Colposuspensión laparoscópica Z. MOHAMED -MOHAMED ABDALLAH, M. Ruíz LEóN, L RESEL ESTEVEZ cátedra y Servicio de Urología Hospital cli nico San carlos Madrid INTRODUCCIÓN En el momento actual existen multitud de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de estrés (ITiS) en la mujer, todas ellas encaminadas a recolocar el cuello de la vejiga y la uretra proximal en una posición correcta (intra-abdominal), que permita una adecuada transmisión de la presión intra-abdominal que favorezca el cierre de las mismas durante el esfuerzo. Hasta la incorporación de la laparoscopia en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo tipo 1 y 11, las técnicas quirúrgicas se clasificaban en dos grupos fundamentales: 1. Técnicas Retropúbicas, que son representadas porla técnica de Burch). 2. Técnicas Trausvaginales nunimamente ifivasivas (Pereyra, Stamy, etc.). Las tasas de curación al año obtenidos por las dos técnicas mas utili- zadas Burch, y Pereyra son del 85% y 72% respectivamente (Winfleld). Así mismo según (Colombo) el 80% de las pacientes tratadas mediante la técnica de Burch son continentes a los 5 años. La aplicación de la laparoscopia en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo pretende: — Disminuir el dolor en el postoperatorio. — Reducir el tiempo de hospitalización. — Reducir la morbilidad. — Mantener la eficacia de la técnica de Burch. Clínicas Urológicas de la Complutense, 8, 497-506, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000
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Colposuspensiónlaparoscópica
Z. MOHAMED -MOHAMED ABDALLAH, M. Ruíz LEóN, L RESELESTEVEZ
Enel momentoactualexistenmultitud de técnicasquirúrgicasparaeltratamientode la incontinenciaurinariade estrés(ITiS) en la mujer,todasellasencaminadasa recolocarel cuello de la vejiga y la uretraproximalen una posicióncorrecta (intra-abdominal),quepermita una adecuadatransmisiónde la presiónintra-abdominalque favorezcael cierrede lasmismasduranteel esfuerzo.
Hastala incorporaciónde la laparoscopiaen el tratamientode laincontinenciaurinaria de esfuerzotipo 1 y 11, las técnicasquirúrgicasseclasificabanen dosgruposfundamentales:
Lastasasde curaciónal añoobtenidospor las dos técnicasmasutili-zadasBurch, y Pereyrasondel 85% y 72% respectivamente(Winfleld).
Así mismo según (Colombo) el 80% de las pacientestratadasmediantela técnicade Burch soncontinentesa los 5 años.
La aplicaciónde la laparoscopiaen el tratamientode la incontinenciaurinariade esfuerzopretende:
— Disminuir el dolor en el postoperatorio.— Reducirel tiempo de hospitalización.— Reducirlamorbilidad.— Mantenerla eficaciade la técnicade Burch.
Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 497-506,Serviciode Publicaciones.UCM, Madrid 2000
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Desdeque Vancaille y Schuessleraplicasenpor primeravez la lapa-roscopiaen el tratamientode la incontinenciaurinaria de esfuerzoen(1991), realizandoun Marshall -Marchetti- Krantz modificado, se hanmultiplicado los trabajospublicadossobrela utilidady ventajasde la cokposupensiónlaparoscopicacomo técnicamínimamenteinvasiva en elmanejode la incontinenciaurinariadeestrés.
Enestecapituloexpondremoslas indicaciones,ventajas,complicacio-nesy resultadosobtenidospor las principalestécnicaslaparoscopicasuti-lizadasenel tratamientode la IUS.
Las indicacionesde la colposuspensiónlaparoscopicason:
1. Incontinenciadeestréstipo 1 y II. (Albala; Harewood,McDougall,Hernández,etc.).
2. Incontinenciaurinariatipo III. (Liu; Kreder;Stanly).Stanlyla realizaen un trabajo experimental.Kreder en una seriede 21 casoscon-cluyeque no aportaventajassobrelas técnicasabiertas.Liu en 21pacientescon incontinenciapordeficienciaintrínsecadel esfínterotrasel fracasode cirugíaspreviasobtieneun 85. 7%de éxitosal año.
Las técnicaslaparoscópicaparael tratamientode la LUS hansido cla-síficadasen:
1. Técnicaslaparoscopicaspuras.II. Técnicasparael tratamientode la incontinenciaasistidasporlapa-
roscopia.
TÉCNICAS [APAROSCÓPICAS PURAS
Básicamentepretendenreproducirdos técnicasde cirugía abiertaestablecidas,las de Marcahall-Marchetti-Krantz(Vancaille), y sobretodola deBurch (Albala; Caddedu;Hernández;Radomski;Saidi; etc.).
