Clínica Médica – Bandeira Científica 2010 -Dor crônica - Lombalgia - Osteoartrite - Cefaléia - Asma - DPOC Maria Helena Favarato
Jan 16, 2016
Clínica Médica – Bandeira Científica 2010-Dor crônica
- Lombalgia
- Osteoartrite
- Cefaléia
- Asma
- DPOC
Maria Helena Favarato
Mecanismo adaptativo de sobrevivência Alerta para lesão tecidual Causa: estímulos nocivos em estruturas somáticas ou viscerais Ansiedade
Dor Aguda
Início como dor aguda Mecanismos complexos cronificam Torna-se processo patológico Causas:
Patologias crônicas Disfunção SNC Fenômenos psicopatológicos
Gera estresse físico, emocional e ônus social e econômico Depressão Iatrogenias
Dor Crônica
Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada
Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a
- Sensibilização
- Redução do limiar doloroso (hiperalgesia)
- Alodínea
Ativação receptores NMDA coluna Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs Ativação da NOs
Teoria da Cebola
LESÃO TECIDUAL
NOCICEPÇÃO
Acidente de carro, lesão cervical em chicote
Sente-se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável
AFETO
Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue...
SOCIAL
Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do diagnóstico correto, o álcool alivia a dor...
COMPORTAMENTO
A dor crônica é multifacetada
- A nocicepção é diferente
- O humor está alterado
- Comportamento modificado
- Função prejudicada
A abordagem deve ser individualizada
Dor crônica, a doença
-Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua intensidade
- Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)
Etiologia
-Trauma
- Câncer e seu tratamento
- Infecção
- Doenças inflamatórias
- Alterações biomecânicas
- Causas funcionais
- Idiopáticas
>50% pacientes oncológicos
Lombalgia
Lombalgia associada a doenças graves
Neo, fratura, infecção
MEG, perda de peso, febre inexplicada
Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico progressivo e grave em MMII, alterações da marcha
Alterãções múltiplas no exame neurológico
Febre
História de trauma
Constirtucionais – hiporexia, perda de peso
Neurológica – cauda equina, radiculopatia
Patologia não espinhal, eg massa abdominal pulsátil
Anamnese
Aguda x Crônica >90% melhora em duas semanas
3m
Diferenciar crônica de aguda recidivada, com períodos intercríticos
Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica
Sinais de alarme
Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou aposentadoria
Irradiação acima x abaixo joelhos
Trajeto radicular
Anamnese
Fatores de melhora x piora
Claudicação à marcha
Início súbito, trauma, progressiva
EVA
Perímetro de marcha
Anamnese
Sintomas não orgânicos
Culpar outros pela sua situação
Situação negativa trabalho, social
Sensibilidade superficial em território não dermatomérico
Melhora com distração
Não explicado anatomicamente
Reação exagerada à dor
Exame Clínico
Marcha
Marcha ponta pés – S1
Marcha calcanhares – L5
Inspeção estática
Mobilidade 4 planos
Reflexo aquileu
Palpação da musculatura posterior
Palpação apófises
Reflexo patelar
Lasègue
Quadril, joelho, tornozelo, MS, Abdome
Deitar de bruços
Babinski
Nível sensitivo
Fatores Associados
Idade
Sexo
Peso
Atividade laboral
Gestação
Ansiedade e depressão
Etiologia
Alterações degenerativas
Hérnia de disco
Doenças infecciosas: TB, osteomielite
Neoplasias: MM, metástases
Trauma, fratura
Associação com radiculopatia
Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar
Irradiação para perna e artelhos
Parestesias
Sinais de irritação radicular
Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa
Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas
Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada
Recuperação integral x recidivas
Cefaléia
Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes
Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x doença que se manifesta como dor no segmento cefálico
Anamnese
Tempo de dor
Características da dor
