Clinical Reasoning

CLINICAL REASONING การใหเหตผลทางคลนก

อ.มะลวลย เรอนค า

สาขาวชากจกรรมบ าบด คณะกายภาพบ าบด ม.มหดล

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 1

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 2

การใหเหตผลทางคลนก = ความสามารถของนกกจกรรมบ าบดในการตอบปญหาหรอตอบค าถาม ทวา

นกกจกรรมบ าบดตดสนใจไดอยางไร วาอะไรส าคญส าหรบผปวย

ท ำไม OT จงใหกำรรกษำอยำงน หรอ ท ำไมเลอกกจกรรมนเปนกจกรรมกำรรกษำ ?

ท ำไมถงเลอกกำรประเมนโดยใชวธนหรอแบบประเมนน ?

เพราะเหตใด OT จงเลอก

ปญหานมาตงเปน goal

ในการรกษา ?

รไดอยางไรวาถาเลอกใชการรกษานแลวผรบบรการจะดขน

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 3

มผบ าบดหลายรายทไมสามารถตอบไดวามเหตผลอยางไรในการเลอกใชเทคนคเฉพาะนน ๆ เพยงแตทราบวา เมอฝกไปแลว ผรบบรการนนจะดขน เหมอนรอยในใจแตอธบายเปนค าพดไมได

Mattingly & Fleming (1994)

-Tacit Knowledge ความรทถกเกบอย

กบตว ไมสามารถอธบายออกมาเปน

ค าพดได (we know more than what

we can tell) เรยนรจากการกระท า จะ

เปนความมนใจใน clinical skills

Clinical reasoning

• Clinical decision making

• Clinical problem solving

• กระบวนการคดของผบ าบดทใชเพอการตดสนใจในการกระท าการใด ๆ ทเกยวกบผ รบบรการ

• รปแบบการคดของผบ าบดทเกดขนในกระบวนการรกษา ซงมความซบซอน

• เปนการคดเพอตดสนใจในการลงมอกระท าการใด ๆ โดยพจารณาจากความรความเชยวชาญของตน

• เกดขนในหลายชวงเวลา เชน ขณะท ากจกรรมรวมกบผ รบบรการ ขณะท าการประเมน ขณะก าหนดเปาประสงคการรกษา หรอขณะใหค าปรกษาแกผ รบบรการหรอญาต

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 4

Clinical Reasoning in OT

• Scientific reasoning – based on evidence, research (Rogers)

• Narrative reasoning – tacit, phenomenological, meanings, motives,

values, beliefs (Mattingly)

• Combined- procedural, interactive, conditional (Fleming)

• Pragmatic reasoning- the realities of the OT’s work environment

(Neuhaus)

• Generalization reasoning (Unsworth)

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 5

Clinical Reasoning

Mattingly & Fleming, 1994 : 4 types

• Procedural

• Interactive

• Intuitive

• Conditional

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 6

1. Procedural reasoning เหตผลเชงกระบวนการ

Purpose : Problem identification and development of an intervention plan

: Identification of specific methods to improve function : similar to the medical problem-solving model : based on evidence

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 7

• มงความสนใจไปทภาวะเจบปวยทางกาย ปญหา เพอไปสการวางแผนการรกษา

• เพอก าหนดวธการหรอเทคนคเฉพาะทางในการรกษาและพฒนาการท าหนาทใหดขน

• อางองมาจากกรอบอางองและแบบจ าลองทางการแพทย

• เชอมโยงปญหาของผรบบรการกบกระบวนการรกษา

2. Interactive Reasoning เหตผลเชงปฏกรยา

Purpose: Development of an understanding of the child and family as individuals

: selection and adaptation of interventions to maintain the child’s interest and attention

: Communication of acceptance, trust and hope : Positive and meaningful interactions are essential to

intervention

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 8

• มองวาผรบบรการเปนมนษยหรอเปนบคคลคนหนง

• การเลอกและการปรบการรกษาเพอใหเดกคงความสนใจตอกจกรรม

• เนนไปทการสอสารเพอใหเกดการยอมรบ การไววางใจและการสรางความหวง เชน ตอนทผบ าบดพดคยหรอสมภาษณผรบบรการ

• การมปฏสมพนธเชงบวกและมความหมายเปนสงส าคญในการรกษา

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 9

Procedural reasoning – guides treatment

Interactive reasoning – guides therapy

Fleming,1991

3. Intuitive Reasoning

Purpose: interpretation of interactive cues to gain the child’s engagement and participation

: matching activity selection to program goals and the child’s interests

: understanding the child and the child’s preferences and interests guides to selection of toys and activities that will meet identified intervention goals

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 10

• มงความสนใจไปทการใหความรวมมอของเดกและการมสวนรวมในกจกรรม

• เลอกกจกรรมเพอเปนเปาหมายในการรกษา

• เขาใจเดก ความชอบของเดกและเลอกของเลนหรอกจกรรมเพอใหบรรลเปาหมาย

4. Conditional reasoning

Purpose: Selection of activities based on the child’s problem and therapist’s vision for the child in the future

: Creating intentionality in the child by offering choices and promoting the child’s sense of purpose and desire to accomplish the goal

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 11

• การเลอกกจกรรมบนพนฐานปญหาของเดกและมมมองของผบ าบดเกยวกบอนาคตของเดก

• สรางความสนใจในเดกโดยการเสนอทางเลอกและสงเสรมใหเดกตองการประสบความส าเรจและท าใหกจกรรมนนใหส าเรจ

• เนนไปทอทธพลของสงแวดลอมและบรบทแวดลอมตวบคคล

So how do procedural, interactive, & conditional reasoning fit together?

• The procedural reasoning is the “how to”

• The interactive reasoning is the interaction to understand the person better

• The conditional reasoning is the development of a future vision.

• The therapist puts these together to form a holistic view of the person and to determine how to enable the client to achieve therapy goals.

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 12

การน าไปใช

• ในการเรมตนครงแรก ควรใช procedural reasoning เพราะจะเปนกรอบในการน าใหเกดแนวคด ในการประเมน การคนหาปญหา ท าใหรวาจะท าอะไร อยางไร กบผรบบรการ

• จากนนเมอมความมนใจมากขน ใหใช interactive reasoning เพอใหเขาใจผรบบรการถงมมมอง ความคด ความรสก และสรางความรวมมอในการรกษา

• แตบางครง การสรางสมพนธภาพ การเขาใจมมมองความคดของผรบบรการอาจจะมากอนการประเมนเพอหาปญหากได ในกรณทผบ าบดเกดความมนใจวาสงทจะท าตอไปคออะไร และเปนสงทถกตอง

• ในชวงสดทาย ใช conditional reasoning เปนการรวบรวมและผสมผสานทงสองเหตผลเพอชวยเหลอผรบบรการ โดยมองถงอนาคต ความเปนอย สงแวดลอมทผรบบรการตองไปเจอเมอเสรจสนกระบวนการรกษา

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 13

Two additional types of reasoning:

1. Narrative Reasoning

2. Pragmatic reasoning

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 14

Narrative Reasoning เหตผลเชงบรรยาย

• ครอบคลมทก ๆ เหตผลทางคลนก (is like an umbrella)

• คลายกบเวลาทผบ าบด 2 คนพดคยเกยวกบผปวย โดยเขาจะบรรยายเปนเรองราว

• แตเรองทเลานนจะมากกวาเรองเลาทวไป คอ เรองทเกดจากการคด จนตนาการในหวของผบ าบดคนนน คดภาพขนมาแลวกเลาใหผบ าบดคนอนฟง

• เมอฟงการบรรยายภาพทมาจากความคดนน จะเกดการ organized ขอมล เกยวกบผรบบรการทงหมด

• ท าใหไดขอมลส าคญทจะใชในการตดสนใจวางแผนการบ าบดรกษาและลงมอปฏบต

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 15

Pragmatic Reasoning

• ไมไดอยภายใตรมของ narrative reasoning

• พจารณาการกระท าทกอยางทเกดขนในการรกษา ตรวจสอบความบกพรอง ขอจ ากดในการปฏบตงาน

• ตวอยางของ pragmatic reasoning เชน สภาพแวดลอมในการรกษา คณภาพและปรมาณของอปกรณทใช ความรความสามารถของผบ าบด เศรษฐานะทางการเงนของผรบบรการ หรอ การสนบสนนทางสงคมของผปวย

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 16

Ask Yourself 2 Questions:

1. What will I do? (this is your technique)

2. Why am I doing it? (this is your theory)

(Cohn, 1989)

PTOT 325 Occupational Therapy for Children and Adolescent I 17