This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
dikalangan usia produktif khususnya di negara berkembang. Hal
ini
diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia
produktif,
sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah
disamping penanganan pertama yang belum benar dan rujukan
yang
terlambat. Pada salah satu studi prospektif cedera kepala berat
dengan
pemeriksaan CT Scan didapat hasil, 30% normal dan 70%
abnormal
(Awalluddin, 2009).
Di Indonesia jumlah kecelakaan lalu lintas meningkat dari tahun
ke
tahun. Menurut data Direktorat Keselamatan Transportasi Darat
Departemen
Perhubungan (2005), jumlah korban kecelakaan lalu lintas pada tahun
2003
terdapat 24.692 orang dengan jumlah kematian 9.865 orang (39,9%),
tahun
2004 terdapat 32.271 orang dengan jumlah kematian 11.204
orang
(34,7%), dan pada tahun 2005 menjadi 33.827 kasus dengan
jumlah
kematian 11.610 orang (34,4%) (Nasution, 2010). Didapatkan bahwa
setiap
harinya terdapat 31 orang yang meninggal atau dengan kata lain
setiap 45
menit terdapat 1 orang yang meninggal akibat kecelakaan lalu
lintas. Cedera
kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan
kelainan
akibat dari kecelakaan jalan raya. Bahkan cedera kepala bisa
mengakibatkan
kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total dan
cacat
pada usia kurang dari 50 tahun, adapun luka tembak pada
kepala
merupakan penyebab kematian nomor 2 pada usia dibawah 35 tahun.
Jenis
dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya
kerusakan otak
yang terjadi, hampir separuh penderita yang mengalami cedera
kepala
meninggal (Anonim, 2012).
Cidera kepala berat merupakan suatu trauma atau jejas
yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang
terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Anonim,
2012). Trauma cerebral adalah suatu bentuk trauma yang dapat
mengubah
kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas
fisik,
intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan. Mekanisme trauma
kepala terjadi
bila ada kekuatan mekanik yang ditransmisikan ke jaringan otak.
Mekanisme
yang berkontribusi terhadap trauma kepala antara lain, akselerasi
adalah
kepala yang diam tak bergerak ditabrak oleh benda yang bergerak,
deselerasi
adalah kepala membentur benda yang tak bergerak, deformasi
adalah
benturan pada kepala yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah
vena
terdapat dipermukaan kortikal sampai ke dura sehingga terjadi
perdarahan
subdural ( Paula, 2009).
(Anonim, 2012).
penatalaksanaan pasien dengan trauma kepala diantaranya adalah
observasi
selama 24 jam, jika pasien masih muntah sementara dipuasakan
terlebih
dahulu, pemberian obat analgetik dan pembedahan bila ada indikasi
(Brunner
& Suddarth, 2002).
potensial, yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi
kerusakan.
(Potter & Perry, 2005).
Nyeri pada cidera kepala berat dipengaruhi oleh cidera kepala
yang
dapat merobek dan menghancurkan saraf, pembuluh darah serta
jaringan di
dalam atau disekeliling otak, sehingga terjadi kerusakan pada jalur
saraf,
perdarahan dan pembengkakan hebat yang ditimbulkan oleh
pertumbuhan
massa didalam tengkorak karena tengkorak tidak dapat bertambah
luas, maka
peningkatan tekanan dapat merusak atau menghancurkan jaringan
otak
(Anonim, 2012).
dengan diagnosa cidera kepala berat dan keluhan utamanya nyeri.
Dari
berbagai sumber referensi dan pengelolaan kasus yang diperoleh,
penulis
tertarik untuk mengambil judul kasus “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut
Pada
Melaporkan kasus nyeri akut pada Nn.I dengan cidera kepala
berat
di RS Panti Waluyo.
kepala berat.
nyeri cidera kepala berat.
dengan nyeri cidera kepala berat.
d.
cidera kepala berat.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Nn.I dengan nyeri
cidera
kepala berat.
f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri kepala yang
terjadi pada
Nn.I dengan nyeri cidera kepala berat.
C.
telah diperoleh selama mengikuti masa perkuliahan dan sebagai
tambahan
dengan cidera kepala berat.
pembaca secara keseluruhan.
pengetahuan terutama dalam memberikan informasi mengenai
gangguan cidera kepala berat.
pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif khususunya
pemenuhan kebutuhan oksigen pada pasien dengan efusi pleura.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 April 2012 dan metode
pengkajian dengan auto anamnesa dan allow anamnesa. Hasil
pengkajian
diperoleh data pasien yaitu, pasien bernama Nn.I, berumur 20 tahun
beragama
islam, pendidikan sebagai mahasisiwi, berjenis kelamin perempuan,
alamat
Karangwuni, Polokarto, Sukoharjo. Penanggung jawab pasien bernama
Ny.K,
umur 48 tahun dan hubungan dengan pasien adalah sebagai ibu.
Ketika dilakukan pengkajian tentang riwayat keperawatan,
keluhan
utama yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri kepala. Riwayat
penyakit
sekarang, pasien mengalami kecelakaan pada saat pulang dari
kuliah.
Meskipun tidak terdapat luka pada anggota tubuh pasien tapi kepala
pasien
terkena benturan yang sangat keras sehingga pasien mengalami cidera
kepala
dan pasien tidak sadarkan diri lalu kemudian pasien dibawa ke IGD
RS Panti
Waluyo guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Selama dirawat
di RS
Panti Waluyo telah menjalani berbagai macam pemeriksaan dan
penanganan
secara komprehensif. Saat pengkajian kondisi klien tampak lemas
dengan
pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 69
kali per
menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu badan 36,7ºC.
Pasien mendapatkan terapi, infus RL 20 tetes per menit dan
mendapatkan tindakan keperawatan, setalah pasien sadarkan diri
kemudian
pasien dipindah kebangsal Cempaka RS Panti Waluyo. Pasien mengeluh
nyeri
kepala yang disebabkan akibat benturan, dengan kualitas nyeri
seperti
dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala dengan skala nyeri 6
(0-10)
dan nyeri sering terasa disaat pasien akan tidur dan ketika pasien
bangun tidur.
Pada pengkajian riwayat dahulu pasien pernah mengalami
kecelakaan
tapi hanya luka biasa dan tidak perlu perawatan yang intensif,
tidak separah
seperti yang sedang dialami pada saat ini. Sebelumnya pasien belum
pernah
mondok dirumah sakit dan hanya pada saat ini pasien harus mondok
dirumah
sakit dan mendapatkan perawatan yang intensif. Keluarga pasien
mengatakan
anggota keluarganya belum pernah ada yang mengalami kecelakaan
hingga
separah ini. keluarga pasien merasa khawatir dengan keadaan anaknya
dan
berharap anaknya dapat segera sembuh agar bisa melakukan aktivitas
sehari-
harinya sebagai mahasisiwa.
pola kognitf perseptual dan pola istirahat tidur. Pada pola
aktivitas-latihan
sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas makan, minum,
toileting,
berpakaian, ambulasi secara mandiri dan tidak memerlukan bantuan
orang
lain, kemudian pada pola aktivitas-latihan pasien selama sakit
terlihat pasien
tidak mampu melakukan aktivitas makan, minum, toileting,
berpakaian,
ambulasi secara mandiri dan memerlukan bantuan orang lain.
Pada pola kognitif dan perseptual pasien sebelum sakit pasien
mengatakan tidak ada gangguan pada sistem pendengaran, bicara
dan
penglihatan, kemudian pada pola kognitif perseptual selama sakit
ditunjukan
8
pada telinga bagian kanan terasa seperti mendengung dan kepala
terasa nyeri
akibat kecelakaan dengan kualitas seperti dipukul,nyeri dirasakan
dibagian
kepala dengan skala nyeri 6 (0-10) dan nyeri sering muncul saat
bergerak dan
ketika pasien akan tidur.
Pada pola istirahat tidur pasien sebelum sakit mengatakan tidur
selama
7-8 jam/hari, kemudian selama sakit pasien mengatakan pasien hanya
bisa
tidur selama 4-5 jam/hari karena kepala pasien sering merasa
pusing.
Pemeriksaan fisik Nn.I dari hasil pengkajian meliputi keadaan
umum
pasien terlihat lemah dan kesadaran pasien composmentis dengan
pemeriksaan
GCS (E4, M6, V5) serta tanda-tanda vital pasien tekanan darah
110/60 mmHg,
nadi 69 kali/menit, suhu 36,7 o C, pernafasan 20 kali per
menit.
