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Drake’s Clerkship Survival Guide

Clerkship Survival Guide

Pediatrics

Preface 為什麼要做這本手冊？給學弟妹們用，讓他們過得更好。

人的教學熱誠很難永保高昂，我們已經確認每個老師每次所上的課常會因為不可抗拒之因素而有高有低，為了確

保來人不會錯失了各個老師的精彩教學內容，特製做此手冊。

在一班中的 50人裡面做第一名沒意思，要比就要跟所有醫學生比。50個人的水準一起提升了，再互相彼此激勵

才有進步的動力。

為了不要讓來人浪廢時間在抄寫幻燈片裡的內容，特將各老師的幻燈片內容重點製做講義附在手冊之中。希望不

要再有人因為做文抄公而忽略了老師上課精彩的分析與思路。

為了 test自己的 heart有多 pure; will有多 strong; 不要讓 natural drive/desire to excel使得自己的面容日趨醜惡，於

是花時間準備此手冊。

學習的重點在於思考與推理，記憶與背頌只是過程中的一個里程。沒有推理的習慣，記住再多也是枉然。常常思

考如何 approach一個病人，該問哪些問題？一步步推想才是最終要學的重點，也是老師努力在口試裡希望我們

能學會的。

本組同學尚文、柏銘、修御、建和、寬哲、欣屏、志斌。我們在這段時間有彼此爆發衝突、對立；到最後組成討

論會，甘苦與共，一群人在尚文家和寬哲家或席地而坐或圍桌而議，有零食吃、有飲料喝〈感謝博瀚！〉並完成

一次又一次的討論。無暗坑無藏私，彼此扶助，讓我們都覺得很爽。這本手冊是為了紀念這一段日子而做的。

我們希望在我們之後的每一個人都能在小兒科的見習日子裡表現得更好。

這本手冊希望來人能再加以補足改進。手冊的檔案放在 http://203.64.80.238/~Drake/Clerkship/index.htm. 想增改的

請自行去抓來改。我只有幾個小小的要求：

請不要任意刪除 preface, orientation裡的任何文字

請儘量維持原本的排版和編排，尤其是表格的格式

如果覺得好用，那請增改後傳後；如果發現很沒用，那就把它丟了吧

本手冊儘提供研讀的方向與易忽略的重點，請不要讓它變成另外一本臨床兒科學

Contributor

鄭子傑，謝昌成，謝慕揚，方修御，李建和，陳欣屏，洪寬哲，陳志斌，馮尚文，黃柏銘

One for all, and all for one.

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http://203.64.80.238/~Drake/Clerkship/index.htm


Contents

Clerkship Survival Guide Pediatrics .........................................................................................................1

Preface .......................................................................................................................................................1

Contents .....................................................................................................................................................2

Orientation.................................................................................................................................................3

In the ward .................................................................................................................................................4

In the outpatient department......................................................................................................................8

In the NOR & PICU...................................................................................................................................9

Pediatric infectious diseases with rashes ................................................................................................13

Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder..........................................................................................17

Pediatric Basic Cardiology .....................................................................................................................24

Pediatric Basic Genetics..........................................................................................................................24

Pediatric Basic Neurology.......................................................................................................................26

Pediatric Seizures ....................................................................................................................................29

Basic knowledge of vaccination...............................................................................................................32

Most frequently asked questions ..............................................................................................................36

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Orientation 首先，要會看佈告欄！第一天一定要搞清楚狀況，跟哪一個 VS, 跟哪一個 R, 連 intern要跟誰都要馬上在到護理

站五分鐘之內搞清楚。主治醫師巡房前，都毫無預警，最好的辦法是一直待在護理站〈station〉，不要亂跑。跟得緊緊

的，招子放亮，不然一不小心主治醫師就走進病房了，你找都找不到，當然一定會 miss掉很多東西。

必備的 equipments如下：stethoscope, light pen, 壓舌板，及一個小筆記本。筆最好選多色融在一隻的原子筆，因

為方便。

首先，概要地說，你要先有一個通盤的計劃：我如何在我的 clerkship裡面 study? 你是一個小小的肉腳 clerk, 你

什麼都不懂，面對大部頭的教科書，拼死拼活是永遠都唸不完的。可是其實其它的 intern, R, 和 VS他們也都是人，當

年唸過的他們很多也都忘了。因此他們最後剩下來還留在腦海裡的，絕對都是最 practical, 最 condensed, 整理得最好

的臨床知識。現階段進了臨床，你絕不可能在一個 topic上花兩三個晚上研讀，這樣子很傷神，也很沒效率。試著做一

些表格，將碰到的病，依照好發年齡、診斷、clinical presentation, CXR finding, 治療與預後來整理，是最有效的。書

任意你買，但是買了一定要用，不要浪費。有一個網站 www.mdconsult.com上面有很多教科書的全文，上去查是不錯

的選擇。

General data 身高：49~50cm, 體重：range較大, 2300~3800gm, 頭圍：33~34cm 輸血：每公斤輸 10~15c.c可上升 Hb 1.5 輸血小板：每公斤輸 0.2U可上升 3~5萬 Apgar score 0 1 2 膚色(A) 青紫中帶白身體粉紅肢端青紫全身粉紅色心跳(P) 無 <100 >100 反射動作(G) (抽吸動作)

無皺眉或臉部微抽動哭或咳嗽

肌肉張力(A) 癱軟四肢彎曲活力良好呼吸情況無慢而不規則哭且良好

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http://www.mdconsult.com/


In the ward 以下疾病相當重要，在 3西病房見習時，一定要熟習：

Meningitis (septic or aseptic) Acute gastroenteritis (AGE) Asthma Bronchiolitis, Bronchitis Kawasaki disease and Scarlet fever Pneumonia Febrile seizure (febrile convulsion)

Biliary atresia Ileus Acute lymphocytic leukemia (ALL) Croup Acute otitis media (AOM) Acute Sinusitis herpangina

General principle

在病房裡最重要的事情是：建立起對疾病的認知。要知道什麼情況下我們說小孩子很 irritable, 什麼樣子是病得很重？要能區分 illness的 degree, 知道什麼叫做很危急的情況，什麼時候病情又已好轉？如何做 DDx? 從以下方面下手：

Age Prodrome Sings/symptoms PE findings X-ray/sonography

Meningitis

Meningitis即是指腦膜炎，千萬不要再沒水準地把它跟 encephalitis〈腦實質發炎〉搞混了。順便一提 encephalitis和 encephalopathy差在哪？〈一個有發炎，看得到發炎細胞；另一則無〉

常造成 meningitis的 pathogen? (1) 新生兒: 腸內菌如: [Ecoli] [Pseudomonas][ Klebsiella][Group B streptococcus] (2) 1~2m/o: [Group B streptococcus][Streptococcus pneumoniae][Neisseria meningitides]

[H.influenza type B] (3) 2m/o~12y/o:[S. pneumoniae][N.meningitides][H. influenza]

什麼是 meningeal sign? Meningeal sign指的即是腦膜炎發作時的特定癥候：Kernig sign and Brudzinski sign. Kernig sign 將小孩子的大腿延 hip joint進行 flexion, 小孩子會痛會哭。 Brudzinski sign 施力使小孩子的脖子 flexion, 小孩子會喊痛。還有其它的如 rigid neck, inability to rotate head等都跟 meningitis有關。

CSF study 何時做 CSF study? 同時怎麼樣去判讀數據以鑑別 bacterial infection和 viral infection? 還有如何抽 CSF? 抽 CSF又有何 contraindication?

