-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
78 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
Clareamento dental Tcnicas e conceitos atuais
Dental Bleaching - current concepts and techniques
RESUMO Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre
o assunto clareamento dental, de
modo que o cirurgio-dentista tenha subsdios tcnicos e cientficos
para indicar com segu-rana e corretamente o melhor procedimento
para cada paciente, frente a situaes clnicas favorveis, mas tambm
frente s desfavorveis. O mecanismo de clareamento dental descrito
de forma genrica e aplicada para cada procedimento. A estrutura
mineral do dente, principal-mente a do esmalte, detalhada para que
o processo de difuso dos produtos clareadores nesse tecido duro
dental seja entendido, facilitando assim a compreenso da ao dos
clareadores no dente, bem como o estgio atual da pesquisa
odontolgica sobre o assunto. As diferentes tcnicas, tanto de
autoaplicao (caseira) quanto de consultrio, so detalhadas e
discutidas. As vantagens, desvantagens, e riscos so estudados por
tcnica, e a aplicabilidade clnica do clareamento dental com base
cientifica esclarecida.
DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte
dental; luz
ABSTRACTThis paper aims to review the literature on the subject
of tooth bleaching in order to provide
the dentist with scientific and technical information to be able
to indicate safely and correctly the best procedure for each
patient when faced with favorable clinical situations, but also
when faced with unfavorable conditions. The tooth bleaching
mechanism is described in a generic and applied way for each
procedure. The mineral structure of the tooth, mainly that of
enamel, is described in detail so that the diffusion process of
bleaching products through this dental hard tissue is understood,
thus facilitating the understanding of the action of bleaching
agents , as well as the current status of dental research on this
subject. Both the at-home and in-office techniques are detailed and
discussed. The advantages, disadvantages and risks of each
tech-nique are evaluated, and the clinical application of tooth
whitening based on scientific evidence is clarified.
DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel;
light
Reviso de literatura
Carlos FrancciProfessor Doutor do Departamento de Materiais
Dentrios da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
FOUSP So Paulo, SP. Coordenador do Grupo Francci de Estudos em
Esttica - GFree
Fabiano Carlos Marson Professor Doutor de Dentstica e Clnica
Integrada da Faculdade Ing Maring, PR. Coordenador do Mestrado em
Prtese da Faculdade Ing
Andr Luiz Fraga BrisoProfessor Adjunto da Disciplina de
Dentstica da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP Araatuba,
SP
Maurcio Neves GomesMestre e Doutorando do Departamento de
Materiais Dentrios da Faculdade de Odontologia da Universidade de
So Paulo FOUSP So Paulo, SP. Grupo Francci de Estudos em Esttica -
GFree
Autor para correspondnciaCarlos FrancciAv. Prof. Lineu Prestes,
2227Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo05508-000
So Paulo [email protected]
-
Dentstica
79REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
INTRODUONas ltimas dcadas, a rea da Odontologia voltada para a
es-
ttica se desenvolveu e inovou consideravelmente devido busca
pelos pacientes por tratamentos relacionados boa aparncia dos
dentes. Consequentemente, houve um grande avano tecnolgico na rea
de materiais restauradores estticos e adesivos, bem como o
surgimento e a consagrao de tcnicas conservadoras como o
clareamento dental.1,2
O clareamento dental um dos tratamentos mais realizados nos
consultrios odontolgicos a fim de melhorar a aparncia do sorriso.
Esse procedimento, relativamente simples e de baixo custo, tem como
inconveniente o fato de o cirurgio-dentista no poder garantir ao
paciente o resultado clareador almejado.3 Assim, importante que o
profissional alerte o paciente que ele est oferecendo um
procedimento de clareamento dental, e no exatamente um bom
resultado de clareao, o que no poss-vel garantir. Para o sucesso do
tratamento clareador, importante ter conhecimento da origem do
escurecimento dentrio, ou seja, diagnosticar o fator etiolgico da
alterao cromtica, conhecer e dominar os diferentes produtos
clareadores, as tcnicas e seus efeitos sobre a estrutura e os
tecidos dentais.2,3
O procedimento consiste na aplicao de um gel clareador, base de
perxido de carbamida ou de hidrognio, sobre os den-tes a serem
clareados. Dependendo da tcnica preconizada, esse procedimento pode
ser realizado no consultrio ou pelo prprio paciente, alterando-se
os parmetros de concentrao e tempo de uso.2
A tcnica caseira consagrou-se com vrias publicaes ates-tando sua
eficcia clareadora4-6 e segurana biolgica.7-10 Novos produtos foram
desenvolvidos e, de forma rpida e desordenada, foram
disponibilizados para o uso profissional e diretamente para os
pacientes, sem que uma terapia clareadora fosse adequada-mente
estudada e estabelecida.
Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989, por
Haywood e Heymann,4 vrios trabalhos foram realizados in vitro e in
situ para avaliar os efeitos desse procedimento sobre a estrutura
dentria, comprovando que a terapia clareadora ca-seira e de
consultrio, desde que empregadas conscientemente, no prejudicam os
tecidos e as estruturas dentais e possibilitam a obteno de
resultados estticos surpreendentes.3,11-14
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendo
as tcnicas de clareamento dental, suas indicaes, seus benefcios e
riscos, bem como a eficincia desses procedimentos.
DISCUSSOMecanismos do clareamento dentalPodemos conceituar o
clareamento dental como uma micro-
limpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonato
como uma macrolimpeza dessas estruturas. O sabo, que tem a funo
bsica de quebrar molculas mais complexas de sujeira, representando
no clareamento dental pelo perxido de hidrog-nio (H2O2), que ir
penetrar no esmalte e, consequentemente, na dentina por difuso.
Molculas complexas de pigmentos orgni-cos, por meio de uma reao de
oxidao-reduo ou redox (por ao de ons como o peridroxil, originados
pela degradao do pe-
rxido de hidrognio), sero clivadas em molculas mais simples,
lavveis, ou hidrfilas, que saem facilmente da estrutura dental em
contato com gua. Independentemente do sistema de clare-amento
dental que o clnico utilizar, seja de auto-aplicao pelo paciente no
conforto de sua casa, seja pelo prprio profissional no mbito do
consultrio dentrio, o mecanismo de atuao ser sempre esse. Neste
momento, importante frisar que o perxido de hidrognio o composto
ativo de qualquer clareador, mas nem sempre os clareadores se
apresentam comercialmente na forma de perxido de hidrognio. Vamos
entender um pouco da histria do clareamento dental para entender as
diferentes formas de apre-sentao dos clareadores dentais.
At 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseiro com
moldeiras pr-formadas a partir do trabalho de Haywood e Heymann
intitulado Nightguard vital bleaching,4 o clareamento de dentes
vitais era praticamente inexistente. O uso do perxido de hidrognio
gerava muita sensibilidade. Os autores ento tive-ram a idia de
utilizar um precursor de perxido de hidrognio, o perxido de
carbamida, associado ao carbopol, na forma de gel. Esse gel
funcionaria como uma fonte de perxido de hidrognio de baixa
concentrao, mas por um perodo prolongado, permi-tindo assim uma ao
lenta, mas contnua, com pouca chance de sensibilidade para o
paciente. Para manter esse gel em contato com a estrutura dos
dentes, foi introduzida a idia da moldeira de acetato, tambm
chamada hoje de moldeira de clareamento. Inicialmente se utilizou o
perxido de carbamida na concentrao de 10%, o que equivale ao
perxido de hidrognio a 3,5 0,1%. Com o sucesso dessa tcnica de
auto-aplicao por ser simples, segura, de baixa sensibilidade e
barata surgiram gis de perxi-do de carbamida mais concentrados com
o intuito de acelerar o processo de clareamento. importante
salientar que o aumento da concentrao do perxido de carbamida
acompanhado pela diminuio do tempo de exposio, ou melhor, do uso da
moldeira de clareamento. Por outro lado, h uma maior chance de esse
au-mento de concentrao resultar em sensibilidade.
