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Clinical SkillsNovo Coronavírus (Covid-19)
Overview
Antes de se considerar a possibilidade de ser um caso suspeito
de Coronavírus,recomenda-se descartar as doenças respiratórias mais
comuns e adotar o protocolo detratamento de influenza oportunamente
para evitar casos graves e óbitos por doençasrespiratórias
conhecidas.
VISÃO GERAL:
Coronavírus (Covid-19) é uma doença de RNA vírus da ordem
Nidovirales da família Coronaviridae, quepodem causar infecções
respiratórias e intestinais em humanos e animais. A maioria das
infecções pelocoronavírus em humanos são causadas por espécies de
baixa patogenicidade, que ocasionam odesenvolvimento de sintomas do
resfriado comum, e também podem eventualmente causarinfecções
graves em grupos de risco, idosos e crianças.
O primeiro caso da Covid-19 foi registrado em Wuhan, na China,
em 31 de dezembro de 2019.Porém, os primeiros coronavírus humanos
foram isolados em 1937, e apenas em 1965 o vírus foidenominado como
coronavírus, em decorrência de sua aparência na microscopia
semelhante auma coroa.
O reservatório animal para o coronavírus ainda é desconhecido,
mas acredita-se que a transmissão foi de animal parahumano, porém
também de humano para humano. A transmissão do SARS-CoV-2 de
humanos para humanos foiconfirmada na China e nos EUA e ocorre
principalmente por meio do contato de gotículas respiratórias
oriundas de
pacientes doentes e sintomáticos O espectro clínico não está
descrito completamente bem como não sesabe ao certo, o padrão de
letalidade, mortalidade, infectividade e transmissibilidade.
Antes de se considerar a suspeita de Coronavírus, recomenda-se
descartar diagnósticos de doençasrespiratórias comuns e adotar o
protocolo de tratamento de influenza oportunamente para evitarcasos
graves e óbitos por doenças respiratórias conhecidas.
TRANSMISSÃO:
O período de incubação da doença pode ser de 5 a 14 dias e a
transmissão ocorre em média após 7 dias do início dossintomas. No
entanto, dados preliminares do coronavírus (SARS-CoV-2) sugerem que
a transmissão pode ocorrer mesmo semo aparecimento de sinais e
sintomas. Até o momento, não há informações suficientes sobre
quantos dias anteriores do iníciodos primeiros sinais e sintomas
uma pessoa infectada começa a transmitir o vírus. Após a detecção
do vírus, os casos devemser avaliados. Os casos graves devem ser
encaminhados para um Hospital de Referência para isolamento e
tratamentoadequados. Já os casos leves devem ser acompanhados pela
Atenção Primária em Saúde (APS) e devem ser instituídasmedidas de
precaução domiciliar.
SINAIS E SINTOMAS:
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Os principais sinais e sintomas estão relacionados com o trato
respiratório e seassemelham ao resfriado comum, podendo
manifestar-se com: febre, tosse,dificuldade para respirar. As
piores complicações são a Síndrome do DesconfortoRespiratório Agudo
Grave (SDRAG), lesão cardíaca, insuficiência renal e
infecçõessecundárias. A Síndrome Respiratória Aguda varia entre
casos leves (cerca de 80%) emuito graves com insuficiência
respiratória (entre 5% e 10% dos casos). A letalidadevaria de
acordo com a faixa etária (aumentando a taxa proporcionalmente com
oaumento da idade) e condições clínicas associadas. A maior parte
dos casos em queocorreu óbito foi em pacientes com alguma
comorbidade pré-existente (10,5% doençacardiovascular; 7,3%
diabetes; 6,3% doença respiratória crônica, 6% hipertensão e5,6%
câncer e/ou idosos. A taxa de letalidade está em torno de 3,8% na
China, porémo valor varia conforme o país. Estudos demonstram que,
epidemiologicamente, homensentre 41 e 58 anos representam a grande
maioria dos casos de pacientes confirmados, sendofebre e tosse os
sintomas mais presentes.
No que se refere ao exame físico, a auscultação pulmonar pode
revelar estertoresinspiratórios, estertores e/ou respiração
brônquica em pacientes com pneumonia oudificuldade respiratória.
Pacientes com dificuldade respiratória podem apresentar
taquicardia,taquipneia ou cianose acompanhada de hipóxia.
Dessa maneira, recomenda-se que o exame físico seja composto
de:
• avaliação do padrão respiratório: tosse e/ou dispneia;
• aferição de temperatura axilar; frequência cardíaca,
frequência respiratória e oximetria depulso;
• auscultação pulmonar: presença de estertores inspiratórios,
estertores e/ou respiraçãobrônquica em pacientes com pneumonia ou
dificuldade respiratória, e
• avaliação de sinais de cianose e hipóxia.
Em avaliação recente de 99 pacientes com pneumonia e diagnóstico
laboratorial da Covid-19internados no hospital de Wuhan, aponta-se
maior taxa de hospitalização em pacientesmaiores de 50 anos e do
sexo masculino. Os principais sintomas foram febre (83%),
tosse(82%), falta de ar (31%), dor muscular (11%), confusão (9%),
dor de cabeça (8%), dor degarganta (5%), rinorreia (4%), dor no
peito (2%), diarreia (2%) e náusea e vômito (1%).Segundo exames de
imagem, 74 pacientes (75%) apresentaram pneumonia bilateral,
14pacientes (14%) apresentaram manchas múltiplas e opacidade em
vidro fosco e 1 paciente(1%) evoluiu com pneumotórax. A letalidade
entre os pacientes hospitalizados variou entre11% e 15%.
A disseminação ocorre de pessoa para pessoa, por meio da
contaminação de gotículasrespiratórias ou pelo contato. Qualquer
pessoa que tenha contato próximo (cerca de 1metro) com alguém com
sintomas respiratórios corre o risco de ser exposta a infecção.
