Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 62 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO TIÊN ĐOÁN SỐC Ở TRẺ EM MẮC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE THEO BẢNG PHÂN LOẠI MỚI CỦA WHO 2009 Nguyễn Ngọc Rạng, Trương Thị Mỹ Tiến, Dương Kim Thu, Tôn Quang Chánh và Đinh Thị Bích Loan, khoa Nhi Bệnh viện An giang. Abstract Title: Clinical features and the values of warning signs to predict shock among children with dengue fever in An giang hospital according to the revised dengue case classification of WHO 2009. The revised dengue case classification of WHO classified dengue infection as: dengue fever (DF), DF with warning signs and severe dengue. The objective of this study is to determine the clinical and paraclinical features according to the new WHO classification of DF and to evaluate the value of warning signs to predict shock among children with DF. METHODS: A retrospective cohort study design enrolled all pediatric patients under 14 years of age, admitted to Pediatric ward of An giang hospital in year 2003. The diagnosis of dengue infection was confirmed either by viral isolation or by Mac Elisa test detecting IgM antibodies. All clinical symptoms or signs, laboratory and ultrasonography results were noted in case report form. RESULTS: There were 610 patients with discharge diagnosis of DF including 227 (37%) DF, 198 (32%) DF with warning signs and 185 (30%) severe dengue. Two patients with severe dengue without shock (1 encephalitis and 1 hepatic failure) were unable to classify into the previous WHO classification system. The non-specific clinical symptoms (headache, myalgia, rash and conjuctival congestion) were not statistically different among 3 groups. The prevalence of positive tourniquet test was highest (80%) in patients with severe dengue (p=0.000). White blood cell count, platelets, hematocrit, PT and APTT were statistically different among 3 groups. The frequency of ascites and pleural effusion on ultrasonography was approximately 35% in DF, 45% in DF with warning signs and 90% in severe dengue. Five warning signs independently related to prediction of developing shock were: lethargy or restlessness, liver enlargement >2cm, hematocrit > 42%, ascites and pleural effusion. CONCLUSION: The revised dengue case classification is simple and cover the diagnosis for all severe dengue with unusual manifestations. The laboratory indicators (platelets, hematocrit, PT and APTT) and ultrasonogaphy signs (ascites, pleural effusion) were not discriminate clearly between DF and DF with warning
Clinical features and the values of warning signs to predict shock among children with dengue fever in An giang hospital according to the revised dengue case classification of WHO
Jun 28, 2022
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 62
C IM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TR CÁC DU HIU CNH
BÁO TIÊN OÁN SC TR EM MC ST XUT HUYT
DENGUE THEO BNG PHÂN LOI MI CA WHO 2009
Nguyn Ngc Rng, Trng Th M Tin, Dng Kim Thu,
Tôn Quang Chánh và inh Th Bích Loan, khoa Nhi Bnh vin An giang.
Abstract
Title: Clinical features and the values of warning signs to predict shock among children with
dengue fever in An giang hospital according to the revised dengue case classification of
WHO 2009.
The revised dengue case classification of WHO classified dengue infection as: dengue fever
(DF), DF with warning signs and severe dengue. The objective of this study is to determine
the clinical and paraclinical features according to the new WHO classification of DF and to
evaluate the value of warning signs to predict shock among children with DF. METHODS: A
retrospective cohort study design enrolled all pediatric patients under 14 years of age,
admitted to Pediatric ward of An giang hospital in year 2003. The diagnosis of dengue
infection was confirmed either by viral isolation or by Mac Elisa test detecting IgM
antibodies. All clinical symptoms or signs, laboratory and ultrasonography results were
noted in case report form. RESULTS: There were 610 patients with discharge diagnosis of
DF including 227 (37%) DF, 198 (32%) DF with warning signs and 185 (30%) severe
dengue. Two patients with severe dengue without shock (1 encephalitis and 1 hepatic failure)
were unable to classify into the previous WHO classification system. The non-specific clinical
symptoms (headache, myalgia, rash and conjuctival congestion) were not statistically
different among 3 groups. The prevalence of positive tourniquet test was highest (80%) in
patients with severe dengue (p=0.000). White blood cell count, platelets, hematocrit, PT and
APTT were statistically different among 3 groups. The frequency of ascites and pleural
effusion on ultrasonography was approximately 35% in DF, 45% in DF with warning signs
and 90% in severe dengue. Five warning signs independently related to prediction of
developing shock were: lethargy or restlessness, liver enlargement >2cm, hematocrit > 42%,
ascites and pleural effusion. CONCLUSION: The revised dengue case classification is
simple and cover the diagnosis for all severe dengue with unusual manifestations. The
laboratory indicators (platelets, hematocrit, PT and APTT) and ultrasonogaphy signs
(ascites, pleural effusion) were not discriminate clearly between DF and DF with warning
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 63
signs. Five warning signs with good prediction of developing shock were: lethargy or
restlessness, liver enlargement >2cm, hematocrit > 42%, ascites and pleural effusion.
Tóm tt
Bng phân loi mi ca WHO chia St xut huyt làm 3 nhóm: St xut huyt dengue
(SXHD), SXHD có du cnh báo (SXHDCB) và SXHD nng. Mc ích ca nghiên cu này
nhm xác nh các c im lâm sàng và cn lâm sàng ca SXHD theo bng phân loi mi,
ng thi ánh giá các du hiu cnh báo trong tiên oán vào sc.
i tng và phng pháp: Nghiên cu òan h hi cu gm tt c các trng hp SXHD
nhp vin trong nm 2003 ã xác nh nhim dengue bng phân lp virut hoc xét nghim
Mac Elisa phát hin kháng th IgM. Ghi nhn tt c các du hiu lâm sàng, các xét nghim và
siêu âm vào bnh án chun son sn.