Com a inteno de tornar mais rpido o procedimento de cla-reamento
de dentes vitais, surgiu a tcnica de consultrio (in-office, em
ingls), chamada de clareamento assistido. Nessa tc-nica, hoje em
desuso, utiliza-se o perxido de carbamida em alta concentrao (35 a
37%) por um perodo de no mximo uma hora, normalmente dividido em
trs trocas de 20 minutos cada. Essa tcnica cansativa pois, se hoje
fotopolimerizar um incremento de resina composta por 20 segundos
terrvel, imagine ficar uma hora literalmente olhando para o
paciente. Assim, surgiu a idia da atual tcnica de clareamento
dental em consultrio, que a utilizao do prprio perxido de
hidrognio, em concentraes de 35 a 38%, por at 45 minutos de
aplicao. Essa tcnica inicial-mente foi associada a fontes de luz
com o objetivo de acelerar o procedimento. O que a maior parte da
literatura cientfica tem mostrado que o uso dessas fontes de luz
desnecessrio para o procedimento, e que o acelerar que elas podem
proporcionar desprezvel, no justificando o investimento nesse tipo
de equipa-mento. O que importante salientar que a concentrao de 35%
foi estipulada sem necessariamente a comprovao de estudos
cientficos mais apurados, principalmente quanto a efeitos
pulpa-
-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
80 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de
clareado-res base de perxido de hidrognio para uso em consultrio em
concentraes cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variando o
tempo de aplicao. Um ponto tambm importante a salientar a tendncia
de se utilizarem gis clareadores de aplicao nica em consultrio,
contrastando com a tcnica original em que se preconiza utilizar
normalmente trs trocas de gel em intervalos de at 15 minutos. O que
mudou? Esses gis mais modernos tem um controle de pH, ou seja,
durante todo o tempo de contato com as estruturas dentais, o pH se
mantm por volta de 7 ou mais alcalinizado, o que permite a gerao de
radicais livres de perxido de hidrognio mais eficientes em remover
pigmentos.
Outra tendncia observada atualmente o uso do prprio perxido de
hidrognio para o clareamento de auto-aplicao com moldeiras,
variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que o observado para o
perxido de carbamida, no excedendo 1 hora, o que traz uma grande
vantagem: a no necessidade de uso da moldeira durante o sono, ou
por perodos maiores que 2 horas. Dessa forma, mesmo os pacientes
mais relutantes em utilizar a tcnica de clareamento caseira se
sentem confortveis com o pro-cedimento pelo fato de ele ser
rpido.
difuso e alteraes ultraestruturais do dente clareadoA maioria
das informaes relacionadas aos efeitos dos clare-
adores a respeito dos efeitos adversos das diversas tcnicas de
clareamento na superfcie do esmalte, da dentina e dos materiais
restauradores em condies muitas vezes diferentes das condies
clnicas. Faltam informaes para compreender como esse agente
oxidativo age na estrutura dental em profundidade, e como os dados
encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para o dia a dia
clnico dos consultrios.
Independentemente da tcnica de clareamento empregada, a primeira
estrutura a entrar em contato com o agente clareador o esmalte.
Apesar da simplicidade da tcnica de clareamento, muitas alteraes
ultraestruturais ocorrem durante o tratamento e, para se
compreender tais mudanas, necessrio conhecer essa estrutura
dentria.
O esmalte um substrato predominantemente inorgnico, slido,
constitudo de um complexo de nanocristais finos e lon-gos de
hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgnica e gua, alm de
porosidades. Essa matriz controla as propriedades dos nanocristais
e biominerais como um conjunto.15 Assim, a perda acentuada de
mineral no clareamento de consultrio ocorre pelas mudanas de
concentrao e estrutura dessa matriz orgnica.16 A matriz orgnica do
esmalte ocupa, preferencialmente, os espa-os interprismticos.17,18
Sua natureza protica, com agregado de polissacardeo, sendo que em
sua composio qumica no h participao do colgeno, caracterstica que a
distingue da matriz de outros tecidos mineralizados, como a
dentina.19
A difuso dos agentes clareadores desde o esmalte at a den-tina
se deve preferencialmente existncia de poros ou canais de difuso.
Os poros podem estar nos ncleos dos prismas, ou en-tre os prismas,
dependendo do arranjo desses cristais.20 Os poros maiores so
relacionados aos espaos nas regies interprismti-cas, e os poros
menores so provavelmente espaos dentro dos
prismas21,22 (Figura 1). Os canais de difuso do esmalte so
ocupados por uma rede
macromolecular de material orgnico que controla a difuso nesse
tecido dental.23 A difuso no esmalte possui uma elevada variao
dentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedade fsica
que varia com a direo, ou caminhos preferenciais.24 Alm disso, em
cada dente a difuso do agente clareador ocorre de for-ma diferente,
o que explica a maior dificuldade de se clarear um canino em relao
aos incisivos, por apresentar canais de difuso cerca de 50%
menores.
Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como o
perxido de hidrognio, tm uma meia vida de somente alguns
microsegundos nos sistemas biolgicos; como conseqncia, a difuso de
tais espcies local, por volta de 100 m.25 Com isso, pode-se assumir
que a poro externa do esmalte muito mais susceptvel ao clareamento
do que a dentina. De maneira geral, a difuso um processo osmtico
tempo-dependente, e a quanti-dade de um elemento, o perxido de
hidrognio, que transpor-tado no interior de outro elemento, o
esmalte, est em funo do tempo. Portanto, no existem frmulas
milagrosas que utilizam altas concentraes de perxidos por um tempo
curto e alcanam resultados satisfatrios. necessrio tempo para o
agente clare-ador conseguir penetrar em direo s camadas mais
internas,26 o que no necessariamente existe quando se aplicam
tcnicas de clareamento em consultrio, fato que acaba exigindo a
associao desta tcnica com a caseira.27
Medir a dureza do dente uma das formas de verificar altera-es de
propriedades mecnicas. Alguns estudos relatam que no h nenhuma
alterao evidente na microdureza do esmalte e na
FIGURA 1Esmalte hgido com aumento de 100.000x. Note os espaos
presentes entre os cristais de hidroxiapatita, regio por onde o gel
clareador preferencialmente se
difunde em direo dentina. Algumas regies esto sinalizadas com
setas pretas (Laboratrio de Caracterizao Tecnolgica POLI-USP
Pesquisa desenvolvida
no Depto. de Materiais Dentrios da FOUSP)
-
Dentstica
81REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
sua morfologia aps um clareamento.13,28-30 A dureza do esmalte
varia dependendo do grau de mineralizao do esmalte.31 A
mi-crodureza diminui desde a superfcie mais externa do esmalte em
direo juno amelodentinria.32 Hoje j existem estudos em que se
verifica a reduo da dureza em nveis nanomtricos por meio de ensaios
de nanodureza. Independentemente do tipo ou concentrao do perxido,
a reduo da nanodureza do esmalte em dentes bovinos ocorre numa rea
menor que 50 m abaixo da superfcie do esmalte, ou seja, a uma
espessura muito pequena,33 o que no traz maiores conseqncias
clnicas.