Atransmissão do coronavírus ocorre pelo ar ou por contato pessoal
com secreçõescontaminadas, como: gotículas de saliva, espirros,
tosse, catarro, aperto de mão e outroscontatos físicos ou com
objetos contaminados seguido de contato com boca/nariz/olhos.
DIAGNÓSTICO:
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As definições de casos e critérios clínicos para a avaliação
diagnóstica ainda não são umconsenso entre os especialistas.
Entretanto, pode-se avaliar o quadro da Covid-19 demaneira clínica
e laboratorial. O quadro clínico inicial da doença é caracterizado
comosíndrome gripal. O diagnóstico sindrômico depende da
investigação clínico-epidemiológica edo exame físico. O diagnóstico
laboratorial para identificação do vírus SARS-CoV-2 érealizado por
meio das técnicas de RT-PCR em tempo real ou por teste rápido
sorológicovalidado pelas instituições de referência. A técnica
RT-PCR consiste na coleta de 2 amostrasde secreção respiratória,
que podem ser: aspiração de nasofaringe ou swabs
combinados(nasal/oral) ou secreção respiratória inferior (indução
de escarro ou lavado traqueal oulavado broncoalveolar).
O diagnóstico laboratorial considerado padrão ouro para a
identificação do novo coronavírusé a RT-PCR em tempo real
(qRT-PCR). Esse teste molecular baseia-se na detecção desequências
únicas de RNA viral, com confirmação por sequenciamento de ácidos
nucleicos,quando necessário. Esse tem sido o método de referência
no Brasil para confirmar Covid-19.Em áreas onde a Covid-19 está
amplamente disseminada, um ou mais resultados negativosde um mesmo
caso suspeito não descartam a possibilidade de infecção pelo vírus
SARS-CoV-2. Vários fatores podem levar a um resultado negativo em
um indivíduo infectado,incluindo:
• Má qualidade da amostra, contendo pouco material do
paciente;
• A amostra foi coletada em uma fase muito precoce ou tardia da
infecção;
• A amostra não foi manuseada e enviado adequadamente;
• Razões técnicas inerentes ao teste, por exemplo, mutação do
vírus ou inibição de PCR.
Dessa maneira, se um resultado negativo for obtido de um
paciente com alta probabilidadede suspeita de Covid-19, quando
foram analisadas apenas amostras do trato respiratóriosuperior,
também é indicado coletar amostras de vias respiratórias inferiores
e testarnovamente.
Os testes sorológicos tem como objetivo detectar o anticorpo
específico produzido pelo corpohumano contra o vírus SARS-CoV-2 ou
o antígeno do vírus. Para isso, os métodos sorológicos
sãodesenvolvidos para detecção de anticorpos IgG e IgM ou detecção
de antígenos específicos dovírus, alguns por ensaios
imunoenzimáticos (ELISA) e imunocromatográficos (teste rápido)
eoutros por imunofluorescência.
Todo teste deve ser validado pelo Instituto Nacional de Controle
de Qualidade emSaúde (INCQS)/Fiocruz, a fim de avaliar se os
resultados do teste podem serconsiderados confiáveis, tanto se
foram positivos ou negativos.
Mesmo validados, é importante saber que os testes rápidos
apresentam limitações e aprincipal delas é que precisa ser
realizado, de forma geral, a partir do 8º dia do iníciodos
sintomas. É necessário que o caso suspeito ou contato de caso
confirmado deCovid-19 espere esse tempo para que o sistema
imunológico possa produzir anticorposem quantidade suficiente para
ser detectado pelo teste.
Após a detecção do vírus, os casos devem ser avaliados. Os casos
graves devem serencaminhados para um hospital de referência para
isolamento e tratamento. Os casosleves devem ser acompanhados pela
Atenção Primária em Saúde (APS) e devem serinstituídas medidas de
precaução domiciliar.
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As alterações em exames complementares mais comuns são
infiltrados bilaterais nos exames de imagem detórax, linfopenia no
hemograma e aumento da proteína C-reativa.
Após a detecção de casos graves, recomenda-se solicitar as
seguintes investigações:
• oximetria de pulso;
• gasometria arterial (avaliar presença de hipercarbia ou
acidose);
• TC de tórax;
• teste rápido para a influenza;
• RT-PCR – SARS-CoV-2;
• glicemia;
• ureia;
• bilirrubina total e frações;
• D-dímero;
• hemograma completo;
• coagulograma (TAP e TTPa);
• marcadores inflamatórios (procalcitonina sérica e/ou proteína
creativa, dependendo da disponibilidade);
• troponina sérica e
• lactato desidrogenase sérica. As anormalidades laboratoriais
mais comuns em pacientes com doença grave são: leucopenia,
linfopenia, leucocitose etransaminases hepáticas elevadas. Outras
anormalidades incluem neutrofilia, trombocitopenia e elevação de
creatininasérica.
Exames de imagem:Todos os procedimentos de imagem devem ser
realizados de acordo com os procedimentos locaisde prevenção e
controle de infecções para impedir a transmissão:
- Raio-X do tórax: Recomenda-se solicitar radiografia de tórax
em todos os pacientes com suspeitade pneumonia. Infiltrados
pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes
einfiltrados pulmonares bilaterais em 75% dos pacientes.
- Tomografia computadorizada (TC) do tórax: Recomenda-se
solicitar uma tomografiacomputadorizada do tórax em todos aqueles
pacientes com acometimento do trato respiratórioinferior. Achados
anormais de tomografia computadorizada do tórax foram relatados em
até 97%dos pacientes. A tomografia computadorizada geralmente
mostra múltiplas áreas lobulares esubsegmentares bilaterais de
opacidade ou consolidação em vidro fosco na maioria dos pacientes.A
evidência de pneumonia viral na TC pode preceder um resultado
positivo de RT-PCR paraSARS-CoV-2 em alguns pacientes. No entanto,
anormalidades na imagem da TC podem estar
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presentes em pacientes assintomáticos. Alguns pacientes podem
apresentar um achado normalem TC de tórax, apesar de um RT-PCR
positivo.
