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Myopathies endocriniennes(maladies de la thyroïde.. )
Myopathies toxiques et iatrogènes (cortisone, hypocholesterolémiants..)
Syndromes myasthéniques
GENETIQUES ACQUISES
Blocage de la transmission neuromusculaire
Accumulation de glycogène
dystrophie
Myotubesfoetaux
Anomalietransmission neuromusculaire
A
FacileDéficit musculaire progressifdes racines avec amyotrophieGowers, tabouret histoire familiale élévation des CPKEvolution rapide ,
érythème facial
PENSER A UNE AFFECTION MUSCULAIRE I
Dystrohie musculairegénétique
Dermatomyosite
Démarche diagnostique II : Penser à une affection musculaire
DifficileDéficit axial au 1er planDéficit distalAtteinte respiratoire au 1er planOphtalmoplégie (ptosis)Absence de déficitSymptomatologie transitoireFatigabilité / douleurs effort Atteint cardiaque au 1er planAtteinte systémique au Ier plan
Démarche diagnostique II : réunir les éléments cliniques et paracliniques
Démarche diagnostique II : réunir les éléments cliniques et paracliniques
• hérédité• âge de début / profil évolutif• topographie du déficit :
symétrie, sélectivité, atteinte de la face• atrophie / hypertrophie • rétractions (topographie)• myotonie• atteinte oculomotrice et/ou ptosis • atteinte vélopharyngée • intolérance à l'effort / rhabdomyolyse• atteinte cardiaque et respiratoire• autres organes (SNC, SNP, oeil, thyroïde...)• Contexte iatrogène et général • Difficulté : sporadique �acquise ou
autosomique récessive?
A Rec1cas sur 4 1 seule génération
mesures cruciales pour apprécier l’évolution
Marche 10 métresassistance O/N :
Temps pour se lever du lit Barré Mingazzini Nombre de levers en 1 mn
(aide ?)Grip test fléchisseurs des doigtsAngle d’ abduction / antépulsionTemps pour boire100 ml
(fausses routes ? )Mesure du diamètre des membres
T 50 sNormal > 150s
Mingazzini
Pain • Age de débutdéficit moteur significatif course, relever sol, escalier
• Evolution :
aigüe, subaigüe (ex myopathie inflammatoire)progressive (ex :dystrophie)
âge au premières difficultéstabouret, une, deux cannes, FR intemittent, permanent
stableintermittente /variable * identique et stereotypée (ex accès paralytique : paralysie périodique)* variable pour la durée, les signes (ex ptosis, diplopie, faiblesse des membres Myasthénie)* facteurs déclenchants : effort, alimentation, traitements.
Chronologie
Echelle de Walton I : difficulté course
VII : Fauteuil roulant
épisodes paralytiques,stereotypés, qq heures une à plusieurs fois/mois depuis l’adolescence
affections musculaires : examens complémentaires
• Confirmation du processus musculaire :CPK, électromyographie,
Imagerie : scanner et IRMmusculaire • Étiologie
biopsiemusculaire, génétique• Dépister les complications
Bilan respiratoire : EFR, gaz du sang
Bilan cardiaque : ECG,Holter,échographie
Myopathie inflammatoire
Stir
Calpaïnopathie
Bethlem (Collagène 6)
Biopsie :
Lipidose musculaire
Dermatomyosite atrophie
périfasciculaire
Formule spécifique
Fréquemment non spécifique
Inégalité de taille des fibres
Nécrose des fibres musculaires :inflammatoire, toxique, dystrophie
Dermatomyosite
bâtonnets
Biopsie musculaire ::dystrophieanalyse morphologique à compléter toujours par la caractérisation de la
protéine déficiente
Absence de dystrophine : ���� myopathie de Duchenne
β
dystroG.
