Page 1
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 1/93
Optimalisasi Penggunaan Clinical
Pathway dalam implementasiINACBG di Rumah Sakit
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp. BTKV
Direktur Utama RS. Pelni
Disampaikan dalam pertemuan BPJS Kesehatan dengan petugas koderrumah sakit provider di divisi regional IV wilayah Kalimantan Barat
15 Agustus 2014
Page 2
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 2/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
PROFIL RS. PELNI
Page 3
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 3/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 4
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 4/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Spin Off
Page 5
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 5/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 6
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 6/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 7
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 7/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 8
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 8/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 9
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 9/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 10
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 10/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 11
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 11/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Cardiovascular center
Page 12
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 12/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 13
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 13/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Melayani peserta JKN
Page 14
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 14/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 15
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 15/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 16
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 16/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 17
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 17/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Page 18
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 18/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Hadir di RS. Pelni !
• MS-CT
• MRI
•
Hemodialisa Center•
Cath Lab
Page 19
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 19/93
CLINICAL PATHWAY
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 20
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 20/93
Definisi Clinical Pathway•
“Adalah suatu konsep perencanaan pelayananterpadu yang merangkum setiap langkah yangdiberikan kepada pasien berdasarkan standarpelayanan kedokteran dan asuhan keperawatanyang berbasis bukti dengan hasil terukur dandalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit” (Firmanda, Doddy; 2005. RS. Fatmawati
3
) •
“Adalah sebuah rencana yang menyediakansecara detail setiap tahap penting dari pelayanankesehatan, bagi pasien dengan masalah klinistertentu, berikut dengan hasil yang
diharapkan” (Rachmat, FD; 2007. PJT RSCM4)
3. Firmanda D. Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaanpedoman DRGs Casemix Depkes RI, Jakarta, 20054. Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat JantungTerpadu RS. Cipto Mangunkusumo. Jakarta, 2007.
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 21
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 21/93
Mengapa perlu optimalisasi ClinicalPathway ?
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Sebelum JKN
Mengapa perlu optimalisasi Clinical
Page 22
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 22/93
Mengapa perlu optimalisasi ClinicalPathway ?
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Sebelum JKN
Setelah JKN
Page 23
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 23/93
Tujuan Clinical Pathway
1.
Menjamin keterlaksanaan seluruh aspek pelayanan secaratepat waktu; mulai dari pre-admission hingga discharge2. Melaksanakan panduan klinis profesi secara sistematis dan
evaluasi audit klinis yang dinamis-sistematis3. Mengoptimalkan komunikasi interdisiplin sejak perencanaan,
implementasi hingga resume asuhan keperawatan sertamedis klinis
4. Memenuhi standar mutu klinis dengan mengurangi variasiyang tidak diinginkan dalam pelayanan klinis sekaligussebagai efisiensi sumber daya
5. Pelaksanaan best practice yang mudah diterjemahkan oleh
pihak ketiga (Asuransi)
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 24
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 24/93
LAYANAN MANA YANG PERLUCLINICAL PATHWAY ?
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 25
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 25/93
CP di rawat jalan CP di rawat inap:IW (pra kateterisasi)
CP dilaboratorium kateterisasiCP di rawat inap
paska kateterisasi, pra operasi
CP di ruang operasi
CP di rawat inap: ICUCP di rawat inap: paska operasi
discharge
Admission
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 26
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 26/93
Tahap penyusunan Clinical Pathway
1. Bentuk
Tim penyusun CP
2. Identifikasi“key players”
5. Focus Group
6. SusunStandar/Pedoman Klinis
9. Mendisain CP
3. Site visits: Benchmarking
4. Studi literatur
7. Analisis bauran kasus
8. Tetapkan sistem Pengukuran
proses dan outcome
Tetapkan kasus/
Kelompok pasien
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
O ti li i d i Cli i l P th
Page 27
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 27/93
Optimalisasi desain Clinical Pathway:
Analisa bauran kasus
Kasus A
Rerata LOS
BMHP (obat +alkes) yangdigunakan
Pemeriksaandan Tes yang
dipesan Biayapelayanan per
episodeperawatan per
kasus
Keluaran hasilpelayanan Vs
yangdiharapkan
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Optimalisasi desain Clinical Path a
Page 28
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 28/93
Optimalisasi desain Clinical Pathway:
Komponen penting dalam formulir CP
Kerangka waktu
Kategori asuhan
Kriteria hasil
Pencatatan varianFathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli
2014
Page 29
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 29/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 30
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 30/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 31
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 31/93
Kriteria hasil: Outcome asuhan
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 32
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 32/93
Pencatatan Varian
• Varian adalah penyimpanganatau pengalihan dari clinical
pathway yang mungkinmengubah outcome yangdiharapkan
• Lembar varian mencatat danmenganalisis deviasi daristandar yang ditetapkandalam clinical pathway, yaitu:“kondisi pasien yang tidaksesuai dengan standarasuhan atau adanyahambatan pelaksanaanasuhan sesuai standar.”