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Drake’s Clerkship Survival Guide Contents

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condition pressure WBC Protein neutrophil Glucose Normal 50~80 mmHg <5個/mm3

>75% lymphocyte 20-45 mg/dL >50 mg/dL

Bac. Meningitis 會上升 100~300 mmHg

1000-10000個/mm3 PMN dominant

會上升 100-500 mg/dL

>80% 會下降 <40 mg/dL

Viral meningitis 不變或稍微上升 80~150 mmHg (often normal)

<300 (mean:100) 一開始 PMN多,後來變 mononulcear cell多

會上升 50-200 mg/dL

<20% 大部分不變 mump會<40

TB meningitis 常會上升, >180mmHg

50-500 一開始 PMN多,後來 lymphocyte多

150~200(上升一點)

<50% <50 mg/dL 若不治療會

漸漸低

Meningitis的預後？ Lumbar puncture之 contraindications? 小孩子 IICP, infection at puncture area, compromised

cardiopulmonary function.

Comparison of common respiratory infections

Disease Bronchitis Bronchiolitis Pneumonia Asthma Etiology (most common) RSV Clinical presentation Fever Fever, nasal discharge Very high fever No fever Auscultation Rhonchi Wheezing Rales Wheezing Chest X ray Emphysematous change Patchy infiltration No finding at all

Febrile convulsion

指的是小孩子發燒到一定程度(>38`C缸溫)，所產生的一種 generalized tonic seizure. 一般多在 3m/o到 5y/o之間好發，最常見於 12~18m大的小孩子，<3m/o很少。更細分為兩個 type, 兩 type之間依據：

frequency, duration, and focal neurologic sign’s existence (generalized or partial)而分。

Frequency Duration Neurologic sign Typical (simple) 1 time per 1 episode of fever < 15 minutes Generalized Atypical (complex) 發作不只一次 > 15 minutes Partial (focal)

大部份的小兒發燒若是有 febrile convulsion發生，一次發燒多半只抽一次筋，並且是全身性的，且每次抽筋不超過十五分鐘。比較 atypical的表現其特點如上表所載，但注意 focal neurologic sign指的是意識是清楚的，可能只有手的顫抖罷了〈focal neurologic sign〉。記得問你的 R, 請問 febrile convulsion看起來是啥樣子？給啥藥 treat? (P.25)


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Pneumonia

最常見導致 pneumonia之 pathogen? Mycoplasma pneumonia又名 walking pneumonia或 atypical pneumonia, 臨床症狀小孩子不會像一般的肺炎一樣病得厲害，另外 ESR, CRP↑但是 CBC卻→，CXR什麼 pattern都行。

Prolonged fever

小兒有持續不斷的高燒要看哪裡？中耳〈急性中耳炎 AOM〉、尿液〈UTI, urinary tract infection〉、和尋找可能的腫瘤〈tumor〉。

Acute gastroenteritis

如何判斷細菌性和病毒性的感染？How to differentiate a bacterial and a viral infection?

Stool Appearance Volume Clinical presentation Bacterial origin Mucoid, blood-tangled Low Tenesmus Viral origin Watery〈像蛋花湯〉 Large in volume

小兒最重要的脫水症狀如何判斷？頭部：囟門、眼、口；四肢：出汗、活力小兒最常見的病毒性腸胃炎為(1)Rotavirus (2) Norwalk virus (3)Adenovirus，其中會合併 seizure

的是 Rotavirus Rotavitus: 會先發燒倦怠等感冒症狀->嘔吐->腹瀉 Norwalk virus:又叫 winter vomiting disease Adenovirus: (1)僅有 40,41型與腸胃炎有明確相關

Ileus

小兒腸阻塞。分為哪兩個 type? Paralytic type and obstructive (mechanical) type 初步的 treatment應為如何？ NG tube, prophylactic antibiotics, and fluid resuscitation 何時應開刀？〈Indications of surgery?〉

Ileus指的即是腸阻塞。你一定要知道 ileus可以分為兩種：mechanical & paralytic type.

Ileus Etiology Bowel sounds KUB Mechanical ileus Adhesion

Neoplasm Intussusseption Inflammatory bowel disease……..

Hyperactive Distension

Paralytic ileus Surgery Hypokalemia Appendicitis Chemical irritation

hypoactive Air-fluid level, no gas in colon

Sinusitis

小孩最常被感染的是 maxillary sinus和 ethmoidal sinus, 因為這兩個 sinuses在一出生就長好了；而 sphenoidal sinus要至 1~2y/o才能在 X ray上成像，到 6y/o才長好，frontal sinus要到 10y/o


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才長好。Frontal sinus最慢才長好。診斷要靠 X ray之 water view和 CT

Drugs

止咳常用藥物：dextromethorphan(Medicon, Methon), Guaifenesin(Robitussin), 化痰常用藥物：Ambroxol(Musco), acetylcysteine(acetein) 止咳化痰綜合用藥：Medicon-A 氣管擴張劑：Procaterol(Meptin) 拉肚子常用藥物：Kaopectin（懸浮劑）, lactobacilli and Glycobacteria(Biofermin), OPA, 絕對禁用

buscopan, Impdium 便秘用藥：Bisacdyl(Ducolax), 漲氣用藥：Simethicone(Gascon, Kascoal) 解熱鎮痛常用藥物：Acetaminophen(Panadol, Scanol), Aspirin, NSAID 抗鼻塞(組織安)常用藥物：Mintapp., peace(短效), Loratadine(Clarityne)(長效) 止咳化痰抗組織安綜合用藥：Antica 抗過敏、蕁麻疹藥物：cyproheptadine(Pilian), diphenhydramine(Vena)


In the outpatient department 門診時一定要熟習的 infectious diseases: Croup Infectious erythema Mumps Measles

Scarlet fever Rubella Adenovirus Enterovirus

Adenovirus

Adenovirus infection伴隨著 conjunctivitis, hemorrhagic diarrhea, nausea, and vomiting Enterovirus infection最危急的情況？Tachycardia, tachypnea, and focal neurologic abnormality

Croup

什麼是 croup’s triad?〈必考〉Croup’s triad包括以下三點：Barking cough, inspiratory stridor, and hoarseness，偶爾可見 suprasternal retraction 〈注意拼字，我絕沒拼錯半個字〉

X-ray和 laryngoscope是絕對必要的工具─對於診斷 croup尤為重要。 CXR findings: croup是 Steeple〈尖塔〉sign (APview)，而 epiglottitis是 thumb sign.(lateral

view) 看起來如何？ Croup要和啥做D.Dx.? 〈重要〉croup一定要和 epiglottitis做鑑別！為什麼？因為 epiglottitis是 upper respiratory tract唯一常見 bacterial infection的部位。而且 epiglottitis容易致死。

Croup原名？Laryngotracheobronchitis 最常見的原因？Parainfluenza virus

Croup Epiglottitis Etiology Parainfluenza virus H. influenza type b Age 6m/o~5y/o 2~7y/o Prodrome URI Rapid, 快速惡化 S/S 初 Cough, rhinorrhea, fever

後 croup’s triad 夜間嚴重

Sudden high fever Dysphagia, 流口水 Rare hoarseness, rarely cough

Breath sounds Rhonchi, wheezing at末期 Inspiratory stridor Laryngoscope 聲門下水腫紅腫的 epiglottis Others 愛採坐姿，下鄂向前突出以維持

呼吸道的通暢

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In the NOR & PICU Neonatal diseases

新生兒應在出生後 48 hours內排便，若無則要考慮 Hirschsprung disease Hirschsprung disease男生多〈男比女 4:1〉，在 preterm baby則很少見 Duodenal obstruction的症狀：bilious vomiting without abdominal distension. 多在新生兒之第一天便被發現。此病在產檢時即可在超音波下見到 double bubble sign.