Irradiação
Fatores desencadeantes
Fatores de melhora e piora
Cefaléias Primárias
Migrânea
Cefaléia tensional
Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas
Outras cefaléias primárias
Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura
Pelo menos 5 episódios
Duração 5 – 72h
2 de 4:
Unilateral
Pulsátil
Moderada a severa
Agrava com atividade física de rotina
Pelo menos um de:
Náuseas e/ou vômitos
Foto e fonofobia
Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional
Pelo menos 10 episódios
Duração 30min a 7 dias
2 de 4:
Bilateral
Em pressão ou aperto – não pulsátil
Leve a moderada – não impede as atividades
Não agrava com atividade física de rotina
Sem náuseas ou vômitos
Ou foto ou fonofobia, mas não ambos
Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas
Pelo menos 5 episódios
Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min
Pelo menos um de:
Hiperemia conjuntival
Lacrimejamento
Congestão nasal
Rinorréia
Sudorese facial
Miose
Ptose
Edema palpebral
Inquietude ou agitação
Sem evidência de doença orgânica subjacente
Causas secundárias – Tratamento específico
Hemorragia meníngea
Meningite
Encefalite
Abscesso
Pseudo-tumor
Neoplasia
Intoxicação CO
HAS
Cervicogênica
Infecção parameníngea
Dissecção arterial
Arterite temporal
Glaucoma de ângulo agudo
AVC
Cefaléia Iatrogênica em idosos
Sedativos
Estimulantes
AINH
Vasodilatadores
Hipotensores
Antiarrítmicos
Estrógenos
Sildenafil
QT
ATB
Broncodilatadores
Bloqueador H2
Cefaléia que deve ser investigada com exames complementares
Aumento da frequência e intensidade
Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite
Não preenche critérios de primária
Alteração neurológica
História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia
Crise convulsiva
Papiledema
Tratamento profilático das cefaléias
Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana
Exercício físico 4x/semana, 30 min
Alongamento muscular
Dieta
Para enxaqueca:
> 2 a 3 crises/mês
Intensidade incapacitante
Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento agudo
Início previsível das crises
Tratamento profilático da enxaqueca - Opções
Beta-bloqueadores
Antidepressivos tricíclicos
Antagonistas da serotonina
Bloqueadores canais cálcio
Anticonvulsivantes neuromoduladores
Miscelânia: fitoterapia, vitaminas
Cefaléia Tipo Tensional
Medidas gerais
Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas episódicas
Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos
Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio
Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia
Antidepressivos tricíclicos
Relaxantes musculares
Analgésicos nunca mais de 2x/semana
OSTEOARTRITE
Osteoartrite
Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a
27 milhões de americanos, 12% população 25-75a
Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte do envelhecimento normal
Fisiopatologia
Lesão da cartilagem articular
Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de sinovite
Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares
Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos, superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares, mutações do colágeno
Primária: mais comum
Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações ligamentares e musculares
Diagnóstico
Clínico + radiológico
Clínica
Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza muscular periarticular e fadiga
Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso
Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com repouso
Rigidez
Exame Clínico
Dor
Deformidades, nódulos
Crepitação
Limitação ADM
Inflamação
Tratamento
Analgesia
Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular
Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida
Fortalecimento muscular
Curso de antiinflamatórios
Condroprotetores
Viscossuplementação
REDUÇÃO DA CARGA
Asma
Perda diagnóstica
Não detecção pacientes
Pacientes não procuram atendimento médico