La vía de abordajelaparoscopicopuedesertransperitonealo extrape-ritoneal.
Los defensoresdeesteaccesolo justifican porofrecerlas siguientesventajas:
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— Obvía las cicatricesy adherenciasde cirugíasprevias realizadasporvía retropúbica.
— Mayor visibilidad paracolocarlos trocaressecundarios.— Permite solucionarpatologíaintraperitonealconcomitanteo reali-
zar ligadurade trompas.— Menor riesgode hemorragiadado el mayor control visual en la
colocaciónde los trocaressecundarios.— Mejor controlparala colocaciónde los puntosde suspensióny de
la tensiónejercidasobrelos puntosal anudarlos.
Los resultadosobtenidospor los autoresson variables, siendoelíndice de continenciadel 83-100%(TablanY 1).
TAnIA NY 1Incontinenciaurinaria deestrés.Colposuspensionlaparoscopicatransperitoneal
Autor N.0casos % &íto t. seguimiento
(meses)
Albala (1992) 22 100 9,5
Jacome(1999) 51 86 12-42
Polascik(1995) 9 83 20,8
Q (1999) 40 88 60
Radomski(1996) 34 85 17,31
El tiempode seguimientoesinferior a losdosañosen todaslas seriesrevisadasexceptola de Ou, porlo cualestosresultadospuedenconside-rarsecomovalidosacortopíazo,ya quela mayoríade las recidivassepro-ducenentrelos 2-5 años(Rodriguez).Así mismo el panelparalas líneasde actuacióndela asociaciónamericanadeurologíahaestablecidoquelosresultadosde las distintastécnicasen el tratamientode la incontinenciaurinariadeestrésson significativasa partir de los 48 meses(Leach).
Las complicacionesdescritasen relación con la colposuspensióntransperitonealhan sido:
— Obstrucciónintestinodelgadosecundariaa herniaatravésdel ori-ficio de uno de los trocares.(Margossian>.
— Prolapsouterino (Radomski).— Hemorragiaimportanteen dos casosprecisandouno de ellos
— Perforaciónvesical (Liu; Polascik;Vancaillie). Es la complicaciónperioperatoriamás frecuente;sueleocurir en la fasede aprendi-zaje y afectaa la cúpulavesical,se produceen el momentode laliberaciónde la misma paraaccederal espaciode Retzius.Su inci-denciaesmayoren pacientescon cirugía previas (Frankel).Lareparaciónde la efracciónvesicalalargaconsiderablementeeltiempo de la cirugía.
— Retenciónurinaria. (Albala; Liu). Se sueleresolvermediantecate-terismointermitenteo punciónsuprapúbicaduranteunosdías.
La comparaciónentrela colposuspensiónlaparoscopicatransperito-nealy la técnicade Burchporcirugía abiertaen términosde morbilidad,costos,duraciónde la cirugíapuedeverseen laTablanY 2.
TABLA NY 2Colposuspensiónlaparoscopicatransperitoneal/Burch
Autor casos Tú cirugía. mi». E. kosp. días 1? Hetnat.ml. Invalidez Costos.$
En el momentoactuales la másempleada,reproducela técnicadeBurch,utilizando distintosmaterialesparalograrla suspensióndelcuelloy la uretra,quesepuedenclasificaren:
Medianteestatécnicaselogracontinenciacompletaentreel 68-95%,de los casos(Ver TablanY 3).
TABLA NY 3ColpsuspensiónExtraperitonealLaparoscopic/Resultados
Autor N0casos % continentes t. seguimiento
(meses)
Lebel (1997) 35 68 34
Mianny (1998) 72 68 24
McDougall (1995) 19 78 12
McDougall (1999) 45 30 20
Pelosi(1998) 63 95 24
Saidi (1998) 70 91 12,4
Exceptuandola serie de Lobel con tiempo de seguimientode 34mesesy por lo tanto valorablea largo plazo, el restode las seriesconseguimientosmáscortos (menorde 24 meses)sólo puedentenerseencuentacomo resultadosvalidosacorto plazo.
Los resultadosde Lobel son superponiblesa los obtenidosmediantela colposuspensiónporcirugíaabierta(Saidi).
Soygtir, entreotros, creequelos resultadosobtenidosa largo plazomedianteel usode mechade proleneson superioresa los conseguidoscon las suturaslaparoscopicas,debidoa la mayor reacciónfibrótica cre-adapor lasmechas,asímismo el uso de mechascon grapasreducesig-nificativamenteel tiempo quirúrgico.
