Benjamín Fernández MacIver 3ro. Medicina UDP 1 Cirrosis hepática La cirrosis hepática consiste en una alteración histológica difusa caracterizada por la presencia de fibrosis y la formación de nódulos de regeneración. Los cambios estructurales conducen a la distorsión de la estructura lobulillar y la red vascular lo que se traduce en dos síndromes fundamentales responsables de la clínica de la enfermedad, insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. El cuadro clínico es similar a cualquier etiología y puede variar desde las formas asintomáticas a aquellas con síntomas floridos. Existen múltiples agentes capaces de producir cirrosis hepática, principalmente en Chile, más del 90% de los casos se deben a los virus hepatotropos B y C y al consumo de alcohol. Clasificación de la cirrosis hepática La cirrosis hepática se puede clasificar según los siguientes criterios: Macroscopía • Micronodular. • Macronodular. • Mixta. Histología • Portal. • Post-necrótica. • Post-hepática. • Biliares. Etiología • Alcohol • Infecciones: virus B, C y D. • Esteatohepatitis no alcohólica. • Enfermedad biliar: obstrucciones biliares crónicas, colangitis esclerosante primaria (enfermedad autoinmune). • Ausencia de proteínas específicas o enzimas para metabolizar: deficiencia de alfa 1- antitripsina. • Congestiva: pericarditis constrictiva, estenosis tricuspidea, Budd-Chiari. • Autoinmune: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria. • Enfermedades hereditarias: enfermedad de Wilson, hemocromatosis. • Daño hepático por drogas o medicamentos. • Idiopáticas (criptogénicas). Diagnóstico El diagnóstico de la cirrosis hepática se va a basar en: Historia Es importante averiguar sobre los antecedentes o factores predisponentes como: - Consumo de OH. - Transfusiones de sangre. - Uso de drogas. - Uso de medicamentos. Clínica Dentro de los síntomas que puede presentar un paciente el CEG es el más importante, los pacientes consultan por sentirse decaídos, estos también presentan baja de peso, ictericia (en etapas muy avanzadas de la enfermedad), epistaxis y aparición de hematomas. A medida que progresa el daño al hígado pueden aparecer complicaciones mayores como HDA, encefalopatía hepática, ascitis y PBE. Por un lado entre los signos se pueden observar muchas manifestaciones cutáneas como arañas vasculares, telangectasias, eritema palmar, ictericia, lesiones por rascado, púrpura, hematomas, piel fina, menos tejido adiposo, menos masa muscular y leuconiquia (manchas blanquecinas de la lámina ungueal).
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Benjamín Fernández MacIver 3ro. Medicina UDP
1
Cirrosis hepática
La cirrosis hepática consiste en una alteración
histológica difusa caracterizada por la presencia de
fibrosis y la formación de nódulos de regeneración.
Los cambios estructurales conducen a la distorsión de
la estructura lobulillar y la red vascular lo que se
traduce en dos síndromes fundamentales
responsables de la clínica de la enfermedad,
insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal. El
cuadro clínico es similar a cualquier etiología y puede
variar desde las formas asintomáticas a aquellas con
síntomas floridos.
Existen múltiples agentes capaces de producir
cirrosis hepática, principalmente en Chile, más del
90% de los casos se deben a los virus hepatotropos B y
Es muy importante el uso de drogas vasoconstrictoras (Tersileprina, Somatostatina y
Octeotride) ya que estas reducen significativamente
el sangrado, la primera dosis es en urgencias.
Representan el primer escalón terapéutico antes de la
EDA diagnóstica siempre y cuando se sospeche que
la hemorragia es por hipertensión portal.
El tratamiento endoscópico del sangrado
variceal es de elección, debe combinarse siempre
con el farmacológico que preferiblemente debe ser
iniciado antes de la EDA, este puede ser:
a) Escleroterapia: se recurre a esta cuando la
ligadura resulte técnicamente difícil.
b) Ligaduras con bandas elásticas: son la
primera opción en las várices esofágicas.
Únicamente en el caso que haya hemorragia
masiva y en ausencia de otros procedimientos, y
como puente a ellos, se utiliza el tamponamiento
esofágico por medio del balón de Sengstaken-
Blakemore, idealmente siempre en UCI y por un
máximo de 24 horas.