Kt qu: Có tt c 610 c chn oán SXHD lúc ra vin gm 227(37%) SXHD, 198 (32%)
SXHDCB và 185 (30%) SXHD nng. Có 2 trng hp SXHD nng không sc (1 viêm não, 1
suy gan nng) mà bng phân loi c không xp loi c. Không có s khác bit v các du
lâm sàng không c hiu (nhc u, nhc c, phát ban và niêm mc mt sung huyt) gia 3
nhóm. Riêng du dây tht (+) có t l cao nht (80%) nhóm SXHD nng (p=0.000). Có s
khác bit v s lng bch cu, tiu cu, dung tích hng cu (DTHC), thi gian PT và APTT
gia 3 nhóm. T l dch bng và màng phi trên siêu âm chim khong 35% nhóm
SXHD, 45% nhóm SXHDCB và 90% nhóm SXHD nng.Trong phân tích a bin, 5 du
hiu cnh báo c lp có giá tr tiên oán vào sc là: li bì hoc bc rt, gan to >2cm, DTHC
>42%, dch bng và dch màng phi.
Kt lun: Bng phân loi mi n gin và bao ph c các trng hp SXHD nng có biu
hin bt thng. Cha có s phân bit rõ v tiu cu, DTHC, PT, APTT, dch bng và dch
màng phi gia nhóm SXHD có và không có du cnh báo. Nm du hiu cnh báo có giá tr
tiên oán vào sc là: li bì-bc rt, gan to >2cm, DTHC >42%, dch bng và dch màng phi
T VN :
Theo c tính ca T chc Y t Th gii (WHO), mi nm trên th gii có khong 100 triu
trng hp nhim Dengue, trong ó có khong 250-500 ngàn ngi mc bnh SXHD [1]. Ti
Vit Nam, bnh SXHD lu hành quanh nm, c bit các tnh min Nam Vit Nam, mi
nm có khong 60-70 ngàn trng hp mc [2].
Ti An giang, mi nm có khong 6000 trng hp vi tn sut mc mi khong 17- 40/1000
ngi mi nm [3].
Trc nm 2009, nhim trùng dengue c phân chia làm 2 th: St Dengue (SD) và SXHD,
trong ó SXHD c chia làm 4 (I, II, III, IV). Bng phân loi này ã c dùng gn 50
nm t kinh nghim lâm sàng và iu tr các trng hp SXHD ti Thái Lan [4]. Bng phân
loi này có nhiu bt cp trong lc bnh và chn oán, vì vy t nm 2009, WHO ã ngh
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 64
bng phân loi mi gm 3 nhóm: SXHD không du cnh báo, SXHD có du cnh báo và
SXHD nng [5].
Mc ích ca nghiên cu này nhm tìm hiu c im lâm sàng và cn lâm sàng ca SXHD
ti An giang theo h thng phân loi mi, ng thi ánh giá các du hiu cnh báo trong tiên
oán vào sc.
I TNG VÀ PHNG PHÁP
Chúng tôi hi cu 1014 bnh án c chn oán SXHD trên lâm sàng trong nm 2003 thuc
chng trình hp tác nghiên cu vi Sanofi Pasteur. Tt c các trng hp này u xác nh
chn oán SXHD bng phân lp virus (ly máu trc ngày th 5 ca bnh) hoc xét nghim
Mac Elisa tìm kháng th IgM.
Mt h s báo cáo ca bnh c son sn ghi nhn tt c các triu chng lâm sàng và cn
lâm sàng t ngày nhp vin n khi xut vin. Mi bnh nhân u c ly máu làm xét
nghim nhiu ln tùy theo tình trng bnh và theo quyt nh ca bác s iu tr. Tr s dung
tích hng cu (DTHC) c ghi nhn 4 ln: lúc vào, lúc ra vin, tr s cao nht và thp nht.
Tr s bch cu (BC) c ghi nhn lúc vào vin. Tr s tiu cu (TC) c làm nhiu ln và
ghi nhn tr s thp nht. Các xét nghim máu ông gm prothrombin time (PT), activated
thromboplastine time (APTT) và fibrinogen huyt tng c thc hin t 1 n nhiu ln
tùy theo mc nng ca bnh, ghi nhn tr s PT, APTT có thi gian dài nht và tr
fibrinogen huyt tng thp nht.
Riêng du hiu cnh báo, chúng tôi ã hi cu li rt cn thn và c xem xét 2 ln vi 2
bác s khác nhau. Các du hiu cnh báo cn xem xét k gm: li bì, bc rt, nôn ói liên tc,
au bng nhiu. Ch nhng du hiu nào kéo dài hoc xy ra lp i lp li nhiu ln trong 48
gi mi c xem nh là du hiu cnh báo. Du hiu xut huyt niêm mc gm chy máu
cam, chy máu li rng hoc ói máu, tiêu phân en. Gan to c nh ngha khi b cao gan >
2 cm di b sn phi, riêng du hiu tiu ít chúng tôi b qua vì khó ghi nhn.
DTHC tng c nh ngha khi >42% (ngng tt nht phân bit gia sc và không sc vi
tr s DTHC bình thng ca tr em Vit Nam là 37% [6]. Tiu cu gim nng khi s lng
< 50.000/L[7,8].
