This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CLINICAL AEROMEDICAL EVACUATION ISSUES
การเตรยมผปวยกอนการล าเลยง ผลส าเรจของการล าเลยงในการพจารณาตดสนในดานอาการทาง Clinic เปนการประสานกนของ ทมผล าเลยง อนประกอบไปดวยแพทย พยาบาล ผปวยเอง ตลอดจนทมผประสานงาน ตงแตรบผปวยจนกระทงสงผปวยยงสนามบนปลายทาง บางครงผปวยตองคางคนใน สถานพยาบาลหลายแหง ดงนนขอมลของผปวยตลอดจนการเตรยมหลกฐานจงเปนสงส าคญในการดแลผปวยตลอดการเดนทาง Stabilization for Flight ผปวยทจะล าเลยงทางอากาศควรไดรบการรกษาพยาบาลในระดบทปลอดภยตาม สถานการณ และทรพยากรทมอย เชน ระบบทางเดนหายใจตองพรอม ควบคมการไหลของเลอดใหได ควบคมอาการชอก ภาวะกระดกหกตองควบคมได (Secure the airway, control hemorrhage, treat shock, and stabilize fractures.) กอนท าการล าเลยง ถาคดวาผตองตองไดรบการรกษาดวยหตการตางๆ เชน การให สารเหลวทางเสนเลอด (I.V. fluid) สายสวนปสสาวะ (Foley catheter) ใหท ากอนบน Diagnoses and Clinical Issues. โดยทวไปแลวเกอบไมมขอหามในการล าเลยงทางอากาศถาสภาวะแวดลอมเหมาะสมและมผเชยวชาญพรอม ในผปวยทคาดวาอาจเสยชวตระหวางเดนทางกไมสมควรจะท าการล าเลยง Specific Diagnostic Considerations ในผปวยทไดรบการวนจฉยดงตอไปนใหดแลเปนพเศษ Alcohol or Drug Abuse ผปวยทมปญหาเรองการตดสราตองทราบวาผปวยดมครงสดทายเมอไร โดยปกตแลวความเครยดจากการบนไมเปนปญหาส าหรบผปวยตดสราแต ผปวยอาจมอาการขาดสรา (Delirium Tremens) ไดดงนนจงควรจะรอเวลาสก 72 ชวโมงเพอแนใจวาผปวยจะไมเกดอาการเพอคลงระหวางท าการล าเลยงซงเปนอนตรายอยางมาก Anemia ในผปวยทมอาการซดจะไดรบอนตรายจากการขาดออกซเจนดงนน จะตองเตรยมออกซเจนไวเมอผปวยม Hemoglobin ต ากวา 8.5 gm/100 ml. ถาผปวยม Hemoglobin ต ากวา 8 gm/100 ml ใหพจารณาด าเนนการใหเลอดกอนการล าเลยง (transfusion prior to transport should be considered) ตองมการบนทกระดบ Hemoglobin /Hematocrit (H/H) วนเวลาทใหเลอด เนองจากผลของการลดลงของความกดดนยอยของออกซเจนในการบนจงพจารณาใหออกซเจนดงตอไปน ควรมเครองมอตรวจวดระดบออกซเจนดวย A pulse oximeter Burns ผปวยไฟไหมตองมรายงานเรอง ระดบและขนาดของไฟไหม การรกษาทไดรบ ตลอดจนภาวะของระบบหายใจ (degree and percent burn, resuscitative measures taken, and the patient's respiratory status) ความเครยดจากการบนทมตอผปวยม การลดลงของความกดดนยอยของออกซเจนในการบน อณหภม
ระหวางการล าเลยง ความชนทนอยในเครองบน และการเมาอากาศอนอาจท าใหผปวยอาเจยนได ส าหรบมาตรการการแกไขกม การใหออกซเจนระหวางการล าเลยงซงตองใหมากกวาทก าหนดไวบาง การใชผาหมชนดพเศษ การใหของเหลวมากขน การใชสายสวนปสสาวะเพอตดตามดการเขา/ออก ของของเหลว ระวงอยาวาง burn dressing เหนอจดทใหน าเกลอ พจารณาการใหสายยางใหอาหารรวมทงยาปองกนการคลนไสอาเจยน (O2 for flight (may need to increase over baseline setting); thermal (reflective) blanket; may need increased fluids, Foley, monitor I & Os, do not place burn dressings over IV sites; consider NG tube and anti emetics. ) Cardiac Patients