Berdasarkan hasil pemeriksaan bagian kepala pasien didapatkan
hasil
sebagai berikut dengan bentuk kepala pasien mesocepal dan terdapat
benjolan
dibagian dahi sebelah kanan kemudian kulit kepala pasien terlihat
bersih dan
mata pasien tampak bengkak, hidung pasien terlihat simetris dan
tidak terdapat
sekret, mulut pasien tidak ada stomatis dan tidak tampak kotor,
kemudian pada
gigi pasien bersih dan tidak ada karang gigi, pada telinga pasien
simetris
antara kanan dan kiri dan pada leher pasien tidak terdapat
pembesaran kelenjar
tyroid.
Berdasarkan hasil pemeriksaan MSCT kepala Nn.I pada tanggal 5
April 2012 dengan menggunakan CT scan GE 8 slince tanpa
kontras
intravena, potongan aknal dengan hasil subgaleal
hematom pada regio
temporopariental kanan, gambaran fraktur
linier pada temporal kanan.
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 April 2012 yaitu hemoglobin
13,4
g/dl nilai normal (11,7-16,2), hematoksit 37,7 nilai normal
(35-45), eritrosit
4,37 juta/mm nilai normal (4,1-5,1) trombosit 356.000 U/L nilai
normal
(150.000-450.000) dan pasien mempunyai golongan darah AB.
Pasien mendapatkan terapi medis berupa infus RL 20 tetes per
menit,
fersobat dosis 2x1gr (infeksi jaringan lunak), kalnex ½ amp dosis
3x250 gr
(untuk anti perdarahan), neuratom dosis 2x1gr (untuk
persyarafan).
B. Rumusan Daftar Masalah
Berdasarkan hasil analisa data yang didapatkan pasien bernama
Nn.I,
berumur 20 tahun dengan diagnosa cidera kepala berat dari data
subyektif
pasien mengatakan kepala terasa nyeri, nyeri terasa seperti
dipukul-pukul
dengan skala nyeri 6 ( 0-6 ) dan nyeri terasa disaat pasien
bergerak dan disaat
pasien akan tidur, kemudian dari data obyektif pasien tampak
meringis
kesakitan dan pasien tampak menahan sakit, kepala terdapat benjolan
pada
dahi sebelah kanan dan dari hasil CT scan terdapat subgaleal
hematom pada
regio temporopariental kanan, gambaran fraktur
linear pada temporal kanan.
Berdasarkan dari hasil data subyektif dan obyektif yang
diperoleh
dapat diambil masalah keperawatan utama pada Nn.I adalah nyeri
akut, dari
masalah utama tersebut penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri
akut
berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala.
melakukan tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil
yaitu setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah nyeri
teratasi
dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang menjadi 4 dan ekspresi
wajah
pasien tidak tampak meringis menahan sakit. Rencana keperawatan
yang
dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut adalah
observasi
keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat
kesadaran
dan memantau tingkat kesadaran pasien, kaji nyeri P,Q,R,S,T dengan
rasional
mengetahui keadaan nyeri pasien, berikan posisi yang nyaman dengan
rasional
memberikan kenyamanan pada pasien, berikan lingkungan yang
nyaman
dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur dengan nyaman,
ajarkan
teknik relaksasi untuk membantu mengurangi nyeri dan kolaborasi
dalam
pemberian terapi dengan rasional mengurangi dan menghilangkan rasa
nyeri
pada pasien. (NIC & NOC, 2007)
D.