Du hiu tràn dch màng bng và tràn dch màng phi c ghi nhn trên siêu âm. Mi bnh
nhân c siêu âm bng và màng phi t ngày 4 n ngày 8 ca bnh. Siêu âm ghi nhn
dch ti 4 v trí chính: Phù thành túi mt, dch túi Morison, dch túi cùng Douglas và dch
màng phi.
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 65
X lý d liu:
Các s liu c trình bày bng tr trung bình và lch chun cho các bin s có phân phi
chun hoc gn chun. Các bin nh lng trình bày bng t l. Dùng phép kim chi bình
phng cho các bin t l và phép kim ANOVA cho các bin s liên tc có phân phi chun.
Kim nh Bonferroni (post-hoc) xem s khác bit ca tng cp nhóm. Các du hiu cnh
báo có ý ngha thng kê trong phân tích n bin c a vào phân tích a bin trong mô
hình tuyn tính tng quát. Dùng ng cong ROC tìm giá tr im ct (ngng) có s
phân bit tt nht gia 2 trng thái có sc và không có sc cho các bin tiên oán vào sc (
DTHC, TC, PT, APTT). Dùng phn mm thng kê SPSS 16.0. Chn ngng 2 uôi khác bit
có ý ngha thng kê vi p<0.05
KT QU
Có tt c 1014 trng hp c hi cu, sau khi loi b 312 trng hp st cha xác nh
(Mac Elisa -) và 92 bnh khác c chn oán thng hàn, viêm phi, si và bnh st phát
ban. Còn li 610 trng hp SXHD (+) c phân loi theo h thng c và mi nh sau:
Bng 1. Bng phân loi mi SXHD so sánh vi bng phân loi c.
SD SXH I SXH II SXH III SXH IV Tng cng
SXHD 75 (33.0) 115 (50.7) 37 (16.3) 0 (0) 0 (0) 227 (37.2)
SXHDCB 40 (20.2) 73 (36.9) 85 (42.9) 0 (0) 0 (0) 198 (32.4)
SXHDN 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0) 164 (88.6) 19 10.3) 185 (30.3)
116 (19.0) 189 (31.0) 122 (20.0) 164 (26.9) 19 (3.1) 610 (100.0)
SXHDCB: St xut huyt dengue cnh báo; SXHDN: St xut huyt dengue nng
Có 2 trng hp SXHD nng, tuy nhiên không th xp loi theo h thng c trc ây gm 1
trng hp SXHD th viêm não không sc và 1trng hp suy gan nng, h ng huyt
ging hi chng Reye. Có 40/116 (34%) trng hp SD có du hiu cnh báo, trong khi
SXHD I t l này là 73/189 (38%), không có s khác bit có ý ngha (p=0.559).
c im lâm sàng theo bng phân loi mi. Tui ca bnh nhi mc SXHD nng thp hn
nhóm mc SXHD có và không có du cnh báo (p=0.000), tuy nhiên, nhóm SXHD nng có
ngày nhp vin tr hn (4.5 ± 0.9 so vi 3.9 ±1.1; p=0.000). Tt c các triu chng c trng
ca SXHD c in nh nhc u, au c, phát ban, niêm mc mt sung huyt u không
khác bit gia 3 nhóm bnh (bng 2). Riêng du dây tht có t l dng tính cao (80%) trong
nhóm SXHD nng khi so sánh vi 2 nhóm còn li (59-61%) (p=0.000).
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 66
Bng 2. c im lâm sàng theo bng phân loi mi
c im SXHD
Nhc u, no.% 81 (36) 76 (38) 54 (29) .152
au nhc c 7 (3) 8 (4) 1 (1) .087
Phát ban 8 (3) 2 (1) 4 (2) .223
NMMSH, no.% 157 (69) 124 (63) 116 (62) .266 a Du dây tht(+), no.% 122/208 (59) 99/163(61) 93/117 (80)* .000
b XHNMTH, no. % 0 (0) 13 (7) 27 (15)* .000
Nôn ói liên tc, no.% 0 (0) 105 (53) 105 (57) .000
Li bì, bc rt no.% 0 (0) 27 (14) 74 (40)* .000
au bng, no. % 0 (0) 99 (50) 87 (47) .000
Gan to >2cm 0 (0) 99 (50) 87 (47) .000
NMMSH: Niêm mc mt sung huyt; XHNMTH: Xut huyt niêm mc tiêu hóa
* p<0.01 (so sánh gia nhóm SXHD cnh báo và SXHD nng)
a Ch thc hin 488 trng hp
b Xut huyt niêm mc và tiêu hóa
c S khác bit gia 3 nhóm bng phép kim 2
vi bc t do=2
T l bnh nhân b bc rt thp, vì vy c nhp chung vào triu chng li bì. Có 5 du hiu
cnh báo c mô t gm xut huyt niêm mc-tiêu hóa, nôn ói liên tc, li bì hoc bc rt,
au bng và gan to> 2cm. Tt c các trng hp SXHD không cnh báo có t l là 0%. Ch
có 2 du hiu xut huyt niêm mc-tiêu hóa và li bì-bc rt có s khác bit gia nhóm
SXHDCB và SXHD nng (<0.01).
Tt c 610 trng hp c làm xét nghim m t bào máu toàn b (BC, TC và DTHC).