Alguns autores relatam que os efeitos dos agentes oxidantes mais
empregados, perxido de carbamida e perxido de hidrog-nio, so
similares porque o perxido de carbamida rapidamente se dissocia em
perxido de hidrognio e uria em contato com gua.8 No entanto,
estudos recentes demonstram que o padro de eroso do esmalte tratado
com perxido de carbamida mais uniforme, ao passo que, com o perxido
de hidrognio, o padro mais sele-tivo em torno dos prismas de
esmalte. Isso acontece porque alguns perxidos de carbamida contm o
elemento fsforo que pode se tornar cido, condicionando o esmalte.
Ao se analisarem os efeitos dos clareadores sobre o esmalte,
deve-se considerar a presena de alguns elementos que so adicionados
em sua composio.33 Ao se avaliar a morfologia do esmalte com
microscpio de fora atmica com uma resoluo em nanoescala, o uso de
perxido de carbamida a 30% pode no somente danificar a fase orgnica
do esmalte, mas tambm desmineralizar parcialmente os cristais do
esmalte.34 Quando se utiliza o perxido de carbamida em baixas
concentraes (10%) ou em altas concentraes (35%), as altera-es no
esmalte se limitam a uma camada externa superficial de no mximo 235
m.35,36
Alguns autores estudaram o efeito do perxido de carbamida com
microtomografia computadorizada. Foi aplicado o perxido de
carbamida a 10% e 35% em fatias de dentes humanos por diferentes
tempos. Os resultados demonstraram que a aplicao de perxido de
carbamida a 10% causa uma desmineralizao do esmalte em uma
profundidade de 50 m abaixo da superfcie. No entanto, ao utilizar o
perxido de carbamida a 35%, ocorreu uma significativa reduo do
contedo mineral do esmalte a uma pro-fundidade de 250 m, e a reduo
mineral foi maior principalmen-te na rea mais prxima da superfcie.
Entretanto, nenhuma alte-rao ocorreu em conseqncia do clareamento
na dentina.35,36
J outro agente oxidante muito empregado, o perxido de hidrognio,
um agente qumico termicamente instvel com alto poder oxidativo, que
pode se dissociar em gua, oxignio e espcies reativas
oxidativas.4,37,38 Quando do uso do perxido de hidrognio a 30%, a
matriz orgnica, observada em microscopia de fora atmica, perdida
parcialmente prximo aos prismas, resultando em um aumento do espao
entre estes.39 Apesar de a quantidade de protena constituir a menor
parte do esmalte, ela corresponde aos espaos entre os cristais,
servindo como cola entre os cristalitos. A presena desse material
orgnico impor-tante para as propriedades mecnicas e tambm para a
preveno de fraturas localizadas no esmalte.40 razovel assumir que a
de-gradao dessa cola possa levar reduo da microdureza do esmalte e
ao aumento da sua rugosidade.41
Outros estudos encontraram perda de clcio,14,42,43 alteraes na
morfologia superficial,39,44-46 na composio qumica41,42,47 e
di-minuio da microdureza39,42,48-50 do esmalte. A alterao de cor
imediatamente aps o clareamento de consultrio com perxi-do de
hidrognio a 35% e o aspecto branco opaco se devem no somente
clivagem de pigmentos, mas tambm a uma redistri-buio mineral das
camadas mais profundas do esmalte com o aumento do nmero de
cristais de hidroxiapatita de menor densi-dade. Provavelmente,
essas alteraes reduzem a translucidez do esmalte e so responsveis
pelo aspecto esbranquiado observado ps-clareamento.51
Com o avano da cincia, cada vez mais esto surgindo tc-nicas que
detectam alteraes ultraestruturais em escala nano-mtrica. Tais
alteraes devem ser analisadas com cautela e pon-derao. Por exemplo,
hbitos dirios como a simples ingesto de refrigerantes e sucos
naturais cidos podem causar maiores alte-raes estruturais do que o
uso de perxidos, e nem por isso so to comentados ou evitados.52
Outro ponto a considerar que a maioria dos estudos realizada em
laboratrio, onde a estrutura dental submetida a uma situao mais
crtica e agressiva do que no meio oral. No se pode presumir que uma
simples aplicao de um agente clareador em espcimes e o uso de
saliva artificial ou outras solues remineralizadoras estejam
simulando as condies orais. Sabe-se que, quanto mais se tenta
delinear estudos que si-mulem as condies intraorais, o risco da
reduo da microdure-za diminui.53 Outros fatores como variaes de pH,
temperatura, fluido dentinrio, presso intrapulpar e alterao de
fluxo salivar esto atuando concomitantemente ao do agente clareador
na estrutura dental.
Com base nessas limitaes metodolgicas e na falta de es-tudos
clnicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com baixa
concentrao de perxido de hidrognio e/ou carbamida, e em curto
perodo de tempo para reduzir possveis alteraes es-truturais at
atingir a alterao de cor desejada do dente.47
uso de fontes de luzQuando surgiu a tcnica de clareamento dental
em consultrio
com o uso do perxido de hidrognio, foi preconizada a associa-o
de fontes auxiliares de energia (luz halgena, arco de plasma, LED,
LED + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamento para
pacientes que no se adaptassem tcnica de auto-aplicao ou caseira.
importante ressaltar que o termo acelerar erro-neamente trocado
pelo termo fotoativar em diversos folders de produtos comerciais,
bem como na literatura menos cientfica sobre clareamento dental.
Pelo exposto at o momento, fica claro que o gel clareador no
precisa ser ativado pois, com ou sem o uso da luz, ele atua nas
estruturas mineralizadas dentais clarean-do-as. O emprego dos
aparelhos de luz visa acelera a reao de oxi-reduo e,
consequentemente, a liberao de radicais livres.12 No mercado
odontolgico, so lanadas vrias fontes de luz com a finalidade de
potencializar a ao do agente clareador na tcnica do consultrio, mas
no h um consenso na literatura cientfica sobre a necessidade do seu
uso, gerando questionamentos sobre a utilidade das fontes
auxiliares e sobre os seus resultados clnicos a longo
prazo.5,54-58
-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
82 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
O mtodo de avaliao do clareamento dental foi aprimorado,
tornado-se mais efetivo e preciso. Atualmente o protocolo mais
aceito de pesquisa clnica a tcnica de avaliao entre hemiarcos (
split-mouth, em ingls). Nessa tcnica, a arcada superior ou inferior
de um mesmo paciente dividida em hemiarcos, permi-tindo a comparao
de resultados obtidos com diferentes tcnicas, materiais e meios de
acelerao ou catalisao, eliminando as pos-sveis variveis que
poderiam produzir resultados equivocados57 (Figuras 2, 3 e 4).