En el caso que se falle en el control de la
hemorragia debe intentarse un segundo tratamiento
endoscópico o a la colocación de un TIPS recubierto
(anastomosis porto-sistémica transyugular
intrahepática).
4. Prevención recidiva hemorrágica o profilaxis secundaria.
En esta tenemos diversos tratamientos, entre estos
están:
a) Farmacológico: se utilizan β-bloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol y carvedilol),
los cuales disminuyen el resangrado en un 60
a 42% y la mortalidad del 27 al 20%; el
isosorbide no se utiliza como monoterapia y
en conjunto con β-bloqueadores es superior a
estos por si solos.
b) Endoscópico: la escleroterapia ya no se usa
por sus altos efectos secundarios como
disfagia, estenosis y úlceras esofágicas
sangrantes, en cambio la ligadura endoscópica, al compararla con la
escleroterapia, disminuye el resangrado
variceal, las complicaciones y la mortalidad.
Erradica de forma precoz con menor número
de sesiones y se debe seguir en control
debido a la recurrencia variceal.
c) TIPS
d) Cirugía derivativa
Clasificación várices gástricas
Estas se clasifican según su ubicación y si tienen o
no continuidad con las várices esofágicas en:
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a. Várices esófago-gástricas (GOV): estas tienen
continuación con las varices esofágicas y
según su ubicación en el estómago se dividen
en GOV1 (curvatura menor) y GOV2
(curvatura mayor).
b. Várices gástricas aisladas (IGV): ocurren en
ausencia de várices esofágicas y se dividen
en IGV1 (fondo gástrico, de gran tamaño) e
IGV2 (antro, píloro o duodeno, más
frecuentemente secundarias).
El tratamiento del sangrado agudo de las várices
gástricas es muy complicado y depende del tipo de
várice. Las GOV1 y 2 se tratan igual que las
esofágicas, las IGV1 y 2 requieren de terapia
farmacológica previa a la EDA la cual puede ser por
ligadura endoscópica (endoloop o bandas elásticas)
o escleroterapia, si es que fuese necesario se puede
recurrir a un tamponamiento y como último recurso se
utilizan las TIPS y la cirugía.
La terapia endoscópica de las GOV2 e IGV1 es
por medio de ligadura endoscópica, ya sea
endoloop o bandas elásticas; en la escleroterapia se
utiliza cianoacrilato.
Ascitis
Se define como al presencia de líquido en la
cavidad peritoneal, tiene varias causas pero la más
frecuente es la cirrosis hepática o DHC, siendo
también la complicación más frecuente de la cirrosis.
Alrededor de un 85% de los pacientes con
hipertensión portal va a desarrollar ascitis, en los
pacientes cirróticos existe un riesgo del 30% a los 5
años de desarrollar ascitis, esta disminuye la
supervivencia de un 90 a un 50%.
Fisiopatología
Se produce por una ruptura en el equilibrio
entre la formación de líquido por parte del peritoneo y
la absorción del mismo por parte del sistema vascular
esplácnico. Se resume en las dos imágenes siguientes:
Clasificación clínica
Se clasifican en ascitis:
• Grado I: ascitis leve, se diagnóstica por
ecografía, es mínimo de 100 ml.
• Grado II: ascitis moderada, 3 a 6 litros.
• Grado III: ascitis severa o a tensión,
aproximadamente 10 litros.
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• Ascitis refractaria: es un grado II o III que no responde a tratamiento médico óptimo o cuya recidiva precoz no se puede evitar con dicho tratamiento, aparece en el 5-10% de los
pacientes cirróticos con ascitis. Puede
aparecer cuando falla el tratamiento con diuréticos (pérdida de peso mínima o no
bajar de peso con un Nau menor a 78
mmol/día, desarrollo de complicaciones
derivadas del uso de diuréticos como
encefalopatía, creatinina mayor a 2.0,
hiponatremia menor a 120 mmol/L e
hiperkalemia mayora 6.0 mmol/L)
Enfoque diagnóstico
Historia clínica
Hay que buscar historia de DHC, o algún causal
de el, sin diagnóstico previo, hay aumento del
diámetro abdominal, del peso corporal y edemas en
miembros inferiores (sd. ascítico edematoso).
Examen físico
a) Inspección general: en el estado psico-
intelectual destaca depresión del estado de
conciencia y trastornos del ritmo sueño-vigilia,
y en piel y faneras lo mismo que en DHC.
b) Abdomen:
• Inspección: hay distensión abdominal
simétrica, ombligo desplegado o
evertido, flancos abombados y
circulación colateral.