Implementasi
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 5 April 2012,
jam
08.00 WIB adalah mengobservasi keadaan umum dan mengukur
tanda-tanda
vital pasien, dengan respon pasien subyektif pasien mengeluh sakit
kepala
dan dari respon pasien secara obyektif pasien tampak meringis
kesakitan dan
tanda-tanda vital suhu 36,7 o C, tekanan darah 110/60, nadi 69 kali
per menit
dan pernafasan 20 kali per menit, pada jam 08.15 WIB mengkaji
nyeri
P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif dan obyektif
pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri dirasakan seperti
dipukul-pukul
pada bagian kepala dan skala nyeri 6 dan nyeri sering timbul disaat
bergerak
dan disaat pasien akan tidur, pasien tampak meringis kesakitan
menahan
sakitnya, pada jam 08.25 WIB memberikan posisi yang nyaman, respon
pasien
subyektif pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dan dari respon
pasien
obyektif pasien tampak lebih rileks, pada jam 08.30 WIB mengajarkan
teknik
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri dan dari respon
pasien
subyektif pasien mengatakan nyeri agak berkurang, kemudian dari
respon
pasien obyektif ekspresi wajah pasien tampak lebih rileks. Pada jam
08.35
WIB memberikan lingkungan yang nyaman, respon pasien subyektif
pasien
mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitar dan respon
pasien
obyektif pasien tampak rileks dan tenang, pada jam 08.40 memberikan
terapi
kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon pasien subyektif
pasien
mengatakan merasa lebih baik dan respon pasien obyektif terapi
injeksi masuk
dan ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 6 April 2012,
pada
jam 08.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan mengukur
tanda-tanda
vital pasien dengan respon pasien subyektif pasien masih mengeluh
sakit
kepala dan respon pasien obyektif pasien masih tampak meringis
kesakitan
dengan tanda-tanda vital suhu 37 o C, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 78 kali
per menit, pernafasan 22 kali per menit, pada jam 08.15 WIB
mengkaji nyeri
P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif pasien mengatakan
masih
merasakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti
dipukul-pukul
12
dengan skala nyeri 4 dan nyeri dirasakan pasien disaat pasien
bergerak serta
disaat pasien akan tidur kemudian pada respon pasien obyektif
pasien masih
tampak menahan sakit dan ekspresi wajah pasien masih meringis, pada
jam
08.25 WIB memberikan posisi yang nyaman (supinasi) pada pasien,
respon
pasien subyektif pasien merasa nyaman dengan posisi yang diberikan
dan
respon pasien obyektif pasien tampak lebih rileks, pada jam 08.30
WIB
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri,
respon
pasien subyektif pasien mengatakan mengerti dengan apa yang
diajarkan dan
mau mengikuti kemudian respon pasien obyektif ekspresi wajah pasien
masih
meringis dan tampak menahan sakit, pada jam 08.35 WIB
memberikan
lingkungan yang nyaman pada pasien, respon pasien subyektif
pasien
mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitarnya respon
pasien
obyektif pasien tampak rileks dan lebih tenang. Pada jam 08.40
memberikan
terapi kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon pasien secara
subyektif
pasien mengatakan setelah diinjeksi merasa lebih baik dan respon
pasien
obyektif ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 7 April 2012,
pada
jam 08.00 WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital pasien,
respon pasien subyektif pasien masih mengeluh sakit kepala dan
respon pasien
obyektif suhu pasien 36,8 o C, tekanan darah pasien 120/80 mmHg,
Nadi 84
kali per menit dan pernafasan 22 kali per menit, pada jam 08.10
WIB
mengkaji nyeri P,Q,R,S,T pada pasien, respon pasien subyektif
pasien
13
pukul dengan skala nyeri 4, nyeri terasa disaat bergerak dan ketika
akan tidur
dan dari respon pasien obyektif pasien masih tampak meringis
menahan sakit,
pada jam 08.20 WIB mengingatkan agar pasien melakukan teknik
relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri, respon pasien subyektif
pasien
mengatakan nyeri kepala berkurang menjadi 4 dan dari respon pasien
obyektif
pasien masih tampak menahan sakit, pada jam 08.25 WIB
memberikan
lingkungan yang nyaman pada pasien, respon pasien subyektif
pasien
mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan disekitarnya kemudian
dari
respon pasien obyektif pasien tampak rileks dan tampak tenang, pada
jam
08.30 memberikan terapi kalnek 1/2amp, fersobat 2x1gr dengan respon
pasien
subyektif pasien mengatakan merasa lebih baik dan respon pasien
obyektif
ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan sakit.
E.
Evaluasi
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapatkan pada tanggal 5 April
2012,
pada jam 14.00 WIB pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan
nyeri
terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6 kemudian nyeri
sering
timbul disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur, pasien
tampak
meringis kesakitan dan pasien tampak menahan sakit, masalah belum
teratasi
kemudian lanjutkan intervensi diantaranya kaji nyeri P,Q,R,S,T,
ajarkan
teknik relaksasi, berikan posisi yang nyaman pada pasien, berikan
lingkungan
yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi.
Berdasarkan hasil evaluasi dengan tindakan keperawatan yang
telah
mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti
dipukul-pukul
dengan skala nyeri 4, nyeri sering timbul disaat bergerak dan
ketika akan
tidur, pasien tampak menahan sakit dan ekspresi wajah tampak
meringis,
masalah belum teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan dengan
kriteria kaji
nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi, berikan posisi yang
nyaman pada
pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian
terapi.
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 7 April
2012,
pada jam 14.00 WIB pasien mengatakan masih merasa nyeri kepala dan
nyeri
terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 4 dan nyeri sering
timbul
disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur, ekspresi wajah
pasien
masih tampak meringis dan pasien masih tampak menahan sakit,
masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi diantaranya kaji nyeri
P,Q,R,S,T, ajarkan
teknik relaksasi pada pasien, berikan posisi yang nyaman pada
pasien, berikan
lingkungan yang nyaman, kolaborasi dalam pemberian terapi.
Pada bab ini penulis akan membahas tentang “Asuhan
Keperawatan
Nyeri Akut Pada Nn. I Dengan Cidera Kepala Berat di Ruang Cempaka
RS.
Panti Waluyo Surakarta”. Disamping itu penulis akan membahas
faktor
pendukung dan kesenjangan yang terjadi antara teori dan kenyataan
yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
dan
evaluasi. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan kebutuhan
dasar
manusia di dalam asuhan keperawatan.
1.
Pengkajian
kegiatan pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dari
pasien
guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada (Hidayat,
2009).
Cidera kepala berat merupakan suatu trauma atau jejas
yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang
terjadi
akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada
kepala.
(Paula, 2009).
yaitu gejala yang terdiri atas nyeri kepala, pusing, dizziness,
iritabilitas,
mudah lelah, ansietas, gangguan memori, menurunnya konsentrasi
dan
insomnia, merupakan hal yang terjadi setelah cedera kepala ringan
tertutup.
Komplikasi yang lain bisa terjadi kejang, kerusakan saraf, infeksi,
masalah
komunikasi, perubahan perilaku, perubahan emosional, penyakit
degeneratif
otak. Melihat uraian tersebut, jelas bahwa cedera kepala adalah
insidensi
yang sudah menelan banyak program dengan berbagai prognosa
bahkan
diantaranya meninggal dunia. Keluhan nyeri kepala sangat
mengganggu
aktivitas sehari-hari, maka harus dilakukan pengkajian P,Q,R,S,T
sehingga
diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri (Awalluddin, 2009).
Pada saat dilakukan pengkajian Nn.I mengeluhkan nyeri kepala,
pengkajian dilakukan pada hari kamis tanggal 5 April 2012, ketika
pasien
pulang dari kuliah pasien mengalami kecelakaan. Meskipun tidak
terdapat
luka pada anggota tubuh pasien tapi kepala pasien terkena benturan
yang
sangat keras sehingga pasien mengalami cidera kepala. Pasien
mengeluh
nyeri kepala yang disebabkan akibat benturan, dengan kualitas nyeri
seperti
dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala dengan skala nyeri 6
(0-10)
dan nyeri sering terasa disaat pasien akan tidur dan ketika pasien
bangun
tidur. Menurut penulis antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya berbeda
dalam mempersepsikan nyeri, dapat dibuktikan dalam teori menurut
(Potter
dan Perry, 2006). Faktor-faktor fisiologis dan kognitif
berinteraksi dengan
faktor-faktor neurofisiologis dalam mempersepsikan nyeri, terdapat
tiga
sistem interaksi persepsi nyeri sebagai sensori diskriminatif,
motivasi afektif
dan kognitif evaluatif, persepsi menyadarkan individu dan
mengartikan nyeri
itu sehingga individu dapat bereaksi.
dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat
kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan
sedemikian rupa (International Association for the study
of pain). Dan
faktor yang menyebabkan nyeri tersebut dari agen cidera (antara
lain:
biologis, zat kimia, fisik, psikologis).
Pasien dibantu oleh keluarga karena menurut penulis semakin
banyak aktivitas dari hasil pengkajian yang telah dilakukan
dengan
mengacu pada teori Gordon antara lain : Pada pola aktivitas dan
latihan
selama pasien sakit semua aktivitas atau gerakan yang dilakukan
oleh
pasien akan semakin memperparah nyeri itu sendiri, dapat
dibuktikan
dalam teori menurut Potter dan Perry (2006), semakin banyak
aktivitas
fisik yang dibutuhkan dalam beraktivitas maka semakin besar juga
resiko
ketidaknyamanan akibat nyeri yang dirasakan.
Pada pola kognitif dan persepsi sensori pasien mengatakan
dapat
berbicara, melihat, dan mencium dengan baik tanpa alat bantu namun
pada
pendengaran pasien mengalami gangguan ditunjukan pada telinga
bagian
kanan pasien terasa seperti mendengung dan kepala terasa nyeri
akibat
trauma kepala dengan kualitas nyeri seperti dipukul dan skala nyeri
6 (0-
10), nyeri sering muncul saat bergerak dan ketika pasien akan
tidur.
Pola istirahat tidur selama sakit pasien mengatakan sering
terbangun dimalam hari karena nyeri yang dirasakan seperti
dipukul-
pukul, menurut penulis bahwa nyeri sangat mempengaruhi
kenyamanan
18
pasien dan fokus pasien hanya tertuju pada nyeri itu sendiri
sehingga tidur
pasien sangat terganggu akibat nyeri yang dirasakan dibuktikan
oleh
(NANDA, 2011), melaporkan: nyeri secara verbal atau non
verbal,
Indikasi nyeri yang dapat diamati, posisi untuk mengurangi nyeri,
gerakan
untuk melindungi, tingkah laku berhati-hati, gangguan tidur (mata
sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai), fokus
menyempit
(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan
interaksi
dengan orang dan lingkungan), tingkah laku distraksi
(jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas berulang), respon otonom
(diaporesis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil),
perubahan
otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku), tingkah
laku
ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang,
mengeluh), perubahan dalam nafsu makan. Dalam
mendokumentasikan
analisa data, pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera
fisik trauma kepala yaitu yang menyatakan bahwa ada benjolan
pada
kepala akibat benturan. Data yang menurut teori ada dalam kasus
nyata
adalah pasien tampak meringis kesakitan Menurut (Potter dan
Perry,
2006).
ditemukan masalah pada bagian kepala, dahi kanan pasien
terdapat
benjolan akibat benturan, dari hasil pemeriksaan MSCT kepala
pasien
dengan menggunakan CT scan GE 8 slince tanpa kontras intra
vena,
potongan aknal dengan hasil subgaleal hematom pada
regio
Kemudian dari hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 April
2012,
data yang didapat semua normal dan tidak ada gangguan.
Pasien mendapatkan terapi medis berupa infus RL 20 tetes per
menit, fersobat 2x1gr (infeksi jaringan lunak), kalnek ½ amp dosis
3x250
gr (untuk anti perdarahan), neuratom dosis 2x1gr (untuk
persyarafan)
(ISO, 2010).
berbeda dalam mempersepsikan nyeri, dapat dibuktikan dalam
teori
menurut Potter dan Perry (2006), faktor-faktor fisiologis dan
kognitif
berinteraksi dengan faktor-faktor neurofisiologis dalam
mempersepsikan
nyeri, terdapat tiga sistem interaksi persepsi nyeri sebagai
sensori
diskriminatif, motivasi afektif dan kognitif evaluatif,
persepsi
menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga individu
dapat
bereaksi.
2.
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa
keperawatan ini dapat memberikan dasar pemilihan intervensi
untuk
menjadi tanggung jawab perawat. Formulasi diagnosa keperawatan
adalah
bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses
pemecahan
masalah karena melalui identitas masalah dapat digambarkan
berbagai
itu, dengan menentukan atau mencari penyebab masalah
keperawatan,
dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala atau penyebabnya. Tanda
dan
gejala tersebut dapat digunakan untuk memperjelas kata yang
ada
(Hidayat, 2009).
adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma
kepala,
diagnosa keperawatan ini sesuai dengan buku (NANDA ,2011) nyeri
akut
adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya
rasa
ketidaknyamanan yang hebat dan sensasi yang tidak
menyenangkan
selama 6 bulan atau kurang.
Diagnosa keperawatan ini penulis prioritaskan pada urutan
pertama
karena Menurut penulis masalah keperawatan ini bila tidak diatasi,
maka
rasa nyeri mengganggu aktivitas pasien. Disamping itu karena pasien
takut
untuk bergerak, maka peredaran darah tidak lancar dan pada
akhirnya
mempengaruhi proses penyembuhan.
Sedangkan menurut pasien masalah ini merupakan masalah yang
paling mengganggu dan (Potter dan Perry, 2006), nyeri akut secara
serius
mengancam proses penyembuhan pasien sehingga harus menjadi
prioritas
perawatan. Masalah ini muncul karena cidera kepala berat hari
pertama,
akibat dari benturan keras yang menyebabkan cidera kepala dapat
merobek
dan menghancurkan saraf, pembuluh darah serta jaringan didalam
atau
disekeliling otak, sehingga terjadi kerusakan pada jalur saraf,
perdarahan
didalam tengkorak karena tengkorak tidak dapat bertambah luas,
maka
peningkatan tekanan dapat merusak atau menghancurkan jaringan
otak
sehingga timbul rasa nyeri. Penyebab dari cidera kepala berat
diantaranya
karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga,
penganiayaan, jatuh,
cidera akibat kekerasan (Anonim, 2012).
3.
Perencanaan
membantu pasien dalam mencapai kriteria hasil (Nursalam,
2001).
Intervensi disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang
ada
sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan spesifik
(jelas),
mearsurable (dapat diukur), acceptance, rasional dan timing
(Nursalam,
2001).
diagnosa Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik
(trauma
kepala) yaitu pertama observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital
pasien, kemudian kaji nyeri PQRST, P : Mengacu pada penyebab nyeri,
Q:
menjelaskan lokasi nyeri, R : mengacu pada daerah nyeri, S :
menjelaskan
tingkat keparahan nyeri yaitu dengan melihat intensitas skala
nyeri, skala
nyeri 0 = tidak ada nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang,
7-9 =
nyeri berat, 10= nyeri paling hebat, T : menjelaskan waktu
terjadinya
nyeri, dengan observasi dan kaji PQRST untuk mengetahui keadaan
nyeri
pasien dan dapat dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
nyeri
memberikan kenyamanan pada pasien agar pasien dapat istirahat
dengan
nyaman. Tehnik relaksasi nafas dalam menganjurkan pasien
untuk
menarik nafas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara,
menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan,
kaki,
perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil
terus
berkonsentasi hingga pasien merasa nyaman, tenang dan rileks
(Doengoes,
2000). Untuk nyeri akut adalah penting untuk melakukan upaya
untuk
menghilangkan nyeri sesegera mungkin. Analgesik dapat
menghilangkan
nyeri dengan cepat dan menurunkan nyeri yang mengalami
perburukan.
Setelah nyeri yang pasien rasakan berkurang, perawat merencanakan
terapi
lain, seperti tehnik relaksasi nafas dalam atau aplikasi panas
untuk
meningkatkan efek analgesik. Analgesik diberikan untuk mengatasi
nyeri,
sedangkan tanda nyeri salah satunya peningkatan tekanan
darah,
perubahan autonomik dari tonus otot. Sehingga sangat bermanfaat
apabila
dilanjutkan tindakan keperawatan mengajarkan tehnik relaksasi
(Potter
dan Perry, 2006).
tindakan untuk mengurangi nyeri antara lain mengobservasi
tanda-tanda
nyeri dan waktu terjadinya nyeri), mengkaji faktor yang mengurangi
nyeri
dan memperberat nyeri, memberikan posisi yang nyaman,
mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam, pemberian obat analgesik (Hidayat,
2009:
220).
rencana asuhan keperawatan hari ketiga penulis tidak dapat
melakukan
tindakan keperawatan relaksasi nafas dalam karena pada hari ketiga
pasien
mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala nyeri 4 dan pasien
sudah
tampak rilek, maka menurut penulis tindakan keperawatan tehnik
relaksasi
nafas dalam tidak perlu dilakukan. Dapat dibuktikan menurut NIC
NOC,
2006 : 341, dengan kriteria hasil pasien mampu mengontrol nyeri,
skala
nyeri berkurang menjadi 1-4, pasien tampak rileks dan tidak
meringis
kesakitan, tanda- tanda vital normal.
5. Evaluasi
rencana tindakan keperawatan dan intervensi. Lebih lanjut,
pernyataan
evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh
intervensi
yang direncanakan pada keadaan kesehatan pasien ( Nursalam,
2001).
Sesuai teori kriteria hasil pada diagnosa nyeri akut
berhubungan
dengan agen cidera fisik trauma kepala adalah setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang
ataupun
berkurang menjadi 1-4, pasien tampak rileks dan tidak meringis
kesakitan.
Tetapi berdasarkan hasil evaluasi tanggal 5 April 2012, jam 14.00
WIB
pada Nn.I, pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri
terasa
seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6 kemudian nyeri sering
timbul
disaat pasien bergerak dan ketika akan tidur, pasien tampak menahan
sakit
dan ekspresi wajah tampak meringis, masalah belum teratasi
dan
intervensi tetap dilanjutkan dengan kriteria kaji nyeri PQRST,
ajarkan
teknