160 Armand-Majeau Sud Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0 T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.450 588-0200 [email protected]www.motioncomposites.com COBALT 2 (Fauteuil roulant pliant intermédiaire de classe B) FORMULAIRE DE COMMANDE - Contrat RAMQ 2017-2020 Établissement :* No de BT : Livré à : No de commande :* No de BL : Nom : Date : No de Compte : Adresse : Évalué par :* No de soumission : Ville : Province : Courriel : Tel :* Code postal : Identifiant de la personne assurée : Tel : * Requis Manuel Français □ Manuel Anglais □ Fauteuil roulant à propulsion manuel «COBALT 2», Intermédiaire de classe B Châssis pliant avec capacité de 250 lb 2 CO2WC09 □ 3 CO2SW15 15" □ 16" □ 17" □ 18" □ 1 SF □ 4 CO2SW19 19" □ 1 100.00 $ □ 5 CO2SW20 20" □ 1 100.00 $ □ 1 : Disponible avec l'ensemble "Haute Capacité" 350 lb 2. Calculateur de largeur 6 CO2SD15 15" □ 16" □ 17" □ 18" □ SF □ STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" P1 12 1/2 13 1/2 14 1/2 P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2 P1 P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2 P3 13 1/2 14 1/2 15 1/2 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 P4 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 15 16 17 15 1/2 16 1/2 17 1/2 P1 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 P2 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 P3 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 P4 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 P5 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 18 1/2 19 1/2 20 1/2 7 CO2FS04 Fourche réglable en hauteur et en angle SF X Les valeurs peuvent varier de 1/4 de pouces --- Roue de 4" 4.5 DESCRIPTION DE L'APPAREIL LARGEURS DU SIÈGE 2 PROFONDEURS DU SIÈGE Ensemble "Haute Capacité" de 350 lb 1 CO2WC15 □ 1 040.00 $ 400.00 $ 7151014 7151018 7151019 7151044 --- Largeur : Profondeur : Hauteur sol-siège Avant - Encerclez la configuration désirée 5" Fourches/Position 4" 7" 7151054 Roue de 5" Roue de 6" Roue de 7" Roue de 8" Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ ____________________________________________________ Cobalt 2. page 1 de 6 Motion Composites T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.450 588-0200
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[email protected] COBALT 2 · 23 CO2FP23 Réglables en angle et en profondeur, ... APPUIE-MOIGNON À PIVOT EXTERNE (hauteur et inclinaison réglables) ... PLAQUES D'EXTENSION
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16 CO2FR01 Appuie-pieds 60° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ SF □
17 CO2FR02 Appuie-pieds 70° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ SF □
18 CO2FR99 Appuie-pieds non requis SF □
19 CO2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
20 CO2FP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ 10.00 $ □
21 CO2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
22 CO2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
23 CO2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
24 CO2FR10 Appuie-jambe élévateur avec appuie-mollet, réglable de 14” à 19” Gauche □ Droit □ 177.50 $ □
25 CO2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
26 CO2FP24 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
27 CO2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
28 CO2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
29 CO2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □* L'appuie-jambe élévateur remplace l'appuie-pieds sur le côté choisi. Un appuie-pied supplémentaire peut-être commandé au tarif de la rechange
17 18 18 3/4
7151032
(Unité) 7151038
(Unité) 7151037
7151037
7151038
(Unité)
(Unité)
17 3/4
Étendue de réglage
16 3/4
Régler à :
18 1/416 1/2 17 1/2
19 1/417 1/2 18 1/2
7151036
7151035
APPUIE-JAMBE ÉLÉVATEUR (Unité) *
PALETTES RABATTABLES D'APPUIE-PIEDS
15 1/2
15 15 3/4
7151057
7151056
7151056
7151057
17 1/4
(Unité)
15 16
16 17
13
Pneus semi-durs (largeur 1 po)
7151056
16 1/2
15 1/4
14 14 3/4
ROUES AVANT
OPTIONS POUR ROUES AVANT
13 1/2
14 1/2
15 1/2
16 1/4
13
14
12 1/2 13 1/2 14 1/4
14 1/2
7151055
Mécanisme de blocage de fourche (disponible avec tiges +1" ou +2" seulement) (pr)
12 13 3/4
C.S.
7800011
20" 22" 24"
Hauteur sol-siège Arrière +/- 1/4" - Encerclez la configuration désirée
Régler à : 7151030
Régler à : 7151031
---
(Unité) 7151037
(Unité)
PALETTES POUR APPUIE JAMBE ÉLÉVATEUR *
(Unité) ---
(Unité) ---
(Unité) 7151037
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5)
1 Si non indiqué, la hauteur par défaut est au plus bas
42 CO2PH01 SF □
43 CO2PH03 70.00 $ □
44 CO2HH99 Poignées de poussée non requises SF □2 Suggéré si une forte tension dans le dossier est appliqué ou si la largeur est supérieure à 18’’ - disponible avec poignées de poussée seulement
45 CO2BH01 Dossier souple en nylon SF □
46 CO2BH02 Dossier souple à tension réglable 83.00 $ □