Complicanze della dialisi peritoneale IP L. Degli Emili - dr.ssa A. Vallero Servizio di Dialisi Peritoneale Osp. G. Bosco
Complicanze della dialisi peritoneale
IP L. Degli Emili - dr.ssa A. Vallero
Servizio di Dialisi PeritonealeOsp. G. Bosco
Complicanze della Dialisi Peritoneale
• Complicanze infettive• del peritoneo • dell’emergenza cutanea • del tunnel del catetere
• Complicanze non infettive• relative al catetere• ernie della parete addominale• perdita capacità depurativa• perdita capacità di ultrafiltrazione• passaggio peritoneo-pleurico
Complicanze Infettive
• Peritonite• Infezione exit-site• Infezione tunnel sottocutaneo
Peritoniti in dialisi peritoneale
Infettive esogene
Probabili cause: Manovre errate durante il cambio sacca Infezioni dell’exit-site e del tunnel
sottocutaneo Scarsa igiene personale e/o ambientale Non uso della mascherina
Peritoniti in dialisi Peritoneale
Infettive Endogene
Probabili cause: Malattie di organi contenuti nella cavita’
addominale (diverticoliti, perforazioni intestinali,colecistiti,cistiti,ecc.)
PeritonitiSintomatologia
La sintomatologia in caso di infezione (peritonite) sia di origine esogena che endogena i sintomi sono gli stessi piu’ o meno meno marcati:
Dolore addominale ?
Liquido torbido?
Vomito? (meno frequente)
Ipertermia? (meno frequente)
Nausea? (meno frequente)
PeritoniteSintomatologiaIl paziente in genere
telefona o viene presso l’ambulatorio riferisce sul suo stato.
L’IP esegue uno scambio di dialisi per osservare lo stato del dialisato
In caso di peritonite….
Dialisato Torbido
PeritoniteDiagnosi Dolore addominale Dialisato torbido (GB
>100 /mm3 su dialisato)
Coltura positiva per mcroorganismo
Almeno 2 delle 3 seguenti condizioni deve essere presente per far diagnosi di peritonite
Raccolta campioni dialisatoMateriale Mascherina Telino Disinfettante
clorexidina alcoolica) Provette secche Set vacutainer Guanti
Raccolta campioni dialisatoProcedura Lavare le mani Indossare mascherina
e guanti Posizionare sacca
dialisato sul telino Disinfettare il tappo
delle provette Disinfettare
polmoncino della sacca
Esecuzione del prelievo (100 ml circa)
PeritoniteAgenti causali
Batteri Gram +• stafilococchi (epidermidis, hominis, aureus, ecc...)• enterococchi
Batteri Gram -• E.Coli, klebsielle, Proteus• flora mista• Pseudomonas/Xantomonas
Miceti Micobatteri tipici e atipici
PeritoniteTrattamento
Schemi di terapia antibiotica empirica• vancomicina e aminoglicoside• cefalosporina di I gen. e aminoglicoside• cefalosporina di I gen. e cefalosporina di III
gen.
Terapia antibiotica mirata Rimozione del catetere peritoneale
• peritoniti recidivanti e resistenti alla terapia• peritoniti da funghi, pseudomonas
PeritoniteTerapia
Somministrazione di antibiotici :1° tempo: ev o ip ed im2° tempo: in base all’antibiotico indicato
dall’antibiogramma
Scambi piu’frequenti del liquido di dialisi Somministrazione di eparina intraperitoneale (0,1 ml/l)
PeritonitePrognosi
Guarigione • (peritoniti da batteri che rispondono alla
terapia antibiotica) Drop-out temporaneo dopo rimozione
del catetere• (peritoniti da batteri che facilmente
producono resistenza alla terapia antibiotica o che colonizzano il catetere)
Drop-out definitivo dopo rimozione del catetere
• (perforazioni intestinali, p. fungine)
Frequenza Peritoniti Casistica G. Bosco
pz. mesi perit. perit.-m/pzTotale 90 2087 81 25.77
CAPD 61 1384 54 25.62
APD 29 704 27 26.06
Nel periodo di osservazione 18 passaggi da CAPD ad APD
Non considerando 3 peritoniti recidivanti in un pz CAPD:Tot: 26.76; CAPD: 27.13; APD 26.06 perit.-m/pz
01.10.1999 –> 30.09.2002
Infezioni dell’Exit-Site
ContaminazioneEsterna: Scarsa igiene Trascuratezza nella
medicazione Non uso della
mascherina Non lavaggio delle
mani
Complicanze infettive dell’Exit-Site
Contaminazione da germi esterniprovvenienti da: Naso Bocca Mani Cute
Infezioni Exit-SiteSintomatologia
Cute arrossata Dolore più o meno presente Altri segni e sintomi
dell’infiammazione Secrezione (pus)
Ostio del catetere
Ostio normale
Ostio del catetere
Ostio con crosta
Ostio del catetere
Ostio arrossato
Ostio del catetere
Ostio con secrezione
Infezioni Exit-SiteDiagnosi
Osservazione• Presenza o meno di segni di
infiammazione Palpazione
• Palpazione della cuffia• Palpazione del catetere
Cultura (tampone )
Esecuzione tampone Exit-Site
Materiale Mascherina Guanti Terreno di trasporto per aerobi ed
anaerobi con tampone
Esecuzione tampone Exit-Site
Esecuzione: Preparazione del materiale Indossare mascherina e guanti Rimozione medicazione Inserire il tampone nell’ostio Riporre il tampone nel terreno di
trasporto
Complicanze infettive dell’Exit-Site
Antibiotica: Locale Empirica
sistemica a largo spettro (e.v. o i.m.)
Mirata sistemica (su base antibiogramma)
Complicanze infettive dell’Exite SitePrognosi
Guarigione (per la maggior parte dei casi) Persistenza (raramente) dell’infezione
localizzata alla cuffia esterna -> cuff shaving -> guarigione
Peggioramento (rarissimamente) dell’infezione e coinvolgimento del tunnel dopo il cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD)
Infezioni del Tunnel sottocutaneo
Complicanza dell’infezione dell’exit-site Interessamento del decorso del catetere Possibile evoluzione in peritonite
Infezioni del Tunnel Sintomatologia
Cute arrossata Cute più calda Edema Dolore spesso marcato Abbondante secrezione
(pus)
Infezioni del TunnelDiagnosi
Osservazione• Abbondante secrezione
Palpazione della cute• Non apprezzabili i contorni del tratto
s.c. del catetere• Presenza di piastrone infiammatorio
Coltura
Infezioni del TunnelTerapia
Iniziale: empirica sistemica a largo spettro Successiva: mirata sistemica
(antibiogramma) Cuff shaving: se tendenza a persistenza o
recidive Rimozione catetere: se non risoluzione
dopo cuff shaving
Infezioni del TunnelPrognosi
Guarigione Persistenza dell’infezione localizzata alla cuffia
esterna -> cuff shaving -> guarigione Persistenza dell’infezione del tunnel anche dopo il
cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD)
Peggioramento e coinvolgimento del peritoneo -> possibile sostituzione del catetere -> temporaneo drop-out in HD
Complicanze Traumatiche
Exit site (trazioni, decubito, lesioni da grattamento ecc.)
Trazioni sul catetere (APD , rimozione del cerotto, accidentali)
Decubito della cuffia sottocutanea del catetere con possibile estrusione
Complicanze traumatiche Sintomatologia
Dolore Arrossamento Sanguinamento con lesione
visibile Crosta
Complicanze traumatiche dell’Exit-Site
Terapia locale (prevenzione
delle complicanze infettive):toccature con: * Eosina * Nitrato d’argento.
Complicanze traumatiche dell’Exit-Site
PrevenzioneRicordare al paziente di:* non esercitare trazioni sul catetere* fissare il catetere durante il
trattamento automatizzato
Medicazione dell’exit site
Complicanze in dialisi peritoneale
La prevenzione e la diagnosi precocedelle complicanze e’ fondamentale,
cio’ si ottiene attraverso:
Addestramento Visite domiciliari Controlli periodici Progressi Tecnologici
Complicanze non infettive del catetere I
Complicanze legate al posizionamento:
perforazione di visceri addominali perforazione vescicale perforazione intestinale
emorragia in sede intraperitoneale del tessuto sottocutaneo
posizionamento anomalo in sede preperitoneale in sede endoperitoneale
Complicanze non infettivedel catetere II
Ostruzione (fibrina, coagulo)
Fissurazione Dislocazione
Eparina
Cambio set
- Lassativo - Riposizionamento
con guida - Riposizionamento
chirurgico
Complicanze non infettive
Della membrana peritoneale: * perdita capacita’ ultrafiltrativa
* perdita capacita’ depurativa
Complicanze non infettive
della parete addominale…
Leakege pericateterale
Fuoriuscita di dialisato dall’exit-site con gocciolamento piu’ o meno intenso
Leakege pericateterale
La garza della medicazione si presenta bagnata o “inamidata” (presenza di glucosio)
Leakege della parete addominale
Edema sottocutaneo localizzato o diffuso
Tessuti infiltrati di liquido:
cute a buccia d’arancia
Ernie della parete addominalePressione intraddominalecostantemente aumentataAree di debolezza
strutturaledella parete addominale:
* Ernie ombelicali* Ernie inguinali/crurali
Edema dei genitaliPassaggio di liquidodi dialisi neldottoperitoneo-vaginale
Complicanze della Parete Addominale
Diagnosi
Peritoneografia:
- valutazione della pervietà del dotto peritoneo-vaginale
- identificazione delle sedi del leakege
Complicanze della parete addominale
Diagnosi
Peritoneografia : 1) riempimento dell’addome con una
sacca per CAPD a cui sono stati aggiunti 100 ml di mezzo di contrasto
2) stazionamento per almeno 2 ore del liquido in addome (tempo necessario per la distribuzione del liquido nei tessuti) + deambulazione del paziente
3) Rx dell’addome
Complicanze della parete addominalePrevenzione
Misurazione dellaPressione Idrostatica Peritoneale
(PIP)
In base a questa determinazione si valuta la capacità di riempimento addominale (1500/2500ml)
Misurazione PIP Uso di asta graduata in cm Paziente disteso viene caricato con 2 lt di
soluzione di dialisi Sacca di drenaggio appesa La PIP viene determinata dal movimento del
liquido nella linea della sacca di drenaggio rispetto alla graduazione dell’asta durante:
l’ inspirazione PIP max l’ espirazione PIP min Valori di PIP < 18 cm H2O: volume ben
tollerato
Prognosi
Secondo il tipo di complicanza: Ostruzioni e dislocamenti
• Risoluzione medica (urokinasi, eparina, sorbitolo)• Risoluzione chirurgica (sostituzione del catetere)
Ernie, infiltrazioni, edema genitali, leakage• Risoluzione chirurgica (riparazione ernia)• Risoluzione medica (se non possibile chirurgia:
contenimento compressivo, APD, riduzione volume riempimento, ecc..)
Conclusioni
Punti cardine della prevenzione e diagnosi precoce delle complicanze:
rapporto che si crea tra paziente e l’equipe medico-infermieristica
buon addestramento frequenza delle visite domiciliari controlli clinici periodici
Conclusioni
Infemiere: primo punto di contatto con il paziente.
Stretta collaborazione tra le figure professionali per la corretta gestione del paziente in qualsiasi situazione clinica .
Complicanze non infettive Del catetere peritoneale : ostruzione (fibrina) dislocazione
fissurazione ?
Della membrana peritoneale: perdita capacita’ UF e/o depurativa