PROM (Premature Rupture Of Membrane)

可能造成：neonatal sepsis, neonatal congenital pneumonia, meningitis

Neonatal sepsis

多半由 enterococci造成，有如下症狀：fever, hypothermia, lethargy, dyspnea, bacteremia.

Neonatal jaundice: 分 Physiologic and pathologic

Pathological: 1. It appears within in 24hrs 2. Bilirubin rising in the rate greater than 5mg/dl/24hrs 3. Bilirubin>12mg/dl in fullterm, bilirubin>15mg/dl in preterm 4. Jaundice persist 2 wks of the life 5. Direct-reacting bil>1mg/dl at any time

Formula

IF: 20 kcal/30c.c (0.67kcal/c.c) Neosure: 22kcal/30c.c (0.72kcal/c.c) PF: 24kcal/30c.c (0.8kcal/c.c) 母奶(BF): 22kcal/30c.c (0.72/c.c)

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Dubowitz score

（背）(評估早產兒的表，差兩星期相信婦產科的，差兩星期以上相信自己做的)

1. posture: 讓嬰兒平躺，觀察其自然姿勢，手腳彎區度越佳者肌肉神經系統發育越好。

2. square window: 讓嬰兒手彎屈，觀察其彎屈之難易與角度之大小

3. arm recoil: 先將嬰兒肘關節彎區五秒，然後拉直放鬆觀察其手臂回復之快慢與姿勢

4. politeal angle: 將嬰兒仰臥，將其大腿先彎曲於胸前成 knee-chest position，然後稍用力將小腿慢慢的往頭彎曲，使

下肢伸直，至有阻力不能用力彎為止

5. scarf sign: 將嬰兒之手稍用力拉向對側，觀察手肘之位置是否能超過胸部中線，注意肩部要平放在桌上不可抬起

6. heel to ear: 微用力將腳跟慢慢的拉起至頭部來觸碰耳朵，觀察其彎曲難易之程度

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Physical maturity (口訣: PlantarBreastLanugo,SkinEarX) sex means genital

Sign -1 0 1 2 3 4 5

Skin Sticky, friable,

transparent

Gelatinous red,

translucent

Smooth pink,

visible veins

Superficial

peeling and/or

rash, few veins

Cracking, pale

areas, rare

veins

Parchment, deep

cracking, no

vessels

Leathery,

cracked,

wrinkled

Lanugo None Sparse Abundant Thinning Bald areas Mostly bald

Plantar

Creases

Heel-toe 40-50

mm = -1, <40 mm

= -2

Heel-toe >50

mm, no creases

Faint red marks Anterior

transverse crease

only

Creases over

anterior 2/3

Creases over

entire sole

Breast Imperceptible Barely

perceptible

Flat areola, no

bud

Stippled areola,

1-2 mm bud

Raised areola,

3-4 mm bud

Full areola, 5-10

mm bud

Eye &

Ear

Lids fused, loosely

= -1, tightly = -2

Lids open,

pinna flat, stays

folded

Slightly curved

pinna, soft with

slow recoil

Well-curved

pinna, soft but

ready recoil

Formed and

firm, with

instant recoil

Thick cartilage,

ear stiff

Genitals,

male

Scrotum flat,

smooth

Scrotum empty,

faint rugae

Testes in upper

cannal, rare

rugae

Testes

descending, few

rugae

Testes down,

good rugae

Testes

pendulous, deep

rugae

Genitals,

female

Clitoris prominent,

labia flat

Prominent

clitoris, small

labia minora

Prominent

clitoris,

enlarging minora

Majora and

minora equally

prominent

Majora large,

minora small

Majora cover

clitoris and

minora

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In the pediatric intense care unit

Preterm baby complication

1. 體溫調節不好→放保溫箱 2. respiratory：RDS、apnea→PPHN→BPD→chronic lung disease 3. heart：PDA 4. cranial：IVH→PVL 5. GI：feeding→NEC 6. metabolic disease：metabolic acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia 7. eye：ROP (retinopathy of prematurity

Meconium aspiration syndrome (MAS)

Perinatal asphyxia

Cephalohematoma

Persisted pulmonary hypertension (PPH)

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Pediatric infectious diseases with rashes 常見出疹病

要仔細比較下表：

Measles(Rubeola) Rubella Roseola

infantum

Erythema

infectiosum Scarlet fever I.M.

Characteristics 特徵

3C+Koplik spots Coryza(acute rhinitis) Conjunctivitis Cough

Koplik spot:為灰白色小點圍有紅暈，多出現在下方臼

齒黏膜旁

2/3: subclinical infections Catarrhal symptoms Tender lymphadenitis Fever 1-3 days

(Fifth disease) Erythroderma (at額前、臉頰) Circumoral pallor Antecubital fossa有 Patia lines

Monocyte >50%, atypical lymphocyte >10%, WBC > 10000 Trunk rash,

Most common 5~9 y/o In 6 m/o to 2 y/o 5-15 y/o 3-5 y/o

Fever and rash pattern

Fever之高峰→rash Rash由頭頸部擴散到全身,外表呈暗紅色之

maculopapaular lesion

Fever之高峰→rash Fever之消失→rash 無 lethargy的 fever 前囟門鼓起由 trunk迅速到upper and lower limb

無 fever! Slapped-cheek appearance →Lacy, reticular rash at trunk and proximal extremity

Rash像細砂 Rash combine with GOT, GTP abnormal 只在trunk

Scales (+) (-) (-) (-) (-) (-) Passive IG 有效無效

Etiology Paramyxoviridae RNA virus Togaviridae RNA virus HHV-6, 7 Human parvovirus B19 Strepto. type A EBV

Complication 中耳炎,肺炎,SSPE Arthritis,congenital

abnormalies Febrile convulsion Aplastic anemia

PS: SSPE=subacute sclerosing panencephalitis

Scarlet fever versus Kawasaki disease

Kawasaki disease相當重要！雖然可能在小兒科見習的時候完全沒碰過此病，但是因為它太重要了，你無論如何都要了解它！ Kawasaki disease最重要的事情就是將它和 scarlet fever做鑑別診斷！請見下表：

Scarlet fever Kawasaki disease

PE要注意的重

點

Circumoral pallor

Patia line

Strawberry tongue〈白轉紅〉

Fever responsive to antibiotics

erythroderma

Fever>5 days unresponsive to antibiotics,且以下五點

內起碼有四點符合

(1) Bilateral nonsuppurative conjunctival injection

(2) Oral mucosal change(erythema or fissuring of the

lips, strawberry tongue)

(3) Extremity change(末端 edema, erythema or 指

甲邊脫屑)

(4) Polymorphous rash,常在 groin and BCG

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injection site

(5) Cervical lymphadenopathy, 至少一個且大於

1.5cm

另外最重要的是,Kawasaki disease常常會有

coronary artery的 involvement,可能會造成 coronary

aneurysm,所以懷疑是 Kawasaki記的要去照心超

相異處

好發 3-5歲以上小孩

比較會出現家族學校的 infection

penicillin有效

比較會有 tonsil exudates

眼睛比較少會紅

不會影響 coronary artery

好發五歲以下小孩

較少

Aspirin有效

比較不會有

眼睛會紅

會!!!!!