• Palpación superficial y profunda: se
observa abdomen tenso indoloro con
tensión arterial conservada, sin
tumoraciones, signos de la onda ascítica,
godet y del témpano positivos. La
palpación de órganos depende del
grado de ascitis pero se debe buscar
hepato y esplenomegalia.
• Percusión: hay matidez en flancos, de
concavidad superior y cambiándote con
posiciones (sólo en ascitis de por lo menos
1 litro) y hay disminución del espacio de
Traube.
• Auscultación: es variable.
Laboratorio
a) Hemograma: Pancitopenia en
hiperesplenismo.
b) Función hepática: disminución del TP,
disminución del factor V (diagnóstico
diferencial con déficit de Vit. K), de la
albúmina y hay hiperglobulinemia policlonal.
c) Función renal: hay creatinina sin aumento de
Urea en el sd. hepatorrenal y electrolitos
plasmáticos.
Diagnóstico por imágenes
a) Ecografía: es el gold estándar, se observa
líquido libre perihepático, y detecta líquido
ascítico cuando hay en una cantidad
superior a los 100 ml.
b) Eco-doppler: se utiliza para estudiar la
permeabilidad vascular, útil en trombosis
portal y sd. de Budd-Chiari.
c) T.A.C.: ayuda a determinar causas de ascitis
como enfermedad pancreática, tumores,
ascitis quilosa, etc.
d) RM: utilizada para determinar causas y
lesiones focales.
Paracentesis
Es la extracción de líquido ascítico con fines
diagnósticos y/o terapéuticos. Está indicada en
pacientes con ascitis de comienzo recientes (con fines
diagnósticos) y en todos aquellos pacientes
ingresados con ascitis. Está contraindicada en
pacientes con fibrinólisis y coagulación con
repercusión clínica (plaquetas menores a 40.000)
clínicamente evidentes.
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Los lugares de punción más frecuentes son las
fosas ilíacas, las derecha no es óptima debido a la
dilatación secundaria a lactulosa o cicatriz de
laparotomía. Las transfusiones previas no se justifican
ya que hay bajo riesgo de complicaciones
hemorrágicas.
1. Paracentesis evacuadora: no hay necesidad
de reposición de volumen o albumina, debe
ser lenta y hasta 5 litros. Si se extraen más de 5
litros se debe administrar 6-8 gramos de
albumina por cada litro de líquido ascítico, y
por cada 2 o 3 litros de líquido ascítico se
deben administrar expansores (1 Haess).
2. Paracentesis diagnóstica: se extraen 25 ml. de
líquido, la primera jeringa se manda a estudio,
se almacenan en tubos de bioquímica y
citológicos, los tubos de hemocultivo (hasta
10 ml) mejoran el rendimiento.
Siempre se debe solicitar recuento y fórmula
de células (tubo citológico), citoquímica del
líquido ascítico (tubo citoquímico) y
concentración de albúmina (con fines
diagnósticos). Si el médico lo desea puede
solicitar cultivo de líquido (tinción de Gram y
concentración de glucosa, proteínas, LDH y
amilasa).Si hay menos de 2,5 gr/dl de
proteínas plasmáticas en el líquido ascítico,
en el 30% de los casos, es un transudado, si hay más es un exudado. Si hay menos de 1 gr/dl hay riesgo de desarrollar peritonitis
bacteriana secundaria.
Actualmente, para el análisis del líquido
ascítico y para determinar causa de ascitis se utiliza el
gradiente de albumina plasmática-ascitis o SAAG:
La clasificación de ascitis según SAAG se muestra en
el siguiente cuadro:
En el recuento y fórmula celular del líquido ascítico cuando el número de PMN es mayor o igual a
250/mm3 es altamente probable que se deba a
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y debe
iniciarse tratamiento empírico con ATB; en la ascitis
hemorrágica, menos de 10000 hematíes/mm3, debe
sustraerse un PMN por cada 250 hematíes.
El cultivo del líquido ascítico es muy malo, el 30-
50% de estos son negativos a causa de una baja de
concentración bacteriana en el líquido. La tinción de
Gram positiva para varios gérmenes es sugestivo de
PBE y no se debe esperar el cultivo para iniciar ATB.