ถาผปวยมประวตการปวยดวยโรคหวใจขาดเลอดจะตองมขอมล เกยวกบ การเกดอาการครงสดทายระดบการจ ากดการเคลอนไหวของผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะผปวยจะตองใช Cardiac monitor และสภาวะของผปวย ปญหาเรองความเครยดจากการบนทมตอผปวยโรคหวใจคอ ภาวะความกดดนยอยของออกซเจนลดลงท าใหผปวยไดรบออกซเจนไดนอยลง มาตรการการแกไขคอการให ออกซเจน การใชเครองตรวจวดระดบออกซเจน (oximeter) การจ ากดความสง และถาตองใชเครองมอตดตามอาการผปวย (Cardiac monitor) ควรมผเชยวชาญดานโรคหวใจ และอาจตองประเมนดานการใหของเหลวทางเสนเลอด โดยทวไปผปวยทมอาการและยงมผลจากการปวยอยไมถง 5 วน ไมควรล าเลยงทางอากาศ แตถาจ าเปนตองด าเนนการล าเลยงตองมอปกรณพรอมเพอตดตามอาการผปวย และมผเชยวชาญรวมดแลดวย Decompression Sickness Patients ในคนไขกลมนตองบนทกอาการตลอดชนดของการเจบปวยตลอดจนการรกษาทผปวยไดรบกอนการล าเลยง และอาการของผปวยในปจจบน ความเครยดจากการบนทจะมผลตอคนไขคอภาวการณลดลงของความกดดนบรรยากาศทจะมผลตออาการของผปวย การล าเลยงตองเตรยมผปวยใหพรอม ประกอบดวย เตรยมเปดเสนเพอใหของเหลวทางหลอดเลอด ให 100% ออกซเจน โดยใหทาง mask ทรดแนน (tight fitting aviator's mask) และบนดวย ความสงในหองโดยสารทเทากบความสงของสนามบนปลายทาง ตดตอประสานเตรยมหอง ความกดอากาศสงลวงหนาไวดวย Diabetes ตองทราบถง ผปวยเปนกลมทตองใชอนซลนหรอไม (insulin dependence) ตองรขนาดอนซลนทใช ความถหาง การตรวจน าตาลในเลอดตลอดจนปรมาณน าตาลในเลอดพนฐานของผปวย โดยทวไปแลวความเครยดจากการบนไมไดมผลกระทบโดยตรงกบผปวย แตในกรณทตองบนขาม time zone หลายๆ time zone ท าใหมปญหาเรองการใหอาหาร และการให อนซลน มาตรการการรกษาคอการใหค าแนะน าเรองตารางการใหอาหารและยา (Ordering the correct diet
and sliding scale) ในกรณทตองขาม time zone ค าแนะน าส าหรบผเปนเบาหวานทตองใช Insulin และตองเดนทางไกลทางอากาศ
เครองบนทจะมอณหภมต ามากท าใหยาเกดการเสอมคณภาพ Insulin ใหน าไปใน กระเปาถอขนเครองโดยใช a cool bag or precooled vacuum flask. อปกรณการตรวจเลอดใหน าไปโดยใช กระเปาถอขนเครองบน เพอใชไดทนทเมอตองการ
INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING EAST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Usual Regimen
Day of Departure/Travel (East bound)
First Day at Destination
Multiple injection regimen with pre-meal soluble insulin and overnight intermediate insulin.
Usual premeal soluble insulin. If less than 4 hours between meals this requires a slightly reduced dose of the third soluble injection (by 1/3) and additional carbohydrate (ie. extra large evening snack if one meal missed) and a reduction (1/3) in overnight intermediate insulin to avoid nocturnal hypoglycemia.
Return to usual insulin regimen if you have overcompensated with the reduction of the evening intermediate insulin. Additional soluble insulin (1/3 of usual morning dose) should be considered if fasting blood glucose 14 mmol L1 (250 mg dl1).
INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING EAST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Day of Departure
First Morning at Destination
10 hr After Morning Dose
Second Day at Destination
Two-dose schedule
Usual morning and evening doses
2/3 usual morning dos
Usual evening dose plus remaining 1/3 of morning dose if blood sugar over 14 mmol L1 (250 mg dl1)
Usual two doses
Single-dose schedule
Usual Dose
2/3 usual dose
Remaining 1/3 of morning dose if blood sugar over 14 mmol L1
Usual dose
INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING WEST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Usual regimen
Day of Departure/Travel (West Bound)
First Day at Destination
Multiple injection regimen with pre-meal soluble insulin and overnight intermediate Insulin.
Usual premeal soluble insulin. Additional soluble insulin injection with additional meal/ snack. Modest reduction (1/3) in overnight intermediate insulin to avoid nocturnal hypoglycemia.
Return to usual insulin regimen. Additional soluble insulin (1/3 of usual morning dose) should be considered if fasting blood glucose 14 mmol L1 (250 mg dl1).
INSULIN ADJUSTMENT WHEN TRAVELING WEST ACROSS MULTIPLE TIME ZONES. Day of Departure
18 hour After Morning Dose
First Morning at Destination
Two-dose schedule
Usual morning and evening doses
1/3 usual dose followed by meal or snack if blood glucose 14 mmol L1
Usual two doses
Single-dose schedule
Usual dose
1/3 usual dose followed by meal or snack if blood glucose 14 mmol L1
Usual dose
Follow the “Rule of 15” • เมอมความรสกวานาตาลในเลอดตา ใหตรวจระดบนาตาลในเลอด • ใหกนคารโบไฮเดรต ทดดซมเรว 15 กรม • รอ 15 นาท ตรวจระดบนาตาลในเลอดอกครง • ในกรณทระดบนาตาลในเลอดมากกวา 70 mg/dl ใหทานอาหารวางหรออาหารทไมไดทาน • ในกรณทนาตาลนอยกวา 70 mg/dl ใหทาการรกษาใหม • ถาระดบนาตาลยงตาอยหลงจากรกษาแลวสามครงแลวใหตามแพทย From the flight deck: diabetics watch your insulin
เกนไปหนงชวโมงหลงจากเครองบนวงขน Bruce King of John Hunter Children's Hospital in Newcastle, Australia, and colleagues ไดพบผปวยรายนและรายงาน ปญหาเดยวกนนในการบน
• ในระหวางเครองบนวงขน (ความดนอากาศลดลง) ปมจะจาย Insulin เพมมาประมาณ 1-1.4 unit. โดยเฉลย (เมอเทยบกบผใหญอาจตองใช Insulin ประมาณ 50 unit ตอวน)
การเสยเลอดตองบนทกอยางด ตองตรวจด Hematocrit/Hemoglobin ใหด การสญเสยเลอดตองไดรบการหยดกอนการล าเลยง (All bleeding must be stopped prior to the flight.) ความเครยดจากการบนคอการลดลงของความกดดนบรรยากาศของออกซเจน มาตรการแกไขคอการใหออกซเจน HIV Patients ผทท าหนาทดแลผปวยทมปญหาภมคมกนบกพรองตองมความรเกยวกบโรคน AIDS เปนโรคทเกดจากการไดรบเชอ Virus (HIV) ท าใหเกดการตดเชอโรคอนๆไดงาย การล าเลยงผปวย HIV positive นน เนองจากการตดตอของ HIV และ hepatitis B มลกษณะทเหมอนกน ดงนนการล าเลยงตองใชมาตรการการระวงปองกนการตดเชอตามมาตรฐานของการดแลผปวยทตดเชอ (uniform precautions must be followed when handling blood or body secretions.) Unaccompanied Minor/Incompetent Patient
การพจารณาสทธผปวยทตองล าเลยงทางอากาศ ตองพจารณาในกรณทผปวยมความสามารถทจะรบรถงการไดรบการรกษา ใหพจารณาการท าเอกสารความยนยอมในการล าเลยงแกผปวย (Consent for Medical Care and Transportation in the Aero medical Evacuation System.)