QUEM É SUSPEITO? O Ministério da Saúde, definiu 3 classes
operacionais sobre a suspeita de coronavírus:
1.) 1) Caso suspeito de doença pelo Covid-19:Situação 1
VIAJANTE: pessoa com histórico de viagem para área com transmissão
local, de acordo com a OMS,nos últimos 14 dias anteriores ao
aparecimento dos sinais ou sintomas, que apresente febre(t >37.8
C) E pelo menos 1 sintoma respiratório (tosse, dificuldade para
respirar, produção de escarro,congestão nasal ou conjuntival,
dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O
< 95%,cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal ou
dispneia).Situação 2 CONTATO PRÓXIMO: pessoa com histórico de
contato com caso suspeito ou confirmado de Covid-19 nosúltimos 14
dias, que apresente febre (t >37.8 C) OU pelo menos um sintoma
respiratório (tosse, dificuldadepara respirar, produção de escarro,
congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de
garganta,coriza, saturação de O < 95%, cianose, batimento de asa
de nariz, tiragem intercostal ou dispneia).
2.) 2) Caso provável de doença pela Covid-19:Situação 3 CONTATO
DOMICILIAR: pessoa que teve contato domiciliar com caso confirmado
por Covid-19 nos últimos 14dias e que apresente febre (t >37.8
C) ou pelo menos um sintoma respiratório (tosse, dificuldade
pararespirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival,
dificuldade para deglutir, dor de garganta,coriza, saturação de O2
< 95%, cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e
dispneia). Nestecaso, outros sintomas podem aparecer, como: fadiga,
mialgia/artralgia, dor de cabeça, calafrios, manchasvermelhas pelo
corpo, gânglios linfáticos aumentados, diarreia, náusea, vômito,
desidratação e inapetência.
3.) 3) Caso confirmado de doença pela Covid-19:Laboratorial:
caso com resultado positivo em RT-PCR em tempo real, pelo protocolo
Charité. Clínico-epidemiológico: caso que não foi possível realizar
a investigação laboratorial específica, porém comhistórico de
contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente
por Covid-19, que apresentefebre (t >37.8 C) OU pelo menos um
sintoma respiratório nos últimos 14 dias após o contato.
MEIOS DE TRANSMISSÃO: - Contato físico direto (como aperto de
mão, abraço, beijo no rosto); - Contato direto desprotegido com
secreções infecciosas (como respingos de tosse ou secreção de
papelusado);
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- Contato entre pessoas frente a frente por 15 minutos ou mais e
a uma distância inferior a 2 metros; - Ambiente fechado (como sala
de aula, sala de reunião, pronto socorro, aeronave) por 15 minutos
ou mais ea uma distância inferior a 2 metros; - Passageiro de uma
aeronave sentado no raio de dois assentos (em qualquer direção) de
um caso confirmadode Covid-19, assim como os tripulantes. - Pessoas
que residem na mesma casa/ambiente OBSERVAÇÕES:Os sinais e sintomas
do coronavírus e a gripe humana são os mesmos no início da doença.
Por isso, devemossalientar a história do paciente para fomentar a
suspeita de Covid-19, principalmente histórico de viagens poráreas
contaminadas e contato com casos confirmados do vírus. O Ministério
da Saúde recomenda que viagens para áreas endêmicas devem ser
realizadas apenas em casosde extrema necessidade até segunda
ordem.
ATENDIMENTO E TRATAMENTO:
Ainda não há vacina ou medicamentos específicos disponíveis e,
atualmente, otratamento é de suporte e inespecífico. Medidas de
alívio dos sintomas podem serpraticados, como: repouso, ingestão de
água abundante, uso de analgésicos eantitérmicos, uso de
umidificador de ar, lavagem do nariz.
O manejo clínico da Síndrome Gripal difere frente a gravidade
dos casos. Para casos levestratar com medidas não-farmacológicas
como repouso, hidratação, alimentação adequada,além de analgésicos
e anti-térmicos e isolamento domiciliar por 14 dias a contar da
data deinício dos sintomas. Para casos graves, inclui a
estabilização clínica e o encaminhamento etransporte a centros de
referência ou serviço de urgência/emergência ou hospitalares.
No atendimento, deve-se levar em consideração os demais
diagnósticos diferenciaispertinentes e o adequado manejo clínico.
Em caso de suspeita para Influenza, não retardar oinício do
tratamento com Fosfato de Oseltamivir nos pacientes com risco
aumentado decomplicações, conforme protocolo de tratamento de
Influenza.
Sendo assim, recomenda-se uma estratificação de risco que
norteie a conduta clínica, direcionando o paciente conforme asua
situação clínica e otimizando a logística hospitalar:
Fluxo para atendimento do paciente com SDRA (Elaborado por:
Hospital Alemão OswaldoCruz)
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No atendimento inicial, os pacientes devem ser estratificados de
acordo com sintomas respiratórios relacionados ao tratorespiratório
superior ou inferior e fatores de risco para a Covid-19.
Estratificar todo paciente no primeiro atendimento de acordo
com:
1) Sintomas Respiratórios
a) Trato respiratório superiori- Tosse, coriza, dor de garganta
ou febreii- Ausência dos critérios atribuídos ao trato
respiratóriob) Trato respiratório inferior i- SatO2< 92% e/ou FR
>22 2)Fatores de risco para complicações clínicasi) Idade ≥ 65
anosii) Presença de comorbidades (hipertensão, diabetes, doença
pulmonar prévia, doença cardiovascular, doençacerebrovascular,
imunossupressão, câncer).iii)Uso de corticoide ou
imunossupressoresA) Baixo risco: ausência dos fatores acima;B) Alto
risco: presença de um ou mais dos fatores de risco acima
Critério para internação em unidade de internação ou UTI (Fonte:
Hospital Alemão Oswaldo Cruz)
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INTERNAÇÃO, OXIGENOTERAPIA E TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO:
Para os pacientes admitidos em unidade de internação ou UTI, são
apresentadas as seguintes sugestões:
• O paciente deve estar acamado, sendo monitorado quanto a
sinais vitais (frequência cardíaca, saturação de oxigênio nopulso,
frequência respiratória, pressão arterial) e recebendo tratamento
de suporte.
