Colestase na Infância Marcelo Soares Kerstenetzky Hepatologia Infantil.

Colestase na Infância

Marcelo Soares KerstenetzkyHepatologia Infantil

Jamais esquecer ... O que mesmo ...?

• Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe

• Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia.

• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.

Colestase

• Redução ou interrupção da excreção da bile por obstrução do fluxo,através da árvore biliar intra ou extra-hepática

• Alteração funcional na produção do hepatócito

• Retenção no fígado e sangue

“ Colestase Fisiológica “

• Fígado imaturo• Agressões de natureza

infecciosa,metabólica e tóxica• Captação,síntese e excreção de ácidos

biliares diminuidas• Formas mono-hidroxiladas ( ácido

litocólico )

Colestase

Colestase Neonatal

ATENÇÃO

• Seguimento contínuo e prolongado

• Investigações urgentes

Dúvida Encaminhamento Tardio...

Atresia de vias biliares: continuamos operando tarde !!!

Colestase Neonatal Encaminhamento Tardio

• Falta de seguimento da icterícia neonatal

• Investigação inadequada de distúrbios hemorrágicos

• Supervalorização da icterícia por leite materno

Mieli-Vergani e col. Lancet 1: 421-423,1989

Síndrome Colestática do RN e Lactente

Colestase 0-3 meses de vida

• Doença hepatocelular ( hepatite neonatal lato sensu )

• Distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos ( hipoplasia ou rarefação dos ductos biliares intra-hepáticos )

• Distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos ( atresia de vias biliares , cisto de colédoco )

Investigação

Investigação

• Avaliação clínica• História clínica,gestacional

materna,familiar e transfusiona• Exame físico completo

TOQUE RETAL

Toque retal : Coloração das fezes

Investigação Inicial

• Bilirrubinas• Coagulação• Hemograma com plaquetas• USG abdominal

Colestase Neonatal – AvaliaçãoEspecífica

• Cintilografia hepato-biliar• Dosagem de alfa-1-antitripsina / Fenotipagem • Sorologias• Na e Cl – suor / IRT• Screening metabólico ( Cromatografia de AA

sangue e urina, Ácidos orgânicos )• Hormônios• Ácidos bilares no sangue e urina• Dosagens enzimáticas ( Galactosemia /

Tirosinemia )

Causas Obstrutivas

• Atresia de Vias Biliares• Cisto de Colédoco• Colangite Esclerosante Neonatal• Síndrome da Bile Espessa• Coledocolitíase• Fibrose Cística• Doença de Caroli

Colestase Intrahepática

• Infecções Virais : Herpes,CMV,HIV,Parvovírus B19,Outros

• Infecções Bacterianas : Sepsis, ITU, Sífilis

• EIM e Doenças Genéticas: Alfa-1-antitripsina, Tirosinemia, Galactosemia,PFIC,Alagille,Outras.

Colestase Intrahepática

• Disordens Endócrinas: Hipotiroidismo,Hipopituitarismo

• Tóxicas: Drogas, NPT

• Sistêmica: Choque,ICC,Lúpus Neonatal

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Definição• Resultado final de um processo

que acomete as vias biliares extra e intra-hepáticas,provocando obliteração ou perda de continuidade das vias biliares extra-hepáticas em qualquer seguimen-to entre o porta hepatis e o duodeno

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Incidência• Acomete 1:8.000 a 1:12.000 nascidos

vivos• Sexo feminino – 1,4 a 1,7 x maior• Malformações associadas – 10-15%

( poliesplenia,malrotação,veia porta pré-duodenal,cardiopatias)

• 300 novos casos por ano no Brasil

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares

• Forma embrionária ou fetal• 10 – 35 % dos casos• Colestase precoce• Associação com outras

malformações congênitas ( 10-20% )• Ausência de resquícios biliares no

liga-mento hepatoduodenal

F

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares

• Forma perinatal• Predominante - maioria dos casos• Colestase tardia• Hilo hepático : estruturas fibróticas

e resquícios dos ductos biliares extra-hepáticos

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares–Quadro clínico

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Cintilografia

• Fenobarbital: 3-5 dias ( 5mg/kg/dia )• Visualização do radioisótopo no

intestino exclue AVB• Ausência de excreção não

confirma• Sensibilidade: 50 %

Especificidade: 90 %

Atresia de Vias BiliaresCintilografia hepatobiliar – Tc-99

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – USG abdominal

• Diferencia AVB de outras causas: cisto de colédoco

• Sinal da Corda Triangular : cone fibroso Sensibilidade: 85 % Especificidade:98%

•USG normal não exclue o diagnóstico

Sinal da Corda Triangular

Sinal da Corda Triangular

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Colangiografia

• Transhepática percutânea• Colangioendoscópica• Colangioressonância• Intraoperatória

Colestase Neonatal Atresia de Vias Biliares – Biópsia hepática

• Diagnóstico definitivo : 97-98 %• Achados histológicosProliferação ductularFibrose portalEstase biliar – plugs biliaresTransformação gigantocelular

Biópsia hepática

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Tratamento• Cirurgia de Kasai ( portoenterostomia )

• "Tempo ideal": até 8 semanas de vida• Técnica: excisão do cone fibroso do porta

hepatis com exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais e anastomose dessa área com a alça de jejuno em “Y” de Roux.

• Nutricional

CIRURGIA DE KASAI

Colestase NeonatalAtresia de Vias Biliares - Complicações

Atresia de Vias Biliares Quando indicar Transplante ?

