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DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDE LA DIABETES MELLITUS
Mariano Javier Taverna, MD, PhD
CONICET (Insituto IDEHU)
Divisin de Diabetologa del Hospital de Clnicas
Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires
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EL DIAGNOSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
COBERTURA MEDICA
SEGUROS EMPLEO
ASPECTOS PSICOLOGICOS
CONNOTACIONES SOCIALES
IMPLICANCIAS
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
HETEROGENEIDAD
PROCESO BIOLOGICO CUANTITATIVO
INTERESES POLITICOS DIFICULTADES METODOLOGICAS / TECNICAS
PREVENCION DE LA DIABETES
ASOCIACIONES COMPLEJAS ENTRE
DIABETES Y DIVERSAS COMORBILIDADES
FUENTE DE CONTROVERSIAS
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DIAGNOSTICO DE LA DIABETES
ASPECTOS PREANALITICOS DEL DOSAJE DELA GLUCEMIA
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
VERSUS GLUCEMIA DE AYUNAS
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
ANALISIS GENETICOS E INMUNOLOGICOS PEPTIDO C
DIAGNOSTICO DIFER. DE FORMAS ATIPICAS
ASPECTOS CENTRALES
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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
CONCEPTO PREDIABETES
INTOLERANCIAA LA GLUCOSA ORAL (ITG)
GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA (GAA)
VALORES DE CORTE PARA DIAGNOSTICO
PREVALENCIA
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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
NDDG (1979) /
OMS (1980/1985)
ADA (1997) /
OMS (1999)
ADA (2003)
Glucemia de Ayuno
Glucemia Alteradade Ayuno (GAA)
- 110-125 mg/dl6,1-6,9 mmol/l
100-125 mg/dl5,6-6,9 mmol/l
Glucemia 2h (TTOGcon 75 gr de glucosa)
Intolerancia a la
glucosa (ITG)
140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l
140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l
140-199 mg/dl
7,8-11,1mmol/l
NDDG = National Diabetes Data Group ADA = American Diabetes Association
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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
*Dosada con mtodo aprobado por el NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program), y de acuerdo a tcnica
utilizada en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
2009
*Hemoglobina Glicosilada A1c = 5,7 a 6,4%
PREDIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
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DIAGNOSTICO DE DIABETESCRITERIOS mg/dl mmol/l
Glucemia Plasmtica de Ayunas 126 7
o
Sntomas de Hiperglucemia +
Glucemia Plasmtica Casual 200 11,1o
Glucemia 2 Horas
(TTOG con 75 gr de glucosa)
200 11,1
o
Hemoglobina Glicosilada A1c 6,5% -
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DIAGNOSTICO DE DIABETESASPECTOS TECNICOS PREANALITICOS
Tipo de muestra
Variacin diurna
Tiempo de ayuno, dieta y actividad fsica
Temperatura
Hemlisis Gliclisis
Centrifugacin
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DIAGNOSTICO DE DIABETESTEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Unico mtodo para detectar intolerancia a la glucosa
Pobre reproducibilidad (~30 a 40 %) Falsos positivos
Alta frecuencia de nuseas y/o vmitos Escasas recomendaciones para su realizacin rigurosa
Con glucemias 2-h normales entre 125 y 139 mg/dl dficiten 1ra. fase de insulinosecrecin
IGT insulinorresistencia muscular combinada a dficits
en 1ra. y 2da. fases de insulinosecrecin
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DIAGNOSTICO DE DIABETESGLUCEMIA PLASMATICA DE AYUNAS
Mejor reproducibilidad que el TTOG
Ms especfico pero menos sensible que el TTOG
GAA 100 mg/dl multiplica ~4 veces prevalencia de GAA El criterio de GAA 100 mg/dl identifica a ~50% de ITG
Glucemias entre 81 a 99 mg/dl triplican el riesgo de diabetescon respecto a glucemias menores de 81 mg/dl
GAA estado de insulinorresistencia heptica combinada
a dficit en la primera fase de secrecin de insulina
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DIAGNOSTICO DE DIABETESCUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
Recomendado en Europa por la EASD (European Association forthe Study of Diabetes)
Integrado por 8 preguntas sobre edad, IMC, permetro decintura, actividad fsica, ingestin de verduras/frutas, toma deantihipertensivos y antec. personal o familiares de diabetes
Identifica 5 tipos de riesgo para diabetes dentro de 10 aos
Se combina con el TTOG de acuerdo a la categora de riesgo
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DIAGNOSTICO DE DIABETESCUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore) Identifica 5 categoras de riesgo:
- Menos de 7 puntos Riesgo Bajo (1 de cada 100)
- De 7 a 11 puntos Riesgo Ligeramente Alto (1 de cada 25)
- De 12 a 14 puntos Riesgo Moderado (1 de cada 6)
- De 15 a 20 puntos Riesgo Alto (1 de cada 3)
- De ms de 20 puntos Riesgo Muy Alto (1 de cada 2)
A partir de un score de 15 puntos hacer TTOG
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FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
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DIAGNOSTICO DE DIABETESHEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C (HbA1c)
Falta de uniformidad en el mtodo de dosaje de HbA1c
Mltiples alteraciones biolgicas interfieren con la
medicin de la HbA1c (anemias, hemoglobinopatas, etc) No requiere ayuno
Bajo coeficiente de variacin Utilidad para evaluar pacientes en situaciones agudas
Elevado costo
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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
Sedentarismo
Familiares de 1er. grado con diabetes
Etnias con elevado riesgo de diabetes (v.g. afroamer.)