Manejo
1) Manejo dietético
a. Restricción de Na
Se debe restringir la sal a 2 gramos u 88
mmol/día, no se recomiendan restricciones mayores
por riesgo de disminuir ingesta y aumentar grado de
desnutrición del paciente.
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Es necesario realizar una medición urinaria de Na
para saber si el paciente está excretándolo o no, en
una muestra aislada pueden haber de 0-100 mg de
excreción. En 24 hrs es más confiable pero engorrosa,
es importante medir la excreción urinaria de
creatinina ya que ayuda a ver si está todo el volumen
urinario.
Lo ideal es tener una natriuresis, lograr eliminar 78
mmol/día o más, un 15% de los pacientes lo logra sólo
con la dieta, la relación Nau 24 horas/Ku 24 horas
debe ser mayora 1.
b. Restricción de agua
No se recomienda la corrección de la
hiponatremia, sólo si esta es sintomática.
2) Tratamiento diurético
Es el manejo habitual, se debe iniciar en las
mañanas. En pacientes con poca ascitis puede ser
sólo con espironolactona (disminuye el riesgo de
hiperkalemia), generalmente se usa espironolactona 100 mg más furosemida 40 mg. por vía oral. Se debe
aumentar ambos diuréticos cada 3.5 días.
El tratamiento se controla con la clínica y con la
baja de peso, si el paciente tiene edema lo ideal
debería ser entre 800-1000 mg/día, sin edema 0,5
kg/día. Si el Na es menor a 120 se debe restringir la sal
y si la creatinina es mayor a 2,0 mg/dl se deben
suspender los diuréticos.
3) Ascitis a tensión
En estos pacientes la paracentesis disminuye el
volumen abdominal más rápido que el uso de
diuréticos y la restricción de sal, hasta 5 litros no
requiere reposición de coloides, paracentesis mayores
requieren reposición de albúmina.
4) Ascitis refractaria
Las opciones de tratamiento son: paracentesis
evacuadora seriada (cuando Na es menor a 120
mmol/L), TIPS transyugular, shunt (TIPS quirúrgico) o
trasplante hepático.
Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)
Es la infección bacteriana del líquido ascítico,
se produce en ausencia de un foco infeccioso intra-
abdominal, es una complicación frecuente (10-30%) y
grave de la cirrosis hepática. Su diagnóstico se hace a
través del recuento celular con PMN mayor o igual a
250 cel/mm3, cultivo de líquido ascítico positivo y
ausencia de foco intrabdominal tratable.
Puede ser asintomática o presentar encefalopatía, fiebre, dolor abdominal (muy raro),
signo de bloomberg y sensibilidad a la palpación. El
patógeno causante más común es la Escherichia coli.
Sus variantes pueden ser ascitis bacteriana no
neutrocítica (ABNN) o bacterioascitis la cual 2/3 de los
casos se resuelven espontáneamente y 1/3
evoluciona a PBE, ascitis neutrocítica y bacterascitis
polimicrobiana (es muy frecuente cuando hay
paracentesis traumática o punción intestinal.
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La patogenia de la PBE se resume en el
siguiente cuadro:
Tratamiento
Se realizan medidas generales de soporte, se
deben evitar los fármacos potencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINEs, diuréticos). El
tratamiento antibiótico es de inicio inmediato con
cefalosporinas de 3era generación: Ceftriaxona 2 g
como dosis inicial, siguiendo con 1g/día hasta 48
horas después de la curación confirmada con
paracentesis, la infección se resuelve en el 95% de los
casos y en un 30% mueren los pacientes por sepsis u
otras complicaciones.
Profilaxis
Primaria
Si hay HDA por varices esofágicas debe
indicarse Ceftriaxona 1g/24 horas por 7 días. En caso
de ascitis con proteínas inferiores a 1.0g/dl se debe
administrar Ciprofloxacino diario vo o trisemanal o
Norfloxacino 400 mg cada 24 horas durante el ingreso
hospitalario.
Secundaria
Luego del primer episodio de PBE el paciente
debe quedar con tratamiento ATB permanente
(quinolonas).
