Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in et à evolutiva Dott.ssa Alessia De Luca Psicologa
Comorbilità psicopatologica nei disturbi del comportamento in età
evolutiva
Dott.ssa Alessia De Luca
Psicologa
EZIOLOGIA
I disturbi del comportamento hanno un’eziologia multifattoriale.
I fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi: genetici, neuro-biologici,
ambientali.
L’INTERVENTO
Ogni intervento deve essere adattato alle caratteristiche del bambino in base:
• all’età;
• alla gravità dei sintomi;
• ai disturbi associati;
• alle risorse cognitive;
• alla situazione familiare, scolastica e sociale.
Il meccanismo della 'tentata soluzione'
Spesso tendiamo a ripetere delle strategie che ci hanno permesso di superare degli ostacoli.
Quando queste strategie diventano dei copioni rigidi e vengono applicati senza adattamento specifico, vanno ad incrementarne la resistenza al cambiamento.
La soluzione tentata complica il problema.
VALUTAZIONE
Famiglia: struttura, modelli transazionali, eventi normativi e paranormativi, fase del ciclo vitale, dati di contesto, storia del sintomo, significato relazionale.
VALUTAZIONE
Scuola: struttura, modelli transazionali, eventi normativi e paranormativi, dati di contesto, storia del sintomo
IL SISTEMA FAMIGLIA
La famiglia è un sistema aperto in continua evoluzione.
La famiglia ha una propria struttura ed ogni componente appartiene a diversi sottosistemi che sono demarcati da confini. Essa affronta tutte le fasi del ciclo vitale, durante le quali vi
possono essere momenti di grande difficoltà che si ripercuotono su tutta la famiglia, subendo
delle alterazioni nella struttura.
LA STRUTTURA
Insieme di aspettative che determina il comportamento di ogni membro all’interno del sistema.
La famiglia fornisce la matrice dell’identità:
• Area di appartenenza: regole e miti;
• Individuazione: attraverso l’appartenenza a sottosistemi familiari e ad gruppi extrafamiliari.
IL SISTEMA FAMIGLIA
I SOTTOSISTEMI
La famiglia è composta da:
Sottosistema CONIUGALE
Sottosistema GENITORIALE
Sottosistema FILIALE
IL SISTEMA FAMIGLIA
SOTTOSISTEMI E CONFINI
Ogni sottosistema è demarcato da confini.
Famiglie invischiate
Famiglie funzionali
Famiglie disimpegnate
IL SISTEMA FAMIGLIA
FASI DEL CICLO VITALE
IL SISTEMA FAMIGLIA
CORTEGGIAMENTO
GIOVANE COPPIA
NASCITA DEI FIGLI
ENTRATA NEL MONDO DELLA SCUOLA DEI FIGLI
FIGLI ADOLESCENTI
SVINCOLO DEI FIGLI
PENSIONAMENTO
Gli scopi degli interventi …
• migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei;
• diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati;
• migliorare le capacità di apprendimento scolastico;
• aumentare le autonomie e l’autostima; • migliorare la qualità della vita dei bambini.
Per capire il problema di un alunno con
difficoltà di comportamento in classe, occorre
innanzitutto allargare il campo di osservazione.
Bisogna allargare il campo di osservazione perché….
….il rischio è quello di separare in piccole parti l’intero sistema,
perdendo il senso della sua complessità e dunque del totale
delle relazioni.
MESOSISTEMA
ESOSISTEMA
MACROSISTEMA
MICRO SISTEMA
• Il Microsistema è un modello di attività, ruoli e relazioni che favoriscono il coinvolgimento di relazioni via via sempre più complesse.
• Il Mesosistema, relazione tra gli ambienti di sviluppo prossimale (scuola, famiglia, gruppi dei pari).
• L'Esosistema si riferisce a situazioni in cui il soggetto non è direttamente coinvolto, ma da cui viene comunque influenzato.
• Il Macrosistema, infine, costituisce la situazione culturale complessiva in cui sono inseriti i precedenti sistemi.
Bronfenbrenner
MODELLO ECOLOGICO
Perché intervenire sui sistemi ?
Tutti i comportamenti umani assumono significato in rapporto alla situazione, cioè a quelle particolari circostanze che in un certo momento, circondano uno o più persone e ne influenzano il comportamento.
Ogni comportamento rimane inspiegabile fin quando non riusciamo ad allargare il campo di osservazione e ad includervi il CONTESTO in cui quel dato comportamento si verifica.
CONTESTO
CONTESTO = MATRICE DEI SIGNIFICATI
Senza tener presente o analizzare in quale contesto, in quale ambiente, in che luogo e in
che tempo, in quale cultura, avviene un comportamento non è possibile comprenderlo e
attribuirgli un significato. Infatti, un dato comportamento preso al di fuori del suo contesto di riferimento, non può essere
decodificato, può avere nessuno o centomila significati.
CONTESTO
Il bambino non è un'isola di cui si studiano le caratteristiche come se fossero aspetti indipendenti dai legami in cui emergono ed assumono senso, ma è una
persona che si costruisce a partire dalle matrici psicologiche del pensiero familiare/sociale in cui è
cresciuto e vive.
Bisogna esaminare i sistemi nella loro interezza, trovando delle soluzioni che si
basino su….
relazione tra
la parte e il tutto
causalità
circolare
Nessuna parte di un sistema può avere un controllo o un potere unilaterale su un’altra
parte.
Ciascun individuo, all’interno di qualsivoglia sistema relazionale, partecipa a spirali circolari
di causazione: è coinvolto in relazioni che mostrano sempre una natura circolare.
I problemi a scuola
Non possono essere affrontati concentrandosi esclusivamente sul bambino problematico.
A scuola è necessario….
….mettere in relazione i comportamenti del
bambino e quello dei vari “attori”, cercando di
dare un senso ad ogni singolo messaggio e
comportamento.
Un analisi relazionale permette di pensare “per relazioni” invece che “per individui”, per cui i singoli comportamenti disturbanti acquistano un nuovo significato e dimensione se integrati in circuiti interpersonali di azioni e reazioni circolari.
(Cirillo, 1991; Boldrini, 1993; Folgheraiter, 1998)
Bisogna scoprire il gioco che si è instaurato
Il modo migliore per affrontare questi disturbi è attraverso una rieducazione funzionale globale
che dovrebbe passare per i sistemi educativi primari come la scuola e la famiglia.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI
I sintomi e il disagio del singolo individuo sono il risultato di un intersecarsi complesso tra
esperienza soggettiva e qualità delle relazioni interpersonali più significative.
I sintomi assumono una funzione precisa per il funzionamento relazionale all’interno di un
sistema.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI
Un modo particolare per mantenere “inalterata” una struttura familiare disfunzionale è quello di “scegliere”
un suo componente e farlo diventare “il problema”. Spesso, per una complessa combinazione di spinte
sociali, modelli culturali, collocazione ambientale, fase particolare del ciclo vitale familiare, situazione
psicologica individuale, “ il problema” è costituito dal bambino.
(Ackerman N. W., 1988)
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI
CONFINI RIGIDI
famiglia disimpegnata (no affettività)
La famiglia non sembra avere altro problema al di fuori
della malattia del bambino. In questo modo nega le altre problematiche e difende i modelli relazionali
abituali.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI
CONFINI DIFFUSI
famiglia invischiata (difficoltà di autonomia)
I membri della famiglia sono ipercoinvolti: essi intrudono nei
pensieri, nei sentimenti e nelle attività degli altri.
L’autonomia individuale è quasi assente e c’è grande confusione dei ruoli.
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO COME SINTOMI
TRIANGOLAZIONI
Conflitti latenti o espliciti di un sottosistema che vengono direzionati su un membro di un altro
sottosistema.
IL SISTEMA SCUOLA
Anche la scuola (classe) è un sistema aperto in continua evoluzione.
La scuola possiede una propria struttura ed ogni componente appartiene a diversi sottosistemi
che sono demarcati da confini.
Il processo educativo
E’ un sistema complesso in quanto
coinvolge direttamente o indirettamente più
attori (studenti, insegnanti, genitori, educatori, istituzioni).
• Richiesta di terapia: 9 anni per un disturbo del comportamento;
• Invio: insegnati;
• Storia del problema: dall’ingresso alla scuola dell’infanzia ha presentato delle difficoltà.
Il caso di Marco
Il caso di Marco
• Famiglia: - genitori divorziati da 5 anni; - il bambino vive con la madre; - sorella Anna (20 anni). vengono convocati al primo colloquio tutti i
membri del sistema.
Il caso di Marco
• Alto conflitto tra i genitori;
• Discordanze nell’educazione del bambino;
• Madre iperprotettiva;
Il caso di Marco
TESTISTICA
• Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD);
• Disturbo Specifico dell’ Apprendimento (DSA);
• Disturbo d’ansia generalizzato;
• Disturbo Depressivo;
Il caso di Marco
• Forte designazione (autostima bassissima nel bambino);
• Il bambino appare sempre molto teso e pronto ad esplodere;
• La madre fa molta fatica a riprenderlo quando necessario.
Il caso di Marco
SCUOLA
• Forte designazione;
• Tecniche comportamentali adottate sporadicamente;
• Nessuna considerazione delle dinamiche relazionali all’interno della classe;
• Nessun coinvolgimento della famiglia;
Il caso di Marco
….Marco presenta delle difficoltà comportamentali perché è inserito in un contesto disfunzionale e i conflitti dei genitori venivano costantemente direzionati verso il bambino. Inoltre sia a casa che a scuola non venivano adottate delle strategie educative coerenti.
Il caso di Marco
L’INTERVENTO
• Coinvolgimento attivo della famiglia e della scuola;
• Psicoterapia familiare;
• Intervento psicoeducativo a scuola.
INSEGNANTE/GENITORE
L’insegnante dovrebbe cercare di creare un rapporto di collaborazione e di fiducia con i genitori del bambino e proporre loro di richiedere una consulenza presso i servizi territoriali o presso altri specialisti, per ottenere approfondimenti che permettano di definire il quadro clinico.
Per fare ciò è indispensabile…..
Evitare creare un conflitto con i genitori.
Porre l’accento sul fatto che è bene agire per il benessere del bambino.
INSEGNANTE/BAMBINO
• Essere empatici.
• Allargare il campo di osservazione.
• Adottare una visione di tipo circolare.
• Cercare di mantenere i ruoli e le regole all’interno della classe.
• Comprendere i processi cognitivi che sottendono i comportamenti.
• Modificare gli atteggiamenti didattici tradizionali.
• Prestare attenzione alla dimensione psicologica.
PROGETTO EDUCATIVO COMUNE
E’ importante strutturare un lavoro comune a tutti i sistemi nel quale il
bambino è inserito.
Inoltre….
A B C L’ABC può essere immaginato come uno schema a tre colonne ( A, B e
C) dove ciascuna identifica uno specifico contenuto.
• A = evento attivante interno o esterno all’organismo (Activating event).
• B = sistema di convinzioni (Belief System).
• C = effetti dell’elaborazione cognitiva sul piano emotivo e comportamentale (Consequences).
EVENTO ATTIVANTE SISTEMA DI CONVINZIONI CONSEGUENZE
A B C
SITUAZIONE PENSIERI IRRAZIONALI
REAZIONE COMPORTAMENTALE
I RAGAZZINI CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO A SCUOLA….
• non programmano le attività;
• non si prefiggono degli obiettivi;
se si riesce ad indirizzarli…
• non sono abbastanza motivati;
• non riescono a differenziare ciò che è importante da ciò che non lo è per arrivare alla meta;
• Non possiedono un metodo.
Inoltre…..
…….hanno una bassa tollerabilità per:
• le frustrazioni;
• gli sbagli;
• lo sforzo mentale costante;
• l’attesa del risultato.
Le classiche misure disciplinari sono controproducenti, infatti…..
minacce di punizione oppositività-chiusura
note – rimproveri - punizioni disistima di sè
sospensione disinvestimento
Quale intervento psicoeducativo ?
• instaurare delle chiare routine;
• stabilire delle regole chiare;
• offrire informazioni di ritorno immediate.
ROUTINE
Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere….
• cosa
• come
• quando • ingresso in classe ad un’ora fissa;
• routine di inizio lezione (prendere visione di
tutto il materiale utile per la lezione);
• presentazione delle attività della giornata;
• scansione dei tempi di lavoro;
• pause concordate;
• dettatura compiti per casa e controllo;
• routine di saluto e di uscita a fine lezione.
REGOLE
Le regole aiutano ad organizzare i propri spazi e i tempi. Permettono all’alunno di sapere in anticipo quali sono le azioni consentire e quelle errate, ed inoltre, aiutano a prevedere con anticipo esiti e conseguenze.
REGOLE
• le regole devono essere proposizioni positive e non divieti; • devono essere semplici ed espresse chiaramente; • devono descrivere azioni in modo operativo; • dovrebbero utilizzare simboli pittorici colorati; • devono essere poche e chiare.
E’ IMPORTANTE CHE… le regole siano proposte e non divieti
Vietato alzarsi dal posto
prima del suono della campana
Vietato parlare senza
avere alzato al mano
ALZARSI DAL POSTO APPENA LA CAMPANA SUONA
TENERE ALZATA LA MANO PER
CHIEDERE LA PAROLA
NO
NO
E’ molto importante
Enfatizzare i comportamenti positivi ponendo l’accento sui comportamenti positivi, anziché andare sempre ad evidenziare quelli scorretti.
Evitare di parlare davanti al bambino delle proprie difficoltà.
TEMPI
I ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà
QUINDI….
abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere sempre più efficaci nella pianificazione e nella organizzazione del lavoro.
INFORMAZIONI DI RITORNO
• spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza;
• dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento;
• riflettere sulle alternative.
IL RINFORZO
Un RINFORZATORE positivo è un evento che quando compare immediatamente dopo un comportamento, induce l’aumento della frequenza di quel comportamento, rendendolo più frequente e probabile in futuro. Vi sono diverse categorie di rinforzi: • di consumo; • tangibili; • simbolici; • sociali.
COME SI UTILIZZA IL RINFORZO
1. scelta del comportamento da incrementare;
2. scelta del rinforzatore;
3. applicazione del rinforzo.
SE ADOTTIAMO QUESTE TECNICHE COMPORTAMENTALI….
• i comportamenti inappropriati andranno man mano diminuendo;
• il rendimento scolastico del bambino migliorerà;
• tutta la classe potrà beneficiare dei miglioramenti.
Il miglior intervento è…..
……un intervento di presa in carico di tipo globale (famiglia, scuola, bambino).
Il progetto deve considerare il problema nella sua complessità.
Un intervento che miri a coinvolgere e attivare tutte le risorse presenti nei sistemi nei quali il bambino è inserito.
Il miglior intervento è…..