Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Daniel Pereira da Silva Coimbra
Como faço:
Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose
Daniel Pereira da Silva Coimbra
Factores de risco
Major•Idade
•Fractura prévia de baixo impacto
•História familiar de fractura da anca
•Corticoterapia sistémica > 3 meses
•Menopausa precoce (< 40 anos)
•Hipogonadismo
Minor•Índice massa corporal < 19kg/m2
•Artrite reumatóide
•Hiperparatiroidismo 1ário
•Hipertiroidismo clínico
•Terapêutica crónica Anti-convulsivantes
Heparina
•Hábitos alimentares/tóxicosBaixo aporte de cálcio
Consumo excessivo de cafeína
Consumo excessivo bebidas alcoólicas
Tabagismo
•Imobilização prolongada
Quem tratar?
Critérios OMS, 1994.
WHO Technical Report 843, 1994.
Score T.
-1 NORMAL
< -1 > -2,5 OSTEOPENIA
-2,5 OSTEOPOROSE
-2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA
RISCO
DE
FRACTURA
A quem pedir osteodensitometria
Mulheres de idade ≥ 65 anos
Homens de idade ≥ 70 anos
A quem pedir (2)
Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos
Quando associado a
1 factor de risco major ou
2 factores de risco minor
A quem pedir (3)
Mulheres pré-menopáusicas
Apenas se existirem
Causas conhecidas de OP secundária ou
Fracturas prévias de baixo impacto
Colesterol Morte por EAM
Tensão diastólica Morte por EAM
Tensão sistólica Morte por AVC
1dp 1,5 - 2X
Densidade Min. Óssea 1dp 1,5 a 2,6 X Fractura
Neaton, 1992; Khaw, 1984
OMS report, 1994
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
9.9
2.9
1.1 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
DMO e fractura da anca
Ris
co r
elat
ivo
Densidade óssea (Quartil)
2.72
1.4 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
Colesterol e DC
Ris
co r
elat
ivo
Colesterol (Quartil)
KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)
Densidade Mineral Óssea e risco de fractura
Idade e risco de fractura
Fractura prévia e risco de fractura
Klotzbuecher et alJBMR 15:721,2000
Historia familiar e fractura
Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004Tabaco: Osteop Int16:155,2005
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
Quem tratar?
Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005
• DENSIDADE MINERAL ÓSSEA• IDADE• FRACTURA PRÉVIA• História familiar de fractura anca• Baixo BMI• Tabaco• Álcool• Glucocórticoides• Artrite reumatóide
Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005
RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA.
Quem tratar?
Osteoporose – abordagem terapêutica
Objectivos
Aliviar a dor? Não
Manter a DMO? Não
Aumentar a DMO?
Prevenir fracturas?
Não
Sim
Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS
Eficácia = prevenção de fracturas
• Demonstração de eficácia:
indirecta: D. M. O.
directa: fracturas
• Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados.(Qualidade. Dimensão. Consistência.)
Estudos observacionais (cohort; caso - controlo)
WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)
WHI - Risco de fracturas
Anca
Vertebral
Outras fracturas*
Total
Hazard Ratio0.5 1.0 2.0
95% nCI
95% aCI
*Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.
Alendronato
Estudo FIT.N= 3658 - 3 anosEstudo FIT.N= 3658 - 3 anos
Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.
Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.
0
2
4
6
Sem Fract prévias Com fracturas
Per
cent
agem
de
doe
ntes
com
Nov
as f
ract
uras
Placebo
FOSAMAXRedução = 44%,
p = 0.001
Redução = 47%, p < 0.001
Fracturas vertebrais. Rx
Fracturas vertebrais. Rx
Alendronato
Estudo FIT.N= 3658 - 3 anosEstudo FIT.N= 3658 - 3 anos
0
0,5
1
1,5
2
Sem Fract prévias(T< -2,5
Com Fracturas (T < -1.6)
Per
cent
agem
de
doe
ntes
com
Nov
as f
ract
uras
Placebo
FOSAMAX
Redução = 56% p = 0.044
Redução = 51% p = 0.047
Fracturas do fémurFracturas do fémur
Black DM, et al. Black DM, et al. Lancet.Lancet. 1996; 348:1535-1541.1996; 348:1535-1541.
Cummings SR, et al. Cummings SR, et al. JAMA.JAMA. 1998; 280:2077-2082.1998; 280:2077-2082.
Risedronato. Fracturas vertebrais.
30
VERT E.U.A.N= 2458
VERT InternacionalN= 1226
Reginsteret al, OI 2000; 11:83Harris et al, JAMA1999; 282: 1344
Estudo VERT3 anosEstudo VERT3 anos
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24 36
Do
ente
s (%
)
Meses Meses
0
5
10
15
20
25
30
0 12 24 36
-3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49%
ControloControloControloControlo
RisedronatoRisedronatoRisedronatoRisedronato
HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos
HIP FRACTURE STUDYN= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0)3 anos
Risedronato. Fracturas Fémur.
Grupo 1 (n = 5445)
Idade 70–79 anos
a) CF T-score < –4
ou
b) CF T-score < –3e um factor risco anca*
Grupo 2 (n = 3886)
Idade > 80
a) > 1 factor risco anca
ou
b) CF T-score < –4
2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)
5 mg: Redução 30% (N.S.)