Ch có 389 trng hp có làm xét nghim ông máu (PT, APTT, fibrinogen máu) và 559
trng hp c làm siêu âm. Các c im xét nghim máu và siêu âm c trình bày
bng 3.
C 3 tr s BC, DTHC và TC u có s khác bit gia 3 nhóm, trong khi tr s BC và DTHC
có khuynh hng tng dn t nh n nng ca bnh, ngc li tr s TC có khuynh
hng gim dn.
Thi gian PT và APTT kéo dài t nh n nng còn tr s fibrinogen máu cha có s khác
bit (p=0.393).
Vi siêu âm thì t l có phù thành túi mt, dch bng và dch màng phi tng dn t nh
n nng và s khác bit có ý ngha thng kê (p=0.000)
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 67
Bng 3. c im xét nghim máu và siêu âm
c im SXHD
S BC / L 5491 (2665) 6198 (3535)* 6527 (3826) .005
T l % Neutro 56(16) 56 (15) 58(13) .364
T l % Lympho 35 (14) 34 (14) 32 (13) .081
DTHC % 40.4 (3.2) 40.7 (3.9)* 45.8 (4.5)** .000
Tiu cu, x 10 3 /L 130 (64) 114 (70) 68 (42)** .000
a XN ông máu:
APTT(giây) 37.8 (11.7) 38.3 (9.0) 44.1 (14.9)** .000
Fibrinogen, mg/dL 139 (42) 132 (52) 127 (114) .393 b Siêu âm:
Phù thành TM 45 (23) 64 (35)* 141 (79)** .000
Dch bng 68 (34) 85 (46)* 162 (91)** .000
Dch màng phi 51 (26) 71 (39)* 162 (91)** .000
Các thông s huyt hc c ghi bng trung bình ( lch chun), các kt qu siêu âm ghi
bng s trng hp và t l %
a Có 389 trng hp c làm xét nghim ông máu
b Ch 559 trng hp c làm siêu âm
c So sánh khác bit gia 3 nhóm bng ANOVA cho các bin s và 2
cho các bin t l
* p<0.01: so sánh gia SXHD và SXHD cnh báo
** p<0.01: so sánh gia SXHD cnh báo và SXHD nng
Khi mi nhp vin có 477 trng hp c chn oán là SXHD và SXHDCB, theo dõi có 54
trng hp vào sc, trong ó có 6 trng hp là SXHD không du cnh báo, còn li 49
trng hp là SXHDCB. So sánh các du hiu cnh báo gia 2 nhóm có và không vào sc
c trình bày bng 4.
Bng 4. So sánh các du hiu cnh báo gia 2 nhóm có và không vào sc
c im Vào sc
OR thô (KTC 95%) Tr s p
Li bì, bc rt 11 (20.4) 21 (5.0) 4.9 (2.2-10.8) .000
Nôn ói liên tc 26 (48.1) 104 (24.6) 2.8 (1.6-5.1) .000
au bng 19 (35.2) 98 (23.2) 1.8 (1,0-3,3) .052
Gan to >2 cm 34 (63.0) 98 (23.2) 5.6 (3.1-10.2) .000
XHNM hoc TH 12 (22.2) 20 (4.7) 5.7 (2.6-12.6) .000
Tiu cu < 50.000/L 15 (27.8) 61 (14.4) 2.3 (1.2-4.4) .012
DTHC > 42% 47 (87.0) 117 (27.7) 17.5 (7.7-39.9) .000
PT >14 giây 27 (65.9) 125 (44.3) 2.4 (1.2-4.8) .010
APTT> 38 giây 25 (61.0) 123 (43.6) 2.0 (1,0-3.9) .037
Fibrinogen<130mg/dL 23 (56.1) 140 (50.0) 1.2 (0.6-2.4) .446
Phù thành TM 33 (63.5) 107 (28.2) 4.4 (2.4-8.1) .000
Dch bng 46 (88.5) 151 (39.8) 11.6 (4.8-27.7) .000
Dch màng phi 47 (90.4) 120 (31.7) 20.3 (7.9-52.3) .000
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 68
Các thông s huyt hc c ghi bng trung bình ( lch chun), các kt qu siêu âm ghi
bng s trng hp và t l % . OR: t s odds; KTC 95%: Khong tin cy 95%
Ngoi tr nng fibrinogen máu và au bng không có s khác bit gia 2 nhóm. Các du
lâm sàng, xét nghim và siêu âm khác u có khác bit có ý ngha thng kê. Ln lt a các
du hiu có p<0.05 vào phân tích a bin theo tng nhóm lâm sàng, xét nghim và siêu âm.
Kt qu các yu t lâm sàng và cn lâm sàng có ý ngha c lp tiên oán vào sc c trình
bày bng 5.
Bng 5. Các du hiu cnh báo c lp có ý ngha tiên oán vào sc
Du hiu cnh báo OR* (KTC 95%) Tr s p
Li bì-bc rt 3.9 (1.7-9.3) .002
Gan to >2cm 5.3 (3.7-10.3) .000
DTHC > 42% 21.4 (7.2-63.2) .000
Dch bng 2.9 (1.0- 8.4) .047
Dch màng phi 11.8 (3.8-37.0) .000
OR *: T s Odds hiu chnh, KTC 95%: Khong tin cy 95%
Ch có 5 du hiu cnh báo có ý ngha c lp tiên oán vào sc. nhy, c hiu, giá tr
tiên oán dng và âm c trình bày bng 6.
