hoesten. Men stelt
globaal genomen drie patronen vast die bij de clinicus een vermoeden van acute rhinosinusitis
moeten doen rijzen (Wald et al, „06). Het eerste patroon bestaat uit symptomen van een
verkoudheid die langer dan 10 dagen duren. Onder deze symptomen verstaan we neusloop en
hoest overdag die ‟s nachts verergert. Soms heeft het kind ook last van prikkelbaarheid en
nachtelijke onrust door de slijmen die tot snurken en zelfs braken kunnen leiden (Small et al,
„07). Het tweede patroon omvat een verkoudheid die ernstiger is dan normaal met
bijvoorbeeld hoge koorts, grote hoeveelheden purulente neusloop, periorbitaal oedeem en
pijn. Het derde patroon is een verkoudheid met een symptoomevolutie in twee tijden, waarbij
het klinisch beeld na enkele dagen verbetering terug ernstiger wordt.
Deze bevindingen kunnen deels teruggevonden worden in een Amerikaanse guideline voor
ARS bij kinderen. Deze laatste stelt de diagnose van ABRS bij kinderen indien deze zich
presenteren met symptomen van een bovenste luchtweginfectie die persisterend of ernstig
zijn. Onder persisterend verstaat men langer dan 10 à 14 dagen, onder ernstig verstaat men
koorts van minimum 39°C met purulente neusloop of postnasale drip voor minstens 3
opeenvolgende dagen bij een ziek kind (American academy of pediatrics, „01).
2.2.6.2 Klinisch onderzoek
Bij het NKO-onderzoek beklopt men de frontale en maxillaire sinusholten ter hoogte van het
aangezicht, waarbij de patiënt drukpijn kan aangeven.
Verder inspecteert men de neusholte met behulp van een neusspeculum, om al dan niet
mucopurulente secreties vast te stellen. Bij kinderen is deze rhinoscopie vaak moeilijk uit te
Page 22
- 16 -
voeren, maar het opheffen van de neustop kan soms al een goed zicht op de mucosae geven.
Kinderen met ARS tonen vaak een geelgroene, purulente neusloop en een rode neusmucosa.
De anterieure rhinoscopie levert zowel bij volwassenen als kinderen weinig extra informatie,
maar blijft een belangrijke stap in het onderzoek van patiënten met klachten van
rhinosinusitis, dit vooral om andere oorzaken voor de symptomen uit te sluiten (zoals bv.
nasale poliepen, een vreemd voorwerp, morfologische anomalieën). Indien er twijfel bestaat
over aanwezigheid van nasale poliepen of eventuele andere massa‟s, verwijst men best door
naar een NKO-arts voor een endoscopie.
Na inspectie van de neus doet men een inspectie van de keelholte. Zowel bij kinderen als bij
volwassenen kan men hier mogelijk postnasale drip vaststellen. Hyperplasie van de tonsillen
of adenoïden kan ook te zien zijn bij kinderen. Palpatie van de lymfeklieren kan bij kinderen
cervicaal vergrote klieren aantonen, dit is echter een aspecifiek teken van infectie.
Geen van deze bovengenoemde klinische bevindingen hebben een hoge specificiteit voor de
aanwezigheid van bacteriën. Door het gebrek aan accurate diagnostische testen in de eerste
lijn ontstaat dan ook een risico op een groot aantal vals-positieve diagnoses van ABRS. Dit
kan bijgevolg leiden tot het onnodig gebruik van antibiotica bij virale en niet-infectieuze
aandoeningen.
2.2.6.3 Technische onderzoeken
2.2.6.3.1 Bloedonderzoek
Een Zweedse studie in de ambulante praktijk vermeldt een associatie tussen een verhoogde
CRP-waarde en ABRS (Lindbaek et al, „02).
CRP is een acuut fase proteïne en is nuttig gebleken bij de diagnose van bacteriële infecties.
Waarden tot 100mg/l zouden echter niet specifiek zijn voor het type infectie, en kunnen
tevens wijzen op een virale, fungale of protozoale infectie. In de ambulante praktijk kan de
bepaling van CRP een hoge diagnostische waarde hebben bij volwassenen met ARS. Hierbij
moet deze waarde echter steeds samen met het klinisch beeld geëvalueerd worden. De CRP is
het best betrouwbaar voor de exclusie van bacteriële infectie: 2 waarden minder dan 10mg/l
met 12 uur interval sluiten de diagnose van een bacteriële infectie uit (Fokkens et al, „07).
Een Deense studie constateerde dat het meten van de CRP bij patiënten met klachten van
rhinosinusitis in de ambulante praktijk een vermindering van het individueel
antibioticagebruik met zich meebracht (Bjerrum et al, „04). Verder onderzoek over de
klinische outcome van deze diagnostische strategie moet echter nog gebeuren.
Page 23
- 17 -
2.2.6.3.2 Beeldvorming
Beeldvorming is niet aangewezen voor de routine diagnose en behandeling van
ongecompliceerde ARS, noch bij kinderen noch bij volwassenen.
De aanwezigheid van een gesluierde sinus of een lucht-vochtniveau op een radiografie van de
sinussen kan met behulp van drie klassieke schedelopnames beoordeeld worden: ten eerste de
opname volgens occipito-mentale as of de opname van Waters, ten tweede volgens occipito-
frontale as of Caldwell‟s opname en tenslotte de profielopname. Bij de opname volgens
Waters kan men alle sinussen behalve de ethmoïdale sinussen bilateraal beoordelen, terwijl bij
de opname volgens Caldwell alle sinussen behalve de sfenoïdale bilateraal te beoordelen zijn.
De profielopname toont alle sinussen, al moet men echter rekening houden met superpositie
van beide sinussen van één paar en omgevende schedelbeenderen. Ondanks deze
verschillende opnames heeft de aanwezigheid van een gesluierde sinus of een lucht-
vochtniveau op een radiografie een matige sensitiviteit (0.73) en specificiteit (0.8) voor de
diagnose van ARS bij volwassenen (Engels et al, „00). Ook bij kinderen, zeker onder de
leeftijd van 6 jaar, is deze techniek ongevoelig gebleken. De meerwaarde van RX, aanvullend
op een suggestieve anamnese, is bij de diagnose van ARS bij kinderen te beperkt om de
mogelijke schade van blootstelling aan radiatie te rechtvaardigen (American academy of
pediatrics, „01).
Echografie van de sinussen eist veel ervaring en het resultaat is erg operatorafhankelijk.
Daarom heeft echografie een lage diagnostische waarde en wordt ze weinig gebruikt (Engels
et al „00, Fokkens et al „07).
De CT-scan is de beeldvormingstechniek bij voorkeur. Deze wordt zeer nuttig geacht om de
anatomie van het sinonasaal complex weer te geven evenals de graad van inflammatie van de
sinusale mucosa. Dit wordt in de eerste lijn echter pas als eerste stap bij de diagnosestelling
gebruikt in geval van unilaterale symptomen of op ernstige pathologie verdachte tekens (zoals
bv. bij vermoeden van een tumor of een complicatie). Bovendien wordt een CT ook gepland
als de initiële therapie in de eerste lijn faalt. Bij kinderen komen de indicaties voor CT neer op
de volgende situaties: een ernstig ziek of toxisch kind, een acute ziekte die niet reageert op
medische therapie binnen twee à drie dagen, een gedaalde immuniteit bij het kind en de
aanwezigheid van suppuratieve complicaties van ARS.
De reden waarom het gebruik van dit onderzoek niet als eerste stap in de eerstelijnsdiagnose
wordt gerechtvaardigd, is de lage specificiteit. Er werd namelijk gevonden dat 87% van de
Page 24
- 18 -
patiënten met ongecompliceerde virale BLWI ook afwijkingen vertonen op CT. Men treft hier
immers ook sluiering van de sinussen en lucht-vochtniveaus aan (Engels et al, „00). We
kunnen dus besluiten dat CT eerder gebruikt wordt bij opvolging van therapie en vermoeden
van ernstiger pathologie.
MR is een gespecialiseerd onderzoek dat niet als primair diagnostische techniek van ARS
wordt aangevraagd. Het heeft beperkte indicaties en wordt meestal voorbehouden voor
verdere exploratie van ernstigere pathologie zoals tumoren of intracraniële complicaties van
ARS.
2.2.6.3.3 Nasale endoscopie
Een nasale endoscopie wordt in de tweede lijn vaak uitgevoerd bij klachten van rhinosinusitis.
Het kan helpen differentiëren bij twijfel tussen een ARS, een CRS met of zonder nasale
poliepen en andere oorzaken van de sinusitisklachten. Wanneer men mucosale secreten,
oedeem en/of obstructies ziet die samengaan met een suggestieve anamnese, kan men
vermoeden dat het om een ARS gaat.
2.2.6.3.4 Nasale cytologie, biopsie en bacteriologie
Een sinuspunctie en cultuur wordt in experimenteel verband beschouwd als de meest accurate
diagnostische test voor ABRS. Door de invasiviteit wordt dit onderzoek echter niet toegepast
in de routine praktijk bij ongecompliceerde ARS. Hier kan dan ook moeilijk een
zekerheidsdiagnose van bacteriële infectie gesteld worden. De punctie wordt enkel uitgevoerd
door NKO-artsen, en wordt voornamelijk gebruikt voor onderzoeksdoeleinden als gouden
standaard in de diagnose van ABRS (Engels et al, „00). Deze diagnose wordt gesteld bij de
aanwezigheid van een hoge dichtheid aan bacteriën (minstens 104
CFU/ml) in het
gepuncteerde vocht uit de sinusholte.
Kweek van specimens uit de middenste meatus bekomen onder endoscopie geeft een sterke
correlatie met pathogenen bekomen met behulp van sinuspunctie. Gezien dit onderzoek
minder invasief en technisch gemakkelijker uit te voeren is, zou dit eventueel ook gebruikt
kunnen worden ter vervanging van de sinuspunctie (Fokkens et al, „07).
Bij kinderen wordt microbiologisch onderzoek van een sinuspunctie en/of nasale secreten
evenmin noodzakelijk geacht bij ongecompliceerde ARS. De indicaties van dit onderzoek bij
het kind zijn dezelfde als deze voor een CT-scan (cfr. supra)(Fokkens et al „07, American
academy of pediatrics „01).
Page 25
- 19 -
2.2.7 Therapie
2.2.7.1 Essentiële bemerkingen
In de meeste gevallen van ARS, zowel bij kinderen als bij volwassen, verdwijnen symptomen
spontaan zonder antibiotica (AB). Desondanks is ARS geassocieerd met fysieke ongemakken
die een impact hebben op de levenskwaliteit. Een symptomatische therapie biedt hiertegen
meestal voldoende soelaas. Uit studies blijkt dat bij de therapie van ARS in de eerste lijn 85
tot 95% van de gevallen antibiotica voorgeschreven kregen (Anon et al ‟04). Wetende dat de
meerderheid van de gevallen van ARS spontaan geneest en/of een virale infectie is, suggereert
dit hoog percentage dat er een overconsumptie van AB bestaat. Dit zou kunnen bijdragen tot
een verhoogde antibioticaresistentie en op termijn dus een verminderde effectiviteit van deze
antibiotica (Meltzer et al ‟05, Small et al ‟07). Het gebruik van AB wordt meer en meer
erkend als de belangrijkste drijvende kracht bij het ontstaan van bacteriële resistentie.
Goossens et al toonde aan dat landen met een hoog AB-gebruik in de eerste lijn tevens een
hogere ratio aan AB-resistentie vertonen. Het gebruik van AB blijkt bovendien een
significante variatie te vertonen binnen de Europese landen (Goossens et al ‟05, cfr. Fig.7).
Fig.7: totaal gebruik van AB buiten het ziekenhuis in 26 Europese landen in 2002.
Bron: Goossens et al 2007: Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database
study. Lancet 2005;365:579-587.
