EPULIS FIBROMATOSA dengan MULTIPLE GIGI GANGREN Nama Pasien : ………………… Umur: ……tahun Berat Badan : …………..kg Tinggi Badan : …………cm No Rekam Medis: Diagnosa Awal : Epulis Fibromatosa dengan Multiple Gigi Gangren Kode ICD K 06.0 K 04.1 Rencana Rawat : hari Ruang rawat : Biaya : …………………………… Aktivitas Pelayanan Tgl / jam masuk …………………… Tgl / jam Keluar …………………… …. Lama rawat: …………………… … Tarif / hari : ……………………… RAWAT JALAN Hari rawat I Hari rawat II Hari rawat III Hari rawat IV Hari rawat V Diagnosa : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Epulis Fibromatosa Multipl e gigi gangren - - - - - - - - - Asessmen Klinis : Visite : (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) Konsultasi : 1. Anestesi (+) (-) Pemeriksaan klinis : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RSUD Dr. SOETOMO Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS RM 02
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EPULIS FIBROMATOSA dengan MULTIPLE GIGI GANGREN
Nama Pasien :
Umur:
tahunBerat Badan :
..kgTinggi Badan :
cmNo Rekam Medis:
Diagnosa Awal :
Epulis Fibromatosa dengan Multiple Gigi GangrenKode ICD K 06.0K 04.1Rencana Rawat : hariRuang rawat : Biaya :
Aktivitas Pelayanan Tgl / jam masuk Tgl / jam Keluar .Lama rawat:
Tarif / hari :
RAWAT JALANHari rawat IHari rawat IIHari rawat IIIHari rawat IVHari rawat V
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta KomplikasiEpulis Fibromatosa
Multiple gigi gangren----
-----
Asessmen Klinis :
Visite :( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
Konsultasi :
1. Anestesi( (+) ( (-)
Pemeriksaan klinis :
1. Tanda vital
TDFNDNS( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..
( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-).( (+) ( (-).
2. Pemeriksaan fisis paru( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
3. Kesadaran ( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
4. Status cairan
Ukur I&O( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
5. Saturasi O2( (+) ( (-)
Pemeriksaan Penunjang :
1. Foto panoramik( (+) ( (-)
2. Foto thoraks PA( (+) ( (-)
3. Lab :DL, RFTLFTFHSEHBS Ag/ Anti HCV,GDP/ 2JPP( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
4. Kirim hasil operasi ke PA( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Tindakan :
1. Pasang IVFD
DK
( (+) ( (-)( (+) ( (-)
2. Profilaksis Antibiotik( (+) ( (-)
3. O2 2l/mnt( (+) ( (-)( (+) ( (-)
4. Intub & anestesi( (+) ( (-)
5. NaCl 0,9% 100 cc( (+) ( (-)
6. Eksisi Biopsi
7. Multiple Ekstraksi
8. Aff infus
DK( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Obat obatan :
1. Benang vycryl 3,0( (+) ( (-)
2. Benang nylon 5,0( (+) ( (-)
3. Cefazolin 3X1 gr iv( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
4. Ondacentron 3X1( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
5. Ranitidine 2X1 ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
6. Antrain Inj 3X1 ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
7. Dexamet inj 3X1ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
8. Transamin inj 3X500 mg( (+) ( (-)( (+) ( (-)
9. Pehacain Amp( (+) ( (-)
10. Ringer Laktat ( (+) ( (-)( (+) ( (-)
11. Dextrose 5%( (+) ( (-)( (+) ( (-)
12. Methylen blue( (+) ( (-)
13. Surgicel ( (+) ( (-)
14. Folley catheter( (+) ( (-)
15. Uro bag( (+) ( (-)
16. Infuse set( (+) ( (-)
17. Venflon no.20( (+) ( (-)
18. Handscone( (+) ( (-)
19. Spuit 10 cc( (+) ( (-)
20. Spuit 3 cc( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
21. Spuit 5 cc( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
22. Surgical blade no 15( (+) ( (-)
23. Clindamycin 300 mg tab( (+) ( (-)
24. Asam mefenamat 500 mg tab( (+) ( (-)
25. Nutrisi
1. diet biasa
2. diet cair( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
26. Mobilisasi
1. berbaring
2. duduk
3. jalan ( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Pendidikan/ Rencana pulang
1.Orientasi ruangan ( (+) ( (-)
2.Penjelasan ttg penyakit, cara operasi,komplikasinya dan rencana dilakukan eksisi( (+) ( (-)
3. .Infomed consent( (+) ( (-)
4. . Rencana pulang( (+) ( (-)
5. Menjaga kebersihan mulut( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Outcome
1Bengkak( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
2.Perdarahan( (+) ( (-)( (+) ( (-)
3.Nyeri( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Varians :1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah Biaya :Rp. .
NamaDokter (PPDS / DPJP)
Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) / Anastesi (A)Lama Merawat (hari)Diagnosis AkhirICD-10TindakanICD9-CM
12345Utama :
Penyerta :
Komplikasi :Patologi :1. Visite ( 5 )2. Konsultasi : ( 1x)anestesi 3. Pasang Infus4. Profilaksis Antibiotik 5. Intubasi & Anestesi 6. Multiple ekstraksi
7. Eksisi 8. Aff Infus 9. Periksa Lab 10. Ro foto thorax 11. Aff Kateter12. Foto Panoramik 89.189.1 99.196.5496.0123.027.498.291.887.498.276.1
Nama Perawat / Tenaga Lain
123123
Nama Supervisor :
Tanda Tangan Supervisor :
Tanggal Supervisi :
HEMANGIOMAS/ AVM
Nama Pasien :
Umur:
tahunBerat Badan :
..kgTinggi Badan :
cmNo Rekam Medis:
Diagnosa Awal :
Kode ICD
Rencana Rawat : 9 hariRuang rawat : R. MataBiaya :
Aktivitas Pelayanan Tgl / jam masuk Tgl / jam Keluar .Lama rawat:
Tarif / hari :
Hari rawat
VIHari rawat
VIIHari rawat VIIIHari rawat IX
Diagnosa :
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
KomplikasiHEMANGIOMA.........................................................
---
----
Asessmen Klinis :
Visite :( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
( (+) ( (-)
Konsultasi :
2. Anestesi( (+) ( (-)
Pemeriksaan klinis :
6. Tanda vital
TDFNDNS( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..( (+) ( (-)( (+) ( (-).( (+) ( (-).( (+) ( (-)..( (+) ( (-)..
7. Pemeriksaan fisis paru( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
8. Kesadaran ( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
9. Status cairan
Ukur I&O( (+) ( (-)( (+) ( (-)
10. Saturasi O2( (+) ( (-)
Pemeriksaan Penunjang :
5. Foto panoramik( (+) ( (-)
6. Foto thoraks PA( (+) ( (-)
7. CT Angiografi( (+) ( (-)
8. Lab :DL, RFTLFTFHSEHBS Ag/ Anti HCV,GDP/ 2JPP( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
9. Kirim hasil operasi ke PA( (+) ( (-)
Tindakan :
9. Pasang IVFD
DK
( (+) ( (-)( (+) ( (-)
10. Profilaksis Antibiotik( (+) ( (-)
11. O2 2l/mnt( (+) ( (-)( (+) ( (-)
12. Intub & anestesi( (+) ( (-)
13. NaCl 0,9% 100 cc( (+) ( (-)
14. Angiografi ( (+) ( (-)
15. Embolisasi
16. Eksisi Biopsi( (+) ( (-)
17. Aff infus
DK( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Obat obatan :
27. Benang vycryl 3,0( (+) ( (-)
28. Benang nylon 5,0( (+) ( (-)
29. Cefazolin 3X1 gr iv( (+) ( (-)( (+) ( (-)
30. Ondacentron 3X1( (+) ( (-)( (+) ( (-)
31. Ranitidine 2X1 ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)
32. Antrain Inj 3X1 ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)
33. Dexamet inj 3X1ampl( (+) ( (-)( (+) ( (-)
34. Transamin inj 3X500 mg( (+) ( (-)( (+) ( (-)
35. Pehacain Amp( (+) ( (-)
36. Ringer Laktat ( (+) ( (-)( (+) ( (-)
37. Dextrose 5%( (+) ( (-)( (+) ( (-)
38. Methylen blue( (+) ( (-)
39. surgicel( (+) ( (-)
40. Folley catheter( (+) ( (-)
41. Uro bag( (+) ( (-)
42. Infuse set( (+) ( (-)
43. Venflon no.20( (+) ( (-)
44. Handscone( (+) ( (-)
45. Spuit 10 cc( (+) ( (-)
46. Spuit 3 cc( (+) ( (-)( (+) ( (-)
47. Spuit 5 cc( (+) ( (-)( (+) ( (-)
48. Surgical blade no 15( (+) ( (-)
49. Clindamycin 300 mg tab( (+) ( (-)
50. Asam mefenamat 500 mg tab( (+) ( (-)
51. Nutrisi
1. diet biasa
2. diet cair( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
52. Mobilisasi
1. berbaring
2. duduk
3. jalan ( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Pendidikan/ Rencana pulang
1.Orientasi ruangan ( (+) ( (-)
2.Penjelasan ttg penyakit, cara operasi,komplikasinya dan rencana dilakukan eksisi( (+) ( (-)
3. .Infomed consent( (+) ( (-)
4. . Rencana pulang( (+) ( (-)
5. Menjaga kebersihan mulut( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)( (+) ( (-)
Outcome
1Bengkak( (+) ( (-)( (+) ( (-)
2.Perdarahan( (+) ( (-)( (+) ( (-)
3.Nyeri( (+) ( (-)( (+) ( (-)
4.failed embolisasi( (+) ( (-)
Varians :1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah Biaya :Rp. .
NamaDokter (PPDS / DPJP)
Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) / Anastesi (A)Lama Merawat (hari)Diagnosis AkhirICD-10TindakanICD9-CM
12345Utama :
Penyerta :
Komplikasi :Patologi :13. Visite ( 5 )14. Konsultasi : ( 1x)anestesi 15. Pasang Infus16. Profilaksis Antibiotik 17. Intubasi & Anestesi 18. Multiple ekstraksi19. Eksisi 20. Aff Infus 21. Periksa Lab 22. Ro foto thorax 23. Aff Kateter24. Foto Panoramik 89.189.1 99.196.5496.0123.024.4
98.291.887.498.276.1
Nama Perawat / Tenaga Lain
123123
Nama Supervisor :
Tanda Tangan Supervisor :
Tanggal Supervisi :
RM 02
TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
RM 02
TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
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