La estanciahospitalariaoscilaentre una media de 14 h en la sedede(Saidi), y 3,5-2,4díasen los casosde (J.ne),El tiempode cirugíavariaentre38minutosy 49 minutos(Pelosiy Saidi).laconvalecenciafue de 7-14días(Saidi).
El índice global de complicacionesoscila entre 10-14% (Liu; Su;Mianny). Lascomplicacionesde la colposuspensiónlaparoscopicadescri-taspor los autoressedividen en:
1. Peroperatorios
— Perforaciónvesical (Hernández;Liu; McDougall; Radomski;Saidi). Su incidenciaes mayor en la fase de aprendizajey en
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pacientessometidosacirugíapreviaescilaentreel 4,4%(Hernán-dez) y el 5,2% (MCDougal), puedeserresueltamediantesuturalaparoscopicao simplementecon un catétervesical.El cierre consuturalaparoscopicaprolongasignificativamenteel tiempoquirúr-gico.
— Fallo de acceso.Se produceen la mayoríade lasvecesen la fasede la inicial de la curva de aprendizaje(Radomski) o debidoa lapresenciade adherenciaso fibrosis a nivel del espaciode Retziusdebidoa cirugíaspreviasen el 5,2%de los casosde (Saidi).
Así mismo el abordajelaparoscopicoextraperitonealno es aconseja-ble en pacientesmuy obesaso sometidasa cirugía previaparael trata-miento de la incontinenciade esfuerzopor la dificultad que entrañaladisecciónde los espaciosparauretrales(Frankel).
— Hematuria.En generalautolimitada (Liu). Se recomiendarealizarcistoscopiaparadescartarpenetraciónde los puntosatravésde laparedvesical.
— Desgarrodel peritoneo.Se producedurantela dilatacióndelespa-cio de Retzius, no impide la realizaciónde la técnica,pero espre-ciso evacuarel gasquepasaal peritoneoantesde concluirla ciru-gía y repararel defecto peritonealparaevitar hernias internas(Hernándezy Radomsld).
2. Complicacionesen el post-operatorioinmediato
— Hemorragia.tjacome;Lobel; McDougall; Hernández).Quepuededar lugar a anemiay/o formaciónde hematomaen el Retzius.Suincidenciaesescasasi serevisael campoquirúrgicocon el retro-neumoperitoneoa bajapresiónal final de la cirugía.
— Retenciónurinaria.Su incidenciaesvariabley oscilaentreel 3-13%(Albala; Blander;Frankel,Soygúr).Puedeserresueltamediantecateterismointermitente(Radomski)o con catéterde cistostomía(Albala). La retenciónurinariano retrasael alta.
— Obstrucciónureteral.Se han descritovarios casos(Asían; Fer—land; Jacome;Liu), por inclusión de uno o los dosuréteresen lapuntosde la pexia.El tratamientoconsisteen la seccióndel puntoquecomprometeel uréter,bienpor cistoscopiao por laparoscopia.
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— Infección de las incisionesde entradade los trocares.(Lawton;Lobel; Polascik).Su incidenciaes escasay fue del 2. 7% en loscasosde lawton.
3. Complicacionestardías
— Inestabilidaddel detrusor.Es un complicaciónque se presentanentre1-6 semanastrasla cirugía. Puedecondicionarel fracasodela cirugía de la incontinenciaya que puedeproducirla discapaci-dad de la paciente(lawton). Su incidenciaesvariable y oscilaentre3. 2% (Liu) y el 38% (Ou). Es de etiologíadesconociday sehanpostuladovariashipótesis:
— Obstrucciónde la uretrasecundariaa la colposuspensión.— Lesiónde los nerviosde la vejiga porla diseccióncercadel cuello
vesical.— Alteración del detrusorsecundariaa la formaciónde tejido cica-
Se añadea la técnicatransvaginalla colocacióndel laparoscopioloquepermitela visión directadel espaciode Retziusy:
— El control del pasode las agujasy del gradode tensiónejercidasobrelos puntosde suspensión.
— Seobservaelascensodel cuello vesicaly la colocacióndel mismoen la posiciónadecuada.
CONCLUSIÓN
La colposuspensiónlaparoscopicaen comparacióncon las técnicasabiertasofrecelas ventajasde la cirugíamínimamenteinvasiva (menormorbilidad,estanciahospitalaria,tiempo de convalecenciay de complica-ciones).Los resultadosa corto plazo—respectoa la continencia—soncomparablesa los obtenidosporel Burch clásico.
Los costosde la cirugíalaparoscopicasoninicialmentemayores,peropuedenabaratarsecon la reduccióndel usode materialfungibley e] acor-
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tamientodel tiempo de la cirugía a medidaque aumentela experienciadel cirujano.
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