CMV ¿un agente silente? Cecilia Perret Pérez Pediatra Infectóloga Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile 2010
CMV ¿un agente silente?
Cecilia Perret Pérez
Pediatra Infectóloga
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
2010
Contenido
• Conociendo a CMV
• Diagnóstico
• Nicho más frecuente
• Manifestaciones en el inmunocompetente
• Evidencia de CMV en paciente crítico
• Conclusiones
Citomegalovirus
• Familia Herpesviridae
• Virus doble hebra DNA
• Etapa aguda produce lisis celular
• Permanece latente de por vida
• Enfermedad recurrente en inmunosuprimidos
Ojo de buho. Inclusiones virales nucleares
Alfa herpesvirus
Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7
Gama herpesvirus
Infecciones por CMV. Diagnóstico según huésped
• S. mononucleósico VCA IgM (-)
• Donante transplante renal
o estado inmunitario
• Infección congénita
• Inmunosuprimido
o paciente crítico
IgM CMV
IgG CMV
Cultivo orina (shell vial)
Antigenemia o PCR en
sangre de CMV
Antigenemia CMV
• Cuantificación proteína pp65 en PMN
• Indica viremia
• Util para decidir y monitorizar tratamiento
Cultivo de Citomegalovirus desde orina
o saliva
Shell vial resultado 24 hrs
Ac anti proteínas de replicación
temprana de CMV
PCR en tiempo real para CMV
• Amplificación de una parte del genoma del CMV.
• El segmento amplificado emite una fluorescencia
• Fluorescencia es emitida por dos fluoróforos de una sonda que se une específicamente al segmento amplificado
• Se lee en termociclador de tiempo real
Muestra+
Control +
Control de agua
Características de infección
• CMV es un virus ubicuo
• Afecta a parte importante de la población
• En Chile seropositividad va desde 50-95% en mujeres en edad adulta
• La mayoría de las infecciones se adquieren en la infancia
• Infección asintomática
Manifestaciones clínicas en inmunocompetente
• Asintomática
• Síndrome febril
• Sind. Mononucleosico
• Hepatitis aguda
CMV en Inmunosuprimidos
• Infección congénita
• Inmunocomprometidos
– Quimioterapia
– Transplantados
– VIH
– Inmunodeficiencia primaria
Manifestaciones en inmunosuprimidos
• Agente oportunista
– Infección diseminada
– Encefalitis
– Sind. Febril sin foco
– Neumonía-neumonitis
– Nefritis
– Hepatitis
CMV en paciente crítico
• Ha sido descrito en pacientes en UCI adultos principalmente
• No hay estudios en niños
CMV en paciente crítico
• Enfermedad CMV al ingreso
– Neumonía comunitaria
– Hepatitis
• Complicación de la evolución en UCI
– Sind febril sin foco
– Neumonitis/neumonia/SDRA
– Trombocitopenia
– Hepatitis
– encefalitis
CMV, neumonia adquirida en la comunidad
• Neumonia severa en inmunocompetente
• Suele acompañarse de elevación de transaminasas
• Linfopenia relativa
Cunha B. Heart and lung, 2009;38:243
CMV EN ADULTOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS
CMV en UCI médica
• Estudio 242 pacientes en VM se midió antigenemia y cultivo de LBA
• 16% de adultos inmunocompetentes en VM presentaron infección por CMV
• Más frecuente reactivación (90%)
• Diagnóstico fue en mediana de 17 días del ingreso
• Aumentó la duración de la estadía hospitalaria
Chiche L et al. Crit Care med 2009;37:1850
CMV en UCI quirúrgica de adultos
• Se estudio a 56 pacientes
• Edad promedio 68 años
• Todos eran seropositivos (criterio de inclusión)
• 36% de incidencia
• Sepsis bacteriana fue factor de riesgo de infección por CMV (OR 4,6, p=0,02)
• 2 muertes por neumonía y encefalitis
Heininger A, Crit Care Med 2001;29:541
CMV en pacientes críticos
• Estudio de 120 adultos seropositivos en UCI
• 33% presentó viremia medida por PCR
• Se asoció a estadía más prolongada y mayor mortalidad
Limaye A, JAMA , 2008;300:413
Limaye A, JAMA , 2008;300:413
CMV en pacientes críticos
CMV en NAVM
• En biopsias o anatomía patológica
• Se estudiaron 86 pacientes
• 25 presentaron infección por CMV (29%)
• 72% eran previamente seropositivos
Papazian L, Anesthesiology. 1996 Feb;84(2):280-7
Estudios de infección por CMV en pacientes críticos
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095
CMV en pacientes críticos
• Se asocia en adultos a reactivación
• La incidencia va de 0 a 36%
• Prolonga la estadía hospitalaria
• No se asoció significativamente a mayor mortalidad