Page 26
- 20 -
Uitgedrukt in DDD (defined daily dose) per 1000 inwoners per dag verschilt het land met de
grootste ratio in 2002, Frankrijk (32.2), met een factor 3,2 van het land met de laagste ratio,
Nederland (10). België bevindt zich in de top 5 met een ratio van ongeveer 25 DDD. Het
gebruik van penicillines, de frequentst opgestarte groep bij BLWI zoals ARS, varieerde in de
eerste lijn met een factor 4,2 tussen grootste consument Frankrijk en zuinigste consument
Nederland. Men ziet over de laatste jaren bovendien een verschuiving van nauwspectrum naar
nieuwe breedspectrum AB zoals amoxiclavulaanzuur, macrolides en quinolones. Deze shift
kan bovendien ook gezien worden in de Verenigde Staten. Een studie van de ESAC project
groep dat het gemiddelde gebruik van AB in de Verenigde Staten in 2004 zeer hoog ligt in
vergelijking met de Europese landen, waarbij slechts 3 van de 27 Europese landen een hogere
ratio noteerden. (Griekenland, Frankrijk en Italië)(Goossens et al ‟07).
Verder kan men een hoge consumptieratio van AB waarnemen in de winter, wat suggereert
dat er een onoordeelkundig voorschrijfgedrag bestaat voor virale BLWI zoals verkoudheden
en bronchitiden. Hoge seizoensvariatie zien we voornamelijk in de grote consumerende Zuid-
en Oost-Europese landen (Ferech et al ‟06).
Tevens toonde deze studie een significante correlatie tussen de consumptie van β-lactam
antibiotica en de resistentie van Streptococcus pneumoniae, evenals tussen het gebruik van
erythromycine en de resistentie van de pneumococ (cfr. Tabel 2 en Fig.8). Deze gegevens
vormen een sterke suggestie dat resistentie in de hand gewerkt wordt door een hoog gebruik
van antibiotica voor frequente aandoeningen zoals ARS (Goossens et al ‟05). Bovendien zou
resistentie niet enkel een oorzaak maar tevens een gevolg van antibioticagebruik zijn, gezien
resistente organismen hogere dosissen of alternatieve AB vereisen.
Antibiotic
resistance
Antibiotic use,
ATC group (year
of data)
Number of
countries
Spearman
correlation
(95% CI)
p
S pneumoniae
1999/2000 Erythromycin
Macrolides, J01FA
(1998) 16
0·83 (0·67–
0·94) 0·0008
S pneumoniae
2001 Penicillin
Penicillins, J01C
(2000) 19
0·84 (0·62–
0·94) <0·0001
Cephalosporins,
J01DA (2000)
0·68 (0·33–
0·87) 0·0014
Tabel 2: Correlatie tussen het antibioticagebruik en –resistentie, volgens organisme en jaar van isolatie.
Bron: Goossens et al 2005: Outpatient antibiotic us in Europe and association with resistance: a cross-national database
study. Lancet 2005;365:579-587.
Page 27
- 21 -
Fig.8: Correlatie tussen
penicillinegebruik en prevalentie van
penicilline-resistente S.pneumoniae.
AT=Oostenrijk,BE=België,HR=Kro
atië,CZ=Tsjechië,DK=Denemarken,
FL=Finland,FR=Frankrijk,DE=Duit
sland,
HU=Hongarije,IE=Ierland,IT=Italië
,LU=Luxemburg,NL=Nederland,PL
=Polen,PT=Portugal,SL=Slovenië,
ES=Spanje,UK=enkel Engeland.
Bron: Goossens et al ‟05.Lancet
‟05;365:579-87.
De rationele voor het welafgewogen voorschrijfgedrag van AB bij ARS vloeit dus enerzijds
voort uit het in de hand werken van resistentie en de hiermee gepaard gaande morbiditeit,
mortaliteit en maatschappelijke kosten. Goossens et al konden echter niet aantonen of het
restrictief gebruik van AB geassocieerd kan zijn met een verhoogde frequentie van
morbiditeit en mortaliteit door complicaties.
Verder onderzoek naar de prospectieve correlatie tussen interventies gericht op de reductie
van het antibioticagebruik in de eerste lijn en de incidentie van ernstige complicaties van
BLWI is nodig.
Anderzijds vloeit de rationele voor het voorzichtig voorschrijfgedrag voort uit de zeer
beperkte effecten van AB in de behandeling van ARS. Zo toonden twee studies bij klinisch
gediagnosticeerde ARS bij volwassenen geen significant voordeel van AB t.o.v. placebo
(Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08).
Young et al toonde in een meta-analyse aan dat 15 patiënten met klachten van rhinosinusitis
en zouden moeten behandeld worden met AB om 1 patiënt te genezen (NNT 15). De NNT bij
patiënten die zich presenteren met purulente postnasale drip zou 8 bedragen (Young et al ‟08).
Data uit de groep die verbetering vertoonde na 14 dagen uit de studie van Merenstein et al
suggereren het bestaan van een subgroep die zou kunnen baat hebben bij een antibacteriële
therapie. Personen uit de groep die vermindering van klinische symptomen vernoemden onder
amoxicilline toonden namelijk een vroegere verbetering dan personen die klinische
beterschap waarnamen onder placebo, met een gemiddeld verschil van 2 à 2,5 dagen
(Merenstein et al „05). Patiënten die een langere symptoomduur rapporteerden, zouden niet
Page 28
- 22 -
meer voordeel ondervinden van AB i.v.m. andere patiënten. Deze bevinding suggereert dat
het voorschrijven van AB zelfs niet gerechtvaardigd is bij een symptoomduur van meer dan 7
dagen (Young et al ‟08). Zowel Merenstein et al als de meta-analyse van Young et al waren
niet in staat om op basis van klinische tekens de patiëntengroep te identificeren waarvoor
antibiotica gerechtvaardigd zijn (Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08). De ernst van de
symptomen zou enkel van belang zijn bij tekens suggestief voor een ernstige complicatie van
ARS, de enige reden voor onmiddellijke start van antibacteriële therapie (Young et al ‟08).
Deze specifieke symptomen worden beschreven onder het hoofdstuk resultaten (cfr. infra 3.3
beschrijving van de complicaties).
Het knelpunt bij de behandeling van ARS bestaat dus uit het differentiëren tussen de kleine
groep patiënten die potentieel baat heeft bij AB-therapie en de grote groep die er geen
voordeel mee boekt. Deze grote groep dreigt door antibioticatherapie zelfs nadeel te
ondervinden, omwille van geassocieerde resistentieproblemen, maatschappelijke kosten en
potentiële nevenwerkingen. Verder onderzoek naar eenvoudige testen die onderscheid kunnen
maken tussen beide groepen in de eerste lijn is noodzakelijk (Fokkens et al ‟07, Young et al
‟08).
2.2.7.2 Doel van de behandeling
De basisprincipes van de behandeling van ARS zijn het herstel van de normale ventilatie en
normalisatie van de functie en de morfologie van de sinusmucosa. Dit komt neer op het
streven naar onder andere het verminderen van weefseloedeem, het controleren van de
infectie en de pijn en het opheffen van de obstructie van de sinusale ostia (Small et al, „07).
Daarenboven stelt de behandeling bij kinderen tevens als doel het voorkomen van
suppuratieve complicaties en exacerbaties van astma (American academy of pediatrics, „01).
Page 29
- 23 -
2.2.7.3 Symptomatische therapie
In de meerderheid van de gevallen van ARS is symptomatische therapie voldoende.
Voor de patiënt is de belangrijkste onmiddellijke therapie de symptomatische therapie met
analgetica en antipyretica, die respectievelijk de pijn en de koorts onder controle houden.
Om klachten van een verstopte neus te bestrijden, kunnen lokale decongestiva onder de vorm
van neussprays hulp bieden. Decongestiva, ook wel vasoconstrictoren genoemd, geven een
kortdurende ontzwelling van het neusslijmvlies door hun sympathicomimetische activititeit.
Dit verbetert de doorgankelijkheid van de neus, maar heeft geen invloed op het sinusaal
slijmvlies. Voorbeelden van decongestiva zijn xylo- en oxymetazoline. Deze neussprays
mogen echter niet langer dan een week gebruikt worden omdat het neusslijmvlies minder
gevoelig wordt voor de medicatie (tachyphylaxie). De neus is dan persisterend verstopt,
waardoor men hogere dagdosissen riskeert te gebruiken die rhinitis medicamentosa in de hand
werken (Fokkens et al, „07). Voorzichtige dosering bij kinderen is aan te bevelen gezien ze
extra gevoelig zijn voor bijwerkingen als hartkloppingen, arteriële hypertensie en excitatie.
Bij kinderen maakt men liever gebruik van een isotone fysiologische (zout-water-)oplossing
bij klachten van een verstopte neus. Het zou helpen om de neussecreties te elimineren en het
oedeem van het neusslijmvlies te verminderen (Fokkens et al, „07).
Nasale corticosteroïden zijn uitgebreid bestudeerd als additieve therapie bij AB. Hier zouden
ze een duidelijk supplementair effect hebben op de symptomen van ARS bovenop AB , dit
zowel bij volwassenen als bij kinderen. Bij kinderen zou dit vooral de hoest en de neusloop
vroeger verminderen (Fokkens et al, „07). Data over topische corticosteroïden als
monotherapie zijn beperkt, maar één studie heeft aangetoond dat het gebruik van topische
steroïden tweemaal per dag effectiever was voor de behandeling dan AB (Meltzer et al, „05).
Topische steroïden zouden dus een plaats kunnen hebben in de symptoombestrijding bij matig
ernstige symptomen die langer dan 5 dagen persisteren (Small et al „07, Fokkens et al ‟07).
Orale corticosteroïden zouden enig nut hebben in het opheffen van de pijn bij ernstige
presentaties van ARS, bovenop AB (Fokkens et al „07).
Antihistaminica blijken enkel nuttig bij volwassenen met allergische rhinitis en ARS, en
worden niet gegeven bij kinderen.
Het nut van andere middelen zoals mucolytica en homeopathie is onvoldoende bewezen om
als therapie voor ARS in aanmerking te komen (Fokkens et al, „07).
Page 30
- 24 -
2.2.7.4 Oorzakelijke therapie
In de regel zijn AB bij acute rhinosinusitis van het kind of de volwassene niet geïndiceerd,
behalve bij patiënten met ernstige rhinosinusitis (Fokkens et al ‟07). Twee studies bij klinisch
gediagnosticeerde ARS bij volwassenen toonden tevens geen significant voordeel van AB
t.o.v. placebo (Merenstein et al ‟05, Young et al ‟08, cfr. 1.7.2.1). Een Cochrane meta-analyse
van AB voor persisterende neusloop bij kinderen stelde vast dat het geven van AB gedurende
10 dagen de duur van de symptomen kon verminderen. Voor elke 8 behandelde kinderen zou
1 kind genezen worden (NNT 8). Er werden echter geen voordelen op de lange termijn
vastgesteld (Morris et al, ‟02).
Onder ernstige ARS verstaan we een hoge graad van pijn, koorts (>38°C) en ernstig
algemeen ziek zijn. Behandeling kan volgens de BAPCOC-richtlijnen eventueel ook
overwogen worden bij patiënten met milde tot matige ARS, als de patiënt 7 tot 10 dagen (bij
kinderen 14 dagen) na de start van de symptomatische therapie nog geen verbetering van de
klachten ondervond. De waarschijnlijkheid van aanwezigheid van bacteriën zou namelijk
hoger zijn in deze gevallen, waardoor het gebruik van AB dus gerechtvaardigd zou kunnen
zijn. Hierbij dient men wel te benadrukken dat ook bij ABRS het effect van AB beperkt is en
ook hier de voorkeur dient uit te gaan naar verder afwachten van spontane verbetering
(BAPCOC ‟08, Young et al „08).
