Manejo del Cólico infantil César Amanzo López Médico Pediatra Consultor Certificado en Lactancia Materna, IBCLC Hospital III de Emergencias Grau – EsSalud [email protected]http://pediatriavital.blogspot.com/ Cuerpo Médico Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Curso Nacional de Actualización Terapéutica en Pediatría 14, 15 y 16 de Octubre del 2011
EL COLICO INFANTIL ES UNA ENTIDAD CUYA ETIOLOGIA ES POCO CONOCIDA. LA LACTANCIA MATERNA CONTRIBUYE A DISMINUIR LA PRESENTACION DE ESTE PROBLEMA EN EL LACTANTE MENOR.
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Manejo del Cólico infantil
César Amanzo López Médico Pediatra
Consultor Certificado en Lactancia Materna, IBCLC Hospital III de Emergencias Grau – EsSalud
• Condición clínica que consiste en llanto inconsolable, irritabilidad e inquietud. en un lactante por lo demás saludable durante los primeros 3 meses de vida.
• Genera una considerable angustia a los Padres y al Personal de Salud.
Amanzo
Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:791–797
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Cólico del infante
El bebé llora y grita durante 3 a 4 horas seguidas.
Mama con frecuencia, luego grita y se aparta del pecho como si le doliese, solo para volver a llorar al cabo de unos minutos.
A veces se deja consolar por otro adulto.
Se calma al mecerlo suavemente sobre un hombro tibio, pero vuelve a llorar si se le deja en la cuna.
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Cólico infantil - Etiopatogenia
• A lo largo de los años se han realizado muchos estudios para determinar la causa de esta condición.
• Por ser de naturaleza autolimitada no se han hecho investigaciones invasivas.
• Aunque el término “cólico” implica una enfermedad gastrointestinal la etiopatogenia permanece incierta y probablemente es multifactorial.
Acta Paediatr 2007; 96:1259–1264.
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Cólico infantil - Etiopatogenia
Amanzo
Factores de comportamiento
Psicológicos
Sociales
Factores biológicos*
Alergia / hipersensibilidad alimentaria
Dismotilidad intestinal
* Considerando que ciertos infantes son predispuestos a hipersensibilidad visceral e hiperalgesia en las primeras semanas de vida. Se ha observado que los infantes con síntomas severos de cólico sufren de alergia a proteína de la leche de vaca y en este grupo de pacientes el tratamiento dietético debe ser la primera aproximación.
Dig Liver Dis 2005; 37:432–438.
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Cólico infantil - Etiopatogenia
• Flora intestinal aberrante en los niños que sufren de cólico sugiriendo una influencia en la función motora intestinal, en la producción de gas y en un posible origen inflamatorio.
Ralph M. Steinman for his discovery of the dendritic cell and its role in adaptive immunity
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Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82
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NeoReviews 2009;10;e166-e179
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NeoReviews 2009;10;e166-e179 Amanzo 12 Manejo del Cólico Infantil
Macrófago
Translocación bacteriana Polimorfonuclear
Linfocito
Célula dendrítica
Mastocito
Exposición anormal a antígenos
Presentación de antígeno
Citoquinas/ quimoquinas Mediadores
inflamatorios
Inflamación sistémica
Inflamación local
Mimetismo antigénico
Disbalance Th1 / Th2
Obesidad Mutación genética
Sepsis Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
Enterocolitis necrotizante (NEC), Enfermedad intestinal inflamatoria y Enfermedad celiaca.
Diabetes tipo 1 Atopia / alergia
Relación entre una flora intestinal inestable y enfermedades
NeoReviews 2009;10;e166-e179 Amanzo 13 Manejo del Cólico Infantil
• Existen otros factores en la leche materna que apoyan o actúan conjuntamente con el sistema inmune innato del niño incluyendo: – factor bifidus, – lisozima, – lactoperoxidasa, – lactoferrina, – lipoproteína lipasa, – factor de crecimiento epidérmico,
que pueden estimular la maduración del epitelio gastrointestinal para funcionar como una barrera.
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• En la leche materna existen varios factores que se podrían considerar que actúan como parte del sistema inmune innato del niño: – Sustancias que funcionan como prebióticos
(sustancias que mejoran el crecimiento de los probióticos o microflora beneficiosa),
– ácidos grasos libres (AGL),
– monoglicéridos,
– péptidos antimicrobianos,
– glicanos de la leche materna,
que se unen a microorganismos patógenos que producen diarrea.