ผปวยวณโรค ตองทราบวาผปวยไดรบการรกษาเปนเวลานานเทาไรแลว ยงอยในระยะตดตออยหรอเปลาหรอวาเปน วณโรคทดอยาหรอไม ตามปกตแลวความเครยดจากการบนไมมผลตอผปวยกลมน แตวาในภาวะทอยในสภาวะแวดลอมทปดของเครองบนมโอกาสสงทจะท าใหเกดการตดตอมายงผอนได โดยปกตถาผปวยยงอยในระยะกระจายเชอโรคกจะยงไมล าเลยงแตถามความจ าเปนตองล าเลยงตองใชมาตรการการปองกนการตดเชอทเขมงวดเชน การใช mask ในกรณผปวยวณโรคหรอผทยงไมแนใจ ในกรณโรคตดตอทรายแรงและยงไมสามารถรกษาไดเชน SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) มขอแนะน าใหใช (Isolation needed) ส าหรบผปวย ในกรณผสมผสโรคตองปฏบตตาม Universal Precaution ส าหรบการปองกนโรคตดเชอ และตองพจารณาการปฏบตตามสขอนามยทดอยางเครงครดเชน การลางมอดวยน าและสบ ฟอกสบใหนานประมาณ 20 วนาท ใหลางมอคอนขางบอยเพราะเปนมาตรการทส าคญในการปองกนโรคตดเชอทเชอโรคจะตดมากบมอและเราเอาไปสมผสตามผวหนงทออนเชน ตา รมฝปาก เปนตน (to practice good personal hygiene while traveling. Thorough hand-washing - using hot, soapy water and lathering for at least 20 seconds - is the single most important procedure for preventing infections as disease-causing micro-organisms can frequently be found on the hands.) General Principles of Infection Control
ไมใหดแลผปวย • จะตองไมมประวต Eczema, atopic dermatitis or active skin disease โรคผวหนงทยงมอาการเชน
เสกดเงน (Psoriasis), สวทมอาการรนแรง (moderately severe acne) หรอโรคผวหนงอกเสบอนๆ • ตองไมตงครรภหรอพยายามทจะตงครรภ • ไมใชผทเพงไดรบการผาตดตาเพอแกไขสายตา (PRK) หรอใชยาหยอดตาทมสวนผสมของ steroid • ไมเลยงลกดวยนมแม • แนะน าใหรบวคซนของโรคนนๆ ถาม ส าหรบบคลากรการแพทยทกคน Vaccines for travelers Required vaccination • Yellow fever (see Country list) • The international certificate of vaccination for yellow fever vaccine becomes valid 10 days after
primary vaccination and remains valid for a period of 10 years. • Meningococcal disease and polio (required by Saudi Arabia for pilgrims; updates are available on
www.who.int/wer) •
Note: ผปวย HIV ทเดนทางเพอรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรค วณโรคหรอไม จะด าเนนการล าเลยงฯเหมอนเปนวณโรค (Possible active TB.)
โดยทวไปแลวผปวยทตงครรภเพยงอยางเดยวสามารถล าเลยงทางอากาศไดอยางปลอดภยจนถงอายครรภได 36 สปดาห โดยไมตองใหออกซเจน อาจตองพจารณาดานประวตการเมาอากาศ และวธการแกอาการเมาอากาศ ขอมลส าหรบการล าเลยงผปวยตงครรภ คอ ทองทเทาไร เคยคลอดมากอนหรอเปลา อายครรภตลอดจนเสยงหวใจเดก โรคแทรกซอน และภาวะของถงน าคร า (gravida, para, weeks gestation, fetal heart tones, any complications, and the status of the membranes. ) ถามการบบตวของมดลกตองมขอมล ความถ ระยะเวลา สภาวะของปากมดลก ตลอดจนสภาวะของสวนน าของเดก (give frequency, duration, status of cervix, and the station of the presenting part.) ความเครยดจากการบนไมกระทบโดยตรงกบผตงครรภ แตตองระวงในดานการขาดน าและการเมาอากาศ (dehydration and air sickness) ในกรณทผปวยมการใหของเหลวทางหลอดเลอดเนองจากภาวะครรภเปนพษหรอการคลอดกอนก าหนด (pre-eclampsia or premature labor) ตองมผเชยวชาญบนรวมไปดวย Ophthalmology ในการประเมนผปวยทมปญหาทางตาทจะล าเลยงทางอากาศตองพจารณาวา ตาเปนอวยวะทมความไวตอการขาดออกซเจนอยางมาก ความดนในลกตาจะเพมสงขนในภาวะขาดออกซเจน (Intraocular