相似點

Rash

Erythroderma

Fever

(1) Kawasaki disease造成 coronary artery aneurysm的 risk factors:

(a) male

(b) <1 y/o

(c) anemia (Hb<10)

(d) WBC>30000

(e) CRP>6

(f) Fever last longer than 2 weeks

(g) Hypoalbuminemia

(h) Recurrence of fever after an afibrile period of 24 hrs

(i) Signs of cardiac involvement

(2) What is “atypical Kawasaki disease”?

若照心臟超音波發現有 coronary artery involvement, 即使未符合傳統的診斷標準(如上表所述)還是可以診斷為

Kawasaki disease並給予治療,這種情況我們稱為 atypical Kawasaki disease

(3) Kawasaki disease的治療

(a) Gamma globulin:最好在一個星期內打,可 block Fc receptor避免自體免疫

(b) Aspirin:先給高劑量(80-100mg/day/kg)到退燒 2.3天後改低劑量(3-5mg/day/kg)直到症狀恢復且沒有 coronary a

變化

PS: 高劑量 aspirin可以退燒,抗發炎(減少動脈損傷)

低劑量 aspirin可以抗血小板凝集

易有繼發性 bacterial infections之感染病：VZV (Chickenpox, 水痘), measles (腮腺炎) Mumps:

青春期後易併發：orchitis, epididymitis, oophoritis 要和 suppurative parotits做 DDx

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Enteroviruses

盛行夏秋, by: Polioviruses Coxsackieviruses A, B Echoviruses Enteroviruses 造成

Acute conjunctivitis Herpangina (DDx with herpetic gingivostomatitis) Hand-foot-and-mouth disease (DDx with chickenpox)

Herpangina Herpetic gingivostomatitis Blisters 2~12個, 多位於 soft palate, post. pharynx 多位於口腔前部, gingiva

Hand-foot-and-mouth disease

手口足病 Chickenpox 水痘

Blisters 好發於四肢與臀部

沒有感覺或是稍痛

在軀幹部長得最多, sparing palmar, plantar

極癢

Clinical presentation 多 subclinical infections 少 subclinical infection

〈凡感染必發病讓人知〉

Enterovirus type 71 腸病毒 71型最常併發 nervous system disorder! 所以若有人問預後最差的 enterovirus serotype應答 71型。71型也會造成手口足病喔!! Polio小兒麻痺也是由腸病毒這一族系造成，必須和 Guillain-Barre syndrome區分！

Polio小兒麻痺 Guillain-Barre syndrome Etiology By enteroviruses An autoimmune disorder

Clinical presentation 較少 fever, headache

多無Meningeal sign

NS dysfunction 影響 motor大於 sensory 影響 sensory大於 motor

Polio versus polio-like syndrome

Polio由小兒麻痺病毒引起，其神經症狀永遠不會消失； Polio-like syndrome由其它腸病毒引起，其神經系症狀只持續一段時間，會自行消失。

Aseptic meningitis

最常見致病因：Enteroviruses, mumps

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Neonatal infections

Hearing loss要考慮 congenital rubella syndrome和 CMV infection Intracranial calcification要考慮 toxoplasmosis和 CMV infection

Hearing loss Rubella (congenital rubella syndrome) CMV infection

Intracranial calcification Congenital toxoplasmosis, diffuse type CMV infection, periventricular type

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Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder 出生後 4~6小時即可開始哺乳(本院是 4小時), DM mother應儘早哺餵以免 hypoglycemia。哺乳的時間表都是由 neonate自己所決定的

1 m/o, 90%的 infants可以建立自己的飲食習慣出生後 5~7 days, neonate之 body weight (BW)皆會下降↓。原因：出生時，neonate皆為 over-hydration (水佔 80%, 一般人 60~70%)

出生後 14 d/o, BW會回復至出生時之 BW 1.5 m/o之後，可以不必半夜起床餵食 4~6 m/o之後，睡前可以不必再吃 9~12 m/o之後，一天三餐即可滿足

Gut function, characteristics of neonates

Neonate之 gastric pH為 4~6, 成人約 2~3 pH<4, 所有細胞皆會死亡 Pepsinogen→pepsin Gastric juice可殺菌+幫助 pepsin作用

Neonate之 pepsin功能弱且濃度低 Neonate出生後幾週才會有 pancreatic enzyme分泌

pancreatic enzyme至 1y6m/o才會成熟 Neonate之 IgA剛開始功能很差 In conclusion, neonate的消化道功能尚未成熟

Feeding of neonate

Neonate該吃什麼？BM (Breast Milk) 母乳之優點：(必考, 必背) 自然、新鮮、無菌、方便易得〈母乳剛分泌出來絕對無菌〉

Nutrition完整均衡〈※物種專一性，所以牛乳人不適用〉

可預防 allergy 可預防 infections:

IgA Ab, MO, lactoferrin, Bifidus. Spp.

有 psychotherapy的效果促進母親健康 (nipple stimulation→

oxytocin production, avoid post-partum hemorrhage) Breast feeding不易得乳癌 Prolactin inhibit estrogen and FSH

符合環保

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初乳的特性

初乳指泌乳最初兩週之乳 Yellow, thick, low volume 較多 immunoglobulin和 live leukocytes，只有初乳有 IgE 富生長因子是輕瀉劑 Neonate之 stomach volume為 20~30 ml

前奶和後奶的比較

前奶：多 proteins, lactose〈乳醣〉, vitamin, minerals 無脂肪〈必考〉後奶：More lipids, 這樣子才會有飽食感，↓排空速率

母乳和配方奶之差異

母乳乳清(whey)蛋白多配方奶一定是乳酪(casein)蛋白多牛奶之 Fe只有 5%的吸收率母奶之 Fe有 50%以上的吸收率

Immunoprotective components in human milk (必考, 必背)

IgA immunoglobulin, 30%可通到其他地方 Lactoferrin, 乳鐵, 促進鐵的吸收 Lysozyme Bifidus factor(probiotics益生菌) 使 Bifidus. Spp.生長受促進使 bowel lumen pH↓至 pH 5 食用配方乳 bowel lumen pH只能至 pH 7

Oligosaccharide 使 Bifidus factor生長(prebiotics益生源)

和 enterocytes之 antigen receptors結合 Milk lipid 有 antibiotics的效果

Milk leukocytes (phagocytosis) Bacteriostatic agent: lactoferrin

Bacteriocidal agent: Lysozyme 人體內有的，breast milk亦有：

hormone, TSH, GI peptides, casomorphin, complement

Immunoglobulins in human breast milk

IgA佔 90%, 再細分為 IgA1, IgA2; IgG較少初乳之 IgA concentration最多！〈Labor完一天內最多：4gm〉day10→1gm 至 4th month時，IgA漸減至零《生物功能下降，營養功能為主》人體內最多之 Ig為 IgA, 血流內最多之 Ig為 IgG

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母乳之 IgA30%可以經由 GI tract至 infants的全身各處 Polymeric IgA可產生 passive immune protection IgG可以活化 complement, 且對熱穩定〈heat stable〉

