Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY PUM
Jan 06, 2016
Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątrobyMARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA
KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY PUM
Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na:
dyspozycyjność
regularne wizyty w Poradni
przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań
unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi
wyleczenie zębów
abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami
komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu
zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)
Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że:
dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy
po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać
być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem
życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań
do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań
Leki immunosupresyjne
Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny)
Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje
Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie
Podstawowy schemat immunosupresyjny
Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!!
Antymetabolit – mykofenolan mofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!!
Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C)
Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych
Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia
Skłonność do infekcji
Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy
Nowotwory
Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!
Toksyczność CNI
•Nadmiar potasu, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy, drżenie, neuropatia, napady padaczkowe, uszkodzenie nerek
Wspólne objawy uboczne
•CukrzycaPowikłania typowe dla tacrolimusa
•Zaburzenia lipidowe, przerost dziąseł
Powikłania typowe dla cyklosporyny
Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell-Cept/Myfenax/Apotex)
bóle brzucha
biegunka
nudności
gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka)
supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek
Toksyczność sirolimusa/everolimusa
Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji
Wysypka
Zaburzenia lipidowe
Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość
Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!)
Owrzodzenia jamy ustnej
Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)
Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania
Leki przeciwdrgawkowe
Antybiotyki Inne leki i substancje lecznicze
• Karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Finlepsin)
• Fenobarbital (luminal)
• Fenytoina
Rifampicyna • Dziurawiec!• Orlistat (Xenical)
Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności
Leki przeciwgrzybicze
Antybiotyki Blokery kanału wapniowego
Inne leki i substancje
• Kaspofungina• Flukonazol• Intrakonazol• Ketokonazol• Worikonazol
• Azytromycyna (Sumamed)
• Klarytromycyna (Klacid)
• Erytromycyna
• Diltiazem• Werapamil
• Inhibitory proteazy HBV
• Inhibitory proteazy HIV
• Sok grejpfrutowy
• Danazol• Carvedilol
Zapamiętaj!
Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina)
Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenaku i ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI
W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny
Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.
Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe
www.epocrates.comwww.pdr.net
Co powoduje dysfunkcję przeszczepu?
Odrzucanie
Cytomegalowirus
Nawrót choroby podstawowej
Powikłania naczyniowe
Powikłania żółciowe
Odrzucanie
Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie
Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP
Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu
Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem
Choroba cytomegalowirusowa
Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego
Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów
Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość
Wznowa choroby podstawowej
Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia
Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów
Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego
Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne
Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa
Zapamiętaj!
Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe
Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym
Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego!
Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu
Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej
Niedomoga nerek
Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby
Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx
Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny
Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne
Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min
Zapamiętaj!
Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę
Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu
W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa
Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze
Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI
Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze
Bardzo częste
Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna
Cel – utrzymać RR poniżej 130/80
W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu
Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna
Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu
Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV
Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii
Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych
Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia
Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie
Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych
Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretyki tiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus
Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia
Statyny lipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)
Powikłania metaboliczne – dna moczanowa
Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie
Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretyki tiazydowe, aspiryna i witamina PP
Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA
Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek
Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości
Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji
Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm
Ryzyko złamań
Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie
Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany
Zapamiętaj!
Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje!
Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D
W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx
Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie
Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)
Nowotwory po transplantacji
Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych
Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx
Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji
Zapamiętaj!
Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa
Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń
Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii
W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym
Medycyna prewencyjna
Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę
Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca
Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne)
Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV
Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx
Błonica
Wzw A i B
Haemophilus influenzae typ B (HiB)
Ludzki wirus brodawczaka
Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip)
Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom
Tężec
Krztusiec
Kleszczowe zapalenie mózgu
Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx
BCG
Świnka, odra, różyczka
Żywa atenuowana szczepionka p/grypie
Doustna przeciwko polio
Szczepionka rotawirusowa
Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej
Żółta febra
Dur brzuszny (doustna)
Ciąża i funkcje seksualne
Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby
Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę
Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko
Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne
Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę)
Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%)
Mężczyźni również odzyskują płodność
Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób
Zapamiętaj!
Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność
Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx
Mycofenolan mofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców
W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby
Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania
Praca
Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością
Powrót do pracy poprawia jakość życia i uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie
Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej
Zwierzęta
Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt
Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad
Zwierzęta nie śpią z nami
Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza
Psy i koty są odrobaczane
Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować
Dieta
Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu)
Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy
Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne