Coats'

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Coats disease adalah kelainan kongenital dari perkembangan pembuluh darah retina yang ditandai dengan kelemahan endotel pembuluh darah retina dan bila berlanjut dapat mengakibatkan degenerasi pembuluh darah retina, aneurisma, teleangiektasis, eksudasi subretina dan lepasnya lapisan retina (retinal detachment).1-6

Angka insiden dan prevalensi dari Coats disease tidak diketahui secara pasti. Kelainan ini bersifat unilateral dan lebih sering dialami oleh laki-laki yaitu sekitar 70-90% dibandingkan wanita. Dua pertiga kasus biasanya muncul sebelum berumur 10 tahun tetapi kelainan ini dapat pula terlihat pada dekade awal atau dekade kedelapan kehidupan.1-3

Penyebab pasti dari Coats disease belum diketahui sampai saat ini. Beberapa penulis menduga bahwa penyebab dari kelainan ini adalah kelainan primer dari vaskular retina terutama di daerah perifer. Gambaran histopatologis menunjukan adanya sel-sel endotel yang menghilang dan keadaan ini menyebabkan terjadinya disorganisasi, dilatasi, aneurisma, dan telangiektasis. Abnormalitas yang terjadi pada vaskular retina ini akan mengganggu fungsi dari permeabilitas kapiler sehingga menimbulkan eksudasi. Dugaan teori adanya gangguan transpor kolesterol, endokrin, dan keterlibatan gen NDP juga pernah dilaporkan. 3

Manifestasi klinis kelainan ini dapat berupa penurunan tajam penglihatan, leukokorea, dan strabismus. Kelainan ini diatas 25% bersifat asimtomatik dan biasanya kelainan ditemukan dalam pemeriksaan rutin oftalmologi. Pemeriksaan segmen anterior sebagian besar tidak menunjukan adanya kelainan.7-10 Shields mengklasifikasikan kelainan segmen posterior menjadi 5 stadium yaitu pertama hanya berupa telangiektasis, stadium kedua terdapat telangiektasis dan eksudat, stadium ketiga terdapat ablatio retina eksudatif, stadium keempat terdapat ablatio retina total dan glaukoma sekunder, dan stadium kelima merupakan stadium akhir dari Coats disease.3

Diagnosis Coats disease ditegakan berdasarkan anamnesis, pemerikasaan oftalmologi, dan pemeriksaan penunjang. Funduskopi memperlihatkan gambaran telangiektasis pembuluh darah retina yang disertai adanya eksudasi. Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan antara lain flouresin angiografi intravena, ultrasonografi (USG), computed tomografi (CT-scan), magnetic resonance imaging (MRI), dan analisis cairan subretina.3-6

Penatalaksanaan Coats disease dilakukan bertujuan untuk mengurangi terjadinya eksudasi pada retina. Tehnik yang dapat dikerjakan adalah dengan cryoablation, argon laser fotokoagulasi, xenon fotokoagulasi, dan drainase cairan subretina.1,3,11,12

Salah satu manifestasi klinis dari Coats disease adalah leukokorea. Leukokorea merupakan kelainan yang dapat menunjukan berbagai kelainan khususnya pada anak-anak terutam retinoblastoma. Sari pustaka ini dibuat untuk meningkatan pengetahuan tentang kelainan ini sehingga dapat menegakan diagnosis serta memberikan terapi yang tepat ditinjau dari anatomi, etipatogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaannya. ANATOMI

Retina merupakan lapisan yang tipis, semitransparan, dan terdiri dari banyak lapisan jaringan neural terletak pada bagian dalam bola mata. Retina meluas ke arah anterior sampai pada badan siliar dan berakhir sebagai suatu tepi kasar yang disebut ora serata. Ora serata terletak 6,5 mm dibelakang Schwalbes line didaerah temporal dan 5,7 mm didaerah nasal. Bagian permukaan luar dari retina adalh epitel pigmen yang mempunyai hubungan dengan membran Bruchs, koroid dan sklera. Retina dan epitel pigmen retina merupakan daerah yang lemah sehingga lebih mudah terpisah kecuali di daerah papil otik dan ora serata keduanya melekat cukup kuat.13-14

Retina mempunyai 10 lapisan yang terdiri atas epitel pigmen dan lapisan neurosensoris retina. Lapisan retina dari dalam ke luar adalah: limiting membran interna, lapisan serat saraf , lapisan sel ganglion, lapisan pleksiform dalam, lapisan nuklear dalam, lapisan pleksiform luar, lapisan nuklear luar, limiting membran eksterna, lapisan sel fotoreseptor, dan epitel pigmen epitelium.lapisan bagian dalam dari memnbran Bruchs berfungsi sebagai basal membran dari lapisan epitel pigmen epitelium.13-14