Breast milk factors promoting maturity of GI tract

EDGF, insulin, lactose, IGF, aminosugar, glutamine, thyroxine, cortisol, NGF, somatomedin-C Lactose可促進 GI之 mature，扮演 hormone的角色單醣有哪些？Sucrose, galactose, maltose

Human milk versus cow milk

牛乳蛋白質多〈→增加肝的負擔〉，初乳蛋白質高是因為 IgA含量很高的緣故牛乳以酪蛋白(casein)為主牛乳少很多 w3, w6

ω3, α-Linolenic acid→DHA ω6, Linoleic→Arachidonic acid 屬何系列英名中名產生

ω3 Linolenic acid 次亞麻油酸可產生 DHA ω6 Linoleic acid 亞麻油酸可產生 Arachidonic acid

注意：DHA只有 3個字母, 次亞麻也是三個字牛乳少很多 lactose〈所以市售奶粉多添加 sucrose以替代→寶寶易蛀牙〉母乳熱量最多，以乳清蛋白(whey)為主母乳長鏈不飽和脂肪酸多，母乳之 minerals較牛乳少母乳 30 ml即有 22kCal的熱量〈母乳熱量最多〉母乳之 Fe較牛乳多，且母乳有 lactoferrin 配方奶之 Fe不足，所以寶寶喝易有 iron deficiency anemia E.coli, Salmonella, Shigella喜歡在 high Fe的環境裡生長 (colon) 母奶多 taurine, 此和 CNS發育有關

Human breast milk Cow milk Calorie ↑ ↓

多 lactose 少 lactose, 以 sucrose替代(易蛀牙) Proteins ↓ ↑

Mainly乳清蛋白 whey〈70:30〉 Mainly乳酪蛋白 casein a.a 無 glycine〈因人可自行合成〉其餘較多有 glycine

Lipids 多 w3, w6 少 w3, w6 多長鏈多元不飽和脂肪酸，少飽和型多含飽和脂肪酸

Minerals 較少 minerals, 只有多 Fe & Cu 較多 minerals, 但少 Fe & Cu Taurine (牛磺酸)↑ (牛磺酸)↓

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記憶：人奶多的只有 Calorie, Lactose, 乳清蛋白之比例， w3 & w6, Fe & Cu, 長鏈多元不飽和脂肪酸

IF: 13%→0.67kcal/c.c 半奶: 7% Neosure: 14.5%→0.72kcal/c.c PF: 16%→0.8kcal/c.c BF: 0.72kcal/c.c

Preterm feeding

對於 preterm的餵食，應多些中鏈脂肪酸，靠直接 diffusion吸收，如此不需 bile即可吸收熱量要多 24 kcal/ 30c.c (0.8kcal/c.c) Arachidonic acid含量不可>20% Ca : P = 2 : 1 → 若在足月則為 1.5 : 1，preterm需亞麻:次亞麻約為 5~15:1

用母乳可以預防

腸胃過敏 Sudden infant death syndrome(SIDS) Diarrhea Necrotizing enterocolitis Hypocalcemic seizure Iron deficiency anemia(鐵吸收率較高 50%)

Infantile colic 嬰兒腸絞痛→每日下午三點準時痛 Ectopic dermatitis〈嬰兒濕疹〉 Obesity + hypertension Constipation Dental carie(不含蔗糖)

牛奶過敏

發生於出生後 3 m/o, 不會馬上在出生後發生，因為需時間致敏 Vomiting, diarrhea, abdominal pain為臨床表現誘發因子：腸道感染〈infection破壞 mucosa, allergen才得以進入〉 Treatment: 去除含牛奶的飲食, hypoallergic formula，能恩 HA

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BM feeding

WTO的建議：約 0.5~1 hr/o → 4 m/o, 餵純母乳 4~6 m/o → 添加副食品，而母乳可以餵到 2 y/o以上母親乳內之 IgA在泌乳 4 months之後會消失

如何評估小孩是否吃過頭？

1d/o 應 8~12次 feedings 2d/o 起碼要尿 6次、大便 4次以上 1w/o 體重已開始回升，2w/o回升至出生時 3m/o 每週體重上升 120gm 寶寶吃得夠不夠不是以進食量來決定，而是以生長發育的需求來決定

如何促進乳汁分泌？

Postpartum儘早開始餵食母乳勤餵母乳只餵母乳母親要均衡攝取 nutrition 母親不要食用太多刺激性的食物

乳頭受傷的原因？

餵食方法不對，姿態不良寶寶吸奶方法不對〈因為乳頭混淆〉

推廣母乳餵食問的方法？

「妳打算何時讓妳的寶寶喝母奶？」

Average feeding quantity

1~2w/o 60~90ml 3w~2m/o 120~150ml

Times of feeding

Birth~2w/o 6~10 times 1y/o 3 times

Milk formulas

Raw milk Pasteurized milk Homogenized milk (已將 fat globules打碎) Evaporated milk Prepared milk Condensed milk Dried milk

Acid & fragmented milk Goat milk 少鈉，多鉀和氯多 linoleic acid→多 arachidonic acid 少 Vitamin D, iron, folic acid

Hypoallergenic milk 將蛋白質切得更碎

副食品添加之原則〈必考〉

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Once a day, small amount → 逐漸增加〈for 1~2 weeks〉

1~2 weeks內只能 try add 1 kind of food Cereal多 Fe和 vitamin B

4m/o後應添加 cereal

Fruit Orange, purple, apple不易產生 allergy, 可先嘗試添加

Vegetables可在 7m/o大時添加 Meats, eggs可在 6m/o時添加 Food additives易產生 allergy

Feeding problems

1st year Underfeeding Overfeeding Diarrhea Constipation Colic Regurgitation and vomiting

2nd year Reduced calorie intake Self selection Self feeding

6m/o可抱奶瓶 9m/o可握 cup 2y/o可自食

1~2y/o的飲食習慣可影響一輩子 2nd ~ 5th year(背)

父母過度堅持飲食習慣之特性，父母應尊重小孩 Too much confusion at mealtime 進食時間不夠父母習慣與子女不同食物難吃沒有吸引力

素食(背)

營養足夠但是寶寶的生長發育會較慢 in first 2 years ↓serum cholesterol Faster transit time 全素→缺 vitamin B12 (Biotin deficiency)←Pernicious anemia Bulkier stool

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Primary & secondary lactose tolerance不可吃母奶

Breast milk保存在-4`C可以維持 1 month available

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Pediatric Basic Cardiology Interpretation of congenital heart disease from CXR

Tachypnea:會喘, cyanosis:會黑 Bronchus: 左 45度, 右 30度, 小孩可以見到 thymus Lateral view特別要注意 retrosternal, heart後面的兩個空間有沒有長東西出來

Abnormal cardiac silhouette (背) Boot shape (木鞋型) Egg shape (蛋型) Snowman shape (雪人型)

TOF, TA TGA TAPVR CXR and clinical finding (背) Increase pulmonary vascularity without cyanosis

Increase pulmonary vascularity with cyanosis

Normal pulmonary vascularity

Decrease pulmonary vascularity

會喘不會黑會喘也會黑不會喘不會黑會黑不會喘 ASD, VSD, PDA, PAPVR TGA, TA, TAPVR COA, AS TOF

Ebstein’s anomaly 何謂 TOF? ANS: 1. VSD, 2.PA outlet stenosis, 3. RV hypertrophy, 4. aorta overriding 何謂 Eisenmenger’s complex? VSD + pulmonary artery stenosis 一個 neonate有 dyspnea, 你如何 approach他？〈這個問題很大，要從 history taking問哪些問題、physical examination要注意哪裡入手回答才能讓人滿意！〉