AB moeten werkzaam zijn tegen de belangrijkste pathogenen: Streptococcus pneumoniae, H.
influenzae en M. catarrhalis. Hierbij moet de prevalentie van bacteriële resistentie in rekening
gebracht worden. Er wordt een stijgende resistentie vastgesteld van S. pneumoniae voor β-
lactams, co-trimoxazole en neomacroliden (Small et al „07). Het mechanisme van de
resistentie van S.pneumoniae aan β-lactams is te wijten aan veranderingen in de penicilline-
bindende eiwitten, terwijl het mechanisme bij H. influenzae en M.catarrhalis berust op de
productie van β-lactamase (Anon ‟04a). Het patroon en de graad van bacteriële resistentie
verschilt per regio, daarom is het opstellen van regionale guidelines noodzakelijk. De graad
van resistentie van bacteriële species aan het frequentst gebruikte AB amoxicilline kan ook
beïnvloed worden door patiëntgebonden factoren. Als risicofactoren onderscheidt men hier
kinderen die tijd doorbrengen in de crèche, een recente AB-kuur (<1m voordien) en een
leeftijd minder dan 2 jaar. Bij aanwezigheid van één van deze risicofactoren zou men sneller
overgaan tot het voorschrijven van β-lactamase-ongevoelige medicatie, zoals
amoxiclavulaanzuur en cefuroxim-axetil. (American academy of pediatrics ‟01, Sanford et al
‟05-„06).
Page 31
- 25 -
Concrete richtlijnen in België van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee en
Sanford Guide to antimicrobial therapy omtrent de antibioticakeuze worden weergegeven in
tabel 3 (BAPCOC „08, Sanford et al „05-‟06).
TABEL 3: Richtlijnen BAPCOC: aanbevelingen antibioticagebruik bij ABRS
1e keuze Amoxycilline 5 à7d - Volwassene: 3x1g/d - Kind: 75-100mg/kg/d in 3à 4 giften
Alternatief bij IgE-gemediëerde penicillin-allergie Cefuroxim axetil 5à7d - Volwassene: 1,5 g/d in 3 giften - Kind: 30-50mg/kg/d in 3 giften
Alternatief bij niet IgE-gemediëerde penicilline-allergie
Volwassene: - Fluoroquinolones 5à7d (moxifloxacine
400mg/d) Kind:
- cotrimoxazol * - Neomacroliden * (azithro- of
clarithromycine) Cave resistentie S.pneum. bij beide*: Ernstig ziek kind of falende therapie beter opname voor intraveneuze therapie
Indien geen verbetering na 2 à 3 dagen
Volwassene: 3x (500mg amoxycilline+500mg amoxyclavulaanzuur) Of 3x 875mg amoxyclavulaanzuur Kind 37,5-50 mg/kg/d amoxycilline + 37,5-50mg/kg/d amoxyclavulaanzuur
2.2.7.5 Chirurgie
De indicaties van chirurgie bij ARS beperken zich tot het optreden van complicaties van ARS
bij het kind of de volwassene, zoals een orbitaal abces of intracraniale complicaties, waarbij
dringende interventie geïndiceerd is. Sinuschirurgie is echter vooral beperkt tot chronische
rhinosinusitis.
Page 32
- 26 -
2.2.7.6 Flowchart 1e lijnsbehandeling van ARS bij volwassenen (cfr. Fig.9)
Figuur 9: Schema van de evidence-based behandeling van volwassenen met acute rhinosinusitis.
Bron: Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps „07.Rhinology 45; suppl.20:1-139.
Bij de presentatie van klachten van ARS maakt men klinisch een onderscheid tussen milde,
matige en ernstige ARS. Dit gebeurt op basis van de duur en de ernst van de klachten.
Aan de hand van deze arbitraire classificatie stelt men een initiële therapie in. Wanneer de
symptomen mild zijn en minder dan 5 dagen aanhouden of verbeteren na 5 dagen,
interpreteert men dit als een verkoudheid of milde ARS. Deze heeft hoogstens
symptomatische therapie nodig, zoals pijnstilling en decongestiva.
Bij een matige presentatie van klachten die langer dan 5 dagen aanhouden of zelfs verergeren
gaat men hier topische steroïden aan toevoegen.
Bij een ernstig ziektebeeld gaat men uit van een hogere waarschijnlijkheid op aanwezigheid
van een bacteriële infectie, en is behandeling met AB en topische steroïden aangeraden.
Verdere beoordeling van het ziekteverloop is nodig voor het eventueel aanpassen van
therapie.
Plots opkomen van ≥2 symptomen: - Zeker 1 van de volgende:
- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of posterieur)
- ± druk/pijn in het aangezicht - ± reukstoornissen
Onderzoek: anterieure rhinoscopie
RX/CT niet aangeraden
Symptomen <5d of verbeterend na 5d
Verkoudheid (AVRS)
Symptomatische therapie Topische steroïden
Matige symptomen
Effect binnen 48u
Behandeling 7à14d doorzetten
Geen effect binnen 48u
Antibiotica + topische steroïden
Ernstige symptomen (t°>38°C, ernstige pijn)
Symptomen persisteren of verergeren na 5d
Verwijzing naar specialist
Geen verbetering na 14d behandeling
Overweeg verwijzing naar specialist
Op elk moment directe verwijzing/hospitalisatie:
Periorbitaal oedeem Diplopie Verplaatste oogbol Oftalmoplegie Verminderde visus Ernstige uni- of bilaterale
frontale hoofdpijn Frontale zwelling Tekens van meningitis of
focale neurologische uitval
Page 33
- 27 -
2.2.7.7 Flowchart 1e lijnsbehandeling van ARS bij kinderen (cfr. Fig.10)
Initiële therapie wordt ook hier ingesteld op basis van de duur en ernst van de ziekte. Er zijn
enkele verschillen met de flowchart bij volwassenen.
Het eerste verschil is dat bij matige persisterende symptomen van ARS op individuele basis
een onderscheid gemaakt wordt tussen kinderen met een hoog en laag risico op bacteriële
infectie. Daarom gaat men risicofactoren zoals astma, chronische bronchitis en acute otitis
media na. Kinderen waarbij één van deze risicofactoren bovenop de matige ARS-
symptomatologie aanwezig is, kunnen eventueel baat hebben bij een perorale
amoxicillinekuur. Wanneer de toestand van het kind niet zou verbeteren binnen de drie dagen,
zal men overschakelen op een ander AB die effectief is tegen resistente pathogenen aanwezig
in de gemeenschap.
Het tweede verschil is dat men ernstige presentatievormen opsplitst in niet-toxische en
toxische kinderen. Bij de eerste kan men ambulant perorale AB opstarten, die resistent zijn
aan de beta-lactamase activiteit van sommige bacteriën. Daarom verkiest de EPOS hier
amoxicilline-clavulaanzuur of een cefalosporine van de tweede generatie zoals bijvoorbeeld
cefuroxim axetil. Een kind wordt als toxisch beschouwd wanneer het ernstig ziek is en er een
vermoeden of bewijs van een suppuratieve complicatie bestaat. Bij deze kinderen raad men
een onmiddellijke hospitalisatie met start van intraveneuze AB aan. Deze AB moeten effectief
zijn tegen penicilline-resistente S.pneumoniae, beta-lactamase producerende H. influenzae en
M. catarrhalis.
Samengevat worden AB dus voorbehouden voor ernstige ARS of voor matige ARS met
persisterende symptomen bij kinderen die een hoger risico op bacteriële surinfectie lopen.
Page 34
- 28 -
Plots opkomen van ≥2 symptomen: - Zeker 1 van de volgende:
- neusverstopping - neusloop (anterieur en/of posterieur)
- ± druk/pijn in het aangezicht - ± reukstoornissen
Onderzoek: anterieure rhinoscopie
RX/CT niet aangeraden
Symptomen <5d of verbeterend na 5d
Verkoudheid (AVRS)
Symptomatische therapie Astma/chronische bronchitis
Matige symptomen
aanwezig
Overweeg orale amoxicilline
Orale AB
Niet-toxisch
Ernstige symptomen (t°>38°C, ernstige pijn)
Symptomen persisteren of verergeren na 5d
Geen effect binnen 48u: hospitalisatie
Niet aanwezig
Symptomatische therapie
Op elk moment directe verwijzing/hospitalisatie:
Periorbitaal oedeem Diplopie Verplaatste oogbol Oftalmoplegie Verminderde visus Ernstige uni- of bilaterale
frontale hoofdpijn Frontale zwelling Tekens van meningitis of
focale neurologische uitval
Toxisch
Hospitalisatie
IV AB
2.2.7.8 Figuur 10: Schema van de evidence-based behandeling van kinderen met acute rhinosinusitis. Bron: Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps „07.Rhinology 45; suppl.20:1-139.
Page 35
- 29 -
3 Resultaten van de literatuurstudie
3.1 Algemeen
Hoewel ARS in de grote meerderheid van de gevallen goed op eventuele medische therapie
reageert en dus zonder problemen geneest, ontwikkelen zich in zeldzame gevallen toch nog
complicaties. Deze presenteren zich snel en acuut en ontwikkelen dikwijls ondanks goede
antibiotische therapie bij patiënten met ARS. Men suggereert dat de ontwikkeling van deze
complicaties voornamelijk aan de kiemvirulentie te wijten zou zijn. Als voornaamste
onderscheiden we de orbitale verwikkelingen, de intracraniale en de verwikkelingen ter
hoogte van het bot. Daarnaast worden in enkele studies nog zeldzame complicaties
beschreven, zoals een abces van de traanklier, een nasale septumperforatie, een mucocoele en
een sepsis (Fokkens et al „07). Deze scriptie zal zich echter beperken tot het beschrijven van
de meest voorkomende complicaties : de orbitale en de intracraniale verwikkelingen. De
tabellen op de volgende bladzijden vatten gegevens van retrospectieve case-studies omtrent
orbitale (tabel 4) en intracraniale (tabel 5) complicaties samen. Aan de hand van deze
gegevens probeert de literatuurstudie een overzicht te geven van de kenmerken van de
patiëntenpopulatie en de gevonden pathogenen bij complicaties van ARS.
