Complicanze infettivologiche in lattanti-bambini con infezione da HIV
Complicanze infettivologiche in
lattanti-bambini con infezione da
HIV
Decemb
er 2009
Global summary of the AIDS epidemic, 2008
Total 33.4 million [31.1 – 35.8 million]
Adults 31.3 million [29.2 – 33.7 million]
Women (aged 15 and above) 15.7 million [14.2 – 17.2 million]
Children under 15 years 2.1 million [1.2 – 2.9 million]
Total 2.7 million [2.4 – 3.0 million]
Adults 2.3 million [2.0 – 2.5 million]
Children under 15 years 430 000 [240 000 – 610 000]
Total 2.0 million [1.7 – 2.4 million]
Adults 1.7 million [1.4 – 2.1 million]
Children under 15 years 280 000 [150 000 – 410 000]
Number of people
living with HIV in
2008
People newly
infected
with HIV in 2008
AIDS-related
deaths
in 2008
6.3%
16%
14%
Children ( < 15 yrs) and HIV- 2008
HIV infected: 1.5 mln 2001 2.1 mln 2008
New infected: 460 000 in 2001 -> 430 000 in 2008.
AIDS Deaths: 330,000 in 2001 -> 280,000 in 2008.
90% of all HIV children in sub-Saharan Africa.
Infezione da HIV pediatrica
Infezione perinatale da HIV si sviluppa in unorganismo con sistema immunitario immaturo
I Parametri: clinici immunologici :valore assoluto e percentuale dei
CD4 virologici: livelli di HIV-RNA
CARATTERISTCHE PECULIARI NEL BAMBINO DISTINTE DALL’ADULTO
Storia naturale dell’inezione da HIV
nel bambino
due patterns di progressione dell’infezione :
5-20% progredisce rapidamente verso AIDS nel primo anno di vita
0-85% presentano una progressione più lenta come nell’adulto HIV infetto
“in assenza di terapia, I bambini HIV infetti nei PVS presentano
un’incidenza di mortalità del 45–59% nei due anni di età contro il
10–20% in Europa e USA.”
Ruolo di HIV-RNA e CD4 nell’infezione da HIV pediatrica
HIV-RNA e CD4 sonofattori predittivi di pro-gressione dell’infezione IN-DIPENDENTI l’uno dall’al-tro
Entrambi ci aiutano astabilire quando INIZIAREe quando CAMBIARE la te-rapia antiretrovirale (ART)
Rischiodi
progressione
CD4HIV-RNA
ETA’
Parametri immunologici
Valutazione dei CD4 deve tener conto dell’età delbambino
Conta assoluta dei CD4 nei bambini sani molto piùelevata che negli adulti e declina lentamente verso ivalori degli adulti all’età di 6 anni
Diversi fattori (vaccinazioni, patologie intercorrenti)possono causare diminuzione dei CD4
Determinazione dei CD4 in paziente clini-camentestabile
Valore dei CD4 in % parametro più stabile
Parametri virologici
Bassi livelli di HIV-RNA alla nascita, risalgono avalori>100.000 fino a numerosi milioni di copie/mlentro i primi 2 mesi di vita
In assenza di trattamento, i livelli di HIV-RNA siabbassano molto lentamente nell’arco di numerosianni prima di raggiungere il “set point”
Oscillazioni della carica virale a distanza di pochigiorni, quotidiane, in corso di processi infettivi
Elevati valori di HIV-RNA associati ad un rischiopiù alto di progressione di malattia e morte
Classificazione HIV pediatricaCDC 1994
CATEGORIE CLINICHE:
Categoria E: esposto
Categoria N: asintomatico
Categoria A: lievemente sintomatico
Categoria B: moderatamente sintomatico
Categoria C: severamente sintomatico
Categoria
•N
Categoria
•A
•Categoria
•B
•Categoria
•C
•asintomatici •Sintomi lievi
•Linfoadenopatia
•generalizzata
•Epatomegalia
•Splenomegalia
•Parotidite
•Dermatiti
•Infezioni
respiratorie
•Otiti e sinusiti
ricorrenti
•Sintomi moderati
•Anemia, Neutropenia
•Piastrinopenia
•Cardiomiopatia
•Nefropatia
•Epatite
•Candidosi orale pesistente per
oltre 2 mesi
•Diarrea ricorrente o cronica
•Varicella disseminata
•Zoster
•Stomatite erpetica ricorrente
•Un episodio di infezione
batterica grave
•Leiomiosarcoma
•Febbre persistente per oltre un
mese
•Bronchite, polmonite,
esofagite da Herpes simplex nel
primo mese di vita
•Polmonite interstiziale linfoide
(LIP)
•Infezione da CMV
•Toxoplasmosi
•Sintomi severi
•Encefalopatia HIV correlata
•Leucoencefalopatia multifocale progressiva
•Infezione da HSV
•Malattia da CMV
•Infezioni batteriche gravi (almeno 2 in 2 anni) :
polmoniti
•Sepsi, meningiti, osteomieliti, ascessi interni
•Sepsi ricorrente da salmonella spp
•Infezione disseminata o extrapolmonare da M.