說明 Eisenmenger’s complex的成因？它是一個 primary disease還是一個 complicated disease? 說明 systolic murmur分哪幾型？各有可能代表什麼病？說明 diastolic murmur分哪幾型？各有可能代表什麼病？在背部可以聽哪裡的心雜音？可能是什麼病？老師發的上課講義回去可以念一念對考試有點幫助。

Pediatric Basic Genetics 如何 approach一個 short stature的病人？

6. Chronological age(CA), height age(HA), bone age(BA) 7. Dietary Hx deprivation syndrome? 8. Family Hx final Ht of family members mid-parenteral Hx adolescent Hx of family members, age of menarche 9. Maturation process-bone age

<3 m/o knee and foot

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>3 m.o hand and wrist 10. Age of onset of growth abnormality-growth curve growth rate (velocity) association of malformation 11. Disproportioned? symmetric? arm spans vs. Ht segmental ratio 12. Prenatal infection? hepatosplenomegaly brain dysfunction heart,eyes,etc 13. Metabolic problem electrolytes, Ca, P-urine and blood Alkaline phosphates Urine metabolic screening 14. Hormonal imbalance? pituitary, thyroid, adrenal 15. Other organic involvement?

cardiac, renal, respiratory, CNS, MR

如何看表校正身高？這個很重要喔,有兩種表可以用,考試是必考的,請務必要去找朱姐問清楚.

看一張 karyotype, 問是何病？Down syndrome (trisomy 21) 朱姐會順勢問下去,Down syndrome的外表會有哪些表徵(請起碼可說出 5項以上)

哪些人需要 genetic counseling? 〈逐條回答！〉 (1) 有 family Hx (2) 有 Birth defect (3) Mental Retardation (4) 有染色體異常 (5) 有 metabolic disorder (6) 第二性徵遲緩或無月經,sensory defect, progressive neuronal disease, neuromuscular disease.. (7) 近親通婚 (8) 多次流產 (9) teratogen exposure (10) 高齡產婦

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Pediatric Basic Neurology Infant

REM, NREM (I~IV) Quiet sleep Active sleep Drowsiness Alert inactivity Active awakening Crying 以上列出寶寶的 conscious change之類別

Posture and muscle tone

要注意的是 resting tone和 active/passive tone Observation的要點：State of alertness, cry, resting posture, 會不會分左右手〈一歲前應不會分〉

General knowledge

Cerebral palsy早期其實是 hypotonicity, 過一陣子才會變成 hypertonicity, 所以新生兒 neurologic examination時一樣可以用 hypotonicity抓出 CP的小寶寶

Normal resting posture是 semi-flexion的，且身體和床板不會密貼 M type hip joint 原因是 breech dystocia而造成 spinal cord trauma, 可以是 transient or permanent

Fencing posture西洋劍若 persistent, 則為 brain damage

Asymmetric tonic neck reflex是正常的〈在 neonate〉. 其實 fencing posture就是 asymmetric tonic neck reflex時所產生的姿勢, 要注意的是，寶寶若持續是這個姿勢都不改變就代表有問題

Brachial plexus injury 由 shoulder dystocia造成

Term Affected reflex Region of control Upper brachial plexus injury (Erb’s palsy) Moro reflex (-) Shoulder, elbow Lower brachial plexus injury (Klumpke’s palsy) Grasp palmar reflex (-) Forearm, wrist, hand 要和 osteomyelitis做鑑別診斷

Lower cervical spinal cord injury 手會 overflexion, 腳會 overabduction, 有 sweating, abdominal respiration

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Primitive reflex

Fetal neuron myelination在 uterus內之發育，是由 posterior往 anterior, 由下往上 ascending. 20W之前全部 neurons皆長成，20W也開始 myelination 出生時，myelination已至 brainstem

時期 Myelination已至反射反射內容能力等同

Neonate Spinal cord +

medulla oblongata Primitive reflex

Sucking r. Rooting r. Grasp r. Stepping r. Moro r. Asymmetric tonic-neck r. Cross-extension r. Supportive r.

Supine 魚

2m/o Pons Tonic-neck reflex Anti-gravity 兩棲類

4~6m/o Midbrain Righting reflex

Optic righting r. Neck righting r. Labyrinth righting r. Landau r. Parachute r.

坐爬翻四足類

9~10m/o Cerebrum Equilibrium reflex Hopping r. (10m/o) Tilt border r. (12m/o)

立行二足類

此表格必記 Sucking reflex, rooting reflex只在餓的時候會出現 Grasp reflex

(-), bilaterally, 應是 brain damage (-), unilaterally, 應是 lower brachial plexus injury 又分 palmar和 plantar兩種

Moro reflex 在 preterm就會有了 (-), unilaterally, upper brachial plexus injury

Asymmetric tonic-neck reflex 在 2m/o時最明顯

Neck righting reflex 有了才能翻身，此時為了翻身所需，asymmetric tonic-neck reflex應該要消失

Parachute reflex分 forward (6M), side (8M), classic

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Tone of muscles

後弓反張←tetanus Hypotonia≠weakness Hypotonia指的是 gamma-motor system的問題, 對於 passive movement有 low resistance Abnormal posture Frog posture Inverted U pattern 全身鬆軟，從肚子將寶寶托起，會軟掉呈 U字形 Loose shoulder 不要碰到 scapula Scarf sign elbow過 chin中線 Traction neck extension, leg abduction Double-folding sign heel-to-ear sign

Different types of hypotonia (考)

Central hypotonia Lower motor neuron hypotonia

特徵

No muscle weakness No DTR↓

Pyramidal sign (+) No muscular atrophy

Muscle weakness DTR↓

Pyramidal sign (-) Muscular atrophy

Hypotonia (central type)→cerebral palsy

Miscellaneous

1m/o 1~2m/o 2m/o 3m/o 4m/o 5~6m/o 6m/o

視覺 No response Gaze Track a little Track 180o No problem

聽覺 No response A little Sensitive No problem

Toy in hand Put it down Put in mouth Put in mouth Really playing

Cloth on face No response 掙扎卻拿不開 2 hands 1 hand

試述 hypotonia和 weakness的分別？做哪些 physical examination可以診斷出 hypotonia? Epilepsy的定義？Chronic recurrent afebrile seizure〈少任何一形容詞皆錯！〉

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Pediatric Seizures Febrile seizure (the height of fever is more important than the rate of raise)

總發生率 4~5%, 白人最少 2%, 日本人最多 8%, 台灣約 4~5%。 Definition

Fever 3~5 days造成的 convulsion, 必須和 intracranial infection無關且無 definite cause 和遺傳、發育有關、和 body temperature有關，但是和體溫上升的速度無關！會造成 fever + convulsion之 diseases

Roseola(24%):HHV-6,7, then fever↑, neither cough nor pneumonia, after fever rash pursues Shigella (13%):

特徵 Trismus 牙關緊咬 Flaccid / tonic

DDx with FS (febrile seizure) Anoxic seizure 由 enterovirus造成→myocarditis→heart failure→brain ischemia→seizure Febrile shivering Tremor和 convulsion不同！ Febrile delirium 是興奮、irritable