Page 36
30
TABEL 4: Kenmerken van orbitale complicaties
Auteur # complicaties Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)
% v alle pt
Morbiditeit(n pt)
% v alle pt
Oxford et al 2005
jan '95-juli '02
USA
95
6,5j
(range 4m tot 17j)
51 orbitale cellulitis
44 orbitaal abces
Geen 1
1,1%
(gedaalde
oogmotiliteit)
Hytönen et al 2000
jan '97-sept '98
Finland
12
(8m/4v)
8j
(range 16m tot 16j)
6 periorbitale cellulitis
4 orbitale cellulitis
1 orbitaal absces
1 sinus cavernosus trombose
Geen 1
8,3%
(unilateraal blind)
Younis et al 2002b
'85-'99
USA
43
(33m/10v)
33% <18j
(range 8m-41j)
21 periorbitale cellulitis
6 orbitale cellulitis
12 subperiostaal abces
5 orbitaal abces
Geen 1
2,3%
(blind)
Neto et al 2007
'85-'04
Brazilië
25
(17m/8v)
6,5j
(allen <12j)
24 periorbitale cellulitis
1 subperiostaal abces
Geen Geen
Sinclair et al 2007
jan'96-dec'05
Australië
39
(25m/14v)
7,8j
(range 0,1-17)
39 subperiostaal abces Geen Geen
Holzmann et al 2001
febr'92-jan'99
Zwitserland
66
5,8j
(range 0,5-15,7)
26 periorbitale cellulitis
24 subperiostaal abces
10 periostitis
Geen Geen
Page 37
31
TABEL 5: Kenmerken van intracraniale complicaties
Auteur # complicaties (#pt:m/v) Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)
% v alle pt
Morbiditeit (n pt)
% v alle pt
Oxford LE 2005
jan '95-juli '02
tertiair centrum
USA
18
(14 pt)
12,3
(range 2- 16j)
7 epiduraal abces
6 subduraal abces
2 intracerebraal abces
2 meningitis
1 caverneuze sinus tromboflebitis
Geen 2 pt
14,3%
Hytönen M 2000
jan '97-sept '98
UZ
Finland
3
(2 pt)
12,5
(range 9- 16j)
1 epiduraal abces
1 meningitis
1 caverneuze sinus trombose
Geen gegevens Geen gegevens
Jones et al 2002
„92-'99
UZ
UK
47
(45pt:34m/11v)
64% tussen 10 en 29j 11 epiduraal abces
18 subduraal abces
1 meningitis
16 intracerebraal abces
1 caverneuze sinus trombose
1 pt
2,2%
(sin cav trombose)
9 pt
20%
(epilepsie-dysfasie-
hemiparese)
Bair-Merritt et al 2005
‟98-„02
Kinderziekenhuis
USA
17
(16 pt:10m/6v)
13
(range 10-14j)
7 epiduraal abces
5 subduraal abces
3 meningitis
2 intracerebraal abces
Geen 8 pt
50%
Glickstein et al 2006
jan ‟95-juli „04
kinderziekenhuis
USA
25
(21pt: 13m/8v)
13,3
(range 2-16j)
10 epiduraal abces
6 subduraal abces
3 meningitis
5 intracerebraal abces
1 cerebraal infarct
1 pt
4,8%
2 pt
9,5%
Germiller et al 2006 Jan ‟99-april „04
tertiair centrum
USA
35
(25 pt:19m/16v)
13,2
(range 4,6-18,1j)
13 epiduraal abces
9 subduraal abces
6 meningitis
2 cerebritis
2 intracerebraal abces
2 caverneuze sinus tromboflebitis
1 pt
4%
(meningitis)
2 pt
8%
Page 38
32
VERVOLG TABEL 5: Kenmerken van intracraniale complicaties
Auteur # complicaties (#pt:m/v) Gemiddelde leeftijd (range) Complicaties Mortaliteit (n pt)
% v alle pt
Morbiditeit (n pt)
% v alle pt
Hakim et al 2006
Jan ‟85- maart „03
Kinderziekenhuis
Canada
Frontale sinusitis
13
(8 pt: 6m/2v)
12
(range 3-14j)
4 epiduraal abces
4 subduraal abces
1 intracerebraal abces
1 cerebraal infarct
(3 frontale osteomyelitis)
Geen Geen gegevens
Ong et al 2002 ‟98-„99
Kinderziekenhuis
Singapore
7
(7 pt: 7m/0v)
12
(range 9-14j)
6 subduraal abces
1 meningitis
Geen 2 pt
28,6%
Kombogiorgas et al 2007
Jan ‟78- dec „06
UZ
UK
14
(11 pt: 10m/1v)
15,3
(range 13-17j)
(allen <18j)
4 epiduraal abces
6 subduraal abces
4 intracerebraal abces
Geen 5 pt
45,5%
Clayman et al 1991 ‟75-„88
UZ (x2)
USA
24
(24 pt: 13m/11v)
32,4
(range 6-71j)
2 subduraal abces
7 meningitis
11 (frontale) intracerebraal abces
2 caverneuze sinus tromboflebitis
1 pt
4,2%
(sin cav trombose)
9 pt
37,5%
Adame et al 2005 juni ‟00-febr‟04
kinderziekenhuis
USA
12
(12 pt: 6m/6v)
11,5
(range 6-21j)
6 epiduraal abces
2 subduraal abces
4 intracerebraal abces
Geen 6 pt
50%
Quraishi et al 2006 ‟96-„04
UZ
USA
16
(12 pt: 10m/2v)
14,1
(allen <18j)
1 epiduraal abces
9 subduraal abces
4 (frontale) intracerebraal abces
2 caverneuze sinus tromboflebitis
1 pt
8,3%
(subduraal abces)
2 pt
16,7%
Younis et al 2002a
‟85- „99
UZ
USA
IMM GEDEPR INCLUSIEF!
39
(39 pt: 32m/7v)
23 volw/16 kids
(range 1-60j)
6 epiduraal abces
5 subduraal abces
21 meningitis
4 intracerebraal abces
1 sinus sagitalis superior trombose
(2 Pott's puffy tumor)
2 pt
5,1%
(cryptococcus
meningitis bij
AIDS-pt!)
10 pt
25,6%
Page 39
- 33 -
3.2 Epidemiologie
3.2.1 Incidentie
Uit de literatuur komt geen goed gedocumenteerd incidentie- noch prevalentiecijfer
aangaande de verschillende soorten complicaties van ARS naar voor.
Studies gebruiken dikwijls verschillende samplingmethodes. Terwijl Clayman et al een
studiepopulatie met diagnose acute of chronische rhinosinusitis selecteerde, zijn er andere
studies waar enkel acute rhinosinusitis tot de geselecteerde populatie behoorde. Clayman et al
stelde een incidentie van 3,7% intracraniale complicaties (ICC) vast bij alle paranasale acute
en chronische rhinosinusitiden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in twee universitaire
ziekenhuizen in de Verenigde Staten (Clayman et al, 1991). Oxford et al besluit dat 3 tot 4%
van de patiënten die zich in het ziekenhuis met sinusitis presenteren, ICC vertonen (Oxford et
al, „05). Bij kinderen bestaat de indruk dat deze complicaties iets frequenter zijn. Precieze
cijfers zijn niet gekend, maar toch blijkt dit nog steeds weinig voor te komen. Een
Braziliaanse studie vond dat 6% van de sinusitiden bij kinderen jonger dan 12 jaar, zich
presenteren in een ziekenhuis gecompliceerd zijn door orbitale verwikkelingen (Neto et al,
„07).
Een bedenking die men bij deze percentages moet maken, is dat de meeste studies bestaan uit
case-reports, uitgevoerd in tertiaire centra. Daarom is het niet geoorloofd de cijfers te
extrapoleren naar de algemene eerstelijnspopulatie. Uit dit alles volgt dat er geen conclusies te
trekken vallen omtrent de globale prevalentie van complicaties. Met zekerheid valt echter wel
te stellen dat orbitale complicaties frequenter voorkomen dan intracraniale (cfr. tabel 6).
TABEL 6: Aantal complicaties (% van alle vastgestelde complicaties)
Auteur Orbitale complicaties Intracraniale complicaties Bot/weke
delen compl.
Oxford LE et al, „05 (USA) 95 (81,9%) 18 (15,5%) 3 (2,6%)
Hytönen et al, „00 (Finland) 11 (78,6%) 3 (21,4%) 0
Eufinger et al , „01 (Duitsland) 22 (61,1%) 5 (13,9%) 0
Men ziet tevens een hogere frequentie van intracraniale verwikkelingen als tezelfdertijd ook
orbitale complicaties aanwezig zijn (Glickstein et al ‟06, Herrmann et al ‟04, Reynolds et al
„03) (cfr. infra: 3.4.5 – Tabel 8).
Oxford et al toonde een significante seizoensgebonden incidentie van intracraniale
complicaties aan. In deze serie presenteerden 64,4% van de patiënten met complicaties zich
Page 40
- 34 -
tussen november en maart. Het hoogste percentage aan complicaties presenteerde zich in
februari (18,3%). Dit zou men kunnen verklaren door de verhoogde incidentie van virale
BLWI , een trigger tot ARS, in herfst en winter (Oxford et al, „05).
3.2.2 Mortaliteit en morbiditeit
Zoals we hierboven reeds vermelden , is de incidentie van complicaties van ARS sterk
gedaald (cfr.3.1). Toch gaan complicaties van ARS nog steeds gepaard met een hoge
morbiditeit en mortaliteit. Deze worden geschat tussen de 5 en 10% (Fokkens et al., „07).
In deze studie varieert de mortaliteit van intracraniale complicaties van ARS tussen 2,2 en
8,3%. De morbiditeit van deze complicaties kent een nog grotere variatie. Tussen 8 en 50%
van de patiënten herstelt niet volledig (Tabel 4). Men houdt hierbij echter rekening met de
kleine studiepopulaties in de case-reports.
De mortaliteit van orbitale verwikkelingen wordt rond 1 à 2,5% geschat. De morbiditeit
bestaat hier voornamelijk uit visusverlies, dat in 3 à 11% van de gevallen van orbitale
cellulitis wordt gerapporteerd (Younis et al, „02). De bestudeerde case-reports vermeldden
geen sterfgevallen en persisterende oogproblemen bij 1,1 tot 8,3% van de patiënten (Tabel 4).
3.3 Beschrijving van de complicaties
3.3.1 Orbitale complicaties (cfr. Fig.11)
De orbitale zijn de meest frequente complicaties van ARS en worden het vaakst geassocieerd
met ethmoïdale ARS (Fokkens et al ‟07, Younis et al ‟02). Men maakt een onderverdeling van
de orbitale verwikkelingen volgens het stadium van progressie, de classificatie van Chandler
genoemd. Men onderscheidt achtereenvolgens periorbitale cellulitis of oedeem, orbitale
cellulitis, subperiostaal abces en orbitaal abces. Door sommigen wordt sinus cavernosus
trombose als vijfde groep onderscheiden. In deze scriptie wordt deze complicatie echter apart
besproken. Deze complicaties zijn meestal unilateraal bij presentatie en kan secundair het
contralaterale oog infecteren wanneer de sinus cavernosus betrokken raakt. Er werden echter
ook enkele gevallen van initiële presentatie van bilaterale orbitale cellulitis bij kinderen
beschreven (Mitchell et al, „02).
Page 41
- 35 -
Figuur 11: Orbitale complicaties van ARS.
Diffuse cellulitis = orbitale cellulitis. Periorbitale
cellulitis is op deze figuur niet te zien en zou
zich enkel anterieur van het orbitaal septum (en
oogbol) bevinden.
Bron:http://www.merck.com/media/mmpe/figure
s/Figure1sec9ch108_eps.gif
Classificatie volgens Chandler:
Stadium I: periorbitale cellulitis
Stadium II: orbitale cellulitis
Stadium III: subperiostaal abces
Stadium IV: orbitaal abces
(Stadium V: sinus cavernosus
trombose)
3.3.1.1 Periorbitale cellulitis (preseptaal oedeem)
Periorbitale cellulitis kan men definiëren als de inflammatie van het ooglid en de
conjunctivae. Dit is dus een oppervlakkige inflammatie van de subcutis die zich beperkt tot
het weefsel anterieur van het orbitale septum. Dit orbitaal septum is een dunne
bindweefsellaag die de barrière vormt tussen het ooglid en de inhoud van de orbita. Het is
gespannen tussen de tarsale platen en beenderige orbitawand.
Periorbitale cellulitis ontstaat door directe verspreiding van sinusinfectie of indirect via
hematogene weg. In het geval van ethmoïdale sinusinfectie geschiedt dit respectievelijk via de
dunne lamina papyracea of via de kleploze anterieure of posterieure ethmoïdale venen. De
dunne lamina papyracea is de beenderige grens tussen orbita en ethmoïdale sinus, die zeer
fragiel is bij kinderen. Een andere anatomische weg voor directe of hematogene
infectieverspreiding zijn de neurovasculaire foramina die door orbita en sinussen lopen.
Daarom zal meestal initieel het mediale deel van de orbita betrokken raken bij complicaties.
Periorbitale cellulitis is de frequentste complicatie van ARS bij jonge kinderen. Het kan zich
klinisch presenteren met orbitale pijn, zwelling van de oogleden en hoge koorts. Met behulp
van CT kan deze inflammatie gezien worden als een zwelling van de weke delen. Deze
complicatie reageert meestal goed op perorale antibiotica die de frequentste pathogenen van
ARS dekken. Men dient echter wel een agressieve behandeling in te stellen om verspreiding
Page 42
- 36 -
van de infectie voorbij het orbitaal septum te voorkomen (Fokkens et al,‟07). Soms is
behandeling op geleide van antibiogram noodzakelijk gezien de pathogenen kunnen
verschillen van het courante infernale trio en Staphylococcus aureus (cfr.infra: Tabel 7).
3.3.1.2 Orbitale cellulitis
Wanneer het inflammatoir proces zich voorbij het orbitaal septum begeeft, spreken we niet
langer van periorbitale cellulitis maar van orbitale of post-septale cellulitis. Deze
verwikkeling noodzaakt urgente en agressieve therapie met intraveneuze antibiotica en
eventuele evacuatie van pus, gezien het mogelijk kan leiden tot blindheid. De oorzaak van
visusdaling ligt voornamelijk in een stijging van de intraorbitale druk. Deze kan enerzijds
leiden tot een occlusie van de arteria centralis retinae, ook wel ischemische neuropathie
genoemd. Anderzijds kan de intraorbitale drukstijging leiden tot een aantasting van de nervus
opticus (N II), of ook wel optische neuropathie genoemd. Verdere mogelijke oorzaken van
visusdaling zijn ulcera van de cornea of panoftalmitis. Visusdaling wordt bij 3 tot 11% van de
gevallen van orbitale cellulitis gezien (Younis et al, „02).