Gambar 1. lapisan epitel pigmen dan neurosensoris retina

(dikutip dari kepustakaan 14)

Retina mempunyai ketebalan 0,1 mm di daerah ora serata dan 0,56 di daerah pole posterior. Makula terletak dibagian tengah dari retina posterior dan memberikan tajam penglihatan paling tajam, berbentuk lonjong berukuran 1,5 mm2, berwarna kuning oleh pengaruh pigmen xantofil. Pigmen ini berfungsi untuk melindungi kerucut makula dari cahaya yang menyilaukan. Retina pada daerah ini juga membentuk fovea sentral yaitu suatu lekukan yang bebas sel batang dan hanya berisi sel kerucut serta terletak tepat pada sumbu penglihatan.13-14

Retina mendapatkan pendarahan dari 2 sumber yaitu pembuluh darah koriokapilaris dan cabang arteri retina sentralis. Koriokapilaris memberikan pendarahan pada 3 lapisan bagian luar retina termasuk lapisan pleksiform luar dan lapisan nukleus luar, sel fotoreseptor, dan sel pigmen epitelium. Cabang arteri retina sentralis memberikan pendarahan 2/3 bagian dalam retina. Endotel pada pembuluh darah retina menyatu sehingga membentuk suatu darah-retina barier sedangkan endotel pada pembuluh darah koroid tidak menyatu. Barier retina bagian luar terletak pada daerah epitel pigmen retina.13-14ETIOPATOGENESIS

Penyebab dari Coats disease sampai saat ini belum diketahui dengan jelas. Reese menemukan pada pemeriksaan dengan pewarnaan periodc acid-Schiff (PAS) pada basal membran endotelium dari vena retina terdapat penumpukan polisakarida sehingga menimbulkan terjadinya atresia dan penyempitan lumen pembuluh darah. Penyempitan lumen pembuluh darah ini menyebabkan vascular ectasia dan terbentuknya saluran pembuluh darah kolateral. Weis memperkirakan adanya hipoksia pada derah lokal retina merangsang faktor vasoproleferasi sehingga menyebabkan terbentuknya pembuluh darah baru dari vena dan kapiler.1

Suatu penelitian histologi dan ultrastuktur menyokong perkiraan bahwa Coats desease berasal dari perubahan primer beberapa pembuluh darah. Studi ini menemukan gambaran histopatologi klasik berupa menipis atau hilangnya elemen endotelium diantara ketebalan dan hyalinisasi pembuluh darah. Keadaan ini menyebabkan rusaknya barier retina-darah pada tingkat endotelium sehingga pembuluh darah menjadi nekrotik dan terbentuk dilatasi dan telangiektasis. Tahap lanjut dari kelemahan pembuluh darah ini pada jaringan yang berdekatan dengan retina menghasilkan eksudat kolesterol intraretinal dan subretinal, pendarahan, kista, edema, infiltrasi limfosit, dan penumpukan lemak atau fibrin. Perubahan ini mengakibatkan degenerasi dari lapisan neural retina dan infiltrasi fagosit dari lipid-laden.1

Black dan rekan menyatakan bahwa Coats disease adalah suatu mutasi somatik dari gen NPD yang menghasilkan norrin (produk protein dari gen NDP). Mutasi somatik ini mengakibatkan terjadinya defisiensi dari norrin yang berperan penting dalam perkembangan retina terutama retinal vasculogenesis.1,15MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis Coats disease bervariasi tergantung berat atau ringannya kondisi penderita. Penurunan tajam penglihatan pada penderita Coats disease dapat 20/50, 20/60, 20/200, tetapi pada kondisi yang lebih jelek tajam penglihatan dapat sampai hitung jari, lambaian tangan, atau persepsi cahaya.1,7,8

Leukokorea merupakan manifestasi klinis yang paling sering dijumpai. Leukokorea biasanya digambarkan sebagai masa putih yang terdapat di belakang pupil. Leukokorea ini biasanya bersifat unilateral dan usia penderita diatas 1 tahun.7-10

Strabismus atau mata juling dapat ditemukan sebagai tanda awal dari perkembangan Coats disease. Tipe strabismus yang sering dijumpai adalah eksotropia. Shield dan rekan dalam studinya menemukan 18% gejala strabismus pada penderita dengan Coats disease .1,7,8,10

