COAGULOPATÍA EN COAGULOPATÍA EN OBSTÉTRICIA OBSTÉTRICIA Germán Monsalve Germán Monsalve Mejía Mejía Anestesiólogo Anestesiólogo Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia Clínica del Prado – Clínica el Rosario Clínica del Prado – Clínica el Rosario
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COAGULOPATÍA EN COAGULOPATÍA EN OBSTÉTRICIA OBSTÉTRICIA
Germán Monsalve Germán Monsalve MejíaMejía
AnestesiólogoAnestesiólogoUniversidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia
Clínica del Prado – Clínica el RosarioClínica del Prado – Clínica el Rosario
OXITOCINAOXITOCINA Es el agente de primera línea.Es el agente de primera línea.
Se utilizan regímenes endovenosos de 60 mUI/min. Se utilizan regímenes endovenosos de 60 mUI/min. hasta 2600 mUI/min., durante 30 minutos, sin hasta 2600 mUI/min., durante 30 minutos, sin observarse mayor incidencia de hipotensión y efecto observarse mayor incidencia de hipotensión y efecto antidiurético importante.antidiurético importante.
Dosis de mantenimiento: 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a Dosis de mantenimiento: 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 60cc/h infusión de 60cc/h 40-80mUI/minuto.40-80mUI/minuto.
Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344
DERIVADOS DEL ERGOT DERIVADOS DEL ERGOT
Metilergonovina.Metilergonovina.
Su administración endovenosa se utiliza para una Su administración endovenosa se utiliza para una
acción inmediata, pero existe mayor riesgo de isquemia acción inmediata, pero existe mayor riesgo de isquemia
cerebral por vasoconstricción.cerebral por vasoconstricción.
0.2 mg IM (IMM) con nueva dosis a los 20 min. si el 0.2 mg IM (IMM) con nueva dosis a los 20 min. si el
sangrado no ha disminuido. Posteriormente 0.2 mg sangrado no ha disminuido. Posteriormente 0.2 mg
cada 2 – 3 horas por 5 dosis máximo.cada 2 – 3 horas por 5 dosis máximo.
Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344Dildy et al. Clin Obstet Gynecol, Volume 45(2) June 2002 330-344
MISOPROSTOLMISOPROSTOL
Control de HPP (20 min.) y necesidad de Control de HPP (20 min.) y necesidad de
Dosis de 800 – 1000 microgramos RECTAL Dosis de 800 – 1000 microgramos RECTAL
O VAGINALO VAGINAL
0.1 0.5 2 3 4
0.18 (0.04 – 0.67)0.18 (0.04 – 0.67)
No hubo diferencias respecto a las intervenciones quirúrgicas No hubo diferencias respecto a las intervenciones quirúrgicas necesarias para controlar la hemorragia persistentenecesarias para controlar la hemorragia persistente
• Análogo sintético de la oxitocina• Vida media prolongada• Útil en factores de riesgo que se prolongan• Efectividad similar a Oxitocina• Vía IV o IM• Efectos adversos.
HISTERECTOMÍA OBSTETRICA
“ … por esto la histerectomía posparto de emergencia se considera un evento que genera amplia morbilidad materna, principalmente en pacientes con importante compromiso hemodinámico y en aquellas con evidencia de coagulopatía.”
HEMORRAGIA OBSTETRICA
HIPOTENSIÓN + COAGULOPATÍA
HISTERECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL?
• Preferencia en casos urgentes “menor tiempo”
• “Técnicamente menos compleja”.
• Reanimación con líquidos.
• Vasopresores, hemoderivados.
• Presencia de complicaciones posquirúrgicas.
• En nuestro medio decisión temprana
CONTROL DE DAÑOCONTROL DE DAÑO
• 28 pacientes con patologías 28 pacientes con patologías ginecológicas y obstétricas.ginecológicas y obstétricas.
• Empaquetamiento y cierre no Empaquetamiento y cierre no convencional.convencional.
• El control de daños permitió el El control de daños permitió el control de la hemorragia en control de la hemorragia en todos los casos. todos los casos.
• El retraso en la toma de la decisión, el mayor deterioro fisiológico y el desarrollo El retraso en la toma de la decisión, el mayor deterioro fisiológico y el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple correlacionaron con mayor probabilidad de de la disfunción orgánica múltiple correlacionaron con mayor probabilidad de morir.morir.