Alarmsymptomen voor hospitalisatie zijn onder andere proptose, visusdaling en verminderde
oogbeweeglijkheid en pupilreflexen. De verminderde oogbeweeglijkheid kan verklaard
worden door de inflammatie van de weke delen. Men kan een unilaterale zwelling rond het
oog, chemose (oedeem van de conjunctiva), unilaterale oogpijn en pupildefecten vaststellen.
De richting van de proptose kan suggestief zijn voor de lokatie van de primaire infectie; zo zal
bij een ethmoïdale infectie de oogbol eerder naar lateraal uitpuilen, terwijl deze bij frontale
sinusitis naar onder zal uitpuilen (Reid et al, „04).
3.3.1.3 Subperiostaal abces
Deze complicatie ontstaat het frequents als gevolg van ethmoïdale sinusitis. De infectie
verspreidt zich dan ter hoogte van de mediale orbitale wand door de dunne beenderige lamina
papyracea. Hierdoor wordt het overliggende periost weggeduwd, wat resulteert in een
verplaatsing van de oogbol naar lateraal. Minder frequent ontwikkelt een subperiostaal abces
zich secundair aan een frontale sinusitis. In dit geval ligt het abces boven de oogbol, waardoor
deze laatste naar beneden en voor geduwd wordt (Reid et al, „04).
De klinische presentatievormen van deze complicatie zijn oedeem, erytheem, chemose,
proptose van het ooglid en beperkte oogbeweeglijkheid. De oogbol raakt gefixeerd als gevolg
van een paralyse van de extra-oculaire oogspieren.
Page 43
- 37 -
3.3.1.4 Orbitaal abces
Dit komt zelden voor, maar wordt gezien bij een late diagnose of een immuungedeprimeerde
patiënt. Het abces ligt volledig binnen de orbita en veroorzaakt gelijkaardige symptomen als
orbitale cellulitis inclusief het hypothekeren van de functie van de nervus opticus.
3.3.1.5 Algemene aanpak orbitale complicaties
Bij elk kind dat zich presenteert met rhinosinusitis en gezwollen oogleden, hoge koorts,
proptose, oftalmoplegie of gedaalde visus zou een CT van de sinussen met detail van de orbita
uitgevoerd moeten worden. Dit om het stadium van Chandler te bepalen. Alle stadia worden
behandeld met intraveneuze antibiotica. Indien echter op CT een abces aangetoond wordt, is
chirurgische exploratie van de orbita en drainage van het abces geïndiceerd. Zeker als er een
progressie is van de orbitale symptomen, is chirurgische interventie aangewezen. Na deze
interventie moet regelmatige oftalmologische follow-up gegarandeerd worden naast het
toedienen van intraveneuze breedspectrumantibiotica. Er mag overgeschakeld worden op
perorale antibiotica indien de oftalmologische symptomen verdwijnen en de patiënt minstens
48 uur afebriel is. Wanneer de patiënt 7 jaar of ouder is en risicofactoren voor intracraniale
verspreiding van de infectie vertoont, wordt tevens aangeraden een MRI van de hersenen uit
te voeren (cfr.infra 3.4.5 – Tabel 8)
3.3.2 Intracraniale complicaties
De intracraniale complicaties (ICC) kan men onderverdelen in het epiduraal, subduraal en
intracerebraal abces, meningitis, cerebritis en trombose van de sinus cavernosus. Intracraniale
complicaties blijken voornamelijk geassocieerd te zijn met ethmoïdale of frontale ARS.
Epiduraal abces en meningitis zijn hier de frequentste vormen volgens de EP³OS (Fokkens et
al,‟07). Een studie die volwassenen includeerde, vond intracerebraal abces van de frontale
kwab als de frequentste ICC (Clayman et al, ‟91). Case-series bij kinderen (<21j) stelden
daarentegen epi- en subdurale abcessen als de voornaamste verwikkelingen vaststellen
(Glickstein et al „06, Germiller et al „06, Oxford et al „05, cfr. supra: Tabel 5). Het simultaan
voorkomen van intracraniale en orbitale complicaties is zeldzaam, maar wel significant voor
acute rhinosinusitis bij kinderen ouder dan 7 jaar (Herrmann et al „04).
Intracraniële verspreiding van de infectie kan via drie wegen: directe verspreiding door
osteomyelitis van de schedel, retrograde septische tromboflebitis door de kleine vena diploïca
van de aangetaste sinus, of post-traumatische/congenitale/chirurgische defecten tussen
Page 44
- 38 -
sinussen en schedelbeenderen (Jones et al,‟02). Alle ICC beginnen als cerebritis, maar door
progressieve necrose en liquefactie van het hersenparenchym ontwikkelt zich een kapsel rond
de ontsteking en vormt zich een abces (Fokkens et al, ‟07).
De klinische presentatie van intracraniale verwikkelingen is aspecifiek, met onder andere
hoge koorts, frontale of retro-orbitale hoofdpijn, tekens van meningeale prikkeling en
veranderde mentale status. Abcessen binnen de schedelholte zijn vaak relatief
asymptomatisch,al is het mogelijk subtiele veranderingen in het gedrag te onderkennen. Deze
worden waarschijnlijk veroorzaakt door de meningeale prikkeling, neurologische dysfunctie
en een verhoogde intracraniale druk. Een verhoogde intracraniale druk kan vermoed worden
bij ochtendbraken, ernstig progressieve hoofdpijn, een gedaald bewustzijnsniveau en een
verminderde gangstabiliteit.
De diagnose van een ICC noodzaakt een CT en een MRI, respectievelijk gevoelige technieken
om aantasting van bot en weke delen na te gaan. Indien er een vermoeden van meningitis
bestaat, gaat men over tot een lumbaalpunctie.
Dit echter pas na het uitsluiten van absolute contra-indicaties zoals een verhoogde
intracraniale druk. Het gevaar om een cerebrale herniatie uit te lokken door een
lumbaalpunctie in patiënten met een verhoogde intracraniale druk is immers reëel.
De therapie bestaat uit langdurige toediening van intraveneuze breedspectrum-AB aan een
hoge dosis, dit omwille van de frequente aanwezigheid van polymicrobiële infecties.
Vervolgens wordt een craniotomie en chirurgische drainage van het proces meestal nodig
geacht. De pathogenen die het meest frequent gevonden werden bij ICC zijn Streptococcen,
Staphylococcen en anaerobe species. In het merendeel van de studies werd een hoge
incidentie aan anaerobe organismen of een gemengde aërobe-anaërobe bacteriële populatie
gevonden (Jones et al „02, Oxford et al ‟04, cfr. infra:3.4.4 en Tabel 7). Empirische
antibiotica moeten dus zowel gram-positieve als anaërobe stammen aanvallen, en bij voorkeur
over een goede penetrantie door de bloed-hersenbarrière beschikken.
Page 45
- 39 -
3.3.3 Sinus cavernosus trombose (cfr supra: Fig.11 )
Deze complicatie wordt nu eens als een orbitale complicatie (classificatie van Chandler groep
V), dan weer als een intracraniale complicatie geclassificeerd. Daarom wordt deze hier als een
aparte entiteit besproken.
Dit is een zeldzame maar potentieel fatale complicatie van ethmoïdale of sfenoïdale
rhinosinusitis. Deze kan zich ontwikkelen wanneer de venen rond de paranasale sinussen
geïnfecteerd raken en de infectie verder verspreiden naar de sinus cavernosus aan de
schedelbasis. Dan spreekt men van tromboflebitis van de sinus cavernosus. Gezien deze
veneuze structuur in de nabijheid van verschillende craniale zenuwen ligt (NIII, NIV, NVa,
NVb, NVI), kan ontsteking van de sinus cavernosus leiden tot uitval van deze zenuwen.
Verder kan ook een veralgemeende sepsis ontstaan.
Klinische symptomen zijn onder andere: bilaterale ptose, exoftalmie, neuralgie van de nervus
ophtalmicus (NVa), retro-orbitale hoofdpijn, complete oftalmoplegie, papiloedeem en tekens
van meningeale prikkeling. Dit laatste wordt geassocieerd met piekende koorts en uitputting.
De hoeksteen van de diagnose is hoge-resolutie CT-scan met orbitale details. Bij volwassenen
stelt men een mortaliteit van 30% en een morbiditeit van 60% vast. Bij kinderen geeft men
geen duidelijke schatting van dit risico, terwijl men de mortaliteit van ICC in het algemeen
rond de 10 à 20% schat (Fokkens et al „07, Reid et al „04).
De therapie omvat zoals bij de andere verwikkelingen intraveneuze breedspectrum-
antibiotica. Er bestaat controverse rond het al dan niet toedienen van anticoagulantia om
trombose te vermijden. Aangenomen wordt dat deze geïndiceerd zijn indien er op
beeldvormingen geen intracerebrale bloedingen geconstateerd worden.
3.3.4 Botcomplicaties
Wanneer ARS zich uitbreidt naar het bot, ontstaat osteomyelitis die uiteindelijk ook de
hersenen en het zenuwstelsel kan aantasten. De meest frequente lokalisaties van osteomyelitis
zijn de maxillae (typisch bij kleine kinderen) en het os frontale.
Botcomplicaties worden het meest aangetroffen bij frontale sinusitis; hier gebeurt de
infectieuze verspreiding via boterosie van de sinuswanden, waardoor op termijn ook
intracraniale complicaties kunnen ontstaan. Wanneer de voorste wand van de frontale sinus
aangetast is, kan men klinisch een oedeem van de overliggende huid vaststellen. Dit noemt
Page 46
- 40 -
men een Pott‟s puffy tumor. Wanneer echter de achterwand van de frontale sinus aangetast is,
zal de infectie zich verder verspreiden via directe weg of indirect via tromboflebitis van de
kleploze venae diploïca. Op deze manier leidt erosie van de posterieure wand van de frontale
sinus tot meningitis, epiduraal of intracerebraal abces (Fokkens et al.,‟07).
Osteomyelitis van het frontale bot wordt in principe nooit gezien bij jonge kinderen (<6j), dit
omdat de frontale sinus op deze leeftijd nog niet gepneumatiseerd is en dus geen pathologie
kan geven.
Klinische syptomen van intracraniale verspreiding van de osteomyelitis omvatten oedeem van
het bovenste ooglid, hoge koorts, ernstige hoodpijn, meningeale prikkeling, nausea en braken,
diplopie, fotofobie, papiloedeem, coma en focale neurologische uitval. Oogsymptomen
kunnen contralateraal voorkomen.
Diagnose kan bevestigd worden door contrast-CT. Lumbaalpunctie kan nuttig zijn, echter pas
na uitsluiting van verhoogde intracraniale druk. Therapie bestaat uit intraveneuze
breedspectrum-AB, chirurgisch debridement van het aangetast bot en drainage.
3.4 Kenmerken van de populatie met gecompliceerde ARS
3.4.1 Zeldzaam voorkomen van complicaties
De case-studies vermeld in bovenstaande tabellen (tabel 4 en 5) vatten retrospectief de
complicaties over enkele jaren in de derde lijn samen. Hierbij merken we op dat zelfs in de
derde lijn het voorkomen van deze complicaties eerder zeldzaam is en blijft. De grootste
groep gevonden orbitale complicaties in een tertiair centrum over een periode van 7,5 jaar
bestond uit 95 kinderen, wat neerkomt op ongeveer 13 opnames per jaar voor deze pathologie
in dit Amerikaans ziekenhuis (Oxford et al, ‟05). De grootste groep intracraniale complicaties
gevonden over een periode van 7 jaar bestond uit 47 patiënten, waaronder zowel kinderen als
volwassenen. Dit betekent dus ongeveer 7 opnames per jaar voor intracraniale complicaties
van ARS in dit Brits ziekenhuis (Jones et al, 2002).