Dessa forma, a interpretao dos resultados fica facilitada e mais
evidente, uma vez que se comparam os dentes de um mesmo arco
dental, com mesma colorao inicial, mesma formao e constituio, bem
como sujeitos aos mesmos desafios bioqumicos e funcionais.
A padronizao da tomada de cor inicial e a anlise da sua va-riao
pela escala de luminosidade tm sido muito empregadas e aceitas pela
comunidade cientfica. Mtodos objetivos e quantita-tivos em
pesquisas de anlise de resultados de clareamento dental tm
minimizado a variabilidade do olho humano. Esses mtodos incluem o
uso de espectrofotmetros, colormetros e softwares, principalmente
quando no se esto comparando hemiarcos de um mesmo paciente.
importante frisar que o nmero de repe-
ties deve ser suficiente para garantir a reprodutibilidade dos
resultados.59,60,61
A dvida est na finalidade da utilizao das fontes de luz no
processo de clareamento no consultrio. Atualmente h vrias tcnicas
que variam quanto ao tempo de aplicao, intensidade e ao espectro de
luz, dentre outras variveis. No h um protocolo definido e
fundamentado em pesquisas laboratoriais e clnicas de longo prazo
que compararam hemiarcos. A discusso est na inte-rao entre fonte de
luz, gel clareador e tecido dental, na forma e intensidade com que
a luz irradiada e no tipo de energia lumino-sa, gerando indagaes
sobre a verdadeira funo dessas fontes. Porm, com o desenvolvimento
de novos materiais e novas tc-nicas, no futuro poderemos utilizar
essas fontes luminosas com o objetivo de preparar o tecido pulpar
para o recebimento da terapia clareadora, diminuir a sensibilidade
e melhorar os resultados de longo prazo, mas para isso precisamos
de pesquisas bem delinea-das, trabalhos clnicos de meias arcadas e
pesquisadores idneos sem vnculo com os fabricantes dessas
luzes.
Tem sido verificado em trabalhos laboratoriais (in vitro) 50 e
em clnicos (in vivo)55,62,63 que as diferentes fontes de luz no
me-lhoram a efetividade do clareador base de perxido de hidrog-nio,
pois no final dos tratamentos todas as terapias apresentaram
resultados semelhantes, independentemente do emprego ou no das
fontes luminosas.64 Isso comprova as limitaes e contesta-es dessas
fontes em relao s implicaes fisiolgicas, fsicas e patofisiolgicas.
Segundo Buchalla e Attin (2007),64 a acelerao do processo clareador
pode ocorrer pela fotlise, que a excita-o direta da molcula de
perxido de hidrognio (H2O2) pela luz, causando uma maior liberao de
radicais hidroxila; ou pela ter-mocatlise, que causa a acelerao da
liberao de radicais livres por meio do calor. No entanto, a energia
requerida para que essas
FIGURA 2Metodologia para avaliao clnica comparativa das
tcnicas
de clareamento de consultrio
FIGURA 3Barreira de silicona de condensao de consistncia densa
sobre os hemiarcos
direitos que no iro receber irradiao por luz, apenas o gel
clareador
FIGURA 4Guia de silicona com as perfuraes nos teros mdios dos
dentes e posicio-namento do espectrofotmetro Vita Easy Shade. Ela
garante que a leitura do espectrofotmetro ocorra sempre na mesma
posio nos dentes da paciente,
sem alteraes na angulao da ponteira, outro fator importante para
avaliaes clnicas sobre clareamento dental
-
Dentstica
83REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
reaes ocorram torna seu uso na cavidade oral difcil e insegu-ro,
devido grande possibilidade de causar danos pulpares. Nesse
contexto, Hein e colaboradores (2003) verificaram que a utilizao de
aparelhos de luz halgena e ultravioleta no aumenta a de-composio do
H2O2, apesar do aumento considervel da tempera-tura do gel
clareador.54
Com isso, parece claro que a ponderao sobre o uso das fon-tes de
luz destinadas ativao dos produtos clareadores torna-se importante
frente aos grandes recursos financeiros empregados para a aquisio
de um equipamento com efetividade duvidosa. No obstante, vale
ressaltar novamente que algumas fontes de luz produzem aquecimento
do substrato com potencial de causar danos ao tecido pulpar e
sensibilidade dental.65,66,67
Concentrao versus tempo de aplicao do produto clareadorPerxido
de Carbamida a 10%Desde que Haywood e Heymann (1989)4 propuseram o
empre-
go do clareamento caseiro, tambm chamado de auto-aplicao,
com gis base de perxido de carbamida a 10%, para o clarea-mento
de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substncia vem sendo
desenvolvidos e amplamente comercializados no meio odontolgico.
Considera-se que o sucesso desse procedimento esteja ligado ao fato
de ser uma opo conservadora, simples e econmica de se obter a
melhoria esttica do sorriso.
O protocolo clareador original da tcnica caseira com o uso de
moldeiras carregadas com gis de perxido de carbamida a 10% continua
oferecendo eficcia e segurana68 (Figuras 5, 6, 7 e 8), sendo por
muitos considerado um tratamento gold standard, devendo ser um
padro comparativo para novas propostas de po-sologias para a
terapia clareadora.
Over the counter (produtos vendidos em farmcias e
supermercados)Atualmente, pelo grande apelo esttico existente nos
vecu-
los de comunicao e, de certa forma, pelos padres de beleza
guiados pela sociedade, as substncias clareadoras tambm fo-ram
acrescentadas em cremes dentais, solues para bochecho, gomas de
mascar e outras apresentaes menos comuns. Quando presentes, as
concentraes de perxido nesses produtos so mui-to pequenas a ponto
de se questionar o potencial clareador que
FIGURA 5Dentes vitais naturalmente escurecidos
FIGURA 6Prova da moldeira plstica pelo paciente nos elementos
dentais
FIGURA 7Aplicao do gel clareador na moldeira plstica e instrues
passadas ao paciente
FIGURA 8Aspecto da arcada superior aps o clareamento dos dentes
com perxido de
carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias
-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
84 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
possuem.69 Vale destacar que esses materiais so empregados sem a
orientao e o acompanhamento do profissional, fato que tem causado
preocupao, principalmente pela maior abrasividade que esses
materiais possuem,70-73 bem como pelas possveis alteraes
morfolgicas e pelo possvel comprometimento da resistncia adesiva
comumente observados no esmalte exposto aos produtos clareadores
mais concentrados.
Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utiliza-dos
sem a prescrio do profissional, destacam-se as tiras e os vernizes
contendo perxido que so posicionados sobre os dentes, sem que a
cavidade bucal seja previamente examinada, expondo os pacientes a
reaes alrgicas aos componentes do clareador, ao extravasamento e
ingesto da substncia clareadora e ocor-rncia de sensibilidade.