pressure rises with the hypoxic state.) ตาทมการฉกขาดจะเจบปวดรนแรงมากเมอเกดภาวการณสญเสยความกดดนภายในหองโดยสาร ในผปวยทมการกระทบกระแทกทางตา ตองระวงไมใหมอากาศอยในลกตา มาตรการทใชในการล าเลยงคอ การใหออกซเจนระหวางการล าเลยงทมปญหาทางตา ตองบนทก สภาวะของการมองเหน และโรคทเปน ทาทางทจ าเปนส าหรบผปวย การมอากาศในลกตาหรอไม ความเครยดจากการบนทมตอผปวยคอ การลดลงของความกดดนบรรยากาศ มาตรการแกไขคอการจ ากดความสงของหองโดยสารโดยเฉพาะในกรณมอากาศในลกตา Orthopedics ขอมลทตองการส าหรบผปวย Orthopedics คอ ผปวยทล าเลยงนนใสเฝอกหรอไม สภาวะดานระบบประสาทและระบบหลอดเลอดของแขนขาทมปญหา (neurovascular status of the limb) มการใชเครองยดตรงหรอไม (any traction is in use) เพอปองกนปญหาจากการบวมของเนอเยอ ผปวยทกระดกหกใหใสเฝอกและท าการผาแยกเฝอกกอนบน 48 ชวโมง,( recent fractures should be casted and bivalved at least 48 hours prior to flight) เพราะเครองมอผาเฝอกจะไมไดอยในชดล าเลยง ผปวยทถกมดขากรรไกร ซงอาจจะเกดอนตรายเมอมการอาเจยนเนองจากการเมาเครองบนขน เตรยมกรรไกรตดลวด (quick release devices applied or have wire cutters) ไวใกลๆผปวยทมดขากรรไกรเพอชวยเปดทางเดนหายใจในกรณอาเจยน ไมใหใชการดงรงดวยการถวงน าหนก (Swinging weights are not allowed. NATO or Collins traction is available, but must be applied by the physician. A Hare traction splint should also be considered) ใหใช Collins traction หรอ Hare traction Pediatric ตองทราบวาผปวยมปญหาเรองการหยดหายใจหรอไม และอะไรเปนสาเหตของการหยดหายใจ ความเครยดจากการบนทมผลตอผปวยเดกคอ อณหภมทเปลยนแปลงไป ความชนทลดต าลง ถาผปวยมปญหาเรองการหยดหายใจจ าเปนตองมเครองวดออกซเจนในเลอดและเครองตรวจตดตามภาวะหวใจไปดวยในกรณเดกออนตองมตปรบอณหภมดวย (A pulse oximeter and /or a cardiac monitor should be used for AE. Consider the use of an ALSS incubator for neonates and small infants.)
ส าหรบผทม individuals with less than 41 percent Hb-S are now being accepted for Air Force flying training. (กองทพอากาศอเมรกา) Spinal Cord Injuries
ขอมลทจ าเปนคอ ระดบและความรนแรงของการบาดเจบ (the level of injury and deficit) อาการในปจจบนตลอดจนการท าการผาตดหรอไม ความเครยดจากการบนโดยตรงไมมผลตอความรนแรงของการบาดเจบ แตการสนสะเทอนของเครองบนอาจท าใหการบาดเจบรนแรงเพมขน (further neurological compromise) ผปวยจะตองไดรบความสนใจอยางเตมทตลอดเวลาการล าเลยงในดาน immobilization/stabilization ผปวย spinal cord injury, severe burn หรอผปวยทตองไดรบความชวยเหลอตลอดเวลาเพอพลกตวผปวยไดระหวางการล าเลยง อาจตองใช Stryker frame เพอพลกตวผปวยทก 2 ชวโมงในทานอนหงาย และทก 1 ชวโมง ในทานอนคว า เครองมอนจะตดตงอยางมนคงบนฐานทเปนไมเพอลดความสะเทอนทมตอผปวย และตดตองบนพนเครองบนดวย D-rings and ratchet type tie down straps
The Collins traction เปนเครองมอทใช spring tension instead of hanging weights เพอใชแทนลกตมทแกวงไปมาในการท า traction during flight เครองมอนใชในการล าเลยงควรจะตดตงเครองมอนกบผปวยในรพ.ตนทางแตถาจ าเปนอาจตดตงกอนการล าเลยงใน (can be applied on the flight line) และมแพทยคอยดแลระหวางการตดตงดวย Documentation