3.4.2 Leeftijd en geslacht van de populatie met gecompliceerde ARS
De gemiddelde leeftijd van patiënten met orbitale complicaties zou globaal gezien lager
liggen dan die van patiënten met intracraniale complicaties. Oxford et al noteerde hier
gemiddelden van respectievelijk 6,5 jaar en 12,3 jaar (Oxford et al, „05). In de gevonden
studies varieert de gemiddelde leeftijd van patiënten met orbitale verwikkelingen tussen de
5,8 en de 8 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van patiënten met intracraniale verwikkelingen
Page 47
- 41 -
varieert tussen 11,5 en 32,4 jaar. De studies uit tabel 4 hadden echter niet allen dezelfde
inclusiecriteria: sommige hadden als onderzoekspopulatie zowel kinderen als volwassenen
(Clayman et al,‟91), maar de meeste beperkten zich tot kinderen. Het leeftijdsverschil zou te
verklaren zijn door de embryologische ontwikkeling van de sinussen. Studies hebben reeds
aangetoond dat orbitale complicaties het vaakst geassocieerd worden met ontsteking van de
ethmoïdale sinus, die reeds aanwezig is vanaf de geboorte. Intracraniale complicaties
daarentegen zijn het frequentst aanwezig bij een ontsteking van de frontale sinus, die zich pas
gedurende de kindertijd ontwikkelt (Fokkens et al, „07). Frontale en ethmoïdale sinusitis zijn
bovendien de frequentste vormen van ARS bij respectievelijk adolescenten en jonge kinderen.
Retrospectieve case-studies suggereren dat vooral mannelijke adolescenten een gevaar lopen
voor intracraniale complicaties (cfr. tabel 5). Dit zou kunnen verklaard worden door de
verhoogde vascularisatie van het kleploze vena diploïca systeem op deze leeftijd. Dit systeem
biedt dus een goede geleiding voor potentiële bacteriële infecties. Daarbij komt nog dat de
posterieure wand van de frontale sinus nog niet volgroeid is op dit moment en dus een slechte
barrière is voor de bacteriën. De reden waarom mannen in deze series meer getroffen blijken,
is nog niet gekend (Jones et al „02, Clayman et al ‟91).
Bij orbitale complicaties is enkel een verband gevonden tussen de leeftijd en het type orbitale
complicatie. Zo zouden oudere kinderen meer waarschijnlijk subperiostale abcessen
ontwikkelen, terwijl jongere kinderen vaker periorbitale cellulitis vertonen. (Holzmann et al,
„01). Uit vier case-reports komt de suggestie dat ook voor de ontwikkeling van orbitale
complicaties de mannen een hoger risico lopen (Neto et al ‟07, Sinclair et al ‟07, Younis et al
„02, Hytönen et al „00).
3.4.3 Bevorderende gastheerfactoren
Een gangbare hypothese die men zou kunnen stellen, is dat elk proces dat normale
sinusanatomie of de fysiologische drainage verandert, het risico op ARS en de eventueel
daaropvolgende complicaties verhoogt.
Risicofactoren op het ontwikkelen van een complicatie van ARS bij de gastheer zelf zijn een
verlaagde immuunstatus, diabetes, faciaal trauma of sinuschirurgie in de voorgeschiedenis en
afwijkende anatomie van de neus en paranasale sinussen. Bij patiënten met symptomen van
ARS en een van deze factoren wordt daarom aangeraden naast anamnese en klinisch
onderzoek een sinusradiografie te doen, dit in tegenstelling tot de uitsluitend klinische
diagnose bij patiënten zonder risicofactoren (Rosenfeld ‟07). Een retrospectieve serie vond bij
Page 48
- 42 -
15% van de patiënten met intracraniale complicaties van ARS een voorgeschiedenis van
andere neuspathologie. Hierbij waren 3 patiënten die recent sinuschirurgie hadden ondergaan,
3 met nasale poliepen en 1 die voorheen al een antrale washout had ondergaan voor purulente
rhinosinusitis (Jones et al, „02). In de meeste retrospectieve case-studies worden deze
risicopatiënten echter uitgesloten, om een beter idee te krijgen in hoeverre andere factoren een
onafhankelijke invloed hebben op de ontwikkeling van complicaties (oa. Oxford et al,‟05).
Omtrent deze andere beïnvloedende factoren vermoedde Clayman dat aspecifieke oorzaken
van chronische inflammatie van de sinussen een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van
complicaties van ARS. Hieronder vernoemt men onder andere allergie, blootstelling aan
chemische agentia en drugsmisbruik (Clayman et al, ‟91).
De hypothese dat patiënten met allergische rhinitis verhoogd risico hebben op ontwikkeling
van orbitale complicaties vloeit voort uit de klinische en radiologische bevindingen ter hoogte
van de neus en paranasale sinussen. Deze patiënten tonen namelijk een chronisch oedeem van
de nasale mucosa en een hoge incidentie van radiologische opacificatie van de sinussen. Dit
zijn tekens van mucociliaire dysfunctie ter hoogte van de sinusale ostia, wat op zijn beurt leidt
tot een verminderde drainage. Eén cross-sectionele studie toonde in een kleine groep
pediatrische patiënten met orbitale complicaties van ARS een verhoogde prevalentie van
allergische rhinitis. In totaal vond men bij 67,7% van deze patiënten een positieve
allergiescreening, wat bijna een dubbel zo hoge prevalentie is als in de lokale pediatrische
populatie in Zürich (35,7%). Meer specifiek werd allergische rhinitis in deze studie gevonden
bij 64,3% van de kinderen met periorbitale cellulitis, bij 25% van degene met periostitis en in
76,5% van degene met een subperiostaal abces. Bovendien werd er een significant hogere
ratio allergische t.o.v. niet-allergische patiënten gevonden bij kinderen die zich met orbitale
complicaties presenteerden in het pollenseizoen, van februari tot augustus, dan bij diegene die
zich presenteerden buiten het pollenseizoen (ratio allergisch/niet-allergisch respectievelijk
17/4 en 6/7). Dit leidde tot de hypothese dat kinderen met allergische rhinitis een hoger risico
zouden lopen op de ontwikkeling van orbitale complicaties van ARS dan kinderen zonder
allergie. Deze hypothese komt echter voort uit een kleine studiepopulatie en noodzaakt verder
onderzoek bij een grotere groep patiënten (Holzmann et al, „01). Een andere, retrospectieve
case-studie suggereert bovendien een verband tussen atopie en subperiostaal abces, gezien
36% van de patiënten met een subperiostaal abces atopisch was. Van deze patiënten met
atopie, waren er 9 met astma en 6 met hooikoorts of eczeem (Sinclair et al, „07). Clayman et
al vond bij 24% van de volwassenen en kinderen met intracraniale complicaties (van ARS of
CRS) een voorgeschiedenis van CRS of allergische rhinitis (Clayman et al, ‟91).
Page 49
- 43 -
Opnieuw kan men echter besluiten dat er geen harde bewijzen zijn voor een associatie tussen
atopie/allergie en de ontwikkeling van complicaties van ARS omwille van het gebrek aan
prospectieve studies met hoge power.
3.4.4 Pathogenen
Verschillende series tonen een progressie van ARS naar intracraniale complicaties ondanks
behandeling met antibiotica (Bambakidis „01, Bair-Merritt „05, Jones et al „02, Glickstein et
al „06).
Jones et al „02 vermeldt zo dat 55% (26/47) van de patiënten met ICC voordien geconsulteerd
hadden in de eerste lijn voor een BLWI en adequaat behandeld werden. Slechts 4 patiënten
hadden geen antibiotica gekregen. Hieruit zou men kunnen afleiden dat de frequent gehoorde
veronderstelling dat ICC zou voortkomen uit een onvoldoende behandelde ARS, onjuist is.
Het optreden van ICC zou zelfs onder antibioticatherapie onvoorspelbaar zijn.
Een andere retrospectieve studie bij kinderen (<18j) besloot dat 26% (10/39) van de patiënten
met een subperiostaal abces voorafgaandelijk antibiotica gekregen hadden (Sinclair et al, „07).
Ook hier is een adequate antibioticabehandeling dus niet preventief voor het optreden van
subperiostaal abces.
Guidelines (American academy of Pediatrics, „01) bij kinderen gebruiken hoge koorts en
purulente neusloop van minstens 3 à 4 dagen als een grens om ABRS te diagnosticeren.
Hierbij zijn antibiotica geïndiceerd. Sinclair et al vond echter dat slechts een minderheid van
de kinderen met subperiostaal abces langer dan 4 dagen symptomatisch waren. Dit suggereert
wel dat subperiostale abcessen ontwikkelen voordat de criteria voor antibacteriële therapie
volgens de guidelines voldaan zijn. Gezien de symptomen van een virale BLWI en het begin
van ARS lijken op de prodromoi van een subperiostaal abces (koorts, purulente neusloop),
samen met het feit dat virale BLWI zeer frequent zijn, is het haalbaar noch nuttig om alle
symptomatische kinderen met AB te behandelen. In de praktijk kan het dus zijn dat
complicaties als subperiostale abcessen niet te voorkomen zijn. Hierbij dienen we echter wel
de kleine studiepopulatie en dus lage power van de studie in rekening te brengen. Merken we
daarenboven op dat deze studie enkel handelde over het subperiostaal abces, en er dus geen
conclusie kan getrokken worden omtrent de preventieve werking van AB ten opzichte van de
mildere vormen van orbitale complicaties zoals periorbitale cellulitis.
Twee hypothetische oorzaken van dit falen van AB ter preventie van complicaties van ARS,
kunnen aangehaald maar nog niet bewezen worden.
Page 50
- 44 -
Een eerste hypothese is de mogelijk toenemende bacteriële resistentie ten opzichte van de
initiële perorale AB, waardoor het resistente organisme kan prolifereren terwijl andere kiemen
uitgeschakeld worden. De ESAC projectgroep toonde reeds een correlatie aan tussen
antibioticaresistentie en het antibioticagebruik in de eerste lijn in Europa. Zo vond men
bijvoorbeeld in landen met een restrictief penicillinegebruik (zoals Nederland) een lage
resistentiegraad van Streptococcus pneumoniae ten opzichte van penicillines, terwijl landen
met een hoger penicillinegebruik (zoals België, Spanje en Griekenland) ook een hogere
resistentiegraad bij deze bacterie vertoonden (cfr. 1.2.7.1- tabel 2 – figuur 8) . Bij de
behandeling van ARS kan dit mogelijk een rol spelen, gezien dit in de eerste lijn één van de
frequentste redenen tot het voorschrijven van AB is. Dit ondanks dat de meerderheid van de
gevallen spontaan geneest en/of van virale oorsprong is.
We kunnen ons anderzijds ook de vraag stellen of het restrictief gebruik van AB niet zou
leiden tot het frequenter voorkomen van complicaties. Verder onderzoek zou prospectief
moeten nagaan of interventies voor verminderd voorschrijven van AB gecorreleerd zijn met
een stijgende incidentie aan complicaties (Goossens et al, „05).
Een tweede hypothese is dat de kiemen die complicaties van ARS veroorzaken, over een
specifieke virulentie zouden beschikken. Studie van de geïsoleerde bacteriën bij
gecompliceerde ARS suggereert een verschil in veroorzakende organismen met niet-
gecompliceerde ARS. Bij deze laatste wordt de typische triade van Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis vaak teruggevonden in de
isolaten. De bacteriologische bevindingen bij gecompliceerde ARS kan echter atypisch
genoemd worden, zoals uit volgende retrospectieve case-series kan afgeleid worden (cfr tabel
7).