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Sitios de acción para distintos componentes bioactivos de la leche materna
Lugar de acción en el tracto intestinal
Epitelio Sistema
inmune
Sistema
nervioso
Factor de crecimiento semejante a insulina tipo 1
(IGF-1) + - -
Poliaminas + - -
Factor de Crecimiento Transformante (TGF) + + -
Lactoferrina + + -
Prolactina + + -
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) + + -
Interleuquina 6 (IL-6) - + -
Interleuquina 10 (IL-10) - + -
Péptido vasoactivo - + +
Sustancia P - + +
Somatostatina - + +
Goldman et al, 2000 Amanzo 16 Manejo del Cólico Infantil
Historia natural del cólico infantil
• La historia natural del cólico infantil es generalmente favorable y los síntomas suelen mejorar a la edad de 3 meses.
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Clínica
• Los niños con cólicos suelen presentar :
– Llanto excesivo y persistente que tiende a ocurrir en la noche y por lo general aumenta a las 6 semanas de edad
– Extensión de las piernas.
– Tensión del cuerpo.
– Enrojecimiento de la cara.
– Meteorismo.
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Diagnóstico
• El diagnóstico es clínico, de exclusión.
• Por diversas razones los infantes pueden expresar malestar y llanto.
• Se requiere una completa evaluación médica para excluir condiciones médicas específicas subyacentes.
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Diagnóstico
• Regla de los tres:
“Inexplicables episodios paroxísticos de llanto por más de 3 horas/día durante 3 días/semana por al menos 3 semanas”.
Pediatrics 1954; 14:421–435.
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Aproximación terapéutica
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1. Intervenciones conductuales
• Es el primer paso para proporcionar tranquilidad y ofrecer consejos generales a los Padres, haciendo hincapié en la naturaleza auto-limitada de la enfermedad.
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1. Intervenciones conductuales
• Los tratamientos conductuales han sido encaminadas a reducir el llanto en los bebés con cólico produciendo resultados diferentes.
• Los datos actuales no apoyan la realización de paseos estimuladores en un coche y otras intervenciones conductuales eficaces en otras intervenciones.
• un enfoque basado en la regularidad y la uniformidad en la atención infantil diaria y la reducción de estímulos externos acompañado de instrucciones para envolver al niño durante el sueño.
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1. Intervenciones conductuales
• El objetivo es ayudar a los niños para establecer un ritmo estable de sueño-vigilia que puede reducir la angustia de los padres, mejorar la salud familiar y la calidad de la interacción entre los padres y el niño.
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Prebiótico
Sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiológico beneficioso al huésped, estimulando selectivamente el crecimiento favorable o la actividad de un número limitado de bacterias autóctonas intestinales.
Probiótico
Microorganismos vivos que al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped.
World Gastroenterology Organisation, 2008 Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos
Simbióticos
Productos que contienen tanto probióticos como prebióticos.
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2. Probióticos • Rol de un peculiar
lactobacilo vs colonización coliforme.
• Modulación de la flora intestinal
• Administración Lactobacillus reuteri ATCC 55730 VS Simeticona
• 90 infantes • Cada día durante 28
días.
• Redujo el tiempo del llanto dentro de 7 días de tratamiento.
• ↓ 50% tiempo del llanto (Lactobacillus reuteri)
• Respuesta Lactobacillus reuteri 95% vs 7% simeticona.
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Pediatrics 2007; 119: 124–130.
2. Probióticos Lactobacillus reuteri
• Posibles mecanismos: – Mejora de la motilidad intestinal. – Efectos directos sobre el dolor visceral. – Activando canales iónicos en nervios sensoriales entéricos. – Inhibición contracción tónica en colon de ratas mediado
por canales IKCa células mientéricas. – Previene la hiperexcitabilidad de la cadena ganglionar
dorsal colónica inducida por noxas. – Supresión de las citoquinas proinflamatorias en
macrófagos, monocitos y células dendríticas. – Estimulación de las células T produciendo IL-10 y (TGF)-β.
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Cuestiones sin aclarar con los alimentos funcionales
• Se deben seguir realizando estudios sobre las cepas utilizadas, dosis adecuadas, duración y edad de las ingestas, beneficios y seguridad a corto, medio y largo plazo del uso de Probióticos con especial atención en prematuros y/o niños con especiales circunstancias (Ej. inmunodeficiencias)
• Se debe ser prudente con el empleo de probióticos por el peligro de ampliar el espectro a cepas no tradicionales en las que puede existir un potencial para la transferencia génica.
