Comment réaliser un cross over?

Comment réaliser un cross over?

Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France

4 décembre 2010

Clémence Jouhannet

Plan

DéfinitionRéalisationAnalyse radiologique de la bifurcation aortiqueIndicationsDifficultés techniques

Définition

Cathétérisme artériel d’un axe iliaque, fémoral ou jambier, par voie controlatérale rétrograde

Réalisation-matériel-Intro court 4 ou 5 F

Intro long 7 ou 8 F(Check Flow,Terumo long, Arrow…)

Réalisation-matériel-

Sonde UF

Réalisation-matériel-

Autres sondes

Réalisation-matériel-

Guide souple angulé

Guide rigide

Réalisation du cross over

- Ponction rétrograde controlatérale 4 ou 5 F- Montée d’un guide souple angulé 0.035 dans

l’aorte- Cathétérisme de l’axe iliaque controlatéral à

l’aide d’une sonde adaptée :UF (Universal Flush ou « cochonnette »)

- « ouverture » de la sonde par le guide puis abaissement de l’ensemble guide + sonde sur la bifurcation aortique

- Mettre le guide le plus loin possible dans l’axe fémoral

- Pousser la sonde dans l’axe iliaque controlatéral

Réalisation du cross over- Changement de guide sur sonde pour un guide

rigide et long (Terumo Stiff, Amplatz…)- Retrait de la sonde et de l’introducteur court

pour mettre en place un introducteur adapté au geste 7 ou 8F

- Contrôle scopique de la progression de l’intro au niveau de la bifurcation aortique

- Cathétérisme de la lésion et début de l’angioplastie

Réalisation du cross over

Analyse radiologique de la bifurcation

aortiqueAngulation de la bifurcation

Angle fermé Angle ouvert

Analyse radiologique de la bifurcation

aortique Axes iliaques

Axes rectilignes Axes tortueux

Indications

Pathologies:

- Lésions athéromateuses- Lésions anévrismales

IndicationsLésions athéromateuses

- Lésions artère iliaque externe distale- Lésions FS proximale (sténose ou occlusion FS sans moignon)- Lésions du trépied fémoral - Technique silver hawk / rock hawk

IndicationsLésions anévrismales avant pose d’endoprothèse

Embolisation de l’artère hypogastrique

Au cours d’un traitement endovasculaire

- Mise en place d’une endoprothèse branchée hypogastrique (Z bis)

- En cas d’échec de cathétérisme du jambage controlatéral lors de la mise en place d’une endoprothèse bifurquée (lasso)

Terrains prédisposants au cross over

• Obèses• Redux• Corticothérapie / immunodéprimés

(silver hawk, rock hawk du trépied fémoral)

Lésions occlusives

Axe iliaque controlatéralAxe fémoral controlatéralAxe jambier controlatéral

Introducteur 4 ou 5 F courtGuide angulé 0.035 court (180 cm)Sonde UF 4 F

STABILITE PUSH SUFFISANT

Lésions occlusives

Axe iliaqueGuide térumo stiff 0.035 court 180 cmIntroducteur de 45 cm 6 ou 7 F

Lésions occlusives

Axe fémoral

Guide térumo stiff 0.035 long 260 cmIntroducteur long de 80 cm

Lésions occlusives

Axe jambier Guide térumo stiff 0.035 long 260 cmIntroducteur long de 100cm (Shuttle tibial)Avec sonde de cathétérisme adaptée

Lésions anévrismalesEmbolisation d’une hypogastrique

• Coils • Amplatzer

Mise en place d’une branche hypogastrique

Lésions anévrismalesEmbolisation d’une hypogastrique

• Coils

Cathetérisme de l’ hypogastriqueMise en place d’une sonde type cobraMise en place des Coils

Stabilité accrue avec un introducteurdans l’iliaque primitive

Lésions anévrismales

Embolisation d’une hypogastrique

•AmplatzerMise en place d’un introducteur dans l’hypogastrique : larguage protégé du système

Diamètre adapté à la taille (de 6 à 8 F)

Lésions anévrismales

Mise en place d’une branche hypogastrique

Lasso du guide prémonté dans la brancheCathétérisme de l’hypogastriqueMise en place d’une sonde cobraGuide Rosen en placeIntroducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

Lésions anévrismales

Mise en place d’une branchehypogastrique

Lasso du guide prémonté dans la brancheCathétérisme de l’hypogastriqueMise en place d’une sonde cobraGuide Rosen en placeIntroducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

Lésions anévrismales

Mise en place d’une branchehypogastrique

Lasso du guide prémonté dans la brancheCathétérisme de l’hypogastriqueMise en place d’une sonde cobraEchange pour un Guide Rosen extra stiffIntroducteur 10 F Flexor dans l’hypogastrique

Difficultés techniquesA passer le guide 0.035 dans la bifurcation:Prendre un guide 0.018 puis échange sur sonde pour guide 0.035 une fois stableA franchir la bifurcation avec l’intro:Défaut de support: mise en place d’un guide extra stiff (type Rosen)Frottement au niveau de la courbure: retirer le dilatateur puis pousser l’intro et remettre le dilatateur (progresser mm par mm)Défaut de push pour traiter la lésion:Essayer avec un autre intro plus rigide, travailler avec du matériel adapté (Shuffle tibial 100 mm avec sa sonde adaptée de 110 mm)

Difficultés techniquesSi impossibilité à réaliser le cross over:-si lésion iliaque ou fémorale: ponction de la FC sous road map (injection par la sonde UF)-utiliser une voie humérale (matériel long non adapté pour axe de jambe)-retenter la procédure avec un autre matériel

Conclusion• Avec l’évolution du matériel, le cross over

est devenu une technique à part entière, et non plus réservée à l’échec de la voie homolatérale

• Avoir le bon matériel +++• Ponction soigneuse avec une bonne

analyse des lésions (réduit les complications sur l’axe sain)

• Possibilité d’utiliser un système de fermeture percutanée