Page 51
45
TABEL 7: Voornaamste geïsoleerde pathogenen bij complicaties van ARS
OC: orbitale complicaties ICC: intracraniale complicaties Auteur Soort
complicaties
Aantal
culturen
Geïsoleerde pathogenen % van alle geïsoleerde pathogenen
Oxford et al 2005
OC en ICC 36 S. milleri (α of non- hemolytisch)
Anaerobe stammen
α-hemolytische streptococcen
- Niet verder gedifferentieerd
- S pneumoniae
Staphylococcen
- Coagulase +: Staph aureus
- Coagulase - : (oa. Staph epidermidis, saprophyticus)
32%
31%
9%
11%
17%
17%
Clayman et al 1991
ICC 29 Staph aureus
anaerobe Streptococcen
negatieve cultuur
21%
12%
21%
Jones et al 2002
ICC 37 S.milleri 89%
Bair-Merritt et al 2005
ICC 16 S.milleri 50%
Glickstein et al, 2006
ICC 19 S. viridansgroep
Staph aureus
32%
32%
Sinclair et al 2007
Subperiostaal
abces
39 S. milleri (S intermedius en S anginosus)
Infernaal trio
- S. pneumoniae
- H. influenzae
Staph aureus
Negatieve cultuur
26%
13%
8%
5%
8%
33%
Page 52
46
VERVOLG TABEL 7: Voornaamste geïsoleerde pathogenen bij complicaties van ARS
OC: orbitale complicaties ICC: intracraniale complicaties
Auteur Soort
complicaties
Aantal
culturen
Geïsoleerde pathogenen % van alle geïsoleerde pathogenen
Hwang et al 2007
OC en ICC 25 S. viridansgroep
- S. milleri
- S. sanguinis
- S. acidominimus
- andere
Infernaal trio (S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis)
Staph aureus
44%
24%
4%
4%
2%
20%
20%
Rankhethoa et al 2008
OC en ICC 71 Streptococcus milleri
H. influenzae
anaëroben
Staphylococcus aureus
negatieve cultuur
52%
21%
14%
13%
14%
Hytönen et al 2000 OC 10 S viridans (gemengd α- en non-hemolytische streptococ)
S pneumonia (α- hemolytische streptococ)
S pyogenes (groep A β-hemolytische streptococ)
Staph Aureus
Negatieve cultuur
20%
30%
10%
20%
20%
Page 53
- 47 -
Oxford et al vond in een serie van 104 kinderen met orbitale en/of intracraniale complicaties
van ARS als frequentste isolaten Streptococcus milleri (32%) en anaërobe stammen (31%).
Een serie van intracraniale complicaties vond Streptococcus milleri in 89% van de positieve
kweken uit intracraniaal pus (Jones et al, „02). Een andere serie bij 16 kinderen met
intracraniale abcessen toonde bij 50% van de positieve culturen Streptococcus milleri (Bair-
Merrit et al, „05). Een Australische serie bij kinderen isoleerde bij 26% van de subperiostale
abcessen Streptococcus milleri (Sinclair et al „07).
Streptococcus milleri behoort tot de Streptococcus viridansgroep. In twee series werd deze
groep als geheel geteld en als frequentste kweekresultaat gevonden. De eerste serie vond bij
44% van de kweken bij orbitale en/of intracraniale complicaties deze groep terug (Hwang et
al,‟07). De tweede serie omvatte enkel intracraniale complicaties en vond bij 32% een isolaat
behorend tot de Streptococcus viridans groep (Glickstein et al,‟06).
Andere relatief vaak voorkomende organismen waren anaëroben en Staphylococcus aureus
(cfr. tabel 6). Jones et al constateerde dat de meeste anaëroben in associatie met andere
bacteriën voorkomen, waardoor de suggestie geopperd werd dat facultatieve en obligate
anaërobe organismen synergistisch zouden werken bij het veroorzaken van een persisterende
infectie (Jones et al, „02). In muismodellen van orofaciale en pulmonaire infecties werd reeds
gesuggereerd dat de aanwezigheid van sommige anaeroben de virulentie van S. milleri zou
verhogen door enerzijds de groei te stimuleren en anderzijds de fagocytose door neutrofielen
te onderdrukken. (Bair-Merritt et al, ‟05).
Streptococcus viridans is een heterogene groep van α-hemolytische en niet-hemolytische
bacteriën bestaande uit oa. Streptococcus sanguinis, acidominimus, mutans en milleri. De
Streptococcus milleri kunnen op hun beurt nog eens onderverdeeld worden in drie species: S.
anginosus, constellatus en intermedius.
Ze worden beschouwd als commensalen van de bovenste respiratoire, de urogenitale en
gastro-intestinale tractus. Ze worden frequenter gelinkt met bacteriële endocarditis door
slechte orale hygiëne dan met ARS. Interessant is dat microbiologische studie van de
middenste neusholte toonde dat S.viridans bij 30% van normaal gezonde kinderen en slechts
bij 10% van de normale volwassenen voorkwam (Hwang et al,‟07). De vraag kan echter
rijzen waarom S.viridans in sommige individuen pathogeen kan worden.
Enkele bedenkingen bij deze resultaten zijn belangrijk. Studies van geïsoleerde organismen
kunnen beïnvloed zijn door het feit dat vaak al AB gegeven werden vooraleer de kweken
afgenomen werden. De verminderde aanwezigheid van S. pneumoniae en H. influenzae in
studies kan te wijten zijn aan adequate vaccinatie. Tenslotte komen de data voort uit
Page 54
- 48 -
retrospectieve case-studies met kleine studiepopulaties, waardoor fouten of tekorten in
registratie de resultaten kunnen vertekenen en men geen veralgemeende conclusies mag
afleiden.
3.4.5 Verhoogd risico op intracraniale complicaties indien reeds orbitale complicatie
Een studie suggereerde dat er een verhoogd risico is op intracraniale verspreiding van ARS bij
kids die zich met orbitale complicaties presenteren in het ziekenhuis. Als mogelijke
risicofactoren hiervoor geeft men de volgende aan: kinderen van 7 jaar of ouder, mannelijk
geslacht, Afro-Amerikaanse origine, geen verbetering van de ziektetoestand of persisterende
koorts na adequate therapie (IV-AB), veranderingen in neurologische status, frontale
sinusopacificatie op CT, aanwezigheid van Pott‟s puffy tumor, een superieure of laterale
positie van het orbitaal of subperiostaal abces en de nood aan chirurgische interventie om het
abces te draineren. Indien één van deze risicofactoren aanwezig zijn bij aanmelding voor een
orbitale complicatie, raadt men aan om via MRI ook intracraniale complicaties op te sporen
naast de CT die geschikt is ter evaluatie van de orbitale complicatie (Herrmann et al ‟04,
Reynolds et al ‟03)(cfr. Tabel 7).
Daarnaast vond Jones et al dat 45% van de intracraniale complicaties zich initieel
presenteerden met een frontale of periorbitale zwelling. Men mag dus niet besluiten dat de
aanwezigheid van extracraniale pus of tekens van orbitale complicaties de aanwezigheid van
intracraniale complicaties uitsluit (Jones et al, „02).
TABEL 7: Indicatie voor MRI hersenen indien al aanmelding voor orbitale complicatie= minimum 1 van de volgende:
≥7jaar Man Afro-Amerikaanse origine Persisterende ziekte of koorts na adequate therapie (IV-AB) Veranderingen neurologische status (oa. hoofdpijn) Orbitaal of subperiostaal abces bevindt zich superieur of lateraal in de orbita Opacificatie van de frontale sinus op CT Nood aan chirurgische drainage van het abces Aanwezigheid Pott’s puffy tumor
Page 55
- 49 -
3.4.6 De frontale sinus en de ontwikkeling van intracraniale complicaties
Uit retrospectieve studies blijkt dat intracraniale complicaties het frequentst voorafgegaan
werden door frontale sinusitis. Eén studie vond bovendien een significant hogere prevalentie
van ICC bij kinderen waar de frontale sinus betrokken was dan bij deze waar de frontale sinus
niet betrokken was (30,4% tov 2,12%). Het risico op een intracraniale complicatie lijkt dus
groter te zijn wanneer er een bewijs is van betrokkenheid van de frontale sinus (OR=20)
(Hakim „06). Dit betreft echter een conclusie uit een retrospectieve studie en is dus niet
prospectief aangetoond.
4 Discussie
We stellen vast dat de complicaties van ARS zeldzaam, doch gevaarlijk kunnen zijn.
Belangrijk in de preventie is de vroege diagnose en therapie. Clayman et al vond inderdaad
dat late chirurgische interventie gecorreleerd is met een hogere morbiditieit op lange termijn
(Clayman et al, 1991).
De complicaties treden meestal vroegtijdig op, zoals volgende studies uitwijzen. De
gemiddelde duurtijd van de symptomen van ARS vóór een opname tengevolge van
complicaties werd bij Oxford et al op 6,7dagen geschat, bij Hytönen op 3,6dagen en bij Jones
et al op 5,5 dagen (Oxford et al „05, Hytönen et al „00, Jones et al „02). Deze korte duurtijd tot
het ontstaan van complicaties valt dus strikt genomen ongeveer samen met het voldoen aan de
klinische criteria voor diagnose van ARS (cfr. 1.2.1 definitie ARS). We kunnen ons hierbij de
vraag stellen of het dan niet beter zou zijn om iedereen ab initio AB toe te dienen, dit om de
complicaties te voorkomen. Studies suggereren dat het antwoord op deze vraag negatief is,
want ze wijzen uit dat ondanks het geven van AB toch complicaties optreden. Het is dus van
groot belang om de risicopopulatie er op voorhand uit te distilleren, en dit aan de hand van
predisponerende factoren .
Over de aanwezigheid van enige correlatie tussen bepaalde factoren en het optreden van
complicaties bestaat echter ook twijfel. Vast staat dat immuungedeprimeerde personen en
mensen met anatomische afwijkingen in het ostiomeataal complex een verhoogd risico
vertonen op complicaties. Andere factoren zoals atopie zijn nog ter discussie en vergen
uitgebreid nader onderzoek. Een beperkende factor bij het onderzoek van deze associaties is
de lage incidentie van complicaties van ARS. Gezien de hoge zeldzaamheid van deze
Page 56
- 50 -
verwikkelingen, zou het zeer tijdrovend en duur zijn om prospectieve studies op te zetten. Er
werden dan ook enkel retrospectieve en een enkele cross-sectionele studie verwerkt in deze
literatuurstudie, waardoor de sterkte van de aangetoonde verbanden beperkt is.
Aangezien predisponerende factoren (zoals anatomische afwijkingen en immuundepressie)
zelden aanwezig zijn en complicaties meestal bij vooraf gezonde patiënten voorkomen is het
van kapitaal belang dat de clinicus alarmsymptomen vroegtijdig herkent. Beduchte
symptomen die een onmiddellijke verwijzing voor opname behoeven, zijn ondermeer:
periorbitaal oedeem, een verplaatste oogbol, diplopie, oftalmoplegie, verminderde visus,
ernstige unilaterale of bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling, tekens van meningitis of
focale neurologische uitval (Fokkens et al ‟07, cfr. figuur 8 en 9 supra).
Verschillende studies stellen de waarde van verschillende laboratoriumtesten voor de
diagnose van gecompliceerde ARS ter discussie. Fokkens et al vindt het nagaan van het aantal
witte bloedcellen een nuttige doch aspecifieke test. Indien men een gestegen aantal witte
bloedcellen terugvindt bij een ARS die niet reageert op therapie, is dit erg suggestief voor de
aanwezigheid van een complicatie (Fokkens et al, „07). Twee retrospectieve reeksen stelden
daarentegen echter vast dat een normale hoeveelheid witte bloedcellen intracraniale
complicaties niet uitsluit en dat het aantal witte bloedcellen niet geassocieerd is met de ernst
van de ziekte. Jones et al vond bijvoorbeeld dat 30% van de patiënten met ICC een normaal
aantal witte bloedcellen vertoonden (Clayman et al 1991, Jones et al ‟02). De combinatie van
een verhoogde sedimentatie en CRP zou gevoelig zijn voor de diagnose van gecompliceerde
ARS bij volwassenen, maar bij kinderen zijn deze waarden bij diagnose van complicaties van
ARS niet gekend (Hytönen et al „00). Een retrospectieve studie bij kinderen vond een
significant hogere CRP en ESR bij kinderen met epidurale, subdurale of intracerebrale
abcessen (CRP: gem 10mg/dl, ESR: gem 87mm/u) dan bij kinderen met ongecompliceerde
ARS (CRP: gem 0,7mg/dl, ESR: gem 6mm/u)(Adame et al,‟05). Dit zou dus eventueel een
nuttige screeningsmethode kunnen zijn bij kinderen met tekens van gecompliceerde
rhinosinusitis. Uit een andere serie vloeide de suggestie dat de mate van CRP-stijging
geassocieerd zou zijn met de ernst complicatie (Hytönen et al „00). Besluiten we hieruit dat er
geen consensus bestaat over het nut van laboratoriumtesten bij de diagnose van een
gecompliceerde ARS. Als algemene richtlijn wordt hier vooropgesteld dat bij klinisch
alarmerende tekens van ARS-verwikkelingen laboratoriumtesten in geen geval een dringende
verwijzing mogen uitstellen.