Tubercolosis
•Infezione disseminata da M. Avium o Kansasii o altre
specie
•Candidosi esofagea o polmonare
•Criptococcosi extrapolamonare
•Coccidioidomicosi disseminata
•Istoplasmosi disseminata
•Toxoplasmosi cerebrale con esordio dopo il primo mese
di vita
•Criptosporidiosi o isosporiasi persistente oltre un mese
•Linfoma cerebrale primitivo
•Linfoma di Burkitt, o immunoblastico o a larghe cellule
di tipo B o di fenotipo sconosciuto
•Sarcoma di Kaposi
•Wasting sindrome
Categorie immunologiche
Età del bambino
<12 mesi 1–5 anni >6 anni
Categoria
immunologica
numero/µL
(%)
numero/µL
(%)
numero/µL
(%)
Categoria1>1,500
(>25%)
>1,000
(>25%)
>500
(>25%)
Categoria 2750–1,499
(15–24%)
500–999
(15–24%)
200–499
(15–24%)
Categoria 3<750
(<15%)
<500
(<15%)
<200
(<15%)
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Patologie infettve più comuni
Infezioni batteriche ricorrenti
Circa nel 20% dei neonati e lattanti con AIDS
La maggior parte sono causate da germi capsulati come S.
pnuemoniae eSalmonella; altri patogeni responsabili
Staphylococcus, Enterococcus etc
I più comuni quadri clinici sono – polmoniti, batteriemie, sepsi
e meningiti (rappresentano più del 50% delle infezioni nei
bambini con infezione da HIV)
Manifestazioni cliniche
Simili a quelle dei bambini non HIV+, ma possono avere un
decorso più protatto, o a rapida progressione o fulminante
trattamento
Lo stesso dei bambini non infetti
Può essere necessario un trattamento più prolungato
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Infezioni opportunistiche (OI)
Generalmente si manifestano in pz con
immunodepressione grave, ma alcune possono
comparire anche con alti livelli di CD4
I bambini più piccoli possono avere l’infezione
primaria o una riattivazione
l’immaturità immunologica+ l’immunodeficienza
HIV correlata induce un decorso più severo che
nell’adulto
14
Pneumocistosi
Agente eziologico: Pneumocystis jiroveci (carinii)
Collocazione tassonomica: micete
Patologia più comune indicatore di AIDS nel bambino
incidenza più elevata nel primo anno di vita, con picco a
3 -6 mesi
Conta dei CD4 non sempre fattore predittivo di rischio
nei lattanti <1 aa di età
Patologia attualmente rara grazie alla terapia
antiretrovirale combinata e alla profilassi
Pneumocistosi:
Clinica:
febbre, tachipnea, tosse,
dispnea, anoressia,
perdita di peso
Esordio brusco od
insidioso
Ipossia, distress
respiratorio ingravescente
Diagnosi:
ipossiemia (EGA)
Diagnosi definitiva
richiede identificazione
del germe mediante:
Espettorato indotto
(difficile <2 anni)
Broncoscopia con BAL
RX: torace: aspetto
interstizio-alveolare a
“nido d’ape”
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Pneumocistosi:
Terapia:
Trimetropim/sulfametossazo
lo (TMP/SMX)
>2 mesi 15-20 mg/kg/die di
TMP ev in 3 dosi /die
Infusione in un’ora
Durata: 21 gg
Somministrazione per os
nei bambini con patologia
di grado lieve-moderato
Profilassi:
Secondaria.