Bng 6. nhy, c hiu, Giá tr tiên oán dng và âm
(+) (-)
Gan to> 2cm 25.7 94.2 63.0 76.8
DTHC > 42% 28.6 97.7 87.0 72.3
Dch bng 23.3 97.4 88.5 60.2
Dch màng phi 28.1 98.1 90.4 68.3
Tt c 5 du hiu cnh báo có c hiu cao ( 94.2-98.1), tuy nhiên nhy thp (20.4-
28.6).
BÀN LUN:
Theo bng phân loi c, vic phân bit gia chn oán SD hoc SXHD lúc vào vin rt khó
khi tr s TC cha gim hoc DTHC cha tng [9]. Hin nay, vic phân loi ch yu da vào
du hiu cnh báo, vì vy vic xp loi chn oán SXHD lúc mi vào vin d dàng hn, tuy
nhiên SXHD không du cnh báo vn có nguy c vào sc khác vi các trng hp c chn
oán SD trc ây [5].…
C IM LÂM SÀNG VÀ GIÁ TR CÁC DU HIU CNH
BÁO TIÊN OÁN SC TR EM MC ST XUT HUYT
DENGUE THEO BNG PHÂN LOI MI CA WHO 2009
Nguyn Ngc Rng, Trng Th M Tin, Dng Kim Thu,
Tôn Quang Chánh và inh Th Bích Loan, khoa Nhi Bnh vin An giang.
Abstract
Title: Clinical features and the values of warning signs to predict shock among children with
dengue fever in An giang hospital according to the revised dengue case classification of
WHO 2009.
The revised dengue case classification of WHO classified dengue infection as: dengue fever
(DF), DF with warning signs and severe dengue. The objective of this study is to determine
the clinical and paraclinical features according to the new WHO classification of DF and to
evaluate the value of warning signs to predict shock among children with DF. METHODS: A
retrospective cohort study design enrolled all pediatric patients under 14 years of age,
admitted to Pediatric ward of An giang hospital in year 2003. The diagnosis of dengue
infection was confirmed either by viral isolation or by Mac Elisa test detecting IgM
antibodies. All clinical symptoms or signs, laboratory and ultrasonography results were
noted in case report form. RESULTS: There were 610 patients with discharge diagnosis of
DF including 227 (37%) DF, 198 (32%) DF with warning signs and 185 (30%) severe
dengue. Two patients with severe dengue without shock (1 encephalitis and 1 hepatic failure)
were unable to classify into the previous WHO classification system. The non-specific clinical
symptoms (headache, myalgia, rash and conjuctival congestion) were not statistically
different among 3 groups. The prevalence of positive tourniquet test was highest (80%) in
patients with severe dengue (p=0.000). White blood cell count, platelets, hematocrit, PT and
APTT were statistically different among 3 groups. The frequency of ascites and pleural
effusion on ultrasonography was approximately 35% in DF, 45% in DF with warning signs
and 90% in severe dengue. Five warning signs independently related to prediction of
developing shock were: lethargy or restlessness, liver enlargement >2cm, hematocrit > 42%,
ascites and pleural effusion. CONCLUSION: The revised dengue case classification is
simple and cover the diagnosis for all severe dengue with unusual manifestations. The
laboratory indicators (platelets, hematocrit, PT and APTT) and ultrasonogaphy signs
(ascites, pleural effusion) were not discriminate clearly between DF and DF with warning
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 63
signs. Five warning signs with good prediction of developing shock were: lethargy or
restlessness, liver enlargement >2cm, hematocrit > 42%, ascites and pleural effusion.
Tóm tt
Bng phân loi mi ca WHO chia St xut huyt làm 3 nhóm: St xut huyt dengue
(SXHD), SXHD có du cnh báo (SXHDCB) và SXHD nng. Mc ích ca nghiên cu này
nhm xác nh các c im lâm sàng và cn lâm sàng ca SXHD theo bng phân loi mi,
ng thi ánh giá các du hiu cnh báo trong tiên oán vào sc.
i tng và phng pháp: Nghiên cu òan h hi cu gm tt c các trng hp SXHD
nhp vin trong nm 2003 ã xác nh nhim dengue bng phân lp virut hoc xét nghim
Mac Elisa phát hin kháng th IgM. Ghi nhn tt c các du hiu lâm sàng, các xét nghim và
siêu âm vào bnh án chun son sn.
Kt qu: Có tt c 610 c chn oán SXHD lúc ra vin gm 227(37%) SXHD, 198 (32%)
SXHDCB và 185 (30%) SXHD nng. Có 2 trng hp SXHD nng không sc (1 viêm não, 1
suy gan nng) mà bng phân loi c không xp loi c. Không có s khác bit v các du
lâm sàng không c hiu (nhc u, nhc c, phát ban và niêm mc mt sung huyt) gia 3
nhóm. Riêng du dây tht (+) có t l cao nht (80%) nhóm SXHD nng (p=0.000). Có s
khác bit v s lng bch cu, tiu cu, dung tích hng cu (DTHC), thi gian PT và APTT
gia 3 nhóm. T l dch bng và màng phi trên siêu âm chim khong 35% nhóm
SXHD, 45% nhóm SXHDCB và 90% nhóm SXHD nng.Trong phân tích a bin, 5 du
hiu cnh báo c lp có giá tr tiên oán vào sc là: li bì hoc bc rt, gan to >2cm, DTHC
>42%, dch bng và dch màng phi.