Page 57
- 51 -
Na verwijzing zou men in het ziekenhuis een CT (bij voorkeur met contrast) en/of MR
moeten uitvoeren, respectievelijk de beste diagnostische technieken voor de diagnose van
orbitale en intracraniale complicaties. Nasale endoscopie en kweek van aspiraten is eveneens
aangewezen ter bevestiging van de diagnose en ten geleide van verdere therapie.
Een andere vaststelling uit deze literatuurstudie is dat de geïsoleerde pathogenen bij
complicaties van ARS verschillen van de pathogenen bij ongecompliceerde ARS.
Verschillende studies vonden voornamelijk de Streptococcus viridans groep, met in het
bijzonder de Streptococcus milleri terug. Dit wordt beschouwd als een commensaal
organisme ter hoogte van onder andere de bovenste respiratoire tractus. De vraag waarom
deze commensalen bij bepaalde individuen pathogeen kunnen worden, is tot nader orde nog
niet opgelost en behoeft verder onderzoek.
5 Conclusie
Als besluit kunnen we stellen dat het optreden van complicaties van ARS sporadisch en
zeldzaam is. De meerderheid is niet te voorkomen, gezien ze zich meestal ontwikkelen bij
vooraf gezonde mensen en er een gebrek is aan specifieke predisponerende factoren. Omdat
het risico op voorhand niet in te schatten valt, wordt een vroege diagnose en behandeling van
de complicaties het enige haalbare middel om de morbiditeit en mortaliteit te minimaliseren.
Wanneer er alarmtekens zijn, moet er dringend doorverwezen worden naar een NKO-arts. Bij
de alarmtekens voor orbitale complicaties rekenen we onder andere oedeem of erytheem van
de oogleden, een verplaatsing van de oogbol, visusstoornissen en oftalmoplegie. Onder
alarmtekens voor intracraniale complicaties of botverwikkelingen verstaan we vooral ernstige
uni- of bilaterale frontale hoofdpijn, frontale zwelling van de huid en tekens van meningitis of
focale neurologische uitvalsverschijnselen. Eens in het ziekenhuis moet zo snel mogelijk een
CT en/of MRI, respectievelijk de beste diagnostische technieken voor het vaststellen van een
orbitale of intracraniale complicatie, uitgevoerd worden. Belangrijk is dat de aanwezigheid
van extracraniale complicaties (t.h.v. de orbita) de aanwezigheid van intracraniale
complicaties niet uitsluit, waardoor het soms aangewezen is zowel een CT van de orbita als
een MRI van de hersenen uit te voeren. Ter bevestiging van de diagnose en ten geleide van de
verdere medische en chirurgische therapie is een nasale endoscopie en een aspiraatcultuur
tevens aangewezen. Therapeutische mogelijkheden bestaan uit intraveneuze
Page 58
- 52 -
breedspectrumantibiotica omwille van het frequent voorkomen van polymicrobiële culturen,
chirurgische exploratie en/of drainage en/of debridering. Nauwkeurige monitoring en seriële
beeldvorming is nodig om de therapierespons op te volgen.
Een vroege verwijzing, adequate multidisciplinaire benadering (NKO-arts, radioloog,
pediater, neurochirurg, oftalmoloog, infectioloog) en tijdige chirurgische interventie zijn aldus
de belangrijkste aandachtspunten bij de aanpak van complicaties van ARS. Tot dusver speelt
interventie dus een grotere rol bij het beperken van ernstige morbiditeit en mortaliteit van
verwikkelingen van ARS, bij gebrek aan bewezen mogelijkheden tot preventie.
6 Referenties
1. ADAME N, HEDLUND G, BYINGTON CL: Sinogenic intracranial empyema in children. Pediatrics „05,116,461-467.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (subcommittee on management of sinusitis and committee on quality improvement): Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics „01;108:798-808.
3. ANON JB: Treatment of acute bacterial rhinosinusitis caused by antimicrobial-resistant Streptococcus Pneumoniae. Am J
Med.‟04a;117(3A):23S-28S. 4. ANON JB, JACOBS MR, POOLE MD, AMBROSE PG, BENNINGER MS, HADLEY JA, et al.: Antimicrobial treatment
guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg „04b;130(suppl 1):1-45.
5. BAIR-MERRITT MH, SHAH SS, ZAOUTIS TE, BELL LM, FEUDTNER C: Suppurative intracranial complications of sinusitis in previously healthy children. Pediatr Infect Dis J. „05;24(4):384-6.
6. BAMBAKIDIS NC, COHEN AR: Intracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott‟s puffy tumor revisited. Pediatr Neurosurg. „01,35,82-89.
7. BAPCOC: CHEVALIER P, De SUTTER A: Acute rhinosinusitis: aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica
(http://www.health.fgov.be/antibiotics) (geraadpleegd op 13-02-2009)
8. BJERRUM L, GAHRN-HANSEN B, MUNCK AP: C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower
antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract. „04,54,659-662.
9. BUCHER HC, TSCHUDI P, YOUNG J, PERIAT P, WELGE-LÜSSEN A et al: Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis. Arch Intern Med „03;163:1793-1798.
10. CARS O, MOLSTAD S, MELANDER A: Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet „01:357(9271):1851-1853.
11. CHEN CF, WU KG, HSU MC, TANG RB. Prevalence and relationship between allergic diseases and infectious diseases. J Microbol Immunol Infect. „01;34(1):57-62.
12. CLAYMAN GL, ADAMS GL, PAUGH DR, KOOPMANN CF: Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined
institutional review. Laryngoscope, 1991,101,234-239. 13. ENGELS EA, TERRIN N, BARZA M, LAU J: Meta-analysis for diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol.
„00,53(8),852-862.
14. EUFINGER H, MACHTENS E: Purulent pansinusitis, orbital cellulitis and rhinogenic intracranial complications. J Craniomaxillofac Surg. „01,29,111-117.
15. FERECH M, COENEN S, MALHOTRA-KUMAR S, DVORAKOVA K, HENDRICKS E, SUETENS C, GOOSSENS H on
behalf of the ESAC Project Group: European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):401-7.
16. FOKKENS W, LUND V, BACHERT C, CLEMENT P, HELLINGS P et al.: European position paper on rhinosinusitis and nasal
polyps „07. Rhinology 45; Suppl. 20; 1-139. 17. GERMILLER JA, MONIN DL, SPARANO AM, TOM LWC: Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents
and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.‟06;132:969-976.
18. GLICKSTEIN JS, CHANDRA RK, THOMPSON JW: Intracranial complications of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.‟06;134(5):733-736.
19. GOOSSENS H, FERECH M, COENEN S, STEPHENS P; EUROPEAN SURVEILLANCE OF ANTIMICROBIAL
CONSUMPTION PROJECT GROUP: Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. ‟07; 44(8):1091-5.
20. GOOSSENS H, FERECH M, VANDER STICHELE R, ELSEVIERS M, for the ESAC project group: Outpatient antibiotic use in
Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet „05;365:579-587. 21. HAKIM HE, MALIK AC, ARONYK K, LEDI E, BHARGAVA R: The prevalence of intracranial complications in pediatric
frontal sinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „06;70(8):1383-7.
22. HERRMANN BW, FORSEN JW Jr: Simultaneous intracranial and orbital complications of acute rhinosinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „04,68,619-625.
23. HOLZMANN D, WILLI U, NADAL D: Allergic rhinitis as a risk factor for orbital complication of acute rhinosinusitis in
children. Am J Rhinol. „01;15(6):387-390. 24. HWANG SY, TAN KK: Streptococcus viridans has a leading role in rhinosinusitis complications. Ann Otol Rhinol Laryngol.
„07;116(5):381-5.
25. HYTÔNEN M, ATULA T, PITKÂRANTA A: Complications of acute sinusitis in children. Acta Otolaryngol „00; Suppl 543:154-157.
Page 59
- 53 -
26. JONES NS, WALK ER JL, BASSI S, JONES T, PUNT J: The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be
prevented? Laryngoscope „02; 112 (1):59-63.
27. KOMBOGIORGAS D, SETH R, ATHWAL R, MODHA J, SINGH J: suppurative intracranial complications of sinusitis in adolescence. Single institute experience and review of literature. British J Neurosurg. „07,21(6),603-609.
28. LAU J, ZUCKER D, ENGELS EA, BALK E, BARZA M, TERRIN N, DEVINE D, CHEW P, LANG T, LIU D: Diagnosis and
treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ).1999;(9):1-5. Review. 29. LINDBAEK M, HJORTDAHL P: The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice- a review. Br J Gen Pract.
„02;52(479):491-495.
30. MASOOD A, MOUMOULIDIS I, PANESAR J: Acute rhinosinusitis in adults: an update on current management. Postgrad Med J „07;83:402-408.Review.
31. MELTZER EO, BACHERT C, STAUDINGER H: Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone
furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. „05;116(6):1289-1295. 32. MERENSTEIN D, WHITTAKER C, CHADWELL T, WEGNER B, D‟AMICO F: Are antibiotics beneficial for patients with
sinusitis complaints? Jounral of Family Practice „05;54(2):144-151.
33. MITCHELL R, KELLY J, WAGNER J: Bilateral orbital complications of pediatric rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.‟02;128:971-974.
34. MORRIS P, LEACH A: Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane Review). Cochrane
Database Syst Rev. 2002(4):CD001094. 35. NETO LM, PIGNATARI S, MITSUDA S, FAVA AS, STAMM A: Acute sinusitis in children – a retrospective study of orbital
complications. Rev Bras Otorrinolaringol „07;73(1):81-85.
36. ONG YK, TAN HKK: Suppurative intracranial complications of sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „02,66(1),49-54.
37. OXFORD LE, MCCLAY J: Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol Head Neck Surgery „05;133(1);32-37.
38. QURAISHI H, ZEVALLOS JP: Subdural empyema as a complication of sinusitis in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „06;70:1581-1586.
39. RANKETHOA NM, PRESCOTT CAJ: Significance of Streptococcus milleri in acute rhinosinusitis with complications. J
Laryngol Otol. „08;122(8):810-813. 40. REID JR: Complications of pediatric paranasal sinusitis. Pediatr Radiol „04;34:933-942.
41. REYNOLDS DJ, KODSI SR, RUBIN SE, et al.: Intracranial infection associated with preseptal and orbital cellulitis in the
pediatric patient. J AAPOS ‟03;7:413-7. 42. ROSENFELD RM: Clinical practice guideline on adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. „07;137(3):365-377.
43. SANFORD JP, GILBERT DN, MOELLERING RC, SANDE MA, ELIOPOULOS GM: Sinuses (paranasal). In: The Sanford
guide to antimicrobial therapy „05-‟06. Belgian/Luxembourg edition. 55-57. 44. SINCLAIR CF, BERKOWITZ RG: Prior antibiotic therapy for acute sinusitis in children and the development of subperiosteal
orbital abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. „07;71:1003-1006.
45. SMALL CB, BACHERT C, LUND VJ, MOSCATELLO A, NAYAK AS, BERGER WE: Judicious antibiotic use and intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Med „07;120(4):289-294.Review.
46. WALD ER: Beginning antibiotics for acute rhinosinusitis and choosing the right treatment. Clin Rev Allergy Immunol.
„06;30(3):143-52.
47. YOUNG J, DE SUTTER A, MERENSTEIN D, VAN ESSEN GA, KAISER L, VARONEN H, WILLIAMSON I, BUCHER HC:
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet „08;371:908-14.
48. YOUNIS RT, LAZAR RH, ANAND VK: Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear, Nose &
Throat Journal „02a,81(9),636-642. 49. YOUNIS RT, LAZAR RH, BUSTILLO A, ANAND VK: Orbital infection as a complication of sinusitis: are diagnostic and
treatment trends changing? Ear, Nose & Throat Journal „02b, 81(11),771-775.