• O paciente deve ser monitorado por hemograma, PCR,
procalcitonina, função orgânica (enzima hepática, bilirrubina,
enzimado miocárdio, creatinina, nitrogênio, ureia, volume da urina
etc.), coagulação e imagem torácica.
• Nos casos indicados, o paciente deve receber oxigenoterapia
eficaz, incluindo cateter nasal, oxigênio com
máscara,oxigenoterapia nasal de alto fluxo (HFNO), Ventilação Não
Invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva.
• A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser
considerada nos pacientes com hipoxemia refratária difícil deser
corrigida pela ventilação pulmonar. Para os pacientes com leve
desconforto respiratório, é recomendado o uso de cateternasal de
oxigênio com 2 L/min. A opção de oxigenoterapia para pacientes com
infecções respiratórias graves, dificuldaderespiratória, hipoxemia
ou choque é recomendada com uma taxa de fluxo inicial de 5 L/min e
a taxa de fluxo de titulação deveatingir a saturação de oxigênio
alvo (adultos: SpO2 ≥ 90% em pacientes não grávidas, SpO2 ≥ 92-95%
em pacientes grávidas;crianças: SpO2 ≥ 94 % em crianças com
dispneia obstrutiva, apneia, dificuldade respiratória grave,
cianose central, choque,coma ou convulsões e ≥ 90% em outras
crianças). Todo neonato sintomático ou com confirmação laboratorial
deve serdirecionado para UTI neonatal.
Sobre o uso da ECMO, até o momento não existem evidências claras
de seu benefício em pacientes com Covid-19. Asdiretrizes
provisórias da OMS recomendam oferecer ECMO a pacientes elegíveis
com síndrome do desconforto respiratórioagudo (SRAG) relacionada à
doença por coronavírus 2019 (Covid-19). A utilização do equipamento
é recomendada pela OMSem casos de hipoxemia refratária, apenas em
centros especializados que contem com uma equipe capacitada para
autilização do equipamento (15,16). A Organização Extracorpórea de
Suporte à Vida (ELSO - The Extracorporeal Life SupportOrganization)
orienta que o uso de ECMO em pacientes com COVID-19 irá depender do
caso e deve ser reavaliadoregularmente com base na carga geral do
paciente, na capacitação da equipe e em outros recursos. A
Associação Americanapara o Cuidado Respiratório (AARC- American
Association for Respiratory Care) também recomenda o uso de ECMO
apenasem adultos ventilados mecanicamente e com hipoxemia
refratária em pacientes cuidadosamente selecionados com
Covid-19
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e SRAG grave. As evidências disponíveis de populações
semelhantes de pacientes sugerem que pacientes
cuidadosamenteselecionados com SARS grave que não se beneficiam do
tratamento convencional podem ser bem-sucedidos com a
ECMOveno-venosa.
Critérios para intubação:
O momento de intubação ainda é uma decisão que necessita de
evidências de alta qualidade para orientação em
pacientesdiagnosticados com Covid-19. Recomenda-se que a intubação
endotraqueal deve ser realizada nas seguintes situações:
i) no caso de pacientes graves, sem alívio dos sintomas (
desconforto respiratório persistente e/ou hipoxemia)
apósoxigenoterapia padrão;
ii) quando os sintomas (dificuldade respiratória, frequência
respiratória >30/min, índice de oxigenação PaO2/FiO2
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6) Se uma via aérea difícil for prevista, uma intubação
broncoscópica flexível pode ser realizada usando um
vídeobroncoscópio com a tela afastada do paciente, caso
disponível.
7) Uma vez feita a intubação, todo o gás expirado no ventilador
deve ser filtrado.
8) Os médicos devem considerar fortemente o pneumotórax em
qualquer paciente ventilado com deterioração
respiratóriasúbita.
9) O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o
tubo quando houver necessidade de mudança decircuitos/ventiladores,
com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo motivo,
deve-se considerar a conexão diretaao ventilador de transporte, que
deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de
terapia intensiva de referência.
10)A preferência pelo uso de materiais de transporte é para
sempre lembrar a necessidade do transporte rápido ao
destinodefinitivo do caso, além de evitar a contaminação de outros
materiais, deixando o setor pronto para receber outros
pacientes.
11)Para confirmar a intubação orotraqueal é imprescindível a
capnografia, principalmente no contexto de visualização
difícilcausada pelo uso do EPI, seguida de radiografia de tórax
(sem ausculta).
TRATAMENTO SINTOMÁTICO E MEDIDAS DE SUPORTE:
O tratamento sintomático compreende opções para o controle da
febre, dor, tosse seca e náusea. Dessa forma, sugere-se autilização
de antipiréticos, analgésicos, antitussígenos/expectorantes e
antieméticos, sempre que haja indicação clínica,respeitando o
quadro do paciente e as contraindicações adjacentes.
No caso específico da analgesia e controle da febre,
recomenda-se, preferencialmente, dipirona ou paracetamol. A OMS,
apartir do pronunciamento de autoridades sanitárias francesas e do
estudo de Fang et al. (2020), recomendou, inicialmente,que fosse
evitado o uso de ibuprofeno em pacientes com COVID-19, com base no
mecanismo de replicação do SARS-CoV-2.Posteriormente, no dia 19 de
março de 2020, a OMS voltou atrás nessa recomendação. Sendo assim,
amparada nasevidências e incertezas sobre a utilização de
ibuprofeno, a recomendação é preferencial ao paracetamol e à
dipirona.Pacientes que fazem uso continuado de ibuprofeno não devem
interromper o tratamento sem que haja recomendação
médicaexpressa.
