Complicaciones de la Preeclampsia Alejandro Colonia Toro MD Esp. Ginecología y Obstetricia MSc. Epidemiología Universidad CES
Complicaciones
de la
PreeclampsiaAlejandro Colonia Toro MD
Esp. Ginecología y Obstetricia
MSc. Epidemiología
Universidad CES
Por que es importante aún?
CHEST 2015; 148 (4): 1093 - 1104
Y en Colombia…
• Los trastornos hipertensivos del embarazo surgen como la principal causa agrupada de morbilidad materna extrema:
60,5 % del total de las pacientes
59,3 % de las adolescentes.
• La primera causa de mortalidad es la hipertensión que ocupa un 33%.
Cambios fisiológicos
Preeclampsia
Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2015) 299–313
Severidad e implicaciones….
Compromiso Renal. Evitar diuréticos. Pensar en otras causas.
Riesgo de Hellp. Alteración de función hepática. Descartar hematoma hepático.
Riesgo de CID. Riesgo de sangrado.
Compromiso del SNC
CHEST 2015; 148 (4): 1093 - 1104
Severidad e implicaciones….
Diagnósticos diferenciales, solicitar imágenes si es necesario.
Riesgo de Hemorragia cerebral. Iniciar antihipertensivos. Manejo integral.
Evaluar causa del choque: abruptio. Hematoma hepático. HPP.
Descartar: falla izquierda. Iatrogénico. Embolismo de liquido amniótico.
CHEST 2015; 148 (4): 1093 - 1104
No es lo mismo….
• Diferencias entre Adultos y Embarazadas
Emergencia hipertensiva
• Definiciones:
• Hta durante el embarazo:
• 140/90 con 4 horas de diferencia
• 160/110 en cualquier momento
• Emergencia hipertensiva
• SEVERA por mas de 15 minutos
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 57 / NUMBER 4 / DECEMBER 2014
Enfoque Inicial
• Triage I
• Monitoreo de presión arterial cada 15 minutos
• Medicamentos
Estabilización
• Monitoreo fetal continuo
• Ecografía si hay disponibilidad y requiere
Evaluación Fetal• Diagnósticos
diferenciales
• Descartar patologías asociadas y daño órgano blanco
Evaluación de la causa
• Evaluar daño neurológico.
• Evaluar daño cardiovascular
• Evaluar daño Renal
Complicaciones secundarias
Consecuencias
• Cardiovascular: Aumenta postcarga. Disminuye precarga. Aumenta presión hidrostática. Daño endotelial.
• Edema pulmonar
• Accidente cerebrovascular
• Daño Renal
• Problemas fetales. Abruptio.
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
Farmacoterapia
• Objetivos:
Evitar daño a órgano blanco
Evitar hipoperfusión placentaria
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
• DIURETICOS
En el contexto de edema pulmonar o falla cardiaca
Las pacientes están depletadas de volumen y puede afectar perfusión placentaria.
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
• HIDRALAZINA
Vasodilatador periférico.
Muy usado desde hace 50 años
Iniciar con dosis bajas: 5mg
Efectos secundarios: taquicardia refleja. Hipotensión. Disminución flujo de vasos umbilicales.
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
• LABETALOL
Alfa Selectivo. B no selectivo.
No afecta tanto el flujo cerebral, renal y placentario
Dosis inicial: 20 mg IV
Aumentar a 40 mg – 80 mg ( máximo 220-300 mg )
Broncoconstricción. Falla cardiaca
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
• CALCIO ANTAGONISTAS
Presentación Oral: Difícil conseguir por ahora
Algunas farmacias no lo tienen: USA - Australia
3 dosis de 10 mg -- Algunos hasta 50 mg
Combinación con sulfato de Mg. No concluyentes los estudios. Vigilar riesgo de hipotensión.
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
• CUAL ES EL MEJOR?
• NITROPRUSIATO
Cuando no funcionan los otros
Riesgos: Intoxicación por cianuro
• NITROGLICERINA
Mayor riesgo de hipotensión
• NECESIDAD DE LINEA ARTERIAL. UCI.
Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 89–101
Crisis hipertensiva
HTA Crónica• Crisis hipertensiva en HTA crónica:
Igual manejo
Evaluación fetal: MADURACION PULMONAR
Evaluar criterios de Severidad
• Crisis hipertensiva con preeclampsia:
Si hay algún criterio de severidad : TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Crisis postparto
• 5.7% pacientes
• 14% severidad
• Tratamiento es el mismo
• Metas: 150/100. Mantener antihipertensivos orales
• Refractariedad: Descartar causas secundarias: 4.8%
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)280 – 2 8 7
Evaluación Fetal
• Monitoreo Fetal Continuo
• Doppler Fetal
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 57 / NUMBER 4 / DECEMBER 2014
ECLAMPSIA
• Aún es un problema de salud en países en vía de desarrollo.
• Definición típica y fácil.
• 16% no hay hipertensión.
• 14% no hay proteinuria
• 75% premonitorios
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
• Cuando se presenta ?
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
• Complicaciones
Mortalidad 14% en países en desarrollo.
Combinación Mortal: Eclampsia + HELLP
Complicaciones Perinatales
Prematuridad
Mortalidad 5-11%
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
• Manejo Postparto
UCE o UCI por 24-48 horas postparto.
Goteo de Sulfato de Magnesio
Cuidado de los líquidos
Manejo de la hipertensión
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
• Monitoreo del sulfato de Magnesio
S E M INARSIN P E R I N ATOLOGY 3 7 (2013)207 – 2 2 4
PRES
• Síndrome Neuroradiológico y clínico
• No es exclusivo de preeclampsia
• Síntomas:
Cefalea, Nauseas, vómito, alteraciones de conciencia, convulsiones, alteraciones visuales.
Edema cortical y subcortical en región posterior cerebral
Es reversible: Hay que estar seguros del diagnóstico.
Arch Gynecol Obstet (2015) 292:1217–1223
• FISIOPATOLOGIA:
Asociado a perdida de la autorregulación cerebral.
Vasoconstricción y edema citotóxico.
NECESITA IMÁGENES:
TAC no es muy bueno
RNM gold standard: Diagnósticos diferenciales
Arch Gynecol Obstet (2015) 292:1217–1223
• TRATAMIENTO:
Control de presión arterial
Sulfato de Mg por 48 horas
Arch Gynecol Obstet (2015) 292:1217–1223
Arch Gynecol Obstet (2015) 292:1217–1223
SINDROME HELLP
• Criterios diagnósticos:
1. Hemolisis: LDH, ESP, Haptoglobina, Bilirrubinas
2. Elevación enzimas hepáticas
3. Trombocitopenia: Menores de 150.000 - 100.000
Disfunción endotelial sistémica
Síntomas: Dolor en epigastrio y en hipocondrío derecho. Sangrados. Ictericia. HIPERTENSION ??
Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57.
• COMPLICACIONES:
Edema pulmonar
CID
Eclampsia: Combinación grave
Ruptura de hematoma hepático
Sangrado de herida quirúrgica
Desprendimiento de retina
FETALES: Depende de la edad gestacional
Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57.
• TRATAMIENTO:
Control de la presión arterial
Sulfato de Mg
Esteroides para maduración pulmonar
Terminación del embarazo lo antes posible ( 24-34 )
Corticosteroides a dosis altas: Dexametasona 10 mg cada 12 horas
( 3 dosis )
Ginecol Obstet Mex 2015;83:48-57.
RIESGOS A LARGO PLAZO
• Estudios prospectivos, retrospectivos y metanalisis asociaron preeclampsia eclampsia con riesgo cardiovascular
• Preeclampsia asociada a hipertensión crónica y diabetes
• Aún muchas preguntas
• No tenemos claro cuando tamizar.
• No tenemos claro medidas de prevención específicas
• ALGUNAS LIMITACIONES
ACOG - AHA
Muchas Gracias….