prevenire le recidive
Primaria
in base allo stato
clinico e
d’immunodepressione
del pz
Effetti collaterali:
Reazioni avverse:
Rash
Sindrome di Stevens-
Johnson
mielotossicità
Paziente allergico a
TMP/SMX:
Pentamidina isetionato
4 mg/kg/die ev una volta
al giorno per 60-90
minuti
Ipoglicemia. pancreatite
19
Pneumocystis jiroveci (carinii) terapie alternative
Atovaquone
Dati limitati nei bambini
30-40 mg/kg/die in 2 dosi, a stomaco pieno
Iattanti di 3-24 mesi possono richiedere 45 mg/kg/die in
2 dosi, a stomaco pieno
Reazioni avverse: rash, nausea, diarrrea,
ipertransaminasemia
Pneumocistosi: terapia steroidea
impiego in PCP moderata
e severa
Impiego entro 72 ore dalla
diagnosi
Miglioramento del distress
respiratorio
Riduzione della mortalità
Prednisone: 40 mg due
volte per 1-5 gg; 40 mg
una volta al giorno 6-10;
20 mg una volta al
giorno 11-21
prednisone 1 mg/kg due
volte al giorno gg 1-5;
0.5 mg/kg due volte aol
giorno gg 6-10; 0.5
mg/kg una volta al
giorno gg 11-21
21
Mycobacterium tuberculosisepidemiologia
Incidenza di TB nei bambini con infezione da HIV 100volte più elevata rispetto ai bambini non infetti
In South Africa, circa il 48% dei bambini con TB sonocoinfetti con HIV
TB miliare ex extrapolmonare più comune nei bambini dietà inferiore a 4 aa
Sono stati descritti casi di TB congenita
Possono essere trasmesse forme di TB farmaco-resistenti
I pazienti dovrebbero essere trattati tenendo conto che Iprofili di resistenza della sorgente d’infezione e delpaziente sono simili
Mycobacterium tuberculosis
manifestazioni cliniche
Progressione molto rapida nei bambini più piccoli
Sintomi non specifici: febbre, perdita di peso, ritardo di
accrescimento
TB polmonare: infiltrati + adenopatia ilare
La presentazione clinica della TB simile nei bambini HIV
positivi e negativi
Localizzazione extrapolmonare: midollo, linfonodi, osso,
pleura, pericardio, peritoneo
22
TUBERCOLOSI POLMONARE
24
Mycobacterium tuberculosis :Diagnosi
Difficoltà nella diagnosi:
M tuberculosis isolato in circa il 50% dell’aspirato
gastrico in bambini non HIV infetti
Circa il 10% dei bambini con coltura positiva sono
negativi all’intradermo di Mantoux
Diagnosi basata su:
Dati epidemiologici –clinici
Dati microbiologici-immunologici
(intradermo-quantiferon-TB gold)
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Mycobacterium tuberculosis: trattamento
I principi di terapia sono simili nei bambini HIV positivi edHIV negativi
Iniziare il trattamento appena possibile nei bambini dietò inferiore a 4 anni con sospetta TB
iniziare il trattamento antitubercolare 4-8 settimaneprima dell’ART
Se ART è già iniziata, rivedere le interazionifarmacologiche
L’impiego di DOT aumenta l’aderenza, diminuiscel’insorgenza di resistenza, il fallimento terapeutico e lerecidive
Immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS)
Case Definition: A paradoxical deterioration in clinical status
after initiating highly active antiretroviral
therapy (HAART) attributable to the recovery of
the immune response to latent or subclinical
infectious or non-infectious processes
IRIS
Pathological Inflammatory response and paradoxicalclinical deterioration as a result of HAART related immunerecovery or reconstitution in HIV infected persons
Also referred to as Immune Restoration Disease or ImmuneRecovery Syndrome