α dystroglycane
α β γ δ
Calpaïne
Dysferline
sarcoglycanes
25 sarcospan
Laminine
Sarcolemme
Lame basale
Dystrophine
Actine
Espace extracellulaire
CytoplasmeSyntrophines
Dystrobrevine
Caveoline
Emerine
LamineNoyauEnveloppe
nucléaire
αααα-dystroglycanopathies
Les portes d’entrée I
• Affections musculaires à début néonatal/infantile
• Déficit progressif, héréditaire : début à l’adolescence/âge adulte
Ceintures / autre distribution (face, distale, / myotonie/ ptosis /hypertrophie ou atrophie/ cardiopathie/ atteinte systémique Mode de transmission
• association asthénie (syndrome de fatigue) et troubles du sommeil paresthésies, prurit, impatiences, lombalgies, douleurs précordiales, palpitations , colopathie, gastrite
• retentissement socio- professionnel (pronostic)• examen : douleurs à l’appui, par ailleurs normal• à part : pathologie conversive• Pb de la myofasciite à macrophages
Les cas difficiles : atteinte des ceintures de l’adulte sporadique
DysferlinopathieDéficit des ceinturesRapide, FR en 4 ansSporadique Biopsie inflammtoirePris pour une polymyosite
Déficit enmaltase acide
Sporadique, déficit des ceintures tardif : dystrophie tardivechronique ?Myosite chronique
Forme proximale de Dystrophie myotonique :Déficit des ceintures tardif
EMG
Lipidose Anomalie de la béta-oxydation prise pour une polymyosite
Myopathie anti-SRP
Pseudo dystrophique
Myopathie tardive à bâtonnet2aire à dysglobulinémie monoclonaleSévère, évolutifPris pour une
myopathie inflammatoire sévère
IgG λMyosite à inclusion
Dosage
Enzyme
Biopsie
Absence de dysferline
Myopathienécrosante prise pour unedystrophie
Myasthénie n’affectantque les ceintures décrément
Anti-RAChprise pour myosite
Syndrome de Lambert-Eatonatteinte des membres inférieurs au 1er plan,dysautonomie (bouche sèche, impuissance, pupille paresseuse), aréflexie, régressant après effort.
Si fumeur, > 50 ans cancer anaplasique,
SMLEincrément
Toxicité musculaire des statines:principaux signes et symptômes
Association à d’autres traitements hypolipémiants (fibrates), à la ciclosporine, aux macrolides, aux antifongiqueinteraction avec des médicaments inhibiteurs du métabolisme hépatique (cytochrome P4503A4)
Toxicité des statines situation 1Imputabilité directe
Intolérance simple aux statinesAvant le traitement : aucune symptomatologie musculaire et CPK nl
Dés les premières semaines du traitement : CPK > et/ou myalgies intenses, examen clinique le plus souvent normal, plus rarement (30% léger déficit).
Arrêt des hypocholestérolémiants, suivi clinique et dosage des CPK pendant 3 à 6 mois
régression des myalgies et normalisation des CPK
Conclusion: hypocholestérolémiants responsables de la toxicité musculaire
Toxicité des statines situation 2Imputabilité à discuter
Avant le traitement : symptomatologie musculaire et/ou taux de CPK élevé
Arrêt des hypocholestérolémiants, pas de régression des myalgies
ni normalisation des CPK
Pathologie musculaire préexistante aggravée par les statines
dans notre expérience : dystrophie musculaire / glycogénose /
A part : Myopathie nécrosante autoimmune avec anti-HMGCR.
Myopathie Facio-Scapulo Humérale
D4Z4
Locus FSHChromosome 4
sonde P13E11 3,3 Kb
Confirmation génétique : < 11 répétitions
Transmission Autosomique dominante Age de début : entre 15 et 30 ans (3 - 44)Atteinte faciale initialeAtteinte précoce des muscles fixateurs de l'omoplateAsymétrie de la faiblesse musculaire et de l' amyotrophieSélectivité de l’atteinte musculaireProgression descendante de l'atteinte musculaire Atteinte des membres inférieurs dans environ 50% des cas (atteinte précoce des jambiers antérieurs
Dystrophie myotonique de Steinert1:8000
Déficit atrophiant axial et distalMyotonie
Atteinte plurisystémique : cataractecalvitie, cœur (conduction, rythme)diabète, atteinte du SNC).
propre à DM : formes pédiatriquesassociées à un cancer (adulte) Atteinte cutanée-muqueuse, érythème.PolymyositeMyosites de chevauchementMyosites associées à une connectiviteMyosites associées à des anticorpsspécifiques (anti-synthétases…)
Myosite à inclusion
L’affection musculairede début tardif la plus fréquente
Myopathies nécrosantes autoimmunesAnti-SRP, HMG-CoA red
Dermatomyosite Origine vasculaire
Poymyosite Immunité cellulaire
Myopathie Nécosante
Myosite à InclusionPrésentation clinique
Début tardif (50-60 ans )
Atteinte inaugurale et prédominante
quadriceps ( >> psoas)
fléchisseurs des doigts.
Faiblesse et atrophie
cuisses et avant bras
Déficit facial (orbiculaire des yeux)
• Toubles de déglutition
• (dysphagie/fausses routes )
Myosite à inclusion Mr D
Patient né en 1945Dysphagie isolée en 2007 : chirurgie du voile du palais
2009 : faiblesse progressive des fléchisseurs des doigts de la main gaucheFonte quadricipitale avec lâchage des genoux
2011: faiblesse progressive des fléchisseurs des doigts de la main droite
2010: appui pour se relever d’un siège.
Histoire naturelle
OnsetDiagnosis
=Walk support
Wheelchair Death
5 y. 9 y.
61 y. 66 y. 75 y. 80 y.
OnsetDiagnosis
=Walk support
Wheelchair Death
5 y. 9 y.
61 y. 66 y. 75 y. 80 y.
71 patients received Pred ± IVIg or MTX or Azat, during 3.5 years
65 patients were untreated and were finally less severely disabled
• Virales : HIV sur 45 patients avec lésions musculaires de la Pitié-Salpêtrière, 5 myosite à inclusion (T Maisonobe et Y Allenbach)
HTLV1
Myosites à Inclusions : Ac spécifiques
Van Engelen Ann. Neuro 2013
Greenberg Ann. Neuro 2013
5’-Nucléotidase
30-40% IBM
De Visser Neurology 2003Benveniste Brain 2011
Myosites à Inclusions : Ac spécifiques
• Myosite à Inclusions au diagnostic incertains (probable ou possible)• PM atypique considerer finalement comme myosite à inclusions
Test diagnostique Ac anti-5’Nucléotidase Se 50 % Spe 94%
Anti-cN1A+ Spécificité ?
• 60.7% (n=115) IBM • 4.8% PM patients (n=42)
• 4.8% healthy volunteers
• 15% DM (159) subjects and found that 24 o this end, we screened se
• 13.5% SLE (n=96) • 22.7% SS (n=10)
Thomas E. Lloyd 2015 April Arthritis Therapy research
Anti-cN1A+ vs Anti-cN1A-
• 56 IBM
• cN1A+ (42%) vs cN1A-
• Pas de différence– Terrain (age, sexe, MAI associées ou AAM)
– Phénotype
• Survie plus courte cN1A+
Anke Rietvel et al. Myositis congress 2015
Corticothérapie et IBM
• Retrospective
– 112 pts in 15 trials (6 single cases)
– retrospective diagnoses in some
– doses 20 to 100mg
– 2 weeks to 2 years
3 sustained
responders
77 non-responders
23 partial responders
IBM: 6 études contrôlées prospectives
Authors N Intervention Efficacy
Dalakas, 1997Walter, 2000Dalakas, 2001Muscle study Group, 2001 and 2004Rutkove, 2002Badsrising, 2002
19223457
1944
IVIg or placeboIVIg or placeboCS + IVIg or placeboBeta IFN or placebo
Oxandrolone or placeboMTX or placebo
No, 3 moNo, 6 moNo, 3 moNo, 6 mo
No, 3 moNo, 12 mo
Démarche diagnostique :
Penser à une affection musculaireMoins aisé :Hypotonie néonataleDéficit axial au 1er planAtteinte respiratoire au 1er planOphtalmoplégie (ptosis)Absence de déficitSymptomatologie transitoireFatigabilité / douleurs effort
Atteinte cardiaque au 1er plan
Atteinte systémique au Ier plan (SNC, neuropathie)