Kt lun: Bng phân loi mi n gin và bao ph c các trng hp SXHD nng có biu
hin bt thng. Cha có s phân bit rõ v tiu cu, DTHC, PT, APTT, dch bng và dch
màng phi gia nhóm SXHD có và không có du cnh báo. Nm du hiu cnh báo có giá tr
tiên oán vào sc là: li bì-bc rt, gan to >2cm, DTHC >42%, dch bng và dch màng phi
T VN :
Theo c tính ca T chc Y t Th gii (WHO), mi nm trên th gii có khong 100 triu
trng hp nhim Dengue, trong ó có khong 250-500 ngàn ngi mc bnh SXHD [1]. Ti
Vit Nam, bnh SXHD lu hành quanh nm, c bit các tnh min Nam Vit Nam, mi
nm có khong 60-70 ngàn trng hp mc [2].
Ti An giang, mi nm có khong 6000 trng hp vi tn sut mc mi khong 17- 40/1000
ngi mi nm [3].
Trc nm 2009, nhim trùng dengue c phân chia làm 2 th: St Dengue (SD) và SXHD,
trong ó SXHD c chia làm 4 (I, II, III, IV). Bng phân loi này ã c dùng gn 50
nm t kinh nghim lâm sàng và iu tr các trng hp SXHD ti Thái Lan [4]. Bng phân
loi này có nhiu bt cp trong lc bnh và chn oán, vì vy t nm 2009, WHO ã ngh
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 64
bng phân loi mi gm 3 nhóm: SXHD không du cnh báo, SXHD có du cnh báo và
SXHD nng [5].
Mc ích ca nghiên cu này nhm tìm hiu c im lâm sàng và cn lâm sàng ca SXHD
ti An giang theo h thng phân loi mi, ng thi ánh giá các du hiu cnh báo trong tiên
oán vào sc.
I TNG VÀ PHNG PHÁP
Chúng tôi hi cu 1014 bnh án c chn oán SXHD trên lâm sàng trong nm 2003 thuc
chng trình hp tác nghiên cu vi Sanofi Pasteur. Tt c các trng hp này u xác nh
chn oán SXHD bng phân lp virus (ly máu trc ngày th 5 ca bnh) hoc xét nghim
Mac Elisa tìm kháng th IgM.
Mt h s báo cáo ca bnh c son sn ghi nhn tt c các triu chng lâm sàng và cn
lâm sàng t ngày nhp vin n khi xut vin. Mi bnh nhân u c ly máu làm xét
nghim nhiu ln tùy theo tình trng bnh và theo quyt nh ca bác s iu tr. Tr s dung
tích hng cu (DTHC) c ghi nhn 4 ln: lúc vào, lúc ra vin, tr s cao nht và thp nht.
Tr s bch cu (BC) c ghi nhn lúc vào vin. Tr s tiu cu (TC) c làm nhiu ln và
ghi nhn tr s thp nht. Các xét nghim máu ông gm prothrombin time (PT), activated
thromboplastine time (APTT) và fibrinogen huyt tng c thc hin t 1 n nhiu ln
tùy theo mc nng ca bnh, ghi nhn tr s PT, APTT có thi gian dài nht và tr
fibrinogen huyt tng thp nht.
Riêng du hiu cnh báo, chúng tôi ã hi cu li rt cn thn và c xem xét 2 ln vi 2
bác s khác nhau. Các du hiu cnh báo cn xem xét k gm: li bì, bc rt, nôn ói liên tc,
au bng nhiu. Ch nhng du hiu nào kéo dài hoc xy ra lp i lp li nhiu ln trong 48
gi mi c xem nh là du hiu cnh báo. Du hiu xut huyt niêm mc gm chy máu
cam, chy máu li rng hoc ói máu, tiêu phân en. Gan to c nh ngha khi b cao gan >
2 cm di b sn phi, riêng du hiu tiu ít chúng tôi b qua vì khó ghi nhn.
DTHC tng c nh ngha khi >42% (ngng tt nht phân bit gia sc và không sc vi
tr s DTHC bình thng ca tr em Vit Nam là 37% [6]. Tiu cu gim nng khi s lng
< 50.000/L[7,8].
Du hiu tràn dch màng bng và tràn dch màng phi c ghi nhn trên siêu âm. Mi bnh
nhân c siêu âm bng và màng phi t ngày 4 n ngày 8 ca bnh. Siêu âm ghi nhn
dch ti 4 v trí chính: Phù thành túi mt, dch túi Morison, dch túi cùng Douglas và dch
màng phi.
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 65
X lý d liu:
Các s liu c trình bày bng tr trung bình và lch chun cho các bin s có phân phi
chun hoc gn chun. Các bin nh lng trình bày bng t l. Dùng phép kim chi bình
phng cho các bin t l và phép kim ANOVA cho các bin s liên tc có phân phi chun.
Kim nh Bonferroni (post-hoc) xem s khác bit ca tng cp nhóm. Các du hiu cnh
báo có ý ngha thng kê trong phân tích n bin c a vào phân tích a bin trong mô
hình tuyn tính tng quát. Dùng ng cong ROC tìm giá tr im ct (ngng) có s
phân bit tt nht gia 2 trng thái có sc và không có sc cho các bin tiên oán vào sc (
DTHC, TC, PT, APTT). Dùng phn mm thng kê SPSS 16.0. Chn ngng 2 uôi khác bit
có ý ngha thng kê vi p<0.05
KT QU
Có tt c 1014 trng hp c hi cu, sau khi loi b 312 trng hp st cha xác nh
(Mac Elisa -) và 92 bnh khác c chn oán thng hàn, viêm phi, si và bnh st phát
ban. Còn li 610 trng hp SXHD (+) c phân loi theo h thng c và mi nh sau:
Bng 1. Bng phân loi mi SXHD so sánh vi bng phân loi c.