Hipertensin
Hipertrigliceridemia y/o HDL bajo
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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
Poliquistosis ovrica
Antecedentes personales de prediabetes
Otras entidades asociadas a resistencia a la insulina
(v.g. acantosis nigricans, obesidad, severa, etc.)Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
2. En ausencia de los criterios anteriores, deberaefectuarse en todas las personas con edad 45 aos
3. Si el screening es normal, debe repetirse cada, almenos, 3 aos
4. En personas con prediabetes, el screening deberepetirse cada, al menos, 1 ao
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DIAGNOSTICO DE DIABETESSCREENING DM2 EN NIOS ASINTOMATICOS
Sobrepeso + uno o ms de los siguientes factores:-Antec. de diabetes en familiares de 1er. o 2 do. grado
- Etnias con riesgo elevado de diabetes
- Signos de resistencia a la insulina y/o entidadesasociadas a la misma (v.g. poliquistosis ovrica, acantosis
nigricans, dislipidemia, hipertensin, bajo peso al nacer)- Madre diabtica o diabetes gestacional durante gesta
- Inicio: ~comienzo pubertad - Intervalo cada ~3 aos
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
Test de OSullivan (50 g glucosa) =
Glucemia 1 hora > 130 mg/dl
GOODBYE!
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
TEST DE TOLERANCIA CON 100 gr. DE GLUCOSA
GOODBYE!
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
mg/dl mmol/l
TTOG con 75 gr de glucosa
Ayunas 92 5,11 hora 180 10
2 horas 153 8,5
CONTROVERSIAS
+
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS (2010)
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SCREENING TEMPRANOVersus
SCREENING ENTRE 24 Y 28 SEMANAS
DEPENDE DEL RIESGO
DE DIABETES GESTACIONAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
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Riesgo Bajo de Diabetes Gestacional:
-Edad < 25 aos- IMC < 25 kg/m2
- Sin Antec. Personales de ITG, GAA o Diabetes- Sin Antec. Fam. de Diabetes
-
Peso al Nacer Normal- Etnias Sin Riesgo Elevado de DBT Gestacional
-
Sin Antec. de Problemas Obsttricos
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
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Riesgo Elevado de Diabetes Gestacional (1 factor):
- Obesidad Severa
- Historia Familiar de Diabetes de Tipo 2
- Antec. Personales de Diabetes Gestacional
- Antec. Personales ITG, GAA y/o Glucosuria
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
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Definicin de Sndrome Metablico
Criterio OMS
(Crit. Central + 2 crit.)
ATP III
(3 criterios)
IDF
(Ob. Cent. + 2 crit.)
IMC (kg/m2) 30 - -
Obesidad Central(M/F)
Ratio Cintura/Cadera> 0,9 / 0,85
Cintura> 102 / 88 cm
Cintura > 94 / 80 cm(segn etnia)
Triglicridos 150 150 150
HDL (M/F) < 35 / 39 < 40 / 50 < 40 / 50Presin Arterial(sistlica/diast.)
140 / 90 o medic. 130 / 85 omedic.
130 / 85 o medic.
(segn etnia)
Insulinorresist. HOMA-IR o Ins. >75p - -
Diabetes de Tipo 2 Presente - -
GAA (y/o ITG) 110-125 (140-199) 100 100
Albuminuria 20 g/min o
30 mg/g creatinina
- -
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Controversias del Sndrome Metablico
Aspectos PolmicosLos criterios diagnsticos son ambiguos. Variables cuantitativas vs. cualitativas
Dudosa utilidad de incluir la diabetesLa Insuliorresistencia no es nica causa
Extraa exclusin de otros factores de riesgo cardiovasc. importantes (ej. LDL)
El riesgo cardiovascular del SM no sera mayor que la suma de sus factoresEl tratamiento del SM no es diferente del tratamiento individual de sus comp.
El valor del concepto de SM en la prctica mdica es confuso
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CLASIFICACION DE LA DIABETES Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Clasificacin de la Diabetes (ADA 1997 - 2012)
I. Diabetes de Tipo 1 (Inmuno-mediada [1A] o Idioptica [1B])II. Diabetes de Tipo 2
III. Otros Tipos Especficos
a) Defectos Genticos de la Clula Betab) Defectos Genticos en la Accin de la Insulina
c) Enfermedades del Pncreas Excrino
d) Endocrinopatas
e) Inducida por Drogas o Qumicos
f) Infecciones
g) Formas Raras de Diabetes Inmuno-Mediadas
h) Otros Sndromes Genticos Asociados a Diabetes
IV. Diabetes Gestacional
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CUANTAS FORMAS DE DIABETES?
> 100 FORMAS DE DIABETES!
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DIABETES TIPICASVERSUS
DIABETES ATIPICAS
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CLASIFICACION GENETICADE LA DIABETES MELLITUS
1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS (98%)
1.A. DIABETES POLIGENICAS AUTOINMUNES
1.B. DIABETES POLIGENICAS NO-AUTOINMUNES
2. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS (2%)
2.A. DIABETES MONOGENICAS AUTOINMUNES
2.B. DIABETES MONOGENICAS NO-AUTOINMUNES
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Diabetes de tipo 1
Diabetes de tipo 2
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
Diabetes gestacional
1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS
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CARACTERISTICAS GENERALES
Origen multifactorial gran heterogeneidad
Interacciones complejas entre factores genticos (ej.polimorfismos) y adquiridos (ej. virus, sedentarismo, etc)
No hay manifestaciones clnicas extrapancreticas
Debut clnico precoz o tardo
Base polignica con penetrancia baja y variable
Entidades clnicas muy frecuentes
1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS
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1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS
CARACTERISTICAS GENERALES
Probable ausencia de genes mayores
No existe patrn de transmisin heredofamiliar
Difcil implementar medicina predictiva/preventiva
en familiares del paciente
Terapia gnica inviable
Genes con efectos diabetognicos leves (o moderados)
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1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Diabetes mitocondrial
Diabetes neonatal
Sindromes de insulinorresistencia extrema
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Origen oligofactorial
Entidades clnicas poco frecuentes o raras
Interacciones complejas entre factores genticos y
adquiridos mal definidos
Manifestaciones clnicas extrapancreticas en algunos
sndromes diabticos Debut clnico relativamente precoz en la mayora
Base monognica con elevada penetrancia
1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS
CARACTERISTICAS GENERALES
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Genes con efectos diabetognicos mayores
Patrn de transmisin heredofamiliar (autosmicodominante o recesivo, transmisin materna, etc.)
Medicina predictiva en familiares del paciente Terapia gnica plausible en el futuro
Las bases genticas y fisiopatolgicas de las diabetesmendelianas han mejorado la comprensin de lasformas comunes
1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS
CARACTERISTICAS GENERALES
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+++ ++ +/-
GENESAMBIENTE
DM
MonognicaPrecoz(ej. diabetes
neonatal)
DM
MonognicaTarda(ej MODY3)
DM
Polignica(ej. DM1)
COMPONENTES GENETICO Y AMBIENTAL
DIABETES MONOGENICAS VS POLIGENICAS
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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
LA CLINICA ES SOBERANA
PERO A MENUDO INSUFICIENTE
(v.g. Diabetes Monognicas)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1
SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR
EVALUACION RIESGO DBT 1 NO PEDIR
AUTOANTICUERPOS CONTRA CELULA BETA:
INSULINA
GAD
IA-2 (ICA512)
ZnT8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1
PEPTIDO C BASAL Y ESTIMULADO:CONTROVERSIAS
EN CIERTOS PACIENTES CON DBT 1 PUEDE
ESTAR RELATIVAMENTE CONSERVADO LUEGODE VARIAS DECADAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ANTIGUAMENTE SE CONSIDERABA
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Funcin Beta Residual en Diabetes 1
Edad Pptido C Normal(aos) Debut 1er. Ao 2do. Ao
0-15 20% 10%
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RIESGO GENETICO DE DIABETES TIPO 1DE ACUERDO AL HLA DE CLASE II
2 - 43 - 4
6 - 7
30 - 40
0,2 0,3
MARCADOR GENETICO
Familiar de Primer Grado con DBTHLA-DR3
HLA-DR4
HLA-DR3 / HLA-DR4
HLA-DR2
RIESGO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DBT 1
SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR
EVALUACION RIESGO DBT 1
NO PEDIR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DE LADA(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)
SOSPECHA DE LADA :
Diabetes de tipo 2 clsica con falla secundaria a
antidiabticos orales en ausencia de causas
reversibles de hiperglucemia
Antecedentes de autoinmunopatas diversas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DE LADA
(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)
CLASE 4:LADA. UTILIDAD ASISTENCIAL DE LA
INMUNOLOGIA. CASOS CLINICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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No great advance has ever been
made in science, politics, orreligion, without controversy.
Lyman Beecher
(1775 1863)