• Sabemos que algunos genes resistentes a los antibióticos pueden ser transferidos a través de la codificación de los plásmidos.
• Se debe tener en cuenta que los probióticos son microorganismos vivos y pueden ser responsables de efectos adversos como infecciones, inmunomodulación y transferencia de genes.
• El riesgo cero con microorganismos no existe.
Comité de Nutrición de la ESPGHAN 2004
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3. Manejo dietético
• Posible origen alérgico.
• Dieta hipoalergénica (fórmulas hidrolizadas de caseínas o suero de la leche) en infantes alimentados con fórmulas.
• ESPGHAN: Las fórmulas basadas en proteínas de soya no han mostrado ventaja para el manejo del cólico infantil en bebés < 6 meses.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352–361.
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3. Manejo dietético
• Las fórmulas hipoalergénicas podrían ser reservadas sólo en cólico infantil severo y síntomas atópicos adicionales (eczema, sibilancia, rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico).
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3. Manejo dietético • Infantes amamantados con cólico infantil. • Dieta materna poco alergénica, evitando:
• Puede ofrecer alivio breve, es incierto su beneficio a largo plazo.
• La mayoría de las afirmaciones quiroprácticas no se apoyan en pruebas sólidas.
N Z Med J 2010; 123:36–44.
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4. Terapia médica alternativa y complementaria
• Preparaciones homeopáticas
– Algunas familias pueden inclinarse por medicaciones homeopáticas
– Los Padres consideran: no tóxicas, muy bajas concentraciones del agente activo.
– La eficacia y seguridad de estas preparaciones debe ser verificada antes de ser administrada al infante para asegurarse de no exponer a un nuevo riesgo de efectos adversos.
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5. Intervenciones Naturopáticas
• Se necesitan más investigaciones antes de que estos recursos (solución hipertónica de glucosa y las formulaciones a base de hierbas) pueden sugerirse en la práctica clínica. – Considerar el impacto nutricional (la prolongación del
tratamiento lleva una disminución en el ingreso de leche)
– Ausencia de estandarización de las dosis que llevan las formulaciones de hierbas.
– Se desconoce el posible contenido de aceites vegetales y alcohol en los preparados.
• Los padres deben usar productos a base de hierbas con la atención y el asesoramiento preciso.
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6. Tratamiento farmacológico
• Diciclomina (anticolinérgico) está contraindicado en niños < 6 meses de edad debido a las reacciones adversas graves (dificultad para respirar y convulsiones).
Pediatrics 2000; 106:184–190.
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6. Tratamiento farmacológico
• Bromuro de Cimetropium podría ser útil para reducir el llanto durante los episodios de cólicos en los lactantes.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:417–419.
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6. Tratamiento farmacológico
• Simeticona, los datos disponibles no demuestran concluyentemente el beneficio para calmar el llanto infantil.
• Si se observa un efecto en la reducción del meteorismo.
Pediatrics 2000; 106:184–190.
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“ Desde una perspectiva nutricional, la lactancia es un periodo crítico y vulnerable. En ninguna
otra etapa de la vida es adecuado sólo un alimento como fuente única de nutrición. Este
fenómeno ocurre cuando la inmadurez en tejidos y órganos que participan en el
metabolismo de nutrientes (tubo gastrointestinal, hígado y riñones) limita la capacidad de un lactante para reaccionar a
excesos o deficiencias en la ingestión de nutrientes...”
( Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Lactancia Materna 2001, Parte 1. Pruebas que apoyan la lactancia materna. Composición Nutrimental de la leche materna. Feb. 2001. Vol 1 p. 53)
Componentes bioactivos LM Amanzo 38
Paladar duro Paladar blando
Puente alveolar
Lengua
Mandíbula
Epiglotis
Laringe
Tráquea
Pared faríngea
Esófago
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Facilitar la
lactancia materna
Manejo: 1. Asegurar una técnica y posición correcta.
2. Estimular el amamantamiento de día y de noche
cada dos a dos horas y media (amamantamiento frecuente).
3. Ofrecer ambos pechos en cada sesión, asegurando la ingesta de leche del final.
4. Evitar suplementos y uso de biberones y chupones.
5. Si el bebé está recibiendo suplementos de fórmula infantil animar a la madre a retirarlo gradualmente.
6. Evaluar la actividad de la madre y el nivel de estrés.
7. Alentar a la madre a cuidarse (dieta equilibrada, líquidos de acuerdo a la sed, descanso apropiado).
8. Realizar un monitoreo frecuente del crecimiento del niño.