• Desnutrição proteico-calórica• Hipertensão portal progressiva e

suas complicações: ascite refratária,varizes de esôfago,encefalopatia hepática.

• Colangites de repetição• Prurido intratável

Colestase NeonatalCisto de colédoco

• 2° causa de colestase extra-hepática

• 1:13.000 – 1:20.000• 80% sexo feminino• Tipo I – 90% dos casos• Tratamento - portoenterostomia

Cisto de colédoco

Deficiência de Alfa-1-antitripsina

• Função – inibidor de enzimas proteolíticas• Fenótipo: PiZZ - 1/2000 nascidos vivos• Assintomáticos – 40-50%

Nutrição Parenteral Total

• Incidência inversamente proporcional ao peso de nascimento

• Associação com outras injúrias• Pode evoluir para fibrose e cirrose.

Colestase Colestase Intra-hepática Familiar ProgressivaSíndrome de Alagille• Doença autossômica dominante

• 1:40.000 – 1:70.000• Sexo masculino • Características clínicas• Acolia ou hipocolia fecal e

anormalidades extra-hepáticas

Colestase Síndrome de Alagille - Características• Colestase - presente em + de 90%

• Doença cardíaca congênita – 52-85% estenose de ramo periférico da artéria pulmonar

• Anomalias esqueléticas - 33-87%• Anomalias oculares – 56-90%• Facies típica 95%

Colestase NeonatalSíndrome de Alagille

Alagille – Embriotóxion posterior

Colestase CFIP ( PFIC )

• Doença hepática crônica colestática• Prurido intenso• Ausência de anomalias em outros

órgãos• Alterações laboratoriais

desproporcionais ao nivel de colestase• Rarefação de ductos biliares• Cirrose biliar

Progressive Familiar Intrahepatic Cholestasis( PFIC )

• Tipo 1 – Byler - def. da proteína ATP8B1

• Tipo 2 – Def. de BSEP ( proteínas que transportam os ácidos biliares )

• Tipo 3 – Def. de MDR3 ( transporte alterado de fosfolipídeos )

PFIC

Síndrome de Imbricamento

• Doenças hepatobiliares autoimunes

• Colangite Esclerosante Primária• Hepatite Autoimune• Cirrose Biliar Primária

Hiperbilirrubinemias Familiaresconjugadas ( BD )

• Síndrome de Dubin-Johnson• Síndrome de Rotor

• Benignas, pouco frequentes• Ausência de prurido e colestase

Dubin-Johnson

• Hiperbilirrubinemia moderada• Não hemolítica• Autossômica recessiva• BD = 2-5 mg/dl• Diminuição da coproporfirina III e

aumento da I na urina• Pigmento negro nos hepatócitos• Defeito na excreção hepática

Rotor

• Defeito na captação hepática• Autossômica recessiva• Histologia normal• BD 2-5 mg/dl

Colestase - Tratamento

• Nutricional• Vitaminas Lipossolúveis• Prurido• Cirúrgico

Colestase - Nutrição

• Dieta hipercalórica• Suplementação de gorduras

TCM-Trigliceril®, óleo de milho• Sonda Nasoenteral

Colestase NeonatalVitaminas Lipossolúveis

• Vit. A – cegueira noturna,xeroftalmia,ulceração de córnea,queratomalácia.

Arovit ®- 50.000ui / mês - IM Aquasol A® - 5.000-15.000 u/kg/dia – VO

• Vit. D- raquitismo,osteopenia, osteoporose Calciferol® IM Rocaltrol® VO

Colestase Neonatal – TratamentoVitaminas Lipossolúveis

• Vit. E – degeneração neuromuscular Nutre-E-Sol® 15-25u/kg/dia VO

• Vit. K – sangramentos Kanakion® 5-10mg

Colestase – TratamentoPrurido

• Ác.Deoxicólico ( Ursacol ® )• Colisteramina ( Questran ® )• Fenobarbital• Rifampicina

Prurido

• Ác. Ursodeoxidocólico-Hidrofílico-Inibe a absorção dos outros

ác.biliares-Dose: 15-40 mg/kg/dia- Ursacol® 50mg e 150mg

Prurido

• Colestiramina- Sequestra os ác. Biliares no lúmen

intestinal – circ. Entero-hepática- Dose: 12-18g /dia- Questran®

Prurido

• Fenobarbital- Age no CP 450 – aumentando a

hidroxilação dos ác. Biliares- Rifampicina- Indutor do CP 450- Inibe a captação dos ác. Biliares nos

hepatócitos e formação de pruritógenos da flora intestinal

Colestase Neonatal

• USG abdominal normal não afasta Atresia de Vias Biliares

• Sempre examinar a coloração das fezes

•Biópsia hepática pode ser urgência

Colestase

• Colestase não é uma doença…é um sintoma de uma doença…é um sinal que a doença existe.

• Colestase nunca é normal…portanto deve-se sempre investigar a etiologia.

• Ignorar a colestase ou "assistí-la"progredir pode ocasionar danos irreversíveis para o paciente.

E 25 anos se passaram...

Trocamos experiências...

Fizemos ajustes...

Comemoramos...

E nesta estrada da vida...

Sorrimos juntos...

Choramos juntos...

Tivemos momentos de dúvida...

Caminhamos em busca de descobertas...

Para aonde vamos....?

E o tempo passou...

Escrevemos história...

E mesmo assim separados...

Estaremos sempre juntos !!!!!!

PARABÉNS !!!!!!!!

Obrigado

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