Perxido de Carbamida em concentraes de 15% a 22%Produtos base de
perxido de carbamida a 15% e 16% fo-
ram lanados no mercado odontolgico tambm para uso casei-ro e,
por possurem maior concentrao de perxido, observa-se um clareamento
inicial mais intenso quando comparado com o clareamento realizado
com o perxido de carbamida a 10%. Sem sombra de dvida, a eficcia
clareadora e a segurana nessas con-centraes devem ser ponderadas e
algumas vezes consideradas decisivas para a escolha da posologia,
principalmente quando se dispe de pouco tempo para a concluso do
tratamento e quando a tcnica em consultrio no for indicada.5,74
Vale destacar que, aps alguns dias de uso da moldeira, seu
desempenho se assemelha ao obtido com produtos base de pe-rxido de
carbamida a 10%,75 e que o profissional pode se deparar com uma
maior ocorrncia de irritao gengival e sensibilidade durante o
tratamento68,75 (figuras 9 e 10).
importante salientar que o uso de clareamento de auto-aplicao
com perxido de carbamida a 16% no tem necessidade de se prolongar
por mais de duas horas, dispensando assim o uso noturno, que comum
para o perxido de carbamida a 10%.76
Perxido de hidrognio em concentraes de 6% a 9,5% em moldeirasCom
o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o
perxido de carbamida foi substitudo pelo prprio perxido de
hi-drognio. O princpio que, se desejamos acelerar o processo, para
qu utilizar um precursor do perxido de hidrognio, o perxido de
carbamida? Por que no utilizar o prprio perxido de hidrognio?
Assim, o uso do perxido de hidrognio nas concentraes de 6% a 9,5%
torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagem de ter um
tempo de aplicao reduzido, variando de 30 minutos a 1,5 horas. No
entanto, apesar da maior concentrao de perxido de hidrognio
(lembrando que o perxido de carbamida a 10% proporciona
aproximadamente 3,5% de perxido de hidrognio), Bizhang, em 2009,77
observou um maior potencial clareador para a tcnica que emprega o
perxido de carbamida a 10%. Uma ex-
FIGURA 9Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatveis
com as cores A3 e A3,5 da escala Vita. Note a presena de restauraes
que sero substitudas
e de desgastes incisais que sero restaurados na fase
restauradora do tratamento (caso realizado pelos ps-graduandos
Vanessa Rahal e
Letcia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida rea de Dentstica da
Faculdade de Odontolologia de Araatuba UNESP)
FIGURA 10Hemiarcos das moldeiras diferenciados. Os hemiarcos com
os pontos
foram clareados com perxido de carbamida a 16%, e os no
pintados, com perxido de carbamida a 10%
FIGURA 11Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se
um padro de cor seme-lhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa
desenvolvida no Depto. de Dentstica
da UNESP - Araatuba)
-
Dentstica
85REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
plicao possvel que a reao de oxidao ocorreria de maneira lenta,
e a presena constante do produto na moldeira garantiria um
suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, o tempo
de contato do produto clareador com os dentes teria, no mnimo, a
mesma importncia que tem a sua concentrao.78 Por outro lado,
Dietchi e colaboradores, em 2006,27 mostraram que o uso do perxido
de hidrognio a 7,5% para o clareamento caseiro foi to eficiente
quanto o perxido de carbamida a 10% e 16% quando utilizado duas
vezes ao dia por 30 minutos.
Clareamento em consultrio (inoffice)Pesquisas clnicas tm
apontado que, mesmo na tcnica de
consultrio, o tempo de contato dos produtos com a superfcie
dental tem um papel mais importante do que a concentrao do produto,
ou seja, produtos menos concentrados e aplicados por um tempo maior
so to ou mais efetivos do que os perxidos altamente concentrados.27
Dessa forma, diretrizes devem ser to-madas a fim de que se ajuste a
posologia da terapia clareadora no consultrio.78
Com base nessa ponderao, consideramos bons candidatos para a
tcnica no consultrio pacientes adultos e idosos sem his-tria de
sensibilidade dental, com cmara pulpar atrsica, e pa-cientes que no
toleram a utilizao da moldeira ou necessitam de resultados mais
rpidos. Indica-se essa tcnica tambm para o clareamento de dentes
despolpados. Em contrapartida, pacien-tes jovens, com cmara pulpar
ampla em dentes com pouca es-trutura de esmalte e dentina, como os
incisivos inferiores, dentes apresentando trincas ou qualquer
exposio dentinria e dentes previamente submetidos ao tratamento
microabrasivo no so os melhores candidatos tcnica de
consultrio.
O tempo padro de exposio dos agentes clareadores sobre o esmalte
dental na tcnica no consultrio de 3 aplicaes de 15 minutos. Porm,
no h na literatura uma base consolidada sobre esse protocolo. A
decomposio do agente clareador em relao ao tempo mnima, sem
diferena estatstica, ou seja, os agentes clareadores continuam
promovendo clareao aps 15 minutos, podendo-se indicar a sua
manuteno por mais tempo durante a
sesso clnica de clareamento.1,56 Essa iniciativa diminui a
quanti-dade de material empregado na sesso clareadora, gerando
menos estresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuzo no
efei-to clareador.
Como j citado anteriormente, para a utilizao dessa posolo-gia, o
agente clareador deve ter um pH neutro ou bsico durante o tempo de
utilizao. Um dos principais problemas relacionados clareao dentria
a possibilidade da desmineralizao do esmal-te dental. Alguns gis
clareadores com pH cido podem promover alteraes na topografia e na
permeabilidade do esmalte, alm de uma maior sensibilidade dentria,
normalmente transitria e dependente do limiar de dor de cada
paciente, da posologia e da tcnica utilizada.79,80 O pH neutro ou
bsico dos agentes clareado-res pode minimizar as alteraes na
estrutura dentria e os efei-tos colaterais, como sensibilidade
dentria e irritao gengival.80-82 Assim, a maioria dos novos
produtos no mercado se utiliza de um controle do pH durante o
processo de clareamento, inclusive mantendo o mesmo produto
clareador por um perodo nico e longo, de 30 a 50 minutos, sem as
trocas a cada 15 minutos, e sem o uso de luz, o que resulta em um
clareamento mais barato e seguro. importante salientar que
resultados imediatos aps uma sesso de clareamento dental em
consultrio no devem ser levados em considerao, visto que este
resultado em parte devido desidratao da estrutura dental, e no ao
clareamento propriamente dito. Alguns chamam este efeito
erroneamente de recidiva da cor.
Quanto ao nmero de sesses, algumas empresas que fabricam fontes
de luz para clareamento e mesmo alguns dentistas que as utilizam
relatam aos pacientes que o clareamento conseguido em 45 minutos,
ou seja, em apenas uma sesso clnica, contudo no h na literatura
cientfica base consolidada para essa afirma-o.61 H, sim, estudos
que relatam que apenas uma sesso clnica de clareamento no
suficiente, sendo indicadas pelo menos duas sesses56,57 (Figuras
11,12 e 13).
O clareamento feito exclusivamente em consultrio reco-
FIGURA 12Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a colorao
dos dentes
hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de
Dentstica da Faculdade Ing Maring - PR)
FIGURA 13Aps a aplicao da barreira para proteo da gengiva. Foi
aplicado o gel
clareador White Gold Office (Dentsply) com concentrao de perxido
de hidrognio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover
o gel clareador. Esse gel mantm o pH neutro, o que permite
execuo do procedimento clareador sem remover o gel
-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
86 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
mendado em situaes em que o paciente no pode ter contato direto
com perxidos, ou tem vrias retraes gengivais com sen-sibilidade, ou
mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertas com uma barreira
gengival, mas que impossibilitam o uso de mol-deiras para
clareamento de auto-aplicao. Para maior estabilida-de da cor,
sugere-se a associao das duas tcnicas clareadoras (caseira e de
consultrio), como vamos explicar a seguir.