É importante garantir a adequada suplementação energética com
estímulo à ingestão de dieta balanceada ou adaptada àsnecessidades
do paciente. Nutrição enteral pode ser introduzida quando o
paciente não puder ingerir alimentos na rotina oral.É importante
que seja feito o manejo adequado do paciente, de forma a evitar
lesões por pressão. São indicados inibidores dabomba de próton (ex:
omeprazol) naqueles pacientes com risco de sangramento
gastrintestinal (ventilação mecânica ≥48h,disfunção da coagulação,
terapia de substituição renal, doença hepática, e maior pontuação
de falência de órgãos [SOFAscore]). Para pacientes com dispneia,
tosse, sibilo, SARS e dificuldade respiratória devido ao aumento da
secreção das viasrespiratórias, sugere-se o uso de anticolinérgicos
(ex. brometo de ipratrópio). Naqueles pacientes com disfunção
decoagulação, para reduzir o risco de tromboembolismo, pode-se
utilizar um anticoagulante, como a heparina.
Tratamento farmacológico específico:Até o momento, não existem
evidências de alta qualidade que possibilitem a indicação de uma
terapia farmacológicaespecífica para a Covid-19. Alguns estudos
avaliaram antivirais, corticosteroides, antimaláricos e
anti-hipertensivos (inibidoresda enzima conversora de angiotensina
e bloqueadores do receptor de angiotensina) para o tratamento da
pneumonia pelaCovid-19 ou seus efeitos na doença. No dia 23 de
março de 2020, o diretor geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom
Ghebreyesus,anunciou a realização de um grande estudo clínico para
testar medicamentos com atividade antiviral contra SARS-CoV-2.Esse
estudo já possui registro de protocolo (NCT04321616) e se propõe a
avaliar os medicamentos remdesivir,lopinavir/ritonavir, cloroquina/
hidroxicloroquina e interferon beta. No Brasil, a Fiocruz é uma
parceira nessa iniciativa da OMS.
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Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) Até o dia 23 de
março de 2020, foram identificados dois estudos clínicos,
comresultados divergentes, sobre o uso de hidroxicloroquina. O
estudo de Gautret et al. mostrou que a administração de 600mg/dia
de hidroxicloroquina levou à remissão viral de 70% dos pacientes
(n= 22), no sexto dia de tratamento, enquanto ogrupo controle
obteve o percentual de 12,5% (n= 20) (p= 0,001). Adicionalmente, no
dia 6 após a inclusão, 100% dos seispacientes tratados com
combinação de hidroxicloroquina e azitromicina tiveram remissão
viral. No entanto, o estudo de Chenet al. não encontrou diferença
na taxa de negativação da carga viral após sete dias (86,7% versus
93,3%; p> 0,05), aocomparar o grupo que recebeu
hidroxicloroquina 400mg/1x dia por 5 dias (n= 15) com o grupo
controle (tratamentoconvencional, n= 15). Após 14 dias, todos os 30
pacientes apresentaram o exame negativo. Considerando iniciativas
depesquisa com o uso da substância cloroquina e a disponibilidade
deste medicamento no âmbito do Sistema Único de Saúde(SUS), foi
publicada a NOTA INFORMATIVA Nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, de primeiro de
abril de 2020, orientando sobre apossibilidade de uso do
medicamento, em casos confirmados e a critério médico, como terapia
adjuvante no tratamento deformas graves, em pacientes
hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam
preteridas.
Doses recomendadas:
Antibioticoterapia: azitromicina, vancomicina, ceftriaxona,
cefepima e levofloxacino. O aprimoramento da
vigilânciabacteriológica deve ser realizado e prontamente
administrados os medicamentos antibacterianos apropriados quando
ocorrerinfecção bacteriana secundária. De acordo com as
manifestações clínicas dos pacientes, se a infecção bacteriana
associadanão puder ser descartada, pacientes leves podem tomar
medicamentos antibacterianos contra pneumonia adquirida
nacomunidade, como amoxicilina, azitromicina ou
fluoroquinolonas.
Corticosteroides: A utilização de corticosteroides ainda é
controversa. Enquanto alguns estudos sugerem benefícios
emsubpopulações específicas, outros sugerem piora, aumento de carga
viral e aumento do tempo de internação. Estudossugerem que
pacientes em quadros mais, com SARS ou choque utilizam
corticosteroides em maior proporção que pacientesem quadros leves e
moderados. A OMS e o Center for Disease Control and Prevention
(CDC) dos EUA, recomendam que oscorticosteroides não sejam
utilizados no tratamento de SARS por COVID-19, a menos que haja
outra indicação em que seuuso é preconizado, como em episódios de
exacerbação de asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ou em
casos dechoque séptico.
Antivirais: Estudos com resultados publicados até o momento
avaliaram os antivirais lopinavir/ritonavir, remdesivir
eumifenovir. Cabe ressaltar que o remdesivir ainda está em
teste/uso compassivo e não possui registro na ANVISA. Oumifenavir
também não possui registro para uso no Brasil. A melhor evidência
encontrada até o momento mostra que nãohouve superioridade do uso
add-on da terapia combinada de lopinavir/ritonavir (800/200 mg/dia)
para o tratamento depacientes com pneumonia por COVID-19 (94).
Ainda, um estudo observacional mostrou que essa combinação é
inferior à suaassociação com umifenovir. Estudos de séries de caso
pequenas mostraram resultados positivos para carga viral,
nãonecessidade de ventilação invasiva e alta em pacientes que
utilizaram lopinavir, lopinavir/ritonavir ou remdesivir.
