Comparison of 8 vs 15 Comparison of 8 vs 15 days of days of antibiotic therapy for antibiotic therapy for ventilator- associated ventilator- associated pneumonia in adults pneumonia in adults Laurent Chiche Laurent Chiche DESC réanimation DESC réanimation médicale médicale Février 2004 Février 2004 stre J, Wolff M, Fagon JY et al. JAMA 2003;290: 258
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Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator- associated pneumonia in adults Laurent Chiche Laurent Chiche DESC réanimation médicale.
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Comparison of 8 vs 15 days Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for of antibiotic therapy for
ventilator- associated pneumonia ventilator- associated pneumonia in adultsin adults
Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. JAMA 2003;290: 2588-98
Introduction:Introduction:
Émergence et dissémination de bactéries Émergence et dissémination de bactéries multi-résistantesmulti-résistantes en réanimation en réanimation
Politique de « bonne utilisation » : Politique de « bonne utilisation » : justifiée,adaptée,justifiée,adaptée,courtecourte……
V.A.P.= V.A.P.= 11ereere cause de prescription cause de prescription Durée « Durée « recommandéerecommandée »= 14 à 21 jours »= 14 à 21 jours Risque potentiel de Risque potentiel de rechuterechute (++pyo.) (++pyo.)
Objectifs:Objectifs:
Étudier l’influence d’une antibiothérapie de Étudier l’influence d’une antibiothérapie de durée différente ( 8 ou 15 jours) dans le durée différente ( 8 ou 15 jours) dans le traitement de patients présentant des traitement de patients présentant des pneumopathies acquises sous ventilation pneumopathies acquises sous ventilation
Initial (empirique):Initial (empirique):– Bêtalactamine large spectreBêtalactamine large spectre– Aminoside ou fluoroquinoloneAminoside ou fluoroquinolone
Adaptation secondaire:Adaptation secondaire:désescalade 48/72hdésescalade 48/72h– Selon résultats culturesSelon résultats cultures
Arrêt :Arrêt : à J8 ou J15 à J8 ou J15
Paramètres de suivi:Paramètres de suivi: Admission:Admission:
age,sexe,comorbidités antérieures,McCabe and Jackson, SAPSII, age,sexe,comorbidités antérieures,McCabe and Jackson, SAPSII, SOFA score,ODIN score,motif de l’initiation de VM.SOFA score,ODIN score,motif de l’initiation de VM.
Avant randomisation:Avant randomisation: nombre et type de micro-organismes responsables,durée de VM, nombre et type de micro-organismes responsables,durée de VM, utilisation antérieure d’antibiotiques,SAPSII ODIN SOFA score, température, utilisation antérieure d’antibiotiques,SAPSII ODIN SOFA score, température, leucocytes,PaO2/FiO2,score radiologique,bactériémie,présence d’un choc ou leucocytes,PaO2/FiO2,score radiologique,bactériémie,présence d’un choc ou d’un SDRA.d’un SDRA.
– Température,leucocytes,PaO2/FiO2,sécrétions trachéales purulentes, Température,leucocytes,PaO2/FiO2,sécrétions trachéales purulentes, statut de ventilation mécanique,signes vitaux,ODIN score.statut de ventilation mécanique,signes vitaux,ODIN score.
– SOFA et radiologique score J3,7,14,21SOFA et radiologique score J3,7,14,21
– Récidives ou rechutes de pneumopathies Récidives ou rechutes de pneumopathies
– LBA si signes évocateurs ou posologies de vasopresseurs >30% ou LBA si signes évocateurs ou posologies de vasopresseurs >30% ou PaO2/FiO2<30%PaO2/FiO2<30%
– Statut à Statut à J60J60 et et sortie de l’hôpitalsortie de l’hôpital Jours « sans »:Jours « sans »: antibiotiques(28j),ventilation mécanique,défaillance organe. antibiotiques(28j),ventilation mécanique,défaillance organe.
– Mortalité globaleMortalité globale– Récidive des VAP documentéesRécidive des VAP documentées– Jours « sans-antibiotiques »Jours « sans-antibiotiques » (/28 LBA) (/28 LBA)
Secondaires:Secondaires:– Jours « sans VM »Jours « sans VM »– Jours « sans défaillance viscérale »Jours « sans défaillance viscérale »– 6 paramètres:6 paramètres:
» Scores SOFA et ODIN de J1 à J28Scores SOFA et ODIN de J1 à J28» Signes : leuco,fièvre,radio,PaFiO2Signes : leuco,fièvre,radio,PaFiO2» Durée hospitalisation en réaDurée hospitalisation en réa» Évolution défavorable :décès,récidive, Évolution défavorable :décès,récidive,
début nouvel antibiotiquedébut nouvel antibiotique» Mortalité: J60 et intra-hospitalièreMortalité: J60 et intra-hospitalière» Émergence de bactéries multi-résistantesÉmergence de bactéries multi-résistantes
Des bénéfices à la réduire…Des bénéfices à la réduire…– Nombre de « jours-sans » AB 50% + élevé (8j)Nombre de « jours-sans » AB 50% + élevé (8j)– Moins d’émergence de bactéries multi-RMoins d’émergence de bactéries multi-R
Une limite: le pyocyaniqueUne limite: le pyocyanique– Difficile à éradiquer, rechutes +/- mutationsDifficile à éradiquer, rechutes +/- mutations– Plus de récidives pour ce germe (8j)!Plus de récidives pour ce germe (8j)!
» Petit effectif?Petit effectif?
» Rôle réel de la durée moindre d’AB?Rôle réel de la durée moindre d’AB?
– Mais pas d’influence sur la mortalité ou les Mais pas d’influence sur la mortalité ou les complicationscomplications
Pas de double aveugle total (J8)Pas de double aveugle total (J8) Patients exclus nombreuxPatients exclus nombreux
Critères d ’exclusion:
* antibiot. Initiale non appropriée
* SAPS II > 65
* immunodépression
* infections extra pulmonaires
* pneumonies précoces (<5 j VM)
Pas d’étude Pas d’étude coût-bénéfice coût-bénéfice (AB Vs Fibro)(AB Vs Fibro)
8 jours 15 jours8 jours 15 jours
120 93120 93
60,9% 45,6% p=0,00360,9% 45,6% p=0,003
Conclusion:Conclusion:
Une antibiothérapie « Une antibiothérapie « courtecourte » (8jours) peut » (8jours) peut être utilisée en cas de VAP documentée.être utilisée en cas de VAP documentée.
Conditions: Conditions: – surveillance rapprochée à l’arrêt de surveillance rapprochée à l’arrêt de
l’antibiothérapie l’antibiothérapie – nouveaux prélèvements bactériologiques si nouveaux prélèvements bactériologiques si
suspicion de récidive suspicion de récidive Quelques réserves avec le Pyocyanique…Quelques réserves avec le Pyocyanique…