Clareamento in-office versus caseiroAo mesmo tempo em que a
tcnica clareadora caseira foi de-
senvolvida, o clareamento in-office foi reintroduzido na
Odon-tologia, com a aplicao de produtos altamente concentrados pelo
profissional. A maioria desses produtos contm em sua composi-o o
perxido de hidrognio em concentraes que variam entre 35% e 38%, e
so aplicados com o isolamento das margens gengi-vais e a proteo do
paciente contra os seus efeitos custicos.
Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudado
para o clareamento de dentes vitais, h de se destacar que, na
tc-nica de consultrio, o paciente no tem o desconforto de utilizar
moldeiras adaptadas s arcadas dentais, muitas vezes por horas, o
que, sem dvida, uma vantagem que deve ser considerada. O tratamento
na tcnica de consultrio tem sido simplificado e aprimorado devido
incluso de barreiras gengivais fotopolime-rizveis, aceleradores
qumicos e a associao de compostos que diminuem a sensibilidade
dentria, demonstrando uma melhoria nos resultados.83
O clareamento caseiro com perxido de carbamida a 10% considerado
o padro ouro (gold standard) em termos de re-sultados e longevidade
clnica, e na maioria dos casos efetivo entre 14 e 21 dias. Para que
o resultado esttico seja obtido e a
cor seja estabilizada no clareamento no consultrio, necessrio em
mdia 2 a 3 sesses clareadoras com intervalo de 7 dias entre cada
aplicao, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempo em ambas as
tcnicas.
Trabalhos clnicos de curto perodo de observao, como os de Marson
em 2005, 2006 e Bizhang em 2009,60,62,77 observam que a
estabilidade da cor similar nos tratamentos caseiro e de
consul-trio por um perodo de at 6 meses. J trabalhos com perodos de
observao longitudinal maiores, como 2 anos,84 mostram um discreto
retorno da cor original do dente em dentes clareados pela tcnica no
consultrio, ao passo que, na tcnica caseira com pe-rxido de
carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em mais de 80% dos
paciente por aproximadamente 4 anos.6,85 Os autores tambm
verificaram que 43% dos pacientes ainda tinham algum efeito
clareador nos dentes mesmo aps 10 anos da realizao do
tratamento.6,85
Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido
preco-nizada a associao das duas tcnicas (caseira e de consultrio).
Essa associao (conhecida em ingls como jump start) se inicia com
uma sesso de clareamento em consultrio, realizada com perxido de
hidrognio em altas concentraes e, posteriormen-te, o paciente
conclui o tratamento com a tcnica caseira.55,83 A associao das duas
tcnicas para o clareamento de dentes vitais possibilita obter
melhores resultados, pois reduz o tempo de trata-mento e diminui a
irritao gengival e a sensibilidade dental.83
No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamen-tos
clareadores, nota-se que os resultados clnicos e a facilidade de
execuo dos procedimentos acabam motivando a adoo de tcnicas e
posologias arbitrrias, que muitas vezes no so bio-logicamente
testadas. Nesse contexto, o tempo de exposio do
Situao do paciente
IndicaoRisco de
sensibilidadeConsideraes geraisTempo disponvel para o
tratamento
Sensibilidade
Paciente receptivo Sem pressaSem
sensibilidadeClareamento com moldeiras: perxido de carbamida, de
10% a 16% Baixo
Paciente no quer utilizar a moldeira, reclama que no
se adaptaIndiferente Indiferente
Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a
38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o
fabricante.
Tentar associar o clareamento caseiro com o perxido de
hidrognio, de 6% a 9,5%, por perodos curtos (30 a 90 minutos
dirios)
Mdio a alto
Paciente aceita usar a moldeira
Tem pressa Indiferente
Clareamento caseiro com perxido de hidrognio, de 6% a 9,5%, por
perodos curtos (30 a 90 minutos dirios). Pode ser associado um
clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a
38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o
fabricante
Mdio a alto
Paciente relata histrico de sensibilidade leve em todos
os dentes, mas quer realizar o clareamento
IndiferenteSensibilidade
presenteTratamento prvio ao clareamento: dentifrcios e
desensibilizantes com moldeira. Clareamento com moldeiras: perxido
de carbamida a 10%
Mdio a alto
Paciente com retrao gengival em vrios dentes, ou com trincas em
esmalte,
ou que no pode ter contato com perxidos
IndiferenteSensibilidade
alta
Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a
38%, com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o
fabricante, tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre
as regies de
dentina exposta ou trincas de esmalte
Alto
QUADRO 1Guia de indicao de clareamento dental para as diferentes
situaes clnicas
-
Dentstica
87REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de
fontes luminosas ou trmicas com o intuito de acelerar a degradao do
perxido so estudados por vrias pesquisas com o objetivo de melhorar
e desenvolver a tcnica clareadora.
Essa preocupao torna-se cada vez mais pertinente, uma vez
que a exposio a altas concentraes de perxidos em sesses de
consultrio no tem sido suficiente para as ambies clareadoras de
clnicos, fabricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem a optar
pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contes-taes
quanto segurana biolgica dessa exposio,67,86,87 atu-almente a
associao da tcnica de consultrio com a aplicao caseira diria tem
sido preconizada sem que as reais vantagens fossem comprovadas.
Nesse contexto, em recente publicao, Ber-nardon e colaboradores
(2010)88 verificaram que, apesar da grande exposio aos perxidos,
clinicamente a associao das tcnicas no traz uma reduo do tempo de
tratamento, podendo ainda gerar aumento da sensibilidade dental.
Para melhor comparao, apresentamos um estudo longitudinal
comparando os dois tipos de clareamento dental nas Figuras 14,15,16
e 17. Veja tambm o quadro 1 para um panorama geral das indicaes
especficas para cada situao clnica.
CONCLUSESAs tcnicas de auto-aplicao (caseiras) com perxido de
car- bamida em baixa concentraes (10% a 16%) so mais seguras do que
as tcnicas realizadas em consultrio quanto a sensibi-
FIGURA 14Aspecto final aps 2 sesses de clareao. Aspecto do
sorriso aps 1 ms do clareamento sem fonte auxiliar ou remoo do gel
clareador durante
a sesso clnica. Note a diferena de colorao em relao arcada
inferior, ainda no clareada
FIGURA 15Paciente jovem com dentes hereditariamente
amarelados
FIGURA 16Iniciando o clareamento caseiro com perxido de
carbamida a 16% no
hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, foi
aplicada a tcnica de consultrio, utilizando o perxido de hidrognio
a 35% durante 3 sesses
clnicas de 45 minutos de aplicao
FIGURA 17Realizando o clareamento caseiro com perxido de
carbamida a 16% durante
2 horas (durante 7 dias), e 1 sesso de clareamento de consultrio
com 45 minutos de aplicao
FIGURA 18Aspecto aps 1 ano de avaliao clnica (pesquisa
desenvolvida
no Mestrado em Prtese da Faculdade Ing - Maring - PR)
-
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
88 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
lidade e longevidade;As tcnicas de auto-aplicao com perxido de
hidrognio em concentraes de 6% a 9,5% esto sendo cada vez mais
utili-zadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao fato de
no requererem o uso noturno; recomendado utilizar as tcnicas de
consultrio associadas
s tcnicas de auto-aplicao quando se deseja um resultado melhor
quanto longevidade;As fontes de luz em geral so dispensveis para o
clareamento com perxido de hidrognio em altas concentraes em
con-sultrio.