Febrile seizure的分型

Frequency Duration Neurologic sign Typical (simple) 1 time per 1 episode of fever < 15 minutes Generalized Atypical (complex) 發作不只一次 > 15 minutes Partial (focal)

Epilepsy mimicking febrile seizure 注意到 recurrent, a-febrile seizure即可鑑別

FS若和 epilepsy有關，則：有 complex feature 有 developmental disorder, neurologic disorder 和 heredity有關

腦性麻痺(CP)有 50%變成 mental retardation, 有 30%變成 epilepsy FS對 brain現在一般認為無後遺症針對 FS做 EEG是沒有意義的，因為就算見到 spike也未必是 seizure FS必要時可做 lumbar puncture, CSF study以 R/O meningitis 對於 viral encephalitis在第一時間應該要降 IICP HSV encephalitis好發 frontal & temporal lobe, 易有 hemorrhagic infarct FS之治療: 單純型不用治療，若有 epilepsy之遣在因素則需給與預防預防 Phenobarbital (luminal), valproic acid (depakine) 急性發作治療 diazepam (valium)

發作的處理原則：

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1. 保持冷靜, 鬆開衣領

2. 側躺

3. 移除口中異物

4. 計算 convulsion time, 若大於 10分鐘送醫

5. 移除附近危險物品

6. if high fever, 給肛門塞劑

Vaccination

死菌疫苗比活菌疫苗早產生症狀→fever 所以 vaccine可以引起 febrile convulsion 百日咳可以引起 seizure→考慮接種新式第二代疫苗若有進行性 neuropathy不可以接種疫苗

Convulsion, seizure, and epilepsy

Convulsion 指抽筋，不見得和腦部有關 Seizure 腦部的不正常放電造成行為改變，分 non-convulsive, convulsive Epilepsy 指反覆、慢性的 seizure發作，和 EEG非絕對相關，要和臨床配合才行

Tonic-clonic

Tonic

Clonic

Atonic

Absence

Generalized

Myoclonic

Simple

Epileptic seizure

Partial

Complex

此表必記

Autonomic seizure 有 abdominal rising sensation, flushing, headache, sweating, psyche

Automatism 愣住、站著、口動、不倒和 absence seizure不同，時間拖得很長

Atonic seizure 和 syncope不同，在於意識喪失之有無

Complex partial seizure 可，也不，合併 automatism 多在 temporal lobe發生

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limbic cortex的問題

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Basic knowledge of vaccination 小兒 vaccination的時間表〈必考〉？何為 vaccination之 contraindication? 各 vaccines的組成為何？何為活菌？何為死菌？

活菌疫苗死菌疫苗 BCG OPV MMR 水痘

DPT JVE HAV HBV H. influenza Influenza virus Rabies Pneumococcus Cholera

注射疫苗的 contraindications Fever Severe response〈對前幾劑〉 TB without treatment〈TB削弱免疫力〉

對活菌疫苗的 additional contraindications: Immunocompromised Malignancy Pregnancy 先前已打過 immunoglobulin Malnutrition

打疫苗後，症狀之出現死菌疫苗的症狀出現較早，1~2 days 活菌有潛伏期，一般要 1~2 weeks

Vaccine Time DPT, OPV 2nd

4th 6th month 18th month (1Y6M)

HAV 12th month HBV <24 hr

0 (3rd~5th day) 1st 6th month

BCG <24 hr JVE 1Y3M

2Y3M MMR 1Y3M Measles 9th month Chickenpox 12th month

Time Vaccine <24 hours HBV (Anti-HBV Ig) >24 hours BCG 3rd~5th day HBV (1) 1st month HBV (2) 2nd month DPT, OPV 4th month DPT, OPV 6th month HBV (3), DPT, OPV 9th month Measles 12th month Chickenpox, HAV 1y3m MMR, JVE 1y6m 2y3m

DPT, OPV JVE

較特別的是 VZV, 要 2~8 weeks才會出現所以打了死菌疫苗後若是出現高燒超過 3 days就要注意了！可能是疫苗以外的感染引起的

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Vaccination的 complications Tenderness, swelling, redness, fever Allergy, 尤其是 JEV會造成 rash為特別 Pertussis的第一代疫苗會造成神經性的 complications: convulsion等 Anaphylaxis: cyanosis, dyspnea, shock, coma. 一般最好在床邊備好 epinephrine再施打

活菌疫苗與死菌疫苗之比較

活菌疫苗 (live attenuated vaccine)

死菌疫苗 (killed vaccine)

種類 BCG, OPV, MMR, Chickenpox, Yellow fever, Dengue fever, Rotavirus, Cholera

DTP, JEV, HAV, HBV, H. influenza type b, Influenza virus, Rabies, Pneumococcus, Cholera

優點免疫反應較持久, 效果較佳製備較容易, 不會引起感染, 安全顧慮少, 比較不會受到外來抗體干擾

缺點安全性的顧慮較大易受外來抗體影響：水痘、

MMR

免疫效力較低, 常需注射多次, 免疫力無法持久

Complication出現的時間

1~2週之後 1~2天以內就會出現

contraindication Immunocompromised, Malignancy (除水痘外), Pregnancy (天花), 先前已打過immunoglobulin (IM隔 3M, IV隔 11M), Malnutrition

無

同時接種皆可同時接種，如不同時至少

須間隔一個月。皆可同時接種，除了 JEV+DTP，怕引起神經系統過敏性副作用

BCG (Bacille Calmette-Guerin) 早產兒需>2500gm才可以接種，皮內注射於左上臂三角肌中央部位，不可皮下注射，會引起厲害的局部反應，此疫苗主要是減輕疾病嚴重度，對肺結核的保護力效果不佳。注射後會出現

輕微的局部反應不需要特別的處理，如果感染 TB需以 isoniazid 治療三個月 Chickenpox (Varicella) 活性減毒疫苗，保護性抗體產生比率將近 100%，保護效益: 77% - 93%，持續時間可長達數十年，副作用可能產生輕微水痘 (0-6%, 年齡愈小愈少發生)，終生潛伏: 可復發為帶狀泡疹, 但發生率與嚴重度均低於自然感染，接種疫苗以後避免懷孕三個月, 避免使用水楊酸製劑六週(Reye syndrome)

DTP (Diphtheria-Tetanus-Pertussis) 肌肉注射，接種在大腿前外側(嬰兒)或上臂三角肌(小孩)。DT沒有含 pertussis(副作用較大，大

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人感染百日咳的機會較低)，是專給<6y/o且有進行性神經疾患的小孩打，Td除了沒有百日咳疫苗外，白喉的劑量也比較低，是給>6/o的大小孩打，因為過量的 diphtheria疫苗在大小孩會產生過度劇烈的症狀。DTP的副作用主要是來自於 pertussis，詳細的就請大家在看書囉，有點複雜。目前有一種新的非細胞性百日咳疫苗(acellular pertussis vaccine)，為純化俱保護力的抗原，去除不必要菌體成份，減少副作用的發生，保護效果差不多。

HAV vaccine 兒童感染與衛生環境差較有關；純化自人類細胞株的病毒，肌肉注射，無肝功能異常的副作用 contraindication: 急性病症, 嚴重的心肺疾病, 對疫苗有過敏反應, 血小板低下