Terapia transfusional Terapia transfusional y reanimacióny reanimación
• Evento final: Coagulopatía “ por laboratorio”• Factores desencadenantes • Etiología y patogénesis• Diagnóstico• Terapia transfusional vs otras terapias• Desenlace
32 años primigestante embarazo de 16 S.E.G post aborto – legrado Reingreso 48 horas despues shock séptico refractario a catecolaminasTP: 20 Seg ;INR: 2.6; TPT: 86 seg; Plaquetas: 32.000 Fibrinógeno 80 Mg/dl
C.I.D Tratamiento??
• Manejo agresivo según sospecha
• Clasificación entidades clínicas
• Eliminación temprana foco
• Abruptio = cesárea ?
DIAGNÓSTICO DE COAGULOPATÍA
¿ COMO HACERLO DE MANERA CONFIABLE?
1. COAGULOPATÍA CLÍNICA2. TP,TPT;PLAQUETAS;FIBRINÓGENO (TIEMPO-TEMPERATURA)3. MONITORÍA DE LA FIBRINOLISIS4. FACTORES DE COAGULACIÓN5. OTRAS TÉCNICAS
EMBARAZO NORMAL - ESTADO EMBARAZO NORMAL - ESTADO PROTROMBÓTICOPROTROMBÓTICO
AUMENTO EN FACTORES DE COAGULACIÓN
VARIABLEVARIABLE Sem 21 - 25 Sem 31 - 35 Sem 36 -40 1 Sem Posparto
Factor VIIFactor VII 150150 162162 171171 104104
Factor XFactor X 115115 123123 127127 101101
Factor Von WFactor Von W 167167 262262 376376 351351
Factor VFactor V 9393 8282 8282 8585
Factor IIFactor II 125125 115115 115115 110110
Factor VIIIFactor VIII 122122 141141 185185 125125
% DEL VALOR PREGESTACIONAL
• RESISTENCIA ANTICOAGULANTES ENDÓGENOSProteína C ActivadaDisminución de proteína S
• DISMINUCIÓN DE FIBRINOLISISAumento de inhibidores plasminógeno
Best Pract & Research Clinical Haematology; 2003: Vol 16, Nº2
PERFILES EN TROMBOELASTOGRAFÍA
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Mujer de 31 años. Ingreso para cesárea programada.Mujer de 31 años. Ingreso para cesárea programada. Antecedentes personales:Antecedentes personales:
AQ: miomectomía.AQ: miomectomía. 2 cesáreas previas (placenta previa en el primer embarazo).2 cesáreas previas (placenta previa en el primer embarazo).
• Descenlace primario – reducción sangrado post cesarea• 2 horas post cesarea – embarazos normales• n= 91 vs n=89 acido tranexámico 1gr IV 10 minutoas antes inicio• Reducción estadísticamente significativa• Seguridad en embarazo y feto.
Paciente de 27 años secundigestante embarazo de 39 S.E.G
Parto intervenido con Fórceps por S.F.A. Hemorragia posparto manejada como atonía uterina revisión B A GRAL evidencia desgarro canal vaginal. Imposible corrección vía vaginal. Shock hemorrágico – laparotomía urgente.
CASO CLÍNICO
Errores comunes en Errores comunes en terapia transfusional en terapia transfusional en hemorragia obstétricahemorragia obstétrica
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA¿ QUE TAN URGENTE ES LA SANGRE?
CRITICAL CARE OBSTETRICS 2004; CAP 10; 162-183
¿RIESGO LEGAL ? Transfunda y termine P.C.
Pruebas CruzadasPruebas Cruzadas Compatibilidad ABO y Rh Compatibilidad ABO y Rh Rastreo de anticuerpos irregularesRastreo de anticuerpos irregulares
Transfusión de urgencia
99.80%
99.94%
99.95%PRUEBA CRUZADA MAYOR Y MENOR
• Shock hemorrágico
• 161 pacientes ( 581 U G.R)
• Ninguna reacción hemolítica
• Politransfusión
• Menor tasa de seroconversión
• Inmunosupresión shock hemorragico?
TERAPIA TRANSFUSIONALTERAPIA TRANSFUSIONAL
Todos los grandes centros Todos los grandes centros obstétricos deberían tener un obstétricos deberían tener un protocolo claro de transfusión protocolo claro de transfusión masiva para implementar en masiva para implementar en situaciones de hemorragia post-situaciones de hemorragia post-parto severa.parto severa.
La transfusión “empirica de La transfusión “empirica de hemoderivados” se debe iniciar en hemoderivados” se debe iniciar en pacientes con hemorragia mayor y pacientes con hemorragia mayor y signos de falta de aporte de signos de falta de aporte de oxigeno a los tejidos.oxigeno a los tejidos.
Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66
Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
• Útil en eventos catastróficos.
• Uso de paquetes de trauma (protocolo de transfusión masiva)
• Inicialmente 6 UGR – 4 UPFC – 10 U plaquetas
• Plasma líquido alternativa reemplazo de factores.
• Utilización de otras opciones según resultados posteriores
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
• Definir hemorragia obstétrica severa
• Entrenamiento cirujanos en técnicas quirúrgicas de tratamiento de la atonía uterina
• Manejo de los eventos críticos con un segundo anestesiólogo.
• Transfusión masiva:: - 2 Unidades de GR 0 negativo sin pruebas cruzadas - 4 Unidades de GRE isogrupo con pruebas - 4 - 6 of PFC - 1 Aféresis de plaquetas - 5 U. Crioprecipitado
• Manejo agresivo del shock hemorrágico incluyendo uso temprano de vasopresores
• E. Guasch, A. Viejo, B. Martínez, V. Jiménez-Yuste, F. Mateos, A. González, A. De La Rua, F.Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica. Protocolo de actuación del Hospital Maternal Universitario La Paz.Act Anest Reanim Vol. 16. N.° 1. 2006.• J. Bonnar. Massive obstetric haemorraghe. Baill Clin Obstet Gynaecol, 2000; 14: 1-18.
OORDER RDER ORGANIZAR:ORGANIZAR:
• Pedir ayuda a otro anestesiólogo con experiencia.Pedir ayuda a otro anestesiólogo con experiencia.• Llamar al Banco de Sangre y avisar al hematólogo. Llamar al Banco de Sangre y avisar al hematólogo.
Código de Hemorragia Masiva Obstétrica. Código de Hemorragia Masiva Obstétrica.• Extracción de muestras para Banco y Laboratorio de Extracción de muestras para Banco y Laboratorio de
Urgencias: Urgencias: tubo neumático azultubo neumático azul..• Avisar al obstetra (con experiencia).Avisar al obstetra (con experiencia).• Una enfermera para ayuda.Una enfermera para ayuda.• Comunicación en el equipo. Comunicación en el equipo.
OORRDERDERREANIMACIÓN:REANIMACIÓN:
Canalización de dos vías periféricas 14G.Canalización de dos vías periféricas 14G. Mantener normotermia (manta de convección).Mantener normotermia (manta de convección). Relleno vascular con cristaloides calientes (RL) o coloides.Relleno vascular con cristaloides calientes (RL) o coloides. Transfusión de O (-) S.P.C y posteriormente ABO: Transfusión de O (-) S.P.C y posteriormente ABO:
2 unidades de CH con disponibilidad inmediata 2 unidades de CH con disponibilidad inmediata y otras 2 al llegar la petición.y otras 2 al llegar la petición.
Uterotónicos:Uterotónicos: Oxitocina: 20 UI en 500-1000 cc en perfusión.Oxitocina: 20 UI en 500-1000 cc en perfusión. Metilergonovina a demanda: 0,02-0,2-0,4 mg iv.Metilergonovina a demanda: 0,02-0,2-0,4 mg iv. Misoprostol rectal (obstetra).Misoprostol rectal (obstetra).
Sonda urinaria.Sonda urinaria. Adecuación de la anestesia al A-B-C (anestesia general).Adecuación de la anestesia al A-B-C (anestesia general). Opcional, siempre que no suponga pérdida de tiempo:Opcional, siempre que no suponga pérdida de tiempo:
Línea arterial.Línea arterial. Catéter venoso central.Catéter venoso central.
ORORDDERERDÉFICITS DE COAGULACIÓN:DÉFICITS DE COAGULACIÓN:
Fibrinógeno 4 g iv (disolución con agua destilada fría, en nevera)Fibrinógeno 4 g iv (disolución con agua destilada fría, en nevera) PFC 4U iniciales, sin necesidad de petición. Petición de más PFC 4U iniciales, sin necesidad de petición. Petición de más
según la situación clínica y analítica. según la situación clínica y analítica. Plaquetas si < 50.000/µl.Plaquetas si < 50.000/µl. Nueva determinación analítica: hemograma, coagulación, GA, Nueva determinación analítica: hemograma, coagulación, GA,
ionograma.ionograma.
ORDEREVALUACIÓN DE RESPUESTA:
Interpretación de: ECG (taquicardia, cambios en ECG); TA ( invasiva o no); diures is adecuada.
Revisión quirúrgica (abdominal o vaginal).Revisión quirúrgica (abdominal o vaginal). Embolización arterial selectiva.Embolización arterial selectiva. Ligadura de arterias uterinas/ováricas/iliacas, según proceda.Ligadura de arterias uterinas/ováricas/iliacas, según proceda. Histerectomía obstétrica.Histerectomía obstétrica.