REFERNCIAS
1. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Review of the effectiveness
of various tooth whitening systems. Oper Dent 2009;34:230-5.
2. Baratieri LN. Dentstica restauradora: fundamentos e
possibilidades. So Paulo: Ed. Santos; 2001: 740.
3. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and
research. J Am Dent Assoc 1997;128 Suppl:19S-25S.
4. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching.
Quintessence Int 1989;20:173-6.5. Kihn PW, Barnes DM, Romberg E,
Peterson K. A clinical evaluation of 10 percent vs. 15 per-
cent carbamide peroxide tooth-whitening agents. J Am Dent Assoc
2000;131:1478-84.6. Leonard RH, Jr. Nightguard vital bleaching:
dark stains and long-term results. Compend
Contin Educ Dent Suppl 2000:S18-27; quiz S48.7. Arcari GM,
Baratieri LN, Maia HP, De Freitas SF. Influence of the duration of
treatment us-
ing a 10% carbamide peroxide bleaching gel on dentin surface
microhardness: an in situ study. Quintessence Int
2005;36:15-24.
8. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe
is it? Quintessence Int 1991;22:515-23.
9. Heymann HO. Tooth whitening: facts and fallacies. Br Dent J
2005;198:514.10. Tam L. The safety of home bleaching techniques. J
Can Dent Assoc 1999;65:453-5.11. Arajo Jnior, EM. Influncia do
tempo de uso de um gel clareador base de perxido de
carbamida a 10% na microdureza do esmalte - um estudo in situ
[Dissertao de Mestra-do]. Florianpolis: UNIVILLE, Universidade
Federal de Santa Catarina; 2002.
12. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the
literature. J Dent 2006;34:412-9.13. Maia E, Baratieri LN, Caldeira
de Andrada MA, et al. The influence of two home-applied
bleaching agents on enamel microhardness: an in situ study. J
Dent 2008;36:2-7.14. McCracken MS, Haywood VB. Demineralization
effects of 10 percent carbamide peroxide.
J Dent 1996;24:395-8.15. Brik A, Haskell E, Brik V, et al.
Anisotropy effects of EPR signals and mechanisms of mass
transfer in tooth enamel and bones. Appl Radiat Isot
2000;52:1077-83.16. Severcan F, Gokduman K, Dogan A, et al. Effects
of in-office and at-home bleaching on
human enamel and dentin: an in vitro application of Fourier
transform infrared study. Appl Spectrosc 2008;62:1274-9.
17. Linden LA. Microscopic observations of fluid flow through
cementum and dentine. An in vitro study on human teeth. Odontol
Revy 1968;19:367-81.
18. Meckel AH, Griebstein WJ, Neal RJ. Structure of mature human
dental enamel as observed by electron microscopy. Arch Oral Biol
1965;10:775-83.
19. Ferraris AC. Histologia e embriologia bucodental. Argentina;
2005.20. Ying D, Chuah GK, Hsu CY. Effect of Er:YAG laser and
organic matrix on porosity changes
in human enamel. J Dent 2004;32:41-6.21. Moreno EC, Zahradnik
RT. The pore structure of human dental enamel. Arch Oral Biol
1973;18:1063-8.22. Structural features of human dental enamel as
revealed by isothermal water vapour sorp-
tion. Arch Oral Biol 1975;20:317-25.23. Maung NL, Wohland T, Hsu
CY. Enamel diffusion modulated by Er:YAG laser (Part 2). Or-
ganic matrix. J Dent 2007;35:794-9.24. Burke EJ, Moreno EC.
Diffusion fluxes of tritiated water across human enamel
membranes.
Arch Oral Biol 1975;20:327-32.25. Slater TF. Free-radical
mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984;222:1-15.26. Kugel G,
Petkevis J, Gurgan S, Doherty E. Separate whitening effects on
enamel and dentin
after fourteen days. J Endod 2007;33:34-7.27. Dietschi D,
Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the
efficacy of various
bleaching methods and products. Quintessence Int
2006;37:515-26.28. Cadenaro M, Breschi L, Nucci C, et al. Effect of
two in-office whitening agents on the
enamel surface in vivo: a morphological and non-contact
profilometric study. Oper Dent. 2008;33:127-34.
29. Justino LM, Tames DR, Demarco FF. In situ and in vitro
effects of bleaching with carbamide peroxide on human enamel. Oper
Dent 2004;29:219-25.
30. Sulieman M, Addy M, Macdonald E, Rees JS. A safety study in
vitro for the effects of an in-office bleaching system on the
integrity of enamel and dentine. J Dent 2004;32:581-90.
31. Cuy JL, Mann AB, Livi KJ, et al. Nanoindentation mapping of
the mechanical properties of human molar tooth enamel. Arch Oral
Biol 2002;47:281-91.
32. Meredith N, Sherriff M, Setchell DJ, Swanson SA. Measurement
of the microhardness and Youngs modulus of human enamel and dentine
using an indentation technique. Arch Oral Biol 1996;41:539-45.
33. Ushigome T, Takemoto S, Hattori M, et al. Influence of
peroxide treatment on bovine enamel surface--cross-sectional
analysis. Dent Mater J 2009;28:315-23.
34. Mahringer C, Fureder M, Kastner M, et al. Examination of
native and carbamide per-oxide-bleached human tooth enamel by
atomic force microscopy. Ultrastruct Pathol 2009;33:189-96.
35. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography
evaluation of 10% carb-amide peroxide applied to enamel. J Dent
2005;33:561-7.
36. Efeoglu N, Wood DJ, Efeoglu C. Thirty-five percent carbamide
peroxide application causes in vitro demineralization of enamel.
Dent Mater 2007;23:900-4.
37. Gokay O, Mujdeci A, Algin E. In vitro peroxide penetration
into the pulp chamber from newer bleaching products. Int Endod J
2005;38:516-20.
38. Gokay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp
chamber by carbamide peroxide bleaching agents on teeth restored
with a composite resin. J Oral Rehabil 2000;27:428-31.
39. Jiang T, Ma X, Wang Y, et al. Investigation of the effects
of 30% hydrogen peroxide on human tooth enamel by Raman scattering
and laser-induced fluorescence. J Biomed Opt 2008;13:014019.
40. He LH, Fujisawa N, Swain MV. Elastic modulus and
stress-strain response of human enamel by nano-indentation.
Biomaterials 2006;27:4388-98.
41. Jiang T, Ma X, Wang Z, et al. Beneficial effects of
hydroxyapatite on enamel subjected to 30% hydrogen peroxide. J Dent
2008;36:907-14.
42. Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24h non-stop
hydrogen peroxide con-centration on bovine enamel and dentine
mineral content and microhardness. J Dent 2007;35:845-50.
43. Tezel H, Ertas OS, Ozata F, et al. Effect of bleaching
agents on calcium loss from the enamel surface. Quintessence Int
2007;38:339-47.
44. Hegedus C, Bistey T, Flora-Nagy E, et al. An atomic force
microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel
surface. J Dent 1999;27:509-15.
45. Cavalli V, Arrais CA, Giannini M, Ambrosano GM.
High-concentrated carbamide peroxide bleaching agents effects on
enamel surface. J Oral Rehabil 2004;31:155-9.