Existemregistros de ensaios clínicos com os seguintes antivirais:
darunavir cobicistate, lopinavir/ritonavir, umifenovir,
favipravir,
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remdesivir, danoprevir/ritonavir, interferon, oseltamivir,
ASC09F e ribavirina. No entanto, esses estudos ainda não
possuem.Sendo assim, a não ser em um contexto de uso compassivo ou
de pesquisa clínica devidamente registrada no país, o usorotineiro
de antivirais não é indicado para o manejo de pacientes com
COVID-19.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (iECA) e
Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA): As
sociedadesamericana, europeia e brasileira de cardiologia
publicaram cartas de esclarecimento, nas quais ressaltavam a fraca
evidênciadisponível até o momento e assinalavam que qualquer
decisão quanto ao abandono das terapias de iECA e BRA
eraprecipitada. Dessa forma, com base na evidência disponível até o
momento, não é recomendado o uso de iECA (como ocaptopril ou
maleato de enalapril) e BRA (como a losartana potássica) como
opções terapêuticas para a COVID-19.
Os pacientes que receberem alta durante os primeiros 07 dias do
início dos sintomas devemser alertados sobre a possibilidade de
piora do quadro clínico. Atentar-se para surgimento ouaumento de
febre, alterações respiratórias, taquicardia, dor pleurítica,
fadiga, dispneia.
Pacientes com caso suspeito ou confirmado para COVID-19 que não
necessite de internação,mas que se apresentaram na rede hospitalar,
o médico poderá solicitar RX de tórax,hemograma e provas
bioquímicas antes da alta do paciente para domicílio.
Para os pacientes imunocomprometidos recomenda-se hospitalização
e avaliar possibilidade de repetir o PCR (testemolecular) antes da
alta hospitalar ou eventual transferência para quarto de enfermaria
sem precaução de isolamento.Pacientes que necessitarem de
internação prolongada por outras comorbidades, devem ter também PCR
repetido paraeventual liberação da precaução de isolamento,
independente de outros sintomas.
Foi publicada Portaria nº 467, de 20 de Março de 2020, que
dispõe, em caráterexcepcional e temporário, sobre as ações de
Telemedicina, com o objetivo deregulamentar e operacionalizar as
medidas de enfrentamento da emergência desaúde pública de
importância internacional decorrente da epidemia de COVID-19.Por
meio dessa portaria, ficam autorizadas, em caráter excepcional e
temporário,ações de Telemedicina, de interação à distância. Elas
podem contemplaratendimento pré-clínico, suporte assistencial,
consultas, monitoramento ediagnóstico, realizados por meio de
tecnologia da informação e comunicação, noâmbito do SUS.
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MANEJO CLÍNICO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA POR NOVO
CORONAVÍRUS:
• Administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a
pacientes com SRAG e dificuldade respiratória, hipoxemia ouchoque.•
Administrar tratamento conservador de fluidos em pacientes com SRAG
quando não houver evidência de choque.• Administrar antimicrobianos
empíricos para tratar todos os patógenos prováveis que causam SRAG.
Administreantimicrobianos dentro de uma hora da avaliação inicial
de pacientes com sepse.• Não administrar rotineiramente
corticosteroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou
SRAG fora dos ensaiosclínicos, a menos que sejam indicados por
outro motivo.• Monitorar de perto os pacientes com SRAG quanto a
sinais de complicações clínicas como insuficiência respiratória e
sepse.• Entender as comorbidades do paciente para atendimento
individualizado.• Manter um diálogo claro com o paciente e seus
familiares.
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA E SÍNDROME
DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIOAGUDO (SDRA):
• Atentar-se para desconforto respiratório grave mesmo quando
oxigenioterapia está sendo administrada. • Instituir ventilação
mecânica precocemente em pacientes com insuficiência respiratória
hipoxêmica persistente. • Considerar ventilação não invasiva (VNI)
se desconforto respiratório leve, imunossupressão presente ou
problemascardiovasculares. • Realizar intubação orotraqueal (IOT)
caso não haja resposta à VNI.
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• Implementar ventilação mecânica usando volumes correntes mais
baixos (4-8 ml/kg de peso corporal previsto, PBW) epressões
inspiratórias mais baixas (pressão de platô
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CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA GESTANTES:
As gestantes com suspeita ou confirmação de 2019-nCoV devem ser
tratadas com terapias de suporte, levando-se emconsideração as
alterações fisiológicas da gravidez. O uso de agentes terapêuticos
em investigação fora de um estudo depesquisa deve ser avaliado por
um especialista em obstetrícia e comitê de ética, visando o risco e
benefício do binômio mãe-feto. As decisões sobre o parto de
emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas
em muitos fatores:idade gestacional, condição materna e
estabilidade fetal.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA CRIANÇAS:
A maioria das crianças apresenta sintomas leves, sem febre ou
pneumonia. No entanto,podem manifestar sinais de pneumonia na
imagem do tórax, apesar de apresentaremsintomas mínimos ou
inexistentes.
RECOMENDAÇÕES:
O coronavírus é uma doença de notificação compulsória e deve ser
registrado nas primeiras 24 horas a partir da suspeitaclínica, pelo
endereço eletrônico:http://bit.ly/2019-ncovO vírus está registrado
pelo CID 10 - Infecção humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV): o
código para registro de casos,conforme as definições, será o U07.1
– Infecção pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). COMO PREVENIR:
Devemos realizar cuidados básicos para reduzir o risco geral de
contrair ou transmitir infecções respiratórias agudas, incluindoo
coronavírus. Profissionais de saúde e pacientes devem utilizar
medidas de precaução padrão para prevenção datransmissão,
independentemente dos fatores de risco ou doença de base,
garantindo menor exposição à patógenosrespiratórios.
Para assistência ao paciente com suspeita ou confirmação do
vírus, os profissionais de saúde devem utilizar medidas deprecaução
padrão, de contato e de gotículas (máscara cirúrgica, luvas,
avental não estéril e óculos de proteção).