SD SXH I SXH II SXH III SXH IV Tng cng
SXHD 75 (33.0) 115 (50.7) 37 (16.3) 0 (0) 0 (0) 227 (37.2)
SXHDCB 40 (20.2) 73 (36.9) 85 (42.9) 0 (0) 0 (0) 198 (32.4)
SXHDN 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0) 164 (88.6) 19 10.3) 185 (30.3)
116 (19.0) 189 (31.0) 122 (20.0) 164 (26.9) 19 (3.1) 610 (100.0)
SXHDCB: St xut huyt dengue cnh báo; SXHDN: St xut huyt dengue nng
Có 2 trng hp SXHD nng, tuy nhiên không th xp loi theo h thng c trc ây gm 1
trng hp SXHD th viêm não không sc và 1trng hp suy gan nng, h ng huyt
ging hi chng Reye. Có 40/116 (34%) trng hp SD có du hiu cnh báo, trong khi
SXHD I t l này là 73/189 (38%), không có s khác bit có ý ngha (p=0.559).
c im lâm sàng theo bng phân loi mi. Tui ca bnh nhi mc SXHD nng thp hn
nhóm mc SXHD có và không có du cnh báo (p=0.000), tuy nhiên, nhóm SXHD nng có
ngày nhp vin tr hn (4.5 ± 0.9 so vi 3.9 ±1.1; p=0.000). Tt c các triu chng c trng
ca SXHD c in nh nhc u, au c, phát ban, niêm mc mt sung huyt u không
khác bit gia 3 nhóm bnh (bng 2). Riêng du dây tht có t l dng tính cao (80%) trong
nhóm SXHD nng khi so sánh vi 2 nhóm còn li (59-61%) (p=0.000).
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 66
Bng 2. c im lâm sàng theo bng phân loi mi
c im SXHD
Nhc u, no.% 81 (36) 76 (38) 54 (29) .152
au nhc c 7 (3) 8 (4) 1 (1) .087
Phát ban 8 (3) 2 (1) 4 (2) .223
NMMSH, no.% 157 (69) 124 (63) 116 (62) .266 a Du dây tht(+), no.% 122/208 (59) 99/163(61) 93/117 (80)* .000
b XHNMTH, no. % 0 (0) 13 (7) 27 (15)* .000
Nôn ói liên tc, no.% 0 (0) 105 (53) 105 (57) .000
Li bì, bc rt no.% 0 (0) 27 (14) 74 (40)* .000
au bng, no. % 0 (0) 99 (50) 87 (47) .000
Gan to >2cm 0 (0) 99 (50) 87 (47) .000
NMMSH: Niêm mc mt sung huyt; XHNMTH: Xut huyt niêm mc tiêu hóa
* p<0.01 (so sánh gia nhóm SXHD cnh báo và SXHD nng)
a Ch thc hin 488 trng hp
b Xut huyt niêm mc và tiêu hóa
c S khác bit gia 3 nhóm bng phép kim 2
vi bc t do=2
T l bnh nhân b bc rt thp, vì vy c nhp chung vào triu chng li bì. Có 5 du hiu
cnh báo c mô t gm xut huyt niêm mc-tiêu hóa, nôn ói liên tc, li bì hoc bc rt,
au bng và gan to> 2cm. Tt c các trng hp SXHD không cnh báo có t l là 0%. Ch
có 2 du hiu xut huyt niêm mc-tiêu hóa và li bì-bc rt có s khác bit gia nhóm
SXHDCB và SXHD nng (<0.01).
Tt c 610 trng hp c làm xét nghim m t bào máu toàn b (BC, TC và DTHC).
Ch có 389 trng hp có làm xét nghim ông máu (PT, APTT, fibrinogen máu) và 559
trng hp c làm siêu âm. Các c im xét nghim máu và siêu âm c trình bày
bng 3.
C 3 tr s BC, DTHC và TC u có s khác bit gia 3 nhóm, trong khi tr s BC và DTHC
có khuynh hng tng dn t nh n nng ca bnh, ngc li tr s TC có khuynh
hng gim dn.
Thi gian PT và APTT kéo dài t nh n nng còn tr s fibrinogen máu cha có s khác
bit (p=0.393).