40% of cases reported through 2002 occurred in thecontext of mycobacterial infections and HIV
Also seen in the context of CMV, Cryptococcal Disease andother OIs
28
Mycobacterium tuberculosistrattamento
(fase d’induzione)
4 farmaci: isoniazide, rifampicina, pirazinamide, più
etambutolo
Se c’e’ risposta clinica ed il germe è sensibile ad isoniazide
interrompere etambutolo e piraldina dopo 2 mesi e
continuare con isoniazide e rifampicina per 6 mesi
(fase di mantenimento)
Se la malattia è severa, trattare per 9-12 mesi
Se compare multifarmacoresistenza consultare un
esperto
29
Mycobacterium avium Complex epidemiologia
M avium, M intracellulare,
Seconda più comune infezione opportunistica nei
bambini
Acqiusita per via inalatoria, ingestione, o inoculazione
72% dei bambini MAC polmonare sviluppa MAC
disseminata entro 8 mesi
Può manifestarsi come linfoadenite isolata
L’incidenza aumenta con il peggioramento
dell’immunodepressione
30
Mycobacterium avium Complex manifestazioni cliniche
Febbre ricorrente, perdita di peso, ritardodell’accrescimento
sudorazioni notturne, diarrea cronica, malassorbimento,dolori addominali
linfoadenopatia, epatosplenomegalia
I sintomi respiratori rari nel bambino
Anomalie di laboratorio :
anemia
leucopenia
trombocitopenia
31
Mycobacterium avium Complex diagnosi
Isolamento del microrganismo da, sangue, midollo,
linfonodi
Istologia : macrofagi contenenti bacilli alcool acido
resistenti fortemente indicativa di MAC
Coltura essenziale per differenziare da TB
32
Mycobacterium avium Complex trattamento
Preservare la funzione immunitaria attraverso ART
Iniziare ART dopo 1-2 settimane per evitare la sindromeda immunoricostituzione
Iniziare con claritromicina o azitromicina più etambutolo
Considerare rifabutina come terzo farmaco nei pazienticon malattia severa
Terapia di mantenimento per evitare le recidive
33
Manifestazioni del cavo orale:
infezione da Candida La candidosi orale più comune
patologia del cavo orale nel bambino HIV+
Tre forme
Candidiasi atrofica
Candidiasi cronica iperplastica
Cheilite angolare
Disfagia, difficoltà ad alimentarsi per os, irritabilità indicano un coinvolgimento dell’esofago
trattamento
orofaringeo:
• nistatina1-2ml per 4 volte al giorno
• Miconazolo gel per os 2.5 ml 2 volte al giorno
• Fluconazolo 3-6mg/kg al giorno per 7-14 gg
Candidosi esofagea: Fluconazolo 6mg/kg /die una volta quindi 3-6 mg/kg/ al giornofor per almeno 14-21 giorni
Candidosi orale
ESOFAGITE DA CANDIDA
36
Manifestazioni della cute:
infezioni batteriche cutanee follicolite cellulite,
impetigine, ascessi
cutanei, furuncolosi
infezioni periungueali
Staphylococcus aureus
principale agente
eziologico
Trattamento:
amoxicillina-
acidoclavulanico
Impetigo
37
Manifestazioni cutaneee:
Mollusco contagioso Infezione virale comune
dell’infanzia caratterizzata
da: discrete, papule
bianco perlacee a forma
di cupola con
un’ombelicatura centrale
Trasmessa per contatto
diretto cutaneo
In molti casi autolimitante
Nei bambini HIV+
M.congtagioso tende ad
essere molto esteso
coprendo > 5% della
superficie cutanea
Trattamento:
Curettage
Topici: cheratolitici
(vasellina salicilica al 5%)
o antivirali (imiquimod)
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Manifestazioni cutanee:
Scabbia eruzioni papulari pruriginose
In lattanti e bambini tendono a
coinvolgere il palmo della
mano e pianta dei piedi