Falta de acesso ao serviço de saúde
Erro diagnóstico
Definição atual
Afecção inflamatória crônica das vias aéreas
Infiltração de mastócitos, eosinófilos e linfócitos
Hiperresponsividade vias aéreas
Episódios recorrentes de sibilância, tosse ou dispnéia
Limitação ao fluxo aéreo difusa, variável e frequentemente reversível
INFLAMAÇÃO
Fatores de Risco
Hiperresponsividade vias aéreas
Limitação ao fluxo aéreoFatores de
exacerbação
Sintomas
Alterações Patológicas
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Asma
Fatores predisponentes
Atopia
Fatores causais
Alérgenos domésticos
Ácaro doméstico
Animais
Barata
Fungos
Alérgenos ambientais
Pólen, fungo
Sensibilizadores ocupacionais
Fatores Contribuintes
Infecções respiratórias
Baixo peso ao nascer
Dieta
Poluição ambientarl
Tabagismo
Ativo
Passivo
Diagnóstico de Asma
História e padrão dos sintomas
Exame Clínico
Medida da função pulmonar
Episódios recorrentes de sibilância
Tosse, pior à noite e ao acordar
Tosse com atividade física
Piora sazonal
Melhora com inalação Sibilos, audíveis até sem estetoscopio
Dispnéia
Roncos, uso de musculatura acessória
Hiperexpanão tórax
Outros sinais de atopia
Pode ser normal fora das crises Demonstração de obstrução reversível das vias aéreas
Objetivos do tratamento
Atingir e manter o controle dos sintomas
Prevenir episódios de crise
Minimizar uso de medicação de alívio
Evitar visitas ao serviço de emergência
Manter atividades habituais, inclusive exercícios
Manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal
Minimizar efeitos colaterais da medicação
Medicação de Resgate
Alívio rápido dos sintomas
Usada durante as crises agudas
Ação dura 4 a 6h
ß2- agonista de curta duração: salbutamol, fenoterol
Anticolinéricos: brometo de ipratrópio
Xantinas
Medicação de Base
Prevenção das crises
Controle da doença a longo prazo
Prevenção do remodelamento das vias aéreas
Corticosteróides: VO, EV, VI
ß2-agonistas de longa duração: salmeterol, formoterol
Anti-leucotrienos: montelukast, zafirlukast
Xantinas
Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio
Combinações
Utilizar, preferencialmente, a via inalatória
Rápido início de ação
Menor dose requerida
Melhor tolerabilidade
Escolha para a fase aguda
Dispositivos
Educação do paciente
Explicar natureza inflamatória e crônica da doença
Explicar a ação das drogas prescritas
Reforçar necessidade de terapia regular a longo prazo
Amenizar medos e preocupações
Diários de sintomas
Higiene ambiental
DPOC
DPOC Facts
Múltiplas doenças
Obstrução parcialmente reversível ao fluxo aéreo
4a causa de morte nos EEUU, 1a de incapacidade
Subdiagnosticado e diagnóstico tardio
Exacerbações progressivas
Cessação tabagismo e suplementação O2
Fisiopatologia
Não completamente compreendida
Principal gatilho é o tabagismo
Inflamação crônica das células da árvore brônquica
Estreitamento vias aéreas
Edema
Produção excessiva de muco
Perda da função ciliar
Limitação ao fluxo expiratório é o marcador
Hiperinsuflação e represamento de ar
Modificações caixa torácica
Desbalanço V/Q
Efeitos vasoconstritores da hipóxia crônica HP ICC dir
História
Tosse e dispnéia crônicas – pacientes frequentemente atribuem à idade
Sibilância
Secreção
Perda de capacidade funcional
Avaliar fatores de confusão – insônia, fadiga, depressão
Fatores de risco cardiovascular
Frequencia das exacerbações
Tratamentos prévios
Outras patologias pulmonares, comorbidades
História do tabagismo, outras exposições, deficiência alfa-1 AT
Exame Clínico
Sibilância, secretivos
Doença avançada: hiperinsuflação, falência direita, esgotamento muscular, baqueteamento
Manejo Clínico
Cessação tabagismo
Pacientes cronicamente estáveis
Exacerbações agudas
Estadiamento
I
II
III
IV
VEF1/CVF <70%
VEF1>/= 80%VEF1 50 – 80% VEF1 30 – 50%
VEF1 <30% ou
<50% com IRpCr
Vacinação Influenza; Controle Fatores de risco; Bd demanda
Bd longa duração; Reabilitação
CE se exacerbações frequentes
Cirurgia, O2