• Varian positif atau negatif –
Positif: Pasien pulang hidupdan sehat lebih cepat
– Negatif: LOS melebihi target
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 33
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 33/93
Out of CP
•
Keadaan yang menyebabkan pasien tidakdapat mengikuti kerangka clinical pathway
secara umum
•
Contoh:
– Pasien meninggal
– Pasien mengalami perburukan: penurunan
kesadaran, distres pernapasan, henti jantung
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 34
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 34/93
CONTOH FORMAT LAINNYA
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Sampul CP
Page 35
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 35/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat Jantung Terpadu RS. CiptoMangunkusumo. Jakarta, 2007.
Sampul CP
Nama & Identitas dokumenClinpath
Perkiraan lama hari rawat
Outcome setiap tahapan
Petunjuk penggunaan
Page 36
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 36/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat Jantung Terpadu RS. CiptoMangunkusumo. Jakarta, 2007.
Header/ Kepala Halaman
Page 37
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 37/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Rachmat, FD. Penyusunan dan penggunaan Clinical Pathway di Pusat Jantung Terpadu RS. CiptoMangunkusumo. Jakarta, 2007.
Footer/ Kaki Halaman
Page 38
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 38/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Footer/ Kaki Halaman:Identitas pelaksana setiap
shift
Page 39
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 39/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Firmanda, D. Manajemen Medik dalam rangka persiapan cara pembayaran JKN INACBG di Rumah Sakit.Seminar nasional Kiat RS menyiasati tarif INACBG JKN, Hotel Marbella, Bandung. Juni 2013.
Page 40
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 40/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Header
Page 41
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 41/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Footer
Page 42
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 42/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Pasien baru, terdiagnosa hipertensi memerlukan setidaknya
2-3 kali kunjungan. Dan diberikan obat untuk 1 bulan.Melanjutkan pengobatan di puskesmas
Page 43
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 43/93
PERAN CLINICAL PATHWAYDALAM IMPLEMENTASI INACBG
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 44
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 44/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014Firmanda, D. Manajemen Medik dalam rangka persiapan cara pembayaran JKN INACBG di Rumah Sakit.Seminar nasional Kiat RS menyiasati tarif INACBG JKN, Hotel Marbella, Bandung. Juni 2013.
Page 45
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 45/93
Evidence Based Medicine
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
•
Definisi: integrasi bukti-bukti riset terbaikdengan keterampilan klinis dan nilai-nilaipasien (Sackett et all, 2000)
•
Tujuan: membantu klinisi memberikanpelayanan medis yang lebih baik agardiperoleh hasil klinis yang optimal bagi
pasien dengan cara memadukan buktiterbaik yang ada, keterampilan klinis dannilai-nilai pasien
Murti, Bhisma. Pengantar Evidence Based Medicine. FKM Univ. Sebelas Maret. 2011. disitasi dari http://
fk.uns.ac.id/static/materi/Pengantar_EBM_Prof_Bhisma_Murti.pdf
Page 46
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 46/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Alat bantu standarisasimutu layanan & evaluasi
penggunaan sumber daya
D j t K h
Page 47
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 47/93
Derajat Keparahan
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014Nur, 2013
Page 48
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 48/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Rachmat, FD. How to Win with BPJS. Disampaikan pada Kongres HBTKVI ke X. Manado, Mei 2014
TANTANGAN BAGI PROFESI BKTV:MULTITAFSIR
Page 49
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 49/93
I-1-20-II 39.90 PTA + 1 Stent DES(Absolute Pro LL)
L 62 I739 PAD E116 DM with CAD/PAD, I48 AF, N189 CKD
I-1-40-II 36.07PTCA + 1 Stent DES(Xience V)