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095
Efectos de CMV en paciente crítico
• Prolonga la estadía hospitalaria
• Prolonga el tiempo de ventilación mecánica
• Se asocia a mayor frecuencia de infecciones bacterianas nosocomiales
• Mayor frecuencia de bacteriemias
• Falla renal
Revisión sistemática
• Basada en 9 estudios en adultos prospectivos
• Incidencia de 32 a 33% utilizando PCR semanal
• Tiempo de presentación entre los 4 a 12 días
• PCR hace el diagnóstico más precoz que la antigenemia
Osawa R, Critical care 2009;13:R68
Factores de riesgo identificados
• Ventilación mecánica (OR 8,5 1.1-66.5) asoció a alto grado de viremia
• Neumonia bacteriana y sepsis (OR 4,62 p=0,02)
• Transfusión en las primeras 24 hrs de ingreso se asoció a alta carga viral en 1 estudio
• No se correlacionó con ningún score de gravedad
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
Efectos de la infección por CMV
• Disfunción de órganos
– Hepatitis (1)
– Insuficiencia renal (2)
• Prolongación de estadía en UCI
– 33 a 69 días vs 22 a 48 días
• Prolongación de ventilación mecánica (4)
– 21 a 39 días vs 13 a 24 días
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
• Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, bacterianas y fúngicas (1)
• No hubo de diferencia de mortalidad
Efectos de la infección por CMV
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
Mecanismos involucrados en infección por CMV en pacientes críticos
• “Inmunosupresión” celular por su patología de base
• Transfusiones con productos con leucocitos
• Aumento de cAMP secundario a drogas vasoactivas (catecolaminas)
• cAMP estimula al promotor de replicación de CMV
Manifestaciones de CMV en pacientes críticos. Sospecha
• Neumonitis intersticial
• Neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sind. Febril
• Trombocitopenia
• Enteritis
• Encefalitis
CMV EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
?
CMV asociado a transfusiones
• Dos mecanismos
– Transmisión de CMV asociado a leucocitos
• Riesgo con sangre depletada de leucocitos es comparable a sangre CMV negativa
– Efecto inmunomodulador de la sangre transfundida
• Reducción de linfocitos T helper
• Inducción linfocitos T supresores
• Supresión de la actividad de NK
CMV asociado a transfusiones
Ferguson D, Transfusion , 2002;42:159
CMV post transfusional en RN
• Incidencia global de CMV en RN de MBPN transfundidos fue 4%
• CMV en transfusión con sangre filtrada e irradiada fue 2,5%
• CMV en sangre sin tratamiento fue 10% p<0.05
Ai-Rhan E. J Korean Med Sci 2006;21:5
CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?
• La infección primaria o reactivación generalmente compromete pulmón
• Ventilación mecánica puede reactivar CMV pulmonar
• Reportes de reactivación en UCI son frecuentes
• La presencia de CMV puede ser reactivación y no necesariamente enfermedad
• CMV puede ser un marcador de inmunidad alterada por enfermedad grave
CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?
¿Podemos prevenir CMV en el paciente crítico?
• Terapia anticipada o profilaxis con ganciclovir.
– No se han realizado estudios
• Transfusiones
– Riesgo alto en transfusión de granulocitos
– Evaluar real necesidad
– Donantes seronegativos
– Sangre depletada de leucocitos
– Sangre irradiada
Conclusiones
• CMV en paciente crítico se asocia principalmente a reactivación
• El outcome de los pacientes criticos es peor si asocia a CMV
• No se puede afirmar que sea una relación causal
• Se desconoce si CMV es un verdadero patógeno o sólo un indicador de inmunosupresión
Conclusiones
• reportes de casos de neumonías graves en inmunocompetentes
• No se ha medido en población pediátrica donde la seropositividad es menor. Riesgo??
Conclusiones
• La transfusiones podrían tener un rol mayor en la población pediátrica como causa de primoinfección por CMV
• No hay estudios concluyentes en niños que evalúen el riesgo
• Recién nacidos tendrían mayor riesgo asociado a transfusiones
Conclusiones
• Se requieren estudios para establecer
– Verdaderos factores de riesgo de infección por CMV en pacientes criticos
– la eficacia de medidas preventivas en pacientes con factores de riesgo
Gracias por su atención