2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05)
5 mg: Redução 30% (N.S.)
Redução 20% ( N.S.)Redução 20% ( N.S.)
McClung NEJM 344: 333-40, 2001.
Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia
Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004
-69%P=0.013
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
10%P=NS
10%P=NS
10%P=NS
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3YEAR
Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
No estudo publicado:
- Redução do risco de edução do risco de fracturas vertebrais aos 3 fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com anos é de 52% (62% com correcção)correcção)
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 2004
-69%P=0.013
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
0
5
10
15
20
FA
RC
TU
RE
IN
CID
EN
CE
(%
) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
10%P=NS
0
5
10
15
20
FA
RC
TU
RE
IN
CID
EN
CE
(%
) Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
10%P=NS
10%P=NS
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
Ibandronato: Estudo BONE
Ibandronate Daily failed to reduce non-vertebral fractures
Source: Chestnut et al, JBMR V19, No 8 20040
5
10
15
20
FA
RC
TU
RE
IN
CID
EN
CE
(%
)
Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-69%P=0.013
0
5
10
15
20
FA
RC
TU
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IN
CID
EN
CE
(%
)
Daily Ibandronate 2.5mg Placebo
-69%P=0.013
Non-Vertebral Fracture Reduction
High Risk Sub-Group
10%P=NS
10%P=NS
10%P=NS
-62*%P=0.0001
-61%P=0.0006
-58%P=NS
Vertebral Fracture Reduction
*US label RR = 52%
Total Population
Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0):
Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.
0
5
10
15
20
RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.0010-1 ano 0-3 anos
% de doentes
Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio
RR: - 52%over 1 year
RR: - 38%over 3 years
PlaceboPlacebo
Strontium Strontium ranelateranelate
**
**
Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model
Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.
O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaO Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da ancaem doentes osteoporóticas de alto risco (>74em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos)
Kaplan-Meier, Cox Model
N = 1977N = 1977
Reginster JY et al. JCEM , 2005
Months
Patients (%)Patients (%)
placeboplacebo
StrontiumStrontiumranelateranelate
over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] ** P P= 0.046= 0.046
RR: - 36%
*
0 6 12 18 24 30 36 42
0
2
4
6
8
10
12
S.E.R.M.s. - Raloxifeno
Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE
00
55
1010
1515
2020
2525
Perc
enta
gem
de
doen
tes
com
Pe
rcen
tage
m d
e do
ente
s co
m
nova
s fr
actu
ras
nova
s fr
actu
ras
50%50%50%50% 40%40%40%40%
30%30%30%30%
50%50%50%50%
PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
Subgrupo 1 (n=4,524)Subgrupo 1 (n=4,524)(BMD-2.5 sem fracturas)
Subgrupo 2 (n=2,304)Subgrupo 2 (n=2,304)(BMD-2.5 e fracturas)
Fracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - RxFracturas Vertebrais - Rx
S.E.R.M.s. - Raloxifeno
Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE
Meses
Fracturas do fémurFracturas do fémur3
2
1
00 6 12 18 24 30 36
Raloxifeno60 + 120
Placebo
Pere
cnta
gem
de
doen
tes
com
Nov
as f
ract
uras
ext
rave
rteb
rais Fracturas Não-vertebraisFracturas Não-vertebrais
15
10
5
00 6 12 18 24 30 36
Meses
Placebo
Raloxifeno60 + 120
Tipo RR 20mcg RR 40mcg
Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-
0,50)
ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-
0,86)
Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.
Parathormona (1-34)
PREVENÇÃOScore T > -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
Se < 60 anos THS
Se < 65 anos + Fact risco
Raloxifeno Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Ran Estrôncio
PREVENÇÃOScore T > -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
Se < 60 anos THS
Se < 65 anos + Fact risco
Raloxifeno Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Ran Estrôncio
TRATAMENTOScore T < -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Raloxifeno (coluna)
THS 2ª linhaRan. Estrôncio
PTHPrevenção de quedas
TRATAMENTOScore T < -2,5
Medidas GeraisVitamina D
Cálcio
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Raloxifeno (coluna)
THS 2ª linhaRan. Estrôncio
PTHPrevenção de quedas
Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)
Osteoporose: terapêuticaVisão pessoal ( Março 2007)
Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas
Raloxifeno/Bifosfonatos/ EstrôncioPrevenção de quedas
Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio
Prevenção de quedas
Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio
Prevenção de quedas
> 65 anos> 65 anos
THSRaloxifeno
THSRaloxifeno
Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007
Idade, fractura na família, etc
DMO Idade, fractura na família, etc
DMO Fractura prévia
> -1 Normal > -1
Normal < - 2.5
Osteoporose < - 2.5
Osteoporose
Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.DMedidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D
< 50 anos< 50 anos 50-65 anos50-65 anos > 70 anos> 70 anos
- 1 - 2.5 Osteopenia - 1 - 2.5
Osteopenia
< 70 anos< 70 anos
Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas
Bifosfonatos/RaloxifenoPrevenção de quedas
Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide
Prevenção de quedas
Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide
Prevenção de quedas