HBV vaccine 第一代是用帶原者的血漿純化抗原而製成，第二代則是用酵母菌選殖基因大量製造。e抗原陽性母親：出生時注射免疫球蛋白，HBV vaccine為肌肉或皮下注射於大腿前外側(嬰兒)或是上臂三角肌(小孩)，已有抗體者再接種疫苗不會有特殊副作用。衛生署公佈之禁忌如下：1.出生觀察 48小時後認為嬰兒外表或內臟機能有不正常者； 2.出生體重低於 2200公克不可注射第一劑，早產兒出生一個月後即可注射； 3.有 apnea, SOB, jaundice, seizure之病人； 4.congenital abnormaly。

H. influenza type B (Hib) 五歲以下兒童細菌感染 H. influenza是重要的原因。Vaccine是將多醣類抗原(capsular polysaccharide)與蛋白抗原結合，免疫反應較強且有免疫記憶與免疫增強效應，主要是 B細胞的抗體反應，發燒等全身性副作用較少見; 局部腫痛 25%。國內因為感染率比西方國家低很多，沒有 routine的在施打，不過可以自費使用。

Influenza virus vaccine 流行性感冒病毒: A, B, C 三型, 變異性 A > B > C，平均每一至三年流行一次，疫苗僅含有 A (2) 型與 B (1) 型成份，每年接種一次，保護效益: 70-90%，接種對象建議 65 歲以上、慢性心肺疾病之病患，六個月以下的小孩因為免疫能力較差不建議使用。

JVE (Japanese Encephalitis Vaccine) 此疫苗由老鼠腦部細胞純化出來，皮下注射於上臂外側。感染原為病媒蚊，夏天易感染 9歲以下兒童，但感染年齡有逐漸提高的趨勢，如過敏可能產生蕁麻疹、多形性紅斑、Stevens-Johnson syndrome contraindication：患有比感冒還嚴重的疾病者, 如發高燒者不能使用。

MMR 皮下注射於上臂外側，保護效果大於 90%以上。rubella懷孕早期可能導致胎兒先天性感染的後遺症，一般注射後可能會出現關節痛，mumps併發腮腺炎, 腦膜炎, 腦炎, 青春期可併發睪丸炎或卵巢炎,measles併發中耳炎, 肺炎, 腦炎 MMR contraindication 患有嚴重疾病者, 但一般的感冒除外免疫機能不全者正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者

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孕婦 (三個月內避免懷孕) 接受免疫球蛋白治療者應間隔三至十一個月對蛋白有立即型過敏反應 (麻疹疫苗不可使用因為是用雞胚胎製成)

OPV (Oral Polio Vaccine) 對溫度很 sentitive，需存放在冰箱裡。Onset：30天到 6個月。口服的優點有: (1)產生腸道免疫力 (2)口服比注射容易實施 (3)民眾接受度高 (4)產生群體免疫(herd immunization)因為是藉由糞便排出，接觸者也可以得到相同的效果 (5)在消滅小兒麻痺上有實際的成效。使用前後半小時不可飲水或進食，>18y/o，或有 diarrhea, 則不可服用。打 Polio得 polio其有四型：(1)不明顯症狀 (2)肌肉疼痛 (3)麻痺型 (4)侵犯延腦 CSF： cell count 100~200, protein與 sugar上升一點點。

Pneumococcus 涵蓋 85-90% 以上的侵襲性菌種，保護效力與個人的免疫功能有關，免疫功能正常的成人與兩歲以上兒童，保護效力 50-80%，兩歲以下不建議使用，效果五年或稍久。建議接種對象為> 65歲之病患

Rotavirus vaccine 是小孩急性腸胃炎最主要的原因，發生的年齡多在五歲以下。目前已有一種四價輪狀病毒疫苗

上市(tetravalent rotavirus vaccine)，含有 G1~G4血清型病毒，保護力約 49~68%，對於嚴重的腹瀉為 69~91%，副作用為發燒。可與其他的疫苗一起使用，不建議使用在早產兒。

同時接種活菌可以和死菌疫苗同時接種，除了黃熱病+霍亂（國內沒有使用），與 OPV所含三型病毒株之間，但接種多次就可以克服。四合一疫苗：MMR＋Hib 五合一疫苗：MMR+Hib+IPV 六合一疫苗：MMR+Hib+IPV+HBV

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Most frequently asked questions 小兒 vaccination的時間表〈必考〉？何為 vaccination之 contraindication? 各 vaccines的組成為何？何為活菌？何為死菌？

如何判斷小兒已經脫水？What are the signs of dehydration? VED (Vacuum extraction delivery)以真空吸引引產時，在 neonate所產生的軟組織隆起叫什麼？Caput Succedaneum

Neck mass之 differential diagnosis? How do you approach a patient? If the child is crying, how do I perform auscultation? Neonatal physical examination:

Birth weight, head circumference, body length, chest circumference PE Reflex Heart sounds (5 sites are required to auscultate) Remember to wash your hand

Status epilepsy之 definition? Type? When to irradiate a child’s blood? How do you interpret stool/A, U/A, and B/A? How to approach neutropenic fever? 小兒之 growth milestone? Developmental milestone? Breast milk之好處？母奶比牛奶多了？ Diagnostic signs of intussusception?

(1) Barium enema coiled spring sign (2) Ultrasound tubular appearance Pseudokidney sign Sandwich sign Target sign (3) clinical triad pain palpable sausage shaped mass jelly stool

Diarrhea和 appendicitis之鑑別診斷？吐和痛的時序關係。先痛再吐應是闌尾炎。 Drugs for a diarrhea patient之用量？如何給？ Simple, complex seizure之鑑別？ Hypotonia和 weakness之差別在哪？ Differential diagnosis of upper and lower motor neuron lesions?

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Moro reflex: if one hand is not moving, then what do you do? Check palmar grasp reflex


How to perform a neurological examination on a neonate? 治療用奶粉有哪些？治 diarrhea? 治 milk allergy?

小孩之 allergy disease? Asthma Allergic rhinitis Ectopic dermatitis (Urticaria), 原因：不正常的 dilation of blood vessels Milk allergy

Allergy之 proof? Eosinophil count IgE concentration

新生兒檢查之六種疾病？ G6PD Congenital adrenal hyperplasia homocystinuria Phenoketonuria(PKU) Galactosemia

Jaundice黃疸最早在 sclera可以見到；最嚴重的話在腳板都可以見到最糟的後果：kernicterus Jaundice之 DDx? Physiologic jaundice + congenital hepatitis DBI/TBI < 1/2時，比較可能是 physiologic jaundice

小兒 OPD最常見之 complaint? Fever due to URI Fever要小心？脫水加抽筋長牙時會？Fever + diarrhea 小孩多大開始長牙？6m/o 乳牙共 20顆〈m-6即乳牙數〉 2y6m/o應長完全部的乳牙小鬼最常見流鼻血的原因？自己挖的 Why 3m/o之後嬰兒易流口水？因為唾腺已發育完成但吞嚥功能不佳嬰兒口乾的原因？不會喝水和 nasal obstruction Pedigree〈必考〉考繼父繼母怎麼畫？如寫記載病？如何畫雙胞胎？ Tonsillitis如何分級？如何圖示？小孩一天要喝多少水？〈必考！〉 0~10kg 100ml/kg/day 10~20kg 50ml/kg/day 20~25kg 20ml/kg/day

IICP有那些 sign? Down syndrome會有那些 sign? UTI最常見的 pathogen, 小孩子容易產生 UTI的原因為何?VCUG全名? Grade如何分?DMSA是幹什麼的?

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kawasaki disease

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vaccination

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