COMMUNE DE ROSENAU Pôle Enfance & Jeunesse Vacances de Pâques 2019 Activités Réservées aux 11 / 17 ans ( 11 ans en 2019) Infos/Contacts : 03.89.88.12.08 Formulaire ci-après à compléter et retourner accompagné du règlement (chèque uniquement) à l’ordre du Trésor Public Infos complémentaires au 06.50.77.94.80 [email protected] Si vous ne participez pas au programme des vacances de Pâques, veuillez svp remplir la partie ci-dessus et nous la renvoyer pour que nous puissions vous tenir au courant des activités que nous vous proposerons ultérieurement. INPS - Ne pas jeter sur la voie publique Représentant légal : Nom : ……………………………………… Prénom : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… @ ……………………………………… : ……………………………………… Souhaite inscrire mon fils/ma fille : Nom : ……………………………………… Prénom : ……………………………………… Né(e) le : …………………………………… ……………………………………… ……………………………………… @ ……………………………………… : ……………………………………… Vacances de Pâques 2019 O Forfait 1 : 1 JOUR soit : …… € O Forfait 2 : 3 JOURS (L/M/M) soit : …… € O Forfait 3 : 3 JOURS (M/M/J) soit : …… € O Forfait 4 : SEMAINE COMPLETE soit : …… € O Forfait 5 : 2 SEMAINES soit : …… € TOTAL À REGLER …...…… € AUTORISATIONS ET ATTESTATION (à compléter et cocher SVP ) Je soussigné(e), ……………………………représentant légal de ……………………………autorise : O mon fils/ma fille à participer aux activités/sorties proposées dans ce programme O mon fils/ma fille à être photographié(e) / filmé(e) pour publications (site, affichage, bulletin) O mon fils/ma fille à rentrer seul(e) après les activités O le responsable d’animation à prendre toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé du jeune O j’atteste sur l’honneur, être en possession d’une assurance extra-scolaire pour mon fils/ma fille Rosenau le ………………. Signature :