46. Bitter NC. A scanning electron microscopy study of the
effect of bleaching agents on enamel: a preliminary report. J
Prosthet Dent 1992;67:852-5.
47. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C. In vitro FT-IR study
of the effects of hydrogen perox-ide on superficial tooth enamel. J
Dent 2007;35:325-30.
48. Basting RT, Rodrigues AL, Jr., Serra MC. The effects of
seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness
over time. J Am Dent Assoc 2003;134:1335-42.
49. Basting RT, Rodrigues Junior AL, Serra MC. The effect of 10%
carbamide peroxide bleach-ing material on microhardness of sound
and demineralized enamel and dentin in situ. Oper Dent
2001;26:531-9.
50. Gomes MN, Francci C, Medeiros IS, et al. Effect of light
irradiation on tooth whitening: enamel microhardness and color
change. J Esthet Restor Dent 2009;21:387-94.
51. Tanaka R, Shibata Y, Manabe A, Miyazaki T. Micro-structural
integrity of dental enamel subjected to two tooth whitening
regimes. Arch Oral Biol
52. Ren YF, Amin A, Malmstrom H. Effects of tooth whitening and
orange juice on surface properties of dental enamel. J Dent
2009;37:424-31.
53. Attin T, Schmidlin PR, Wegehaupt F, Wiegand A. Influence of
study design on the impact of bleaching agents on dental enamel
microhardness: a review. Dent Mater 2009;25:143-57.
54. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, et al. In-office vital tooth
bleaching--what do lights add? Compend Contin Educ Dent
2003;24:340-52.
55. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, Kugel G. Clinical
evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system.
Compend Contin Educ Dent 2002;23:335-8, 40, 43-4 passim; quiz
48.
56. Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araujo E. Clinical
evaluation of in-office dental bleaching treatments with and
without the use of light-activation sources. Oper Dent
2008;33:15-22.
57. Riehl H. Uma metodologia para avaliao comparativa entre
tcnicas de clareamento de
-
Dentstica
89REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89
consultrio. Scientific-A 2008;1:47-54.58. Riehl H, Nunes MF. As
fontes de energia luminosa so necessrias na terapia de clarea-
mento dental? 2007.59. Joiner A, Thakker G, Cooper Y. Evaluation
of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel
on enamel and dentine microhardness in vitro. J Dent 2004;32
Suppl 1:27-34.60. Marson FC. Avaliao clnica do efeito de diferentes
unidades de ativao sobre o clarea-
mento dental [Tese de Doutorado]. Florianpolis: Universidade
Federal de Santa Catarina; 2006. p. 132.
61. Marson FC. Novo conceito na clareao dentria pela tcnica no
consultrio R Dental Press Estt 2008;5:55-66.
62. Marson FC. Avaliao clnica do clareamento dental pela tcnica
caseira. Rev Dental Press de Est 2005;2:84-90.
63. Alomari Q, El Daraa E. A randomized clinical trial of
in-office dental bleaching with or without light activation. J
Contemp Dent Pract 2010 11:E017-24.
64. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with
activation by heat, light or laser--a systematic review. Dent Mater
2007;23:586-96.
65. Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen
peroxide following vital bleaching procedures. J Endod
1987;13:375-7.
66. Sulieman M, Rees JS, Addy M. Surface and pulp chamber
temperature rises during tooth bleaching using a diode laser: a
study in vitro. Br Dent J 2006;200:631-4; discussion 19.
67. Costa CA, Riehl H, Kina JF, et al. Human pulp responses to
in-office tooth bleaching. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2010 109:e59-64.
68. Meireles SS, Heckmann SS, Leida FL, et al. Efficacy and
safety of 10% and 16% carbamide peroxide tooth-whitening gels: a
randomized clinical trial. Oper Dent 2008;33:606-12.
69. Demarco FF, Meireles SS, Masotti AS. Over-the-counter
whitening agents: a concise re-view. Braz Oral Res 2009;23 Suppl
1:64-70.
70. Batista ADR SJ, Palma-Dibb RG. Influncia de dentifrcios
clareadores na microdureza do esmalte bovino. Braz Oral Res
2004;18.
71. Vicentini BC. Avaliao Comparativa in vitro da perda de
estrutura dental decorrente de diferentes dentifrcios. In: Res Braz
Oral Res 2004; 18:81.
72. Hefferren JJ. Historical view of dentifrice functionality
methods. J Clin Dent 1998;9:53-6.73. Kakar A, Rustogi K, Zhang YP,
et al. A clinical investigation of the tooth whitening efficacy
of a new hydrogen peroxide-containing dentifrice. J Clin Dent
2004;15:41-5.74. Meireles SS, Heckmann SS, Santos IS, et al. A
double blind randomized clinical trial of at-
home tooth bleaching using two carbamide peroxide
concentrations: 6-month follow-up. J Dent 2008;36:878-84.
75. Krause F, Jepsen S, Braun A. Subjective intensities of pain
and contentment with treatment outcomes during tray bleaching of
vital teeth employing different carbamide peroxide concentrations.
Quintessence Int 2008;39:203-9.
76. Laia RR. Clareamento de auto-aplicao: estudo clnico da
diminuio da concentrao do perxido de carbamida a 16% no perodo de
at 5 horas. 24 Reunio Anual da SBPqO. Atibaia; 2007. p. 112.
77. Bizhang M, Chun YH, Damerau K, et al. Comparative clinical
study of the effectiveness of three different bleaching methods.
Oper Dent 2009;34:635-41.
78. Matis BA, Cochran MA, Franco M, et al. Eight in-office tooth
whitening systems evaluated in vivo: a pilot study. Oper Dent
2007;32:322-7.
79. Andrade AP . Efeito da tcnica de clareamento no contedo
mineral do esmalte dental humano [Dissertao Mestrado em Odontologia
- opo Dentstica]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo- USP; 2005.
80. Price RB, Sedarous M, Hiltz GS. The pH of tooth-whitening
products. J Can Dent Assoc 2000;66:421-6.
81. Al Shethri S, Matis BA, Cochran MA, et al. A clinical
evaluation of two in-office bleaching products. Oper Dent
2003;28:488-95.
82. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, et al. Clinical evaluation
of in-office and at-home bleaching treatments. Oper Dent
2003;28:114-21.
83. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical
evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system.
J Am Dent Assoc 2004;135:628-34.
84. Swift EJ, Jr., May KN, Jr., Wilder AD, Jr., et al. Two-year
clinical evaluation of tooth whiten-ing using an at-home bleaching
system. J Esthet Dent 1999;11:36-42.
85. Ritter AV, Leonard RH, Jr., St Georges AJ, et al. Safety and
stability of nightguard vital bleaching: 9 to 12 years
post-treatment. J Esthet Restor Dent 2002;14:275-85.
86. Coldebella CR, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Indirect
cytotoxicity of a 35% hydrogen perox-ide bleaching gel on cultured
odontoblast-like cells. Braz Dent J 2009;20:267-74.
87. Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Trans-enamel and
trans-dentinal cytotoxic ef-fects of a 35% H2O2 bleaching gel on
cultured odontoblast cell lines after consecutive applications. Int
Endod J 2009;42:516-24.
88. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, et al. Clinical
performance of vital bleaching tech-niques. Oper Dent
2010;35:3-10.