COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO. COMPLICACIONES ELECTRICAS.

COMPLICACIONES DELINFARTO DEL MIOCARDIO

COMPLICACIONES ELECTRICAS

Complicaciones Mecánicas Agudas en el

Infarto Agudo de Miocardio:Utilidad del Ecocardiograma

GENERALIDADES

5

Complicaciones en el IAM

• Shock cardiogénico• Infarto ventrículo derecho• Expansión• Rotura

– Pseudoaneurisma – Pared libre– Disección

intramiocárdica– Septum IV

• Trombo• Insuficiencia mitral

– Rotura M. Papilar – Dilatación VI

– Isquemia -

disfunción del

músculo papilar• Obstrucción dinámica

del TSVI

Agudas

6

Complicaciones en el IAM

• Remodelado VI• Pseudoaneurisma• Aneurisma

Crónicas

• Disección intramiocárdica

• Trombo• Insuficiencia mitral

7

Incidencia

Todos DVI DVD RS IM TC Otros

Incidencia

(%)

1422 1116

(78.5%)

40

(2.8%)

55

(3.9%)

98

(6.9%)

20

(1.4%)

95

(6.7%)

Mortalidad

(%)60.1 59.2 55.0 87.3 55.1 55.0 65.3

DVI: disfunción ventricular izquierda predominante; DVD: disfunción ventricular derecha pura; RS: rotura septal; IM: insuficiencia mitral; TC: rotura / taponamiento cardíaco.

Nochman et al.JACC Vol.36, No.3, Suppl A

Sept 2000:1063-70

Causas de shock

8

Incidencia

Nochman et al.JACC Vol.36, No.3, Suppl A

Sept 2000:1063-70

Mortalidad en el shock

% p

Shock de cualquier causa 60.1%

Rotura cardíaca 87.3% < 0.01

9

Incidencia

Becker et al.JACC Vol. 27 No.6May 1996:1321-6

Mortalidad en rotura cardíaca y fibronolíticos

Tratamiento fibrinolítico

DEM / RC

Sí No p

Tiempo entre

TLC y muerte2.6 ± 0.2 d 5.1 ± 0.1 d < 0.001

Todos los IAM Sin TLC Con TLC p

DEM / RC 7.3% 6.1% 12.1% < 0.001

DEM: disociación electrómecánica; RC: rotura cardíaca; TLC: trombolíticos

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Incidencia• Rotura septum IV

– 1% a 3% sin terapia de reperfusión

– 0.2% a 0.34% con terapia de reperfusión

– 3.9% en pacientes con shock cardiogénico

• Rotura pared libre– 0.8% a 6.2%

• Rotura músculo papilar– 1%

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction – 2004

www.acc.org/www.americanheart.org

11

Orientación clínica

• Factores predisponentes

• Reaparición del dolor

• Deterioro hemodinámico– Shock

• Cambios auscultatorios– Nuevos soplos

– Roce pericárdico

• Cambios ECG

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Orientación clínica

• Factores de riesgo de rotura– Edad

• por cada 10 años, el aumento de riesgo de desarrollar shock es 47%

– Presión arterial sistólica elevada

– Frecuencia cardíaca elevada

– Clase Killip

Hasdai et al.JACC Vol.35, No.1Jan 2000:136-43

13

Orientación clínica

• Factores de riesgo de rotura– Internación tardía (> 24hs) en 39.1% de los

pacientes con rotura cardíaca• Asociada a:

– Dolor prolongado o recurrente– Persistencia de actividad física– Diagnóstico tardío de infarto– Tratamiento inadecuado

Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

14

Orientación clínica

• Factores de riesgo de rotura– Reaparición del dolor (31.6%)

• Precede a la rotura, especialmente en pacientes con rotura de pared libre (37.5%)

• Similar al del infarto• Cambios en ECG

– Isquemia peri-infarto o reinfarto– Elevación persistente ST y/o persistencia de

onda T incambiada

Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

15

Orientación clínica

• Características de los pacientes con rotura cardíaca

Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

– Primer infarto

– Infarto cara anterior

– Edad avanzada

– Sexo femenino

– HTA durante fase aguda

– Ondas Q en ECG

– Actividad física mantenida– Admisión tardía– Uso tardío de fibrinolíticos– Uso de AINEs o corticoides

– Sin historia de angor ni insuficiencia cardíaca

– Angor prolongado o recurrente

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction – 2004

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Utilidad del ecocardiograma

ECOCARDIOGRAMAEN LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DiagnósticoIAM

Diagnósticoviabilidad

Pronóstico IAM(Función sisto-diastólica)

DiagnósticoComplicaciones IAM

Diagnóstico Cardiopatía isquémica

(eco-estrés)

Diagnóstico perfusión

(eco-contraste)

Evaluacióndolor recurrente

Evaluación derepuesta a

tratamiento de reperfusión

Modificado de Eco-ManualOh,Seward,TajikEd.Marbán 2004

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Utilidad del ecocardiograma

Clase

1. Sospecha clínica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio

I

2. Sospecha de infarto de ventrículo derecho I

3. Sospecha de aparición de complicaciones mecánicas o trombos

I

4. Valoración de la función ventricular basal y extensión del infarto para seguimiento terapéutico y valor pronóstico

I

Indicación en el sindrome isquémico agudo y seguimiento inicial

Evangelista et al.Guías de práctica clínica en ecocardiografía

Rev Esp Cardiol Vol.53, Num.5, Mayo 2000:663-83

18

Utilidad del ecocardiograma

Clase

1. Diagnóstico en sospecha de isquemia aguda o infarto no evidentes por métodos estándar

I

2. Medición de función ventricular basal I

3. Evaluación de pacientes con infarto inferior y evidencia clínica que sugiera posible infarto de ventrículo derecho

I

4. Valoración de complicaciones mecánicas y trombo mural

I

Recomendaciones para ecocardiografía en el diagnóstico de sindromes isquémicos agudos

Cheitlin et al. 2003Guías prácticas ACC/AHA

www.acc.org

ENTIDADES CLÍNICAS

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Rotura cardíaca• Rotura pared libre

– Parcial: pseudoaneurisma – Total (taponamiento, DEM)

• Rotura septum interventricular– Simple– Compleja

• Rotura músculo papilar– Total– Parcial

• Disección intramiocárdica

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Rotura cardíaca

Expansión

Remodelación Aneurisma

IAMRotura

cardíaca

Pseudo-aneurisma

Taponamiento

C.I.V.

Regresión

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Rotura cardíaca

• Expansión – Agrandamiento de la zona de infarto sin necrosis

miocárdica adicional.

– Características ecocardiográficas:

–Adelgazamiento y deformidad parietal

–Deformidad sisto-diastólica

Picard M.Rev Argent Cardiol 1997;65 (4): 395-411

ROTURA PARED LIBRE

26

Rotura de pared libre

• Aguda:– Taponamiento cardíaco con disociación

electromecánica

– 7% de todas las muertes en IAM

• Subaguda:– Presentación incidiosa

– Derrame pericárdico > 5 mm con o sin signos de taponamiento

– Generalmente no se ve el sitio de rotura

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Rotura pared libre

• Seudoaneurisma– Rotura cardíaca contenida por el pericardio

parietal y trombos

– Forma cavidades globulosas y saculares unidas al VI por un cuello angosto (diámetro del cuello/diámetro mayor de la cavidad < 0.5)

– Presenta flujo bidireccional de alta velocidad

28

Rotura pared libre

Frances et al.JACC Vol.32, No.3,

Sept 1998:557-61

Topografía de los seudoaneurismas

Localización %

Posterior 43

Lateral 28

Apical 24

Inferior 19

Anterior 18

Basal 14

29

Rotura pared libre

Diagnóstico diferencial: Aneurisma vs Seudoaneurisma

Aneurisma Seudoaneurisma

Localización Apical Posterior-lateral

Pared Miocardio Pericardio

Cuello Ancho Angosto

Flujo Rémora

Baja velocidad

Bidireccional

Alta velocidad

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Rotura pared libre

• Variantes anatómicas – Seudoaneurisma

– Falso seudoaneurisma:• Las características imagenológicas son las del

seudoaneurisma, pero la pared contiene tejido miocárdico (hallazgo anatomopatológico)

– Aneurisma subepicárdico:• Rotura de pared que no se extiende a todo el

espesor de la pared, quedando contenida por capa epicárdica

ROTURA SEPTUM IV

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Rotura septum IV

• Indicadores de mal pronóstico– Infarto inferior

– Shock cardiogénico precoz (91% mortalidad)

– Extensión a ventrículo derecho y disquinesia septal

– Presión en auricula derecha > 12 mmHg

– Rotura septal precoz < 6º día

Circulation 1986;74:45-55

33

Rotura septum IV

• Simple – De topografía habitualmente ántero-apical

– Trayecto tuneliforme

– Mortalidad 38%

• Compleja– De topografía inferior y basal

– Trayecto anfractuoso

– Afectación de ventrículo derecho

– Mortalidad 78%

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Rotura septum IV

• Diagnóstico ecocardiográfico– Visualización de solución de continuidad en el

septum IV

– Flujo de alta velocidad a través del septum de izquierda a derecha

– El Doppler color puede permitir la visualización del trayecto

– Dilatación ventricular derecha con compromiso severo de la función

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Rotura septum IVInforme ecocardiográfico

ECO 2D

• Diag. solución de continuidad

- Topografía

- Simple o compleja

• Repercusión cavidades cardíacas

- Dimensiones, función y alteraciones

contractilidad VI

- Dimensiones, función y alteraciones

contractilidad VD

• Asociación lesional

- Valvulopatía

- Pericardio

DOPPLER COLOR

• Diag. CIV

- Mosaico color alta velocidad a

través del septum IV

(visualización del trayecto)

- Qp/Qs

• Datos hemodinámicos

- Presión sistólica VD:

PAS sistémica – Grad (VI / VD)

- PAS Pulmonar

ROTURA MUSCULO PAPILAR

37

Rotura músculo papilar

• Etiologías de IM en el IAM– Dilatación VI (dilatación del anillo) y disfunción

sistólica

– Isquemia músculo papilar

– Rotura músculo papilar

– Valvulopatía presente previamente

38

Rotura músculo papilar

• Mecanismo de protección de la isquemia de los músculos papilares:– Arteriola central

– Doble irrigación coronaria (músculo papilar anterolateral)

– Nutrición por imbibición

• El músculo papilar pósteromedial es el que se compromete con mayor frecuencia, acompañando a los infartos de cara inferior

39

Rotura músculo papilar

• Utilidad del ecocardiograma– Reconoce zona del infarto (trastornos de la

motilidad)– Reconoce compromiso del músculo papilar

• Rotura total • Rotura parcial - cabeza del músculo

- cuerdas tendinosas

– Compromiso de la motilidad valvar• Prolapso• Flail

Tipo II de Carpentier

40

Rotura músculo papilarInforme ecográfico

ECO 2D

• Diag. rotura músculo papilar

- Flail de valva comprometida

- Músculo papilar: rotura total o

parcial• Repercusión cavidades cardíacas

- Dimensiones, función y alteraciones

contractilidad VI y VD

- Dimensiones de aurícula izquierda

• Asociación lesional

- Otras valvulopatías

- Pericardio

DOPPLER COLOR• Diag. insuficiencia mitral - Chorro color excéntrico de alta velocidad a través de la V. mitral que se dirige hacia la aurícula• Diag. severidad

- Vena contracta > 7 mm

- Inversión onda S venosa pulmonar

- Espectro Doppler continuo intenso

y bien delimitado; signo de la V

• Datos hemodinámicos - Presión sistólica arteria pulmonar - Presión de aurícula izquierda

DISECCIÓN INTRAMIOCÁRDICA

42

Disección intramiocárdica

• Características– Disección hemorrágica intramiocárdica que

genera un hematoma intramural y posteriormente forma una neocavidad

– Generalmente en pared posterior o inferior

– Evolución:• Rotura de pared libre o de septum interventricular• Cronificación

Plaim et al.

J Card Surg 1993;8:628-37

43

Complicaciones mecánicasCOMPROMISO HEMODINAMICO

Rotura de pared libre

Derrame pericárdico severo con o sin

taponamiento

CIVIAM VD

Disfunción V. Derecho

c/soplo

IM Aguda

Obstr. TSVI

Fallasistólica

Disfunción V. Izquierdo

Ecocardiograma - Indicación Clase l

c/soplo

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Complicaciones mecánicasCAMBIOS AUSCULTATORIOS

Compromiso pericárdico

SISTO-DIASTÓLICOS

IM Aguda

Obstr. TSVI

SISTÓLICOS

Congestión pulmonar

Roce pericárdico

Insuf.Tricusp. CIV

SobrecargaVD

Ecocardiograma - Indicación Clase l