Vi siêu âm thì t l có phù thành túi mt, dch bng và dch màng phi tng dn t nh
n nng và s khác bit có ý ngha thng kê (p=0.000)
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 67
Bng 3. c im xét nghim máu và siêu âm
c im SXHD
S BC / L 5491 (2665) 6198 (3535)* 6527 (3826) .005
T l % Neutro 56(16) 56 (15) 58(13) .364
T l % Lympho 35 (14) 34 (14) 32 (13) .081
DTHC % 40.4 (3.2) 40.7 (3.9)* 45.8 (4.5)** .000
Tiu cu, x 10 3 /L 130 (64) 114 (70) 68 (42)** .000
a XN ông máu:
APTT(giây) 37.8 (11.7) 38.3 (9.0) 44.1 (14.9)** .000
Fibrinogen, mg/dL 139 (42) 132 (52) 127 (114) .393 b Siêu âm:
Phù thành TM 45 (23) 64 (35)* 141 (79)** .000
Dch bng 68 (34) 85 (46)* 162 (91)** .000
Dch màng phi 51 (26) 71 (39)* 162 (91)** .000
Các thông s huyt hc c ghi bng trung bình ( lch chun), các kt qu siêu âm ghi
bng s trng hp và t l %
a Có 389 trng hp c làm xét nghim ông máu
b Ch 559 trng hp c làm siêu âm
c So sánh khác bit gia 3 nhóm bng ANOVA cho các bin s và 2
cho các bin t l
* p<0.01: so sánh gia SXHD và SXHD cnh báo
** p<0.01: so sánh gia SXHD cnh báo và SXHD nng
Khi mi nhp vin có 477 trng hp c chn oán là SXHD và SXHDCB, theo dõi có 54
trng hp vào sc, trong ó có 6 trng hp là SXHD không du cnh báo, còn li 49
trng hp là SXHDCB. So sánh các du hiu cnh báo gia 2 nhóm có và không vào sc
c trình bày bng 4.
Bng 4. So sánh các du hiu cnh báo gia 2 nhóm có và không vào sc
c im Vào sc
OR thô (KTC 95%) Tr s p
Li bì, bc rt 11 (20.4) 21 (5.0) 4.9 (2.2-10.8) .000
Nôn ói liên tc 26 (48.1) 104 (24.6) 2.8 (1.6-5.1) .000
au bng 19 (35.2) 98 (23.2) 1.8 (1,0-3,3) .052
Gan to >2 cm 34 (63.0) 98 (23.2) 5.6 (3.1-10.2) .000
XHNM hoc TH 12 (22.2) 20 (4.7) 5.7 (2.6-12.6) .000
Tiu cu < 50.000/L 15 (27.8) 61 (14.4) 2.3 (1.2-4.4) .012
DTHC > 42% 47 (87.0) 117 (27.7) 17.5 (7.7-39.9) .000
PT >14 giây 27 (65.9) 125 (44.3) 2.4 (1.2-4.8) .010
APTT> 38 giây 25 (61.0) 123 (43.6) 2.0 (1,0-3.9) .037
Fibrinogen<130mg/dL 23 (56.1) 140 (50.0) 1.2 (0.6-2.4) .446
Phù thành TM 33 (63.5) 107 (28.2) 4.4 (2.4-8.1) .000
Dch bng 46 (88.5) 151 (39.8) 11.6 (4.8-27.7) .000
Dch màng phi 47 (90.4) 120 (31.7) 20.3 (7.9-52.3) .000
K yu Hi ngh Khoa hc bnh vin An Giang – S tháng 10/2011 Trang: 68
Các thông s huyt hc c ghi bng trung bình ( lch chun), các kt qu siêu âm ghi
bng s trng hp và t l % . OR: t s odds; KTC 95%: Khong tin cy 95%
Ngoi tr nng fibrinogen máu và au bng không có s khác bit gia 2 nhóm. Các du
lâm sàng, xét nghim và siêu âm khác u có khác bit có ý ngha thng kê. Ln lt a các
du hiu có p<0.05 vào phân tích a bin theo tng nhóm lâm sàng, xét nghim và siêu âm.
Kt qu các yu t lâm sàng và cn lâm sàng có ý ngha c lp tiên oán vào sc c trình
bày bng 5.
Bng 5. Các du hiu cnh báo c lp có ý ngha tiên oán vào sc
Du hiu cnh báo OR* (KTC 95%) Tr s p
Li bì-bc rt 3.9 (1.7-9.3) .002
Gan to >2cm 5.3 (3.7-10.3) .000
DTHC > 42% 21.4 (7.2-63.2) .000
Dch bng 2.9 (1.0- 8.4) .047
Dch màng phi 11.8 (3.8-37.0) .000
OR *: T s Odds hiu chnh, KTC 95%: Khong tin cy 95%
Ch có 5 du hiu cnh báo có ý ngha c lp tiên oán vào sc. nhy, c hiu, giá tr
tiên oán dng và âm c trình bày bng 6.
Bng 6. nhy, c hiu, Giá tr tiên oán dng và âm
(+) (-)
Gan to> 2cm 25.7 94.2 63.0 76.8
DTHC > 42% 28.6 97.7 87.0 72.3
Dch bng 23.3 97.4 88.5 60.2
Dch màng phi 28.1 98.1 90.4 68.3
Tt c 5 du hiu cnh báo có c hiu cao ( 94.2-98.1), tuy nhiên nhy thp (20.4-
28.6).
BÀN LUN:
Theo bng phân loi c, vic phân bit gia chn oán SD hoc SXHD lúc vào vin rt khó
khi tr s TC cha gim hoc DTHC cha tng [9]. Hin nay, vic phân loi ch yu da vào
du hiu cnh báo, vì vy vic xp loi chn oán SXHD lúc mi vào vin d dàng hn, tuy
nhiên SXHD không du cnh báo vn có nguy c vào sc khác vi các trng hp c chn
oán SD trc ây [5].…
Related Documents
![Dengue Fever/Severe Dengue Fever/Chikungunya Fever · Dengue fever and severe dengue (dengue hemorrhagic fever [DHF] and dengue shock syndrome [DSS]) are caused by any of four closely](https://static.cupdf.com/doc/110x72/5e87bf3e7a86e85d3b149cd7/dengue-feversevere-dengue-feverchikungunya-dengue-fever-and-severe-dengue-dengue.jpg)