Diagnosi generalmente clinica
Scabbia norvegese
desquamazione generalizzata
e larghe papule crostose
Trattamento
benzoato di benzile lozione al
20%
Lavaggi con sapone allo
zolfo
Lesioni da scabbia in madre e figlio
Scabbia norvegese
39
Manifestazioni cutanee:
exzema/dermatite seborroica esteso , precoce segno
non specifico d’infezione
da HIV nei lattanti
Squame gialle dure sul
cuoio capelluto ,ma sottili
squame sul resto del
corpo
Alta incidenza di recidive
trattamento
Steroidi topici
Dermatite seborroica dell’ascella
Source: Common Skin Diseases In
Africa, Colette van Hees & Ben Haafs
40
Manifestazioni cutanee: eruzioni
papulari pruriginose (PPE) Lesioni croniche papulari
Eziologia sconosciuta
Principalmente distibuite
al tronco ed estremità
marker di peggioramento
dell’immunodepressione
Rischio di sovrainfezione
batterica
trattamento
Antistaminici e steroidi
Source: Common Skin Diseases In Africa, Colette van Hees & Ben Haafs
Eruzioni papulari pruriginose
41
Manifestazioni cutanee: infezioni
virali
Herpes Zoster
Ricorrente, atipico
acyclovir
varicella
Decorso prolungato e complicato da infezioni batteriche o disseminazione viscerale o polmonite
Source: Common Skin Diseases In Africa, Colette van Hees & Ben Haafs
42
CytomegalovirusEpidemiologia
• Donne HIV-CMV coinfette presentano un tasso di tramissione diCMV più elevato
I bambini HIV infetti a rischio maggiore di acquisire CMV durante laprima infanzia
CMV causa 8-10% di patologie definenti caso di AIDS
Infezione in utero avviene più frequentemente tra I neonati nati da madre con infezione primaria da CMV in gravidanza
30-40% di trasmissione di CMV al feto segue l’infezione primaria durante la gravidanza
0.2-1% di trasmissione di CMV al feto segue o una riattivazione dell’infezione o una reinfezione con un differente ceppo di CMV in gravidanza
Cytomegalovirusepidemiologia
CMV può essere trasmesso
durante il parto o postpartum
57% dei neonati le cui madri
eliminano CMV divengono
infetti
53% dei neonati allattati con
latte contenente CMV diven-
gono infetti
44
10% dei lattanti infetti in utero sono asintomatici allanascita con CMV congenito
Il neonato con infezione congenita:
piccolo per età gestazionale, porpora petecchieepatosplenomegalia, corioretinite, microcefalia,calcificazioni intracraniche, ipoacusia
Manifestazioni ritardate dell’infezione congenita:
sordità neurosensoriale ritardo psicomotoriocorioretinite
CytomegalovirusManifestazioni cliniche
Cytomegalovirus
Manifestazioni cliniche
I bambini coinfetti HIV-CMVhanno una progressione piùrapida dell’infezione da HIV
I pazienti coinfetti hanno unamaggiore incidenza apresentare patologia neurolo-gica HIV correlata
Sintomi aspecifici: perdita dipeso perdita delle acquisizionipsicomotorie, febbre, anemiatrombo-citopenia
Interessamento tratto gastrointestinale:
Ulcere esofagee , colangite, colite
Interessamento polmonare:
, polmonite intestiziale con distress respiratorio
Occhio:
Corioretinite
SNC:
Encefalite (periventricolite)
polradiconeurite
ESOFAGITE DA CMV
Cytomegalovirus
diagnosi
DNA-PCR-CMV su: plasma
urine
Viruria
DNA PCR quantitativa utilizzata per monitorare la malattia e la risposta alla terapia
Testare tutti i lattanti HIV infetticon urinocoltura positiva perCMV nei primi mesi di vita peridentificare se l’infezione ècongenita perinatale o post-natale.