Heterochromia, nistagmus, dan nyeri pada mata dapat pula ditemukan pada penderita sedangkan pergerakan bola mata tidak mengalami gangguan. Secara umum segmen anterior bola mata tidak didapatkan kelainan.7DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis Coats disease berdasarkan adanya manifestasi klinis dan pemeriksaan oftalmologi serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis antara lain pemeriksaan flouresin angiografi, USG, CT scan, MRI, dan pemeriksaan analisa cairan retina.1,3-5Pemerikasaan oftalmologi dengan funduskopi didapatkan gambaran adanya telangiektasis pembuluh darah retina, aneurisma dan adanya sheathing oleh penumpukan kolesterol. Pada tahap awal perubahan ini terjadi didaerah ekuator dan retina perifer serta kuadran temporal dari fovea. Makula dapat terlibat secara langsung oleh eksudasi dari telangiektasis makula atau secara tidak langsung disebabkan oleh penumpukan yang berasal dari telangiektasis retina perifer. Edema makula, ablatio retina eksudatif, dan adanya masa disciform di daerah makula menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang bermakna. Pendarahan intraretina dan vitreus kadang dapat pula ditemukan.1-6

Gambar. 2. Fundus perifer dilatasi vena, mikro- Gambar 3. Total eksudatif ablatio retina

aneurisma, subretinal lipid eksudasi (dikutip (dikutip dari kepustakaan 5)

dari kepustakaan 5)

Pemeriksaan flouresin angiografi memperlihatkan gambaran pelebaran pembuluh darah yang nyata disertai dengan adanya kelemahan pembuluh darah dan daerah nonperfusi di sekitar retina. Mikroaneurisma yang luas biasanya ditemukan pada arteri dan kapiler serta sedikit pada pembuluh darah vena. Pengisian capillary bed sangat terlambat dan pembuluh darah vena tampak dilatasi serta terdapat pewarnaan pada dinding vena.4,7

Gambar 4. A. Coats desease B. Gambaran abnormalitas vaskular dengan latar belakang eksudat

pada FA (dikutip dari kepustakaan 4) Pemeriksaan USG sangat aman dan efektif untuk evaluasi leukokorea pada penderita Coats desease. Gambaran USG yang menyokong Coats desease adalah adanya ablatio retina dengan pergerakan minimal, gambaran opacity kolesterol subretina yang merata disertai constant slow convection movements, dan tidak ditemukannya masa atau kalsifikasi.3,4

Gambar 4. Gambaran USG pada penderita Coats desease (dikutip dari ke-

pustakaan 8)Pemeriksaan MRI dapat memberikan gambaran jaringan yang lebih besar sehingga dapat membedakan gambaran tumor padat intraokular. Pada Coats desease dijumpai peningkatan intensitas ruang subretina pada T1, peningkatan atau penurunan intensitas ruang subretina pada T2, dan peninggian linier dari ablatio retina mengikuti gambaran kontras. Hasil MRI dapat bervariasi tergantung luasnya eksudat subretina dan ablatio retina.3Analisa cairan subretina diaspirasi dengan jarum halus saat operasi dan dikerjakan secara hati-hati sekaligus sebagai drainase. Hasil pemeriksaan cairan ini pada Coats desease terdapat adanya kristal kolesterol pucat, sel pigmen-laden yang besar, dan fat laden macrophages.3DIAGNOSIS BANDING

Retinoblastoma

Retinoblastoma terjadi pada usia yang lebih muda (rata-rata 18 bulan), tidak terdapat perbedaan predileksi laki-laki dan wanita serta dapat bilateral pada 1/3 kasus atau unilateral diatas 19% kasus. Pemeriksaan oftalmologi memperlihatkan lesi berwarna merah muda, pembuluh darah yang meningkat, dan terdapat kalsifikasi. Retinoblastoma tipe eksofitik sulit dibedakan dengan Coats desease tetapi dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT-scan dan MRI.3-6Retinopathy of Prematurity (ROP)

ROP adalah kelainan yang terjadi oleh karena abnormalitas pembuluh darah retina perifer. Perubahan vaskular ini biasanya terjadi bilateral terjadi didaerah yang menghubungkan antara vitreus dan retina, bukan didalam retina. Riwayat kelahiran prematur menjadi faktor predisposisi kelainan ini.2,3,6Persistent hyperplastic primary vitreus (PHPV)

PHPV merupakan kelainan kongenital dan selalu disertai dengan mikrophthamia tanpa kelainan sistemik. Kelainan ini bersifat unilateral dan laki-laki lebih banyak dari wanita. Pemeriksaan oftalmoskopi ditemukan reflek putih pada pupil, prosesus siliaris yang tertarik di depan pupil, dan adanya gambaran seperti tangkai dari papil optik ke daerah retrolental. Kadang ditemukan pula lipatan retina didaerah kuadran inferior.1,3,6Familial exudative vitreoretinopathy (FEVR)

FEVR merupakan suatu kelainan herediter autosomal dominan dan bersifat asimtomatis. Kelainan ini bersifat bilateral tetapi seringkali asimetris, mengenai anak-anak usia prasekolah, dan riwayat kelahiran yang normal. Pemeriksaan oftalmologi didapatkan adanya strabismus atau reflek putih serta terdapatnya gambarab nonperfusi kapiler retina perifer pada funduskopi.3,6PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penderita Coats desease berbeda berdasarkan perkembangan penyakitnya. Penderita stadium ringan, tidak memerlukan pengobatan khusus pada mata, dan kondisi mata yang masih nyaman atau yang disertai dengan ablatio retina total umumnya hanya dilakukan observasi.4