Búsqueda de otras causas: hematoma hepático, esplénicoBúsqueda de otras causas: hematoma hepático, esplénico
OTROS TRATAMIENTOS: Factor VII activado (Novoseven®). Octaplex®; Prothromplex®.
Multiparidad, edad avanzada HIE - HTA, coriomnionitis, anemia Cocaína - cigarrillo,Antecedente de placenta previa Cesárea previa, miomectomíaGestación múltipleMacrosomía, polihidramniosT parto precipitado o prolongado
Planear Hemodilución normovolémica aguda
Placenta previa/ abruptio confirmados
6. Paso a quirófanos
Estimación de perdidasHb –Hto – INDICES DE PERFUSIÓNCompromiso hemodinámico
Decúbito lateral izquierdoOxigeno por cánula
Accesos venosos #2 calibre 16.Dispositivos para el calentamiento de líquidos:Microondas (LEV) + equipo de infusión de líquidos y GRE Infusores para altos flujosSet de infusión rápida o Rapid Infusion Cateter (RIC)
Evaluación x anestesiólogo
1. Vía aérea
2. Sangrado
3. Comorbilidades
4.Inicio de reanimación
5. Equipos
LEV
Elaboración de 2 ó mas planes de manejo
UNIDAD
TRANSFUSIONAL
URGENCIAS-CIRUGÍA
Cesárea por placenta previa
Sangrado mínimoEstabilidad hemodinámica
PremedicaciónTécnica anestésicaRegional ó generalReserva de 2 Ud GRE
Sangrado activoInestabilidad o SFA
PremedicaciónReevaluación de vía aéreaTécnica anestésica generalSolicitud de 4 ud GREMonitoria ASA básica + °T y diuresisInvasiva *
* inestabilidad no mejoría con levcomorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa,línea arterial y catéter venoso central
EtomidatoKetaminaSuccinilcolina
Halogenados 0,5 MAC + N2O
Inicio de opiodesOxitocinaMetherginaMisoprostol
Inducción
Mantenimiento
extracción fetal
Cesárea por Abruptio
PremedicaciónReevaluación de vía aéreaTécnica anestésica generalSolicitud de 4- 6 ud GRETP-TPT y plaquetasReserva de PFC-crio y plaquetasMonitoria ASA básica + °T y diuresisInvasiva *
* inestabilidad no mejoría con levcomorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa,línea arterial y catéter venoso central
Taponamiento uterinoLigadura de arterias uterinas iliacas internasSuturas uterina de B-lynchEmbolización selectivaHisterectomía (sangrado entre 2 y 3 litros)
Oxitocina: Dosis 10 ud 100mu/min - 2500mu/min.Infusión de 20-60 ud para 12 horas.Methegina:Dosis 0.2 mg IM cada 2-4 horasIV en shock con hipoperfusión 100-500cc/ >1 minMisoprostol (Prostaglandina E1)Uso rectal o vaginal, dosis entre 600-1000mcgCarbetocina 100 mcg
Manejo farmacológico
Manejo quirurguico.
REANIMACION
Manejo optimo de la precarga Accesos venososCristaloides y coloides 37-42°CEvitar la hipotermiaMonitoria (PA - FC y diuresis)Invasiva (PVC- variabilidad Arterial)
Compromiso hemodinámicoPerdidas calculadas >30%Nivel de hemoglobina<9gm/dl+ sang activoEstado ácido- básico
Transfusión hemocomponentes (4)Optimizar precargaGases arterialesReevaluar según sangrado
EstableContinuar reanimación LEVReevaluar según sangrado
GREEmergente O Rh negativo 0.04 % por cada unidadUrgente< 30 min ABO compatibles sin pruebas cruzada 99.97% Vs 99.99%Urgente>1 hora ABO compatibles con pruebas cruzadaPlaquetas7-10 UnidadesRemplazo de 1-2 volemias, 5-7 UDSPFCEvidencia de coagulopatía clínica( sangrado en capas)Tto Paraclínicos (1.5 veces los tiempos controles)CrioprecipitadoFibrinogeno <100mg/dl, 1 Ud/ 5-10 kg/ peso
InestableRevaluar y optimizar 1, 2 y 3
1, 2 y 3adecuados
inotrópicos y vasopresoresUrgencia y en forma transitoriaFranca acidosis. Descartar C.I.Ddisfunción ventricular y vasoplegia
InestableRevaluar y optimizar 1, 2, 3, 5
UADVentilación mecánica por Hipoxemia o acidosis respiratoriainotrópicos o vasopresores en dosis altas.coagulopatía severa. Considerar factor VII recombinanteAcidosis, hipotermia