Sirologia per CMV an-nualmente nei lattanti prece-dentemente negativi agli anti-corpi e alla sierologia peridentificare infezioni occulte daCMV permettendo uno scree-ning adeguato per la retinite
Esame OO con fundus oculinei pz coinfetti HIV-CMV perdiagnosi precoce di retinite
CytomegalovirusTrattamento
Infezione da CMV sintomatica
congenita
Ganciclovir: 4-6 mg/kg ev ogni
2 ore per 6 settimane
Neutropenia
forma disseminata e della
corioretinite
Ganciclovir: 5 mg/kg/dose ev
due volte al giorno per 14-21
gg, seguita da terapia di
mantenimento(5 mg/kg ev/die)
Trattamenti alternativi se
ganciclovir resistenza
Foscarnet 60 mg/kg/dose ev
in una due ore ogni otto ore
per 14-21 gg, seguita da
terapia di mantenimento
Tossicità renale
50
Manifestazioni neurologiche
Compaiono nel 50 – 90% dei bambini infetti da HIV pervia verticale nei PVS
Forma più comune encefalopatia progressiva Perdita o arresto delle acquisizioni psicomotorie
Deterioramento cognitivo
Compromissione dell’accrescimento cerebrale microcefaliaacquisita
apatia, spasticità, iperiflessia , alterazioni della deambulazione,disturbo o ritardo del linguaggio
CT atrofia cerebrale in 85% dei bambini
Segni neurologici focali e convulsioni possonomanifestarsi con: Linfoma cerebrale, toxoplasmosi, tubercoloma, stroke
Neuro-imaging of HIV Encephalopathy
Basal ganglia calcification
White matter changes
Atrophy
Vasculopathy / Strokes
52
Manifestazioni cardiovascolari
Cardiomiopatia dilatativa, tachicardia persistente
ed ipertrofia ventricolare sn sono comuni
Efficace terapia anticongestiva
Complicanze cardiacheprognosi sfavorevole
Manifestazioni gastrointestinali
Sintomi:
diarrea persistente o ricorrente con malassorbimento,
dolore addominale, disfagia
compromissione dell’accrescimento
Agenti eziologici:
batteri (salmonella, campylobacter, MAC)
protozoi (Giardia, cryptosporidium, Isosporia, microsporida)
Virus (CMV, HSV, Rotavirus)
Funghi (Candida)
MAC ed infezioni da protozoi sono severe e protratte
Altre manifestazioni gastrointestinali
Infiammazione cronica epatica senza o con ittero
Pancreatite con o senza dolori addominali
Colecistite cronica
Trattamento correlato all’agente eziologico in causa
54
Manifestazioni ematologiche
Anemia :
20– 70% dei bambini HIV
infetti
Hb < 8g/dL
Cause:
infezione cronica
Malnutrizione
fattori autoimmunitari
patologie virali correlate
(Parvovirus B19)
farmaci
leucopenia: Superiore a 1/3 dei bambini
infetti
cause:
farmaci,
CMV, MAC
trombocitopenia: 10– 20% dei bambini infetti
PLT < 50,00/mm3
Cause:
farmaci,
Fattori autoimmunitari
OI
55
Neoplasie
generalmente meno frequenti rispetto agli adultie rappresentano meno del 2% delle patologiedefinenti caso di nei bambini
Più frequenti: linfoma non Hodgkins
Linfoma primitivo cerebrale
Leiomiosarcoma
Leucemia acuta linfoblastica
Epstein-Barr virus è associato con la maggiorparte dei casi di linfoma e tutti I casi dileiomiosarcoma
LINFOMA CEREBRALE PRIMITIVO
57
Sarkoma di Kaposi
Causato da HHV8
meno frequente
rispetto all’adulto
Tumore vascolare
che coinvolge la cute
ed organi interni
terapia
ottimizzare ART
chemioterapia
Source: Common Skin Diseases In Africa, Colette van Hees & Ben Haafs
Sarcoma di KaposiLesioni nodulari
Sarcoma di Kaposi orale e polmonare
Children's access to HIV treatment, June 2007
• Median: 8%
• Latin America
• Median: 8%
• Africa
• Median: 5 %
• Asia