L 51 I251 CADE116 DM with CAD/PAD, I119 HHD without CHF, E785
Dislipidemia
I-1-40-III 36.07
PTCA + 3 Stent DES(Biomatrix Flex,
Promus Element)L 62 I251 CAD
E116 DM with CAD/PAD, I110 HH D with CHF, E785Dislipidemia, N189 CKD, I500 CHF, I639 Cerebral
infarction
I-1-40-III 36.07
PTCA + 2 Stent DES(Biomatrix Flex,
Coroflex Please)L 74 I251 CAD I10 HT, I110 HHD with CHF, E785 Dislipidemia, I500
CHF
I-1-40-III 36.07 PTCA + 1 Stent * L 53
I25.1
Atheroscleroticheart disease
E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified, I67.9Cerebrovascular disease, unspecified, I47.2 Ventricular
tachycardia, I07.1 Tricuspid insufficiency, I34.0 Mitral
(valve) insufficiency, I11.9 Hypertensive heart disease
without (congestive) heart failure, E11.6 Non-insulin-
dependent diabetes mellitus with other specifiedcomplications, N17.9 Acute renal failure, unspecified,
J18.9 Pneumonia, unspecified, R31 Unspecified
haematuria, I21.0 Acute transmural myocardial
infarction of anterior wall
KODEINACBG
ICD9.0
JENIS TINDAKAN L/P UmurDiagnosa Utama
+ ICD 10Diagnosa Sekunder + ICD 10
11 Diagnosa Sekunder
MULTITAFSIR
Page 50
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 50/93
Page 51
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 51/93
54
82
145 151
181
15
51 53
81 89
926 23
42 51
1 2 3 4 40 0 0 2 1
$(600,000,000)
$(500,000,000)
$(400,000,000)
$(300,000,000)
$(200,000,000)
$(100,000,000)
$- Jan Feb Mar Apr Mei
1-6 hari 7-10 hari 11-20 hari 20-30 hari lebih 30 hari
N=2777
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014
Page 52
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 52/93
Page 53
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 53/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014
Page 54
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 54/93
Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp.BTKV. RS. Pelni. Juli 2014
Rachmat, FD. Pelaksanaan program BPJS Kesehatan di RS. Pelni. Disampaikan pada Monev mutu yankesRS dan Puskesmas Pemda DKI oleh Biro Kesos Setda DKI Jakarta. Juli 2014
Page 55
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 55/93
3
0 0 0 0 001
0 0 0 00 0 01 1
221
2
4 45
1
3
1
4 4
1
9
15
20
16 16
27
5
17 18 18 18
21
Januari Februari Maret April Mei Juni
0-1 Tahun
1-5 Tahun
5-18 Tahun
18-30 Tahun
30-40 Tahun
40-60 Tahun
Lebih dari 60 Tahun
9.66
12.21
10.309.71
8.72
11.24
2.23
3.73 3.62 3.63 3.60
5.16
%ase dari pasien JKN
%ase / seluruh pasien
N total = 7.506N-Jkn= 2.882
Page 56
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 56/93
10 0 0
1
43
10 0 0
2
16
43
01
0
4
9
8
0 0 0 0
9
17
13
01
20
6.5
21
13.5
0 01
0
16
26
18
0-1 Tahun 1-5 Tahun 5-18Tahun
18-30Tahun
30-40Tahun
40-60Tahun
Lebih dari60 Tahun
Januari
Februari
Maret
April
MeiJuni
N total = 7.506N-Jkn= 2.882
4.35
7.59
6.28
8.80 8.92
12.25
1.00
2.32 2.21
3.29 3.68
5.62
%ase dari pasien JKN
%ase / seluruh pasien
Page 57
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 57/93
TANTANGAN JKN
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 58
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 58/93
Pengawas BPJS Kesehatan
•
Dewan Jaminan Sosial Nasional
• Komisi Penanggulangan Korupsi
•
Badan Pengawas Keuangan
•
Otoritas Jasa Keuangan
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 59
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 59/93
Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Corporate Clinician Coder
Robinson, 2013
Definisi:•
Pernyataan palsu atau memalsukan faktauntuk keuntungan finansial (Dep. HHS, US)
• Sengaja menyalahgunakan kewenangan
atau menghilangkan uang dengan cara yangtidak wajar (BPK)
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakit
kardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
Page 60
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 60/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
UPCODING
Page 61
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 61/93
UPCODINGDefinisi:• Memasukkan klaim penagihan atas dasar
kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atauprosedur yang lebih kompleks atau lebihbanyak menggunakan sumber dayanya.Sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggidari yang seharusnya.
•
Modus tersering:1. meningkatkan derajat keparahan melalui
penambahan LOS dan atau penambahandiagnosa sekunder.
2.
