COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología
Jan 29, 2016
COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO
Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia
Dr. Manuel ÁlvarezGastroenterología
DEFINICION
Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz
87 – 95 % proceden del colon
Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024
INTRODUCCION
• Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo
• Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA
Surg Endosc(2001) 15:1373-1380
INTRODUCCION
• 1/5 de los SDA• Incidencia anual 21 x 100.000 adultos • Se incrementa con la edad ( 63-77 años)• Diverticulosis y enfermedad vascular• Generalmente autolimitado +/- 80 %• Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades
ASGE – Guideline 2005Gastroenterology 2006;130:165-171
INTRODUCCION
• 50% anemia y compromiso hemodinamico• 10% sincope• 30% cambios ortostaticos• Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y
aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa
Gastroenterology 2006;130:165-171
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
• Sangrado activo• Vaso visible no sangrante• Coagulo adherido• Sangre fresca• Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor
CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
• Transfusión > 2 Uds GRE y / o• Hematocrito < o = 20 %• FC > o = 100 / minuto• PA sistólica < o = 115 mmHg• Sincope
Gastroenterology 2006;130:165-171
CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
• Ausencia de dolor abdominal• Uso aspirina o AINES• > 2 condiciones comorbidas
Gastroenterology 2006;130:165-171
FORMAS DE PRESENTACION
• Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % )
• Melenas : origen proximal al colon o ciego
• Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA
FORMAS DE PRESENTACION
• > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias
• Jóvenes : anorectal, infecciones , EII• Enfermedad vascular previa incrementa el
riesgo para colitis isquémica• Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para
angiodisplasias
FORMAS DE PRESENTACION
• Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma• AINES se asocian a enfermedad diverticular• Dolor leve + sangrado : enfermedad
diverticular - ( ectasia vascular)• Dolor importante + sangrado : EII o colitis
isquemia
CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO
CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO
CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos • Causa mas frecuente, colon derecho• Sangrado activo , rojo brillante, evidente,
volúmenes grandes• Colonoscopia: raro ver sangrado activo• Cesa espontáneamente 80 % y recurre en 10 - 40%• Por exclusión de otras fuentes
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Diverticulos sangrantes
• Heat probe ( electrocoagulación )• Coagulación bipolar / multipolar• Inyección epinefrina• Clips metálicos• Uso individual o juntos
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
DIVERTICULO
DIVERTICULO
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto
• Colon derecho : 62 % y múltiples• Etiología incierta, asociada a la edad• Típicamente pequeñas y no sangrantes• Comorbilidades asociadas como IRC
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Post - radioterapia en recto • Sangrado < severo que en Enf. diverticular• Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) • Por exclusión
CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Terapia térmica: éxito 87 %• Terapia inyección• Solas o combinadas
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
ANGIODISPLASIAS
ANGIODISPLASIAS
ANGIODISPLASIA
ANGIODISPLASIA
CAUSAS ESPECIFICAS
Post - polipectomia
• 2 – 6 %• > Riesgo uso de warfarina• > Riesgo lesiones > 1 cm• No riesgo con antiagregantes plaquetarios• Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos
CAUSAS ESPECIFICAS
Hemorroides
• 5 - 10 %• Volumen bajo e intermitente de sangrado• Sangre roja brillante• Métodos mecánicos ( bandas elásticas )
ASGE – Guideline 2005
HEMORROIDES
CAUSAS MENOS COMUNES
• Ulcera rectal solitaria• Ulcera estercoralis• Vasculitis, fistula aorto - entérica• Ulcera de dieulafoy• Endometriosis• Fisura anal• Intususcepción
ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
CAUSAS MENOS COMUNES
• Divertículo de meckel• Varices rectales ( colopatía portal )• Colitis isquémica, infecciosa, radiación• Colitis por desfuncionalización• AINES + (enf. Diverticular)• EII + ( AINES )• Idiopática : 25 %
ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
VARICES RECTALES
COLITIS ISQUEMICA
COLITIS ISQUEMICA
C. PSEUDOMEMBRANOSA
COLITIS POST - RADIACION
MANEJO ENDOSCOPICO
Endoscopia digestiva alta
• Inestabilidad hemodinámica• En sangrado agresivo• Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas
gastrointestinales altos, ( SNG +)• Colonoscopia no concluyente
ASGE – Guideline 2005Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
Anoscopia • Rutinaria• Como parte del examen físico• Fácil de hacer• No costosa• Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia de urgencia
• Determinar la localización y tipo de sangrado• Identificar pacientes con hemorragia
continua o en alto riesgo de resangrado• Potencial intervención endoscópica
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
• Es segura y provee un diagnostico especifico• Con o sin preparación intestinal• PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG )• 10 - 15 % pacientes con colonoscopia
urgente requieren terapia
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
• Sangrado activo• Vasos visibles• Coágulos adheridos
Se asocian con curso severo o alta recurrencia
MANEJO ENDOSCOPICO
Terapia colonoscopica• Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito• Inyección : adrenalina u otros agentes• Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas• Laser• Sonda caliente ( heat probe )• Argón plasma
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación• Directamente ( monopolar )• Indirectamente ( laser )• A través del tejido ( bipolar, argón plasma)• Causan edema, coagulación de proteínas,
contracción vasos = hemostasia• Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Monopolar
• Electrodo neutral en el cuerpo del paciente• Energía desde sonda a través del cuerpo
paciente• Profundidad de coagulación mayor
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Bipolar
• La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda
• Energía limitada al área blanco• Riesgo : perforación
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Argón plasma• Gas de argón ionizado sin contacto entre la
sonda y el tejido• Energía pasa a través del cuerpo y retorna con
un electrodo neutral en la piel• Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm• Riesgo de perforación < 1 %
COLITIS POSTRADIACION
MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Laser• Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de
laser no móvil• Causa coagulación del tejido• Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm
TERAPIA INYECCION
• Fácil y de bajo costo• Agujas de inyección en vaina de teflón• Extensión de la aguja 4 mm a limitar la
penetración• Usualmente adrenalina • Vasoconstricción y compresión del vaso• 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )
TERAPIA INYECCION
• Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA• Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio,
etanolamina, polidocanol• Menos eficaces que adrenalina• Cianocrilato cemento : varices rectales• Riesgo: ulceración y resangrado
METODOS MECANICOS
Clips metálicos• Cierre seguro y definitivo de vasos• Menos resangrado• Menos complicaciones
Bandas elásticas : hemorroides• Riesgo : dolor, resangrado
LIGADURA BANDAS
LIGADURA BANDAS
LIGADURA BANDAS
FLUJOGRAMA DE MANEJO
Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol.22.No 2,pp.295-312,2008