Para a realização de procedimentos que gerem aerossolização de
secreções respiratórias como intubação e aspiração devias aéreas,
deverá ser utilizado precaução por aerossóis, com uso de máscara
N95.
Seguem orientações de prevenção:
- Lavar as mãos frequentemente com água e sabão por pelo menos
20 segundos, respeitando os 5 momentos dehigienização. Na ausência
de água e sabão, usar um desinfetante para as mãos à base de álcool
ou álcool gel. O álcool gelnão deve ser utilizado, uma vez que você
sinta a sujidade da mão, nesse caso, lave as mãos.- Ao tossir,
proteja a boca e o nariz para as gotículas não disseminarem, caso
utilize um lenço de papel, jogue-o no lixo.- Se você apresentar
algum sinal ou sintoma da doença fique em casa e evite aglomerações
e confinamentos, tais como:ônibus, metrô, avião, estádios dE
futebol, shoppings etc.- Mantenha os ambientes abertos e
ventilados.- Não compartilhe objetos pessoais, tais como: prato,
copo, talheres, escova de cabelo etc.- Evite tocar nos olhos, nariz
e boca com as mãos não lavadas.- Evite contato próximo com pessoas
com doenças respiratórias.- Limpe e desinfete objetos e superfícies
tocados com frequência. Atenção:
http://bit.ly/2019-ncov
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Não se deve circular pelo serviço de saúde utilizando os EPI.
Estes devem ser imediatamente removidos após a saída doquarto,
unidade de internação ou área de isolamento.
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EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI):
1.) Máscara cirúrgica:• Deve ser utilizada para evitar a
contaminação da boca e nariz do profissional por gotículas
respiratórias, quando ele atuar auma distância inferior a um metro
do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo 2019-nCoV;
• Coloque a máscara cobrindo a boca e nariz e amarre com
segurança para minimizar os espaços entre a face e a máscara;
• Evite tocar na máscara;
• Remova a máscara usando a técnica apropriada (ou seja, não
toque na frente e remova sempre por trás);
• Após a remoção ou sempre que tocar inadvertidamente em uma
máscara usada, deve-se realizar a higiene das mãos;
• Substitua a máscaras assim que esta tornar-se úmida;
• Não reutilize máscaras descartáveis;
• Máscaras de tecido não são recomendadas, sob qualquer
circunstância.
2.) Máscara de proteção respiratória:
• Profissional que irá atuar em procedimentos com risco de
geração de aerossol nos pacientes com infecção suspeita
ouconfirmada pelo 2019-nCoV deve utilizar a máscara de proteção
respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima
nafiltração de 95% de partículas de até 0,3 (tipo N95, N99, N100,
PFF2 ou PFF3);
• Ajustar a máscara à face;
• Não compartilhar a máscara entre profissionais;
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• A forma de uso, manipulação, armazenamento e validade deve
seguir as recomendações do fabricante.
Luvas:• Utilizar quando houver risco de contato das mãos do
profissional com sangue, fluidos corporais, secreções,
excreções,mucosas, pele não íntegra e artigos ou equipamentos
contaminados.
• Utilizar luvas estéreis quando o procedimento a ser realizado
no paciente exigir técnica asséptica;
• Troque as luvas sempre que for entrar em contato com outro
paciente;
• Troque as luvas durante o contato com o paciente, se for mudar
de um sítio corporal contaminado para outro limpo;
• Troque as luvas quando esta estiver danificada;
• Nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais
como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas;
• Não lavar ou reutilizar o mesmo par de luvas;
• O uso de luvas não substitui a higiene das mãos;
• Realize a higiene das mãos imediatamente após a retirada das
luvas;
• Realize a técnica correta de remoção de luvas para evitar a
contaminação das mãos.
4.) Protetor ocular ou protetor de face:
• Os óculos de proteção ou protetores faciais (que cubram a
frente e os lados do rosto) devem ser utilizados quando houverrisco
de exposição do profissional a respingos de sangue, secreções
corporais e excreções;
• Devem ser de uso exclusivo para cada profissional responsável
pela assistência sendo necessária a higiene correta após ouso.
Sugere-se para a desinfecção, o uso de hipoclorito de sódio ou
outro desinfetante recomendado pelo fabricante doequipamento de
proteção.
5.) Capote/avental:
• O capote ou avental deve ser utilizado durante procedimentos
onde há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos,secreções e
excreções, a fim de evitar a contaminação da pele e roupa do
profissional;
• Deve ser impermeável, de mangas longas, punho de malha ou
elástico e abertura posterior;
• O capote ou avental sujo deve ser removido e descartado após a
realização do procedimento e antes de sair do quarto dopaciente ou
da área de assistência;
• Realizar a higiene das mãos mediatamente após a remoção do
capote ou avental.
ISOLAMENTO:
O paciente com suspeita ou confirmação da infecção pelo
coronavírus deve ser isolado em quarto privativo, com portafechada,
bem ventilado, com pressão negativa. Caso o sistema não disponha de
quartos privativos em número suficiente paraatendimento necessário,
deve-se proceder com o isolamento por coorte, separando em uma
mesma unidade os pacientescom suspeita ou confirmação do caso.
Deverá ser respeitada distância mínima de um metro entre os leitos
e restringir aomáximo o número de acessos à área.
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Os profissionais de saúde que atuarem na assistência direta aos
casos suspeitos ou confirmados devem evitar circulação paraoutras
áreas de assistência.
A área estabelecida como isolamento deverá ser sinalizada,
inclusive quanto às medidas de precaução a serem adotadas:padrão,
gotículas e contato ou aerossóis.
A suspenção das precauções deverá ser analisada caso a caso.
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES:
Deve-se seguir as rotinas descritas no Manual para Limpeza e
Desinfecção de Superfícies, da Anvisa. Medidas de precaução,bem
como o uso do EPI, devem ser apropriadas para a atividade a ser
exercida e necessárias ao procedimento.