Untuk prosedur, modus utama denganmenambah durasi waktu dan meningkatkankompleksitas prosedur
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Aljunid, 2013; Nur, 2013; OIG, 2013
Ariati, N, 2013; Hidayat T, 2013Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakit
kardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
Page 62
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 62/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
Page 63
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 63/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
Page 64
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 64/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
1 k ik ih i F d
Page 65
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 65/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
15 t k ik ih t i F d
Page 66
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 66/93
15 teknik penagihan potensi Fraud
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
UPCODING CLONNINGPHANTOM
BILLINGINFLATED
BILLS
SERVICEUNBUNDLING
SELFREFERRAL
REPEATBILLING
LENGTH OFSTAY
TYPE OFROOM
CHANGETIME IN OR
KEYSTROKEMISTAKE
CANCELLEDSERVICES
NO MEDICALVALUE
STANDARD OFCARE
UNNECESSARYTREATMENT
Rachmat, FD. Proposal tesis Deteksi potensi fraud klaim pasien penyakitkardiovaskular pada implementasi INACBG JKN di DKI Jakarta. April 2014
NHCAA, 2012
Page 67
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 67/93
Bisnis Proses Sistem Pembayaran peserta JKN di RS
Persiapan pasien pulang(Kelengkapan RekamMedis – tim discharge
planner RS)
Verifikasi Internal (Akurasidan kesesuaian data
pasien, rekam medis dantagihan-Tim Casemix RS)
Input kode = Koding(Terjemahkan resume
medis ke kode ICD10 danICD9CM dlm software
INACBG- koder tim casemixRS)
Persiapan berkas klaim(kelengkapan, akurasi isian,
kesesuaian tagihan –keuangan casemix RS)
Pengiriman berkas klaim keverifikator BPJS Kesehatan
Proses Verifikasi (berkasdan data dalam software-
verifikator BPJS Kesehatan
Finalisasi Klaim (approve,pending –verifikator BPJS
Kesehatan)
Pengiriman data klaim(software-Verifikator BPJS
Kesehatan, berkas-keuangan RS)
Verifikasi data di BPJSKesehatan (verifikasi klaimoleh verifikator independen
INACBG, oleh akuntanINACBG)
Transfer dari rekeningBPJS ke rekening RSsesuai nilai klaim yang
terverifikasi (maksimal 15hari setelah pengajuan
klaim)
Page 68
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 68/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 69
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 69/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 70
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 70/93
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli2014
Page 71
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 71/93
CLINICAL PATHWAY DALAMPELAYANAN KESEHATAN
SECARA UMUM (JKN & NON-JKN)Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli
2014
The Big Picture: "patient pinball" at Hospital
Page 72
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 72/93
g p p p
Page 73
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 73/93
Care Process
Reward health sciences, 2011
Care for Individual patients Care of populations of patients
Care delivered by individuals Care delivered by coordinatedteams
Decision making based on judgment
Decision making based onevidence
Patients receiving careConsumers actively involved indecision making and self care
Page 74
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 74/93
Care Process
CarePlanning
CareDelivery
CareProcess
Care delivery =execution of the plan
of care! intervention& follow up
Care planning = decisionmaking process with
“patients” in the center ! map of plan of care
Reward health sciences, 2011
Page 75
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 75/93
Care Process
CarePlanning
CareDelivery
CareProcess
Reward health sciences, 2011
Quality in Care Planning:“Doing the right thing”Identifying the right alternatives & choosing the right one
Quality in Care Delivery:“Doing it right”Carrying out the plan of carewithout makng mistakes andwithout wasting resources
Quality in Care process: measurable outcomes, quality performance indicator, measurable cost of care
Medical staff perspective
Page 76
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 76/93
Medical staff perspective
76Reward health sciences, 2011
i ' i
Page 77
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 77/93
patient's perspective
2
Page 78
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 78/93
Why we need care planning ?
•
Patient safety
• Changing from fee for service toprospective payment system (with
INACBG)
• Claim-ability of our services to insurers(BPJS & Non BPJS)
•
Better Bed Management
• Better business process
78
Page 79
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 79/93
79
IPSG
Page 80
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 80/93
IPSG
80Identify patient correctly
IPSG
Page 81
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 81/93
IPSG
81improve effective communication
IPSG
Page 82
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 82/93
IPSG
82improve the safety of high alert medication
IPSG
Page 83
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 83/93
IPSG
83Ensure correct Site, correct procedure, correct patient surgery
IPSG
Page 84
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 84/93
84reduce risk of healthcare associated infections
IPSG
Page 85
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 85/93
IPSG
85reduce patient fall
ACC
Page 86
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 86/93
86
Admission
AOP
Page 87
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 87/93
87
re-assements
COP
Page 88
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 88/93
88
clinical pathway
COP
Page 89
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 89/93
CO
89
physician in charge
ASC
Page 90
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 90/93
90
surgical safety check list
ASC
Page 91
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 91/93
91
Post op management
K i l
Page 92
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 92/93
Kesimpulan• Optimalisasi Clinical Pathway dalam
implementasi INACBG sangat penting:1. EBM standarisasi mutu layanan pasien JKN
setara dengan pasien lainnya2. Efisiensi (kendali biaya dan kendali mutu)
tanpa mengorbankan keselamatan pasien3. Best practice yang trace-able bagi penjamin
(BPJS Kesehatan)4. Dasar verifikasi internal RS5.
Dasar pencegahan fraud internal RS
Fathema D. Rachmat. RS. Pelni. Juli
2014
Page 93
7/21/2019 Clinpath Koder BPJS 150814 FIN
http://slidepdf.com/reader/full/clinpath-koder-bpjs-150814-fin 93/93
TERIMA KASIH