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Sindrome hepatorrenal
Es un trastorno renal funcional que ocurre en
pacientes con hepatopatía avanzada e hipertensión
portal y en ausencia de nefropatía crónica previa. El
riesgo de desarrollar esta complicación en los
cirróticos con ascitis es de un 20% al año y un 40% a los
5 años, se caracteriza por oligoanuria y aumento de la creatinina. En el siguiente cuadro se resume su
patogénesis:
Clasificación
Síndrome hepatorrenal tipo I
Es una afectación rápida y progresiva de la función renal donde se observa un aumento de la
creatinina sérica (más de 2,5 mg/dl) y/o una
disminución de la VFG de creatinina a menos de 20
ml/min en menos de dos semanas. Es frecuente en
cirrosis o hepatitis de origen alcohólico con
insuficiencia hepática avanzada, tiene muy mal
pronóstico y una supervivencia media de 2 semanas.
Síndrome hepatorrenal tipo II
Es una afectación de la función renal, hay
una disminución estable y de menor intensidad del
filtrado glomerular, se observa una creatinina sérica
mayor a 1,5 mg/dl, generalmente se produce en los
pacientes con ascitis refractaria y tiene mejor
pronóstico que el tipo I.
Diagnóstico
En este caso no tengo sd. nefrótico
Tratamiento
El mejor tratamiento es el trasplante hepático,
cuando no se puede realizar este se administran
análogos de la vasopresina, vasoconstrictores y
albúmina, se espera 10 a 11 días y se realiza
hemodiálisis de urgencia, solo de puente al trasplante,
y TIPS (estos dos últimos puntos se realizan más en el
tipo II).
Encefalopatía hepática (EH)
La EH es un trastorno funcional y reversible del
sistema nervioso que aparece en pacientes con
enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Este se
produce como consecuencia de la incapacidad del
hígado para detoxificar ciertas sustancias con
actividad cerebral.
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Para la ocurrencia de esta hay:
Fisiopatología
a. Teoría del amoníaco
El amoniaco se genera en el colon por acción
de las bacterias colónicas, la toxicidad de este se
debe a cambios intracerebrales secundarios a su
metabolismo. La medición de este en la sangre
arterial es discutible ya que sus niveles periféricos no
reflejan las alteraciones neuroquímicas por lo tanto la
correlación entre los niveles de amoniaco y el grado
de EH no es buena y clínicamente no es útil.
b. Teoría del ácido gamma amino butírico
A nivel de la neurona postsináptica el GABA
es un depresor, su receptor se encuentra localizado
junto al de las benzodiazepinas; se cree que en la EH
ambos receptores se encuentran activados por algún
péptido generando el efecto de las benzodiazepinas.
Clasificación
Grado Estado mental Flapping
I
Euforia-depresión
Bradipsiquia
Trastornos del lenguaje
Inversión del ritmo del sueño
Discreto
II
Acentuación del grado I
Somnolencia
Comportamiento inadecuado
Evidente
III
Perdida de conciencia
Lenguaje incoherente
Presente
IV Coma profundo Ausente
Formas de presentación
Factores desencadenantes y mecanismos
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Tratamiento
1) Identificar y corregir la causa desencadenante
Se debe evaluar el estado del volumen, los signos
vitales, si hay sangrado gastrointestinal, urea, eliminar los sedantes, tranquilizante y otros medicamentos
similares y realizar pruebas de detección de la hipoxia,
hipoglucemia, anemia, hipocalcemia, y otros posibles
factores metabólicos o endocrinos, y correcciones si
procede.
2) Iniciar terapia reductora de amoniaco
Se debe realizar lavado gástrico, administrar laxantes o enemas para eliminar amoníaco en el
colon, minimizar o eliminar las proteínas de la dieta,
iniciar el tratamiento con lactulosa para producir 2 a 4
deposiciones/ día. Considerar el uso antibióticos
orales no absorbibles para reducir la carga
bacteriana intestinal y el uso de antagonistas de las
benzodiazepinas, flumazenil y otros receptores.
3) Minimizar las posibles complicaciones de la cirrosis y alteraciones de la conciencia, brindar apoyo de vía aérea, hemodinámia y el estado metabólico.
Compromiso pulmonar
La ascitis de por si genera problemas
ventilatorios ya que puede generar derrame pleural en el hemitórax derecho por paso de líquido ascítico
a través del diafragma por transcapilarización.
También puede generar sd. hepatopulmonar, este es
una alteración V/Q generada por vasodilatación, se
genera un shunt intrapulmonar, y por último también
puede generar hipertensión portopulmonar por
aumento de la resistencia por disfunción endotelial.