Nunca varrer superfícies a seco, pois esse ato favorece a
dispersão de microrganismos.
Utilizar varredura úmida que pode ser realizada com mops ou rodo
e panos de limpeza de pisos.
Para a limpeza dos pisos devem ser seguidas técnicas de
varredura úmida, ensaboar, enxaguar e secar.
Os desinfetantes devem ser à base de cloro, álcoois, alguns
fenóis e iodóforos e o quaternário de amônio.
É recomendado o uso de kits de limpeza e desinfecção de
superfícies específicos para pacientes em isolamento de
contato.
Todos os equipamentos deverão ser limpos a cada troca de
plantão, ainda com os profissionais usando EPI e evitando
contatocom os materiais infectados.
A frequência de limpeza das superfícies deve obedecer ao
protocolo institucional.
Os resíduos provenientes da assistência devem ser acondicionados
em saco branco leitoso, que devem ser substituídosquando atingirem
2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 48 horas e
identificados pelo símbolo de substânciainfectante, com rótulos de
fundo branco, desenho e contornos pretos.
Os sacos devem estar contidos em recipientes de material
lavável, resistente à punctura, ruptura, vazamento e tombamento,com
tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos
arredondados.
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MANEJO DE CORPOS NO CONTEXTO DA COVID-19:
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Como o SARS-COV2 é transmitido por contato, é fundamental que os
profissionais sejam protegidos daexposição a sangue e fluidos
corporais infectados, objetos ou outras superfícies ambientais
contaminadas.
Durante os cuidados com corpos de casos suspeitos ou confirmados
de Covid-19, devem estar presentes noquarto ou qualquer outra área
apenas os profissionais estritamente necessários (todos com
EPI).
Os EPIs recomendados para toda a equipe que maneja os corpos
nessa etapa são: gorro, óculos de proteçãoou protetor facial,
avental impermeável de manga comprida, máscara cirúrgica, luvas
nitrílicas e botasimpermeáveis. Se for necessário realizar
procedimentos que geram aerossol, como extubação ou coleta
deamostras respiratórias, usar N95, PFF2 ou equivalente. Remover os
tubos, drenos e cateteres do corpo comcuidado, devido a
possibilidade de contato com os fluidos corporais. O descarte de
todo o material e roupariadeve ser feito imediatamente e em local
adequado.
Manejo do corpo: higienizar e bloquear os orifícios de drenagem
de feridas e punção de cateter com coberturaimpermeável; limpar as
secreções nos orifícios orais e nasais com compressas; bloquear
orifícios naturais(boca, nariz, ouvido, ânus) para evitar
extravasamento de fluidos corporais. Limitar o reconhecimento
docorpo a um único familiar/responsável. Sugere-se que não haja
contato direto entre o familiar/responsável e ocorpo, mantendo uma
distância de dois metros entre eles; quando houver necessidade de
aproximação, ofamiliar/responsável deverá fazer uso de máscara
cirúrgica, luvas e aventais de proteção. Sugere-se, ainda,que, a
depender da estrutura existente, o reconhecimento do corpo possa
ser por meio de fotografias, evitandocontato ou exposição.
Durante a embalagem do corpo, que deve ocorrer no local de
ocorrência do óbito, manipular o corpo o mínimopossível, evitando
procedimentos que gerem gases ou extravasamento de fluidos
corpóreos.
Preferencialmente, identificar o corpo com nome, número do
prontuário, número do Cartão Nacional de Saúde(CNS), data de
nascimento, nome da mãe e CPF, utilizando esparadrapo, com letras
legíveis, fixado na regiãotorácica.
É essencial descrever no prontuário dados acerca de todos os
sinais externos e marcas de nascença/tatuagens,órteses, próteses
que possam identificar o corpo. NÃO é recomendado realizar
tanatopraxia (formolização eembalsamamento).
Quando possível, a embalagem do corpo deve seguir três
camadas:
1ª enrolar o corpo com lençóis;
2ª colocar o corpo em saco impermeável próprio (esse deve
impedir que haja vazamento de fluidoscorpóreos);
3ª colocar o corpo em um segundo saco (externo) e desinfetar com
álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1%ou outro saneante
regularizado pela Anvisa, compatível com o material do saco.
Colocar etiqueta com identificação do falecido. Identificar o
saco externo de transporte com informaçãorelativa ao risco
biológico: Covid-19, agente biológico classe de risco 3.
Recomenda-se usar a maca detransporte do corpo apenas para esse
fim. Em caso de reutilização de maca, deve-se desinfetá-la com
álcool a70%, solução clorada 0,5% a 1% ou outro saneante
regularizado pela Anvisa.
Na chegada ao necrotério, alocar o corpo em compartimento
refrigerado e sinalizado como Covid-19, agentebiológico classe de
risco 3.
O corpo deve ser acomodado em urna a ser lacrada antes da
entrega aos familiares/ responsáveis. Deve-selimpar a superfície da
urna lacrada com solução clorada 0,5%. Após lacrada, a urna não
deverá ser aberta.
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Os profissionais que atuam no transporte, guarda e alocação do
corpo no caixão também devem adotar asmedidas de precaução, aqui
expostas, até o fechamento do caixão.
O serviço funerário/transporte deve ser informado de que se
trata de vítima de COVID-19, agente biológicoclasse de risco 3.
Após a manipulação do corpo, retirar e descartar luvas, máscara,
avental (se descartável)em lixo infectante, higienizar as mãos
antes e após o preparo do corpo, com água e sabão. Não é
necessárioveículo especial para transporte do corpo. Não há
necessidade de uso de EPI por parte dos motoristas dosveículos que
transportarão o caixão com o corpo. O mesmo se aplica aos
familiares que acompanharão otraslado, considerando que eles não
manusearão o corpo. Caso o motorista venha a manusear o corpo,
devemser observados todos os cuidados apontados anteriormente.
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