Cyroablation dikerjakan bila terdapat lesi vaskular dibagian perifer yang disertai atau tidak adanya cairan eksudasi subretina. Tehnik ini dikerjakan dengan anestesi sampai daerah ekuator dengan transkonjungtiva. Pendinginan dilakukan sampai terjadi penyatuan pembuluh darah yang mengalami telangiektasis.4,11,12

Xenon fotokoagulasi digunakan untuk mengatasi kapiler yang dilatasi dan aneurisma dari arteri dan vena di daerah posterior sampai ekuator. Adanya cairan subretina kadang menyulitkan tetapi diusahakan untuk membekukan pembuluh darahnya saja. Pemanasan 4.5 dengan power 5 dapat menimbulkan lesi dan spasme pembuluh darah.3,11

Argon laser fotokoagulasi digunakan untuk menangani abnormalitas pembuluh darah pada posterior dan perifer. Power atau kekuatan laser yang dipergunakan adalah 500 mikron untuk membuat pembuluh darah spasme dan white burn di daerah yang berdekatan dengan retina.3,11,12

Drainase cairan retina dilakukan untuk melekatkan retina dan lebih memperkuat efek cryo. Skeral buckle dapat saja dikerjakan bila diperlukan dan dapat pula untuk mempertahan tekanan intraokular pada saat drainase.11PROGNOSIS

Prognosis penderita sangat ditentukan oleh kondisi atau stadium dari kelainan yang ditemukan. Penangan yang selektif dan hati-hati dapat mempertahan kondisi mata pada 76% kasus meskipun peningkatan tajam penglihatan tidak begitu baik. Penderita yang dikatagorikan menderita Coats desease stadium 1-3 mempunyai prognosis yang baik dengan tajam penglihatannya tetapi stadium 4-5 mempunyai prognosis yang jelek.12DAFTAR PUSTAKA

1. American Academyof Ophthalmology Staff (US). Pediatric ophthalmology and strabismus. Basic and clinical course. Section 6. San Fransisko : AAO; 2005-2006. p.314-5.

2. American Academyof Ophthalmology Staff (US). Retina and vitreus. Basic and clinical course. Section 12. San Fransisko : AAO; 2005-2006. p.156-7.

3. Recchia FM, Capone A, Trese MT. Coats desease. In: Hartnett, ME. editors. Pediatric retina. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; p. 429-36.4. Kanski JJ. Clinical ophthalmology, a systemic approach. 5th ed. Eidenburg : Butterworth Heinemann; 2003. p. 481-3

5. Ho AC, Brown GC, McNamara JA, Recchia FM, Regillo CD, Vander JF. Retina color atlas & synopsis of clinical ophthalmology. New York : McGraw-Hill; 2003. p.216-9.

6. Wright KW, Spiegel PH. Pediatric ophthalmology and strabismus the requisites in ophthalmology. St Louis : Mosby; 1999. p.110-3.7. Tarkkanen A, Laatikainen L. Coats desease: clinical, angiographic, histopathological findings and clinical management. Br J Ophthalmol. 1983;67;766-76.

8. Shields JA, Shields Cl, Honavar SG, Demirci H. Clinical variations and Complications of coats desease in 150 cases: the 2000 sanford gifford memorial lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:561-71.9. Newman NM. Neuro-ophthalmology a practical text. Norwalk : Appleton & lange; 1992. p.82-3.

10. Cibis GW, Tongue AC, Stass-Isern ML. Pediatric ophthalmology. BC decker; 1993. p. 28-9.

11. Ridley ME, Shields JA, Brown GC, Tasman W. Coats disease evaluation of management. Ophthalmology 1982. p.1381-7.12. Shields JA, Shields Cl, Honavar SG, Demirci H, Cater J. Classification and management of coats desease: the 2000 proctor lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:572-83.

13. American Academyof Ophthalmology Staff (US). Fundamental and principles of ophthalmology. Basic and clinical course. Section 2. San Fransisko : AAO; 2005-2006. p.76-88.

14. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan and asburys general ophthalmology. 6th ed. Boston: McGraw-Hill; 2004. p.14-15.

15. Black GC, Perveen R, Bonshek R, Cahill M, Clayton-Smith J, Lloyd C, McLeod D. Coats desease of retina (unilateral retinal telangiektasis) caused by somatic mutation in the NDP gene: a role for norrin in retinal angiogenesis. Human molecular genetics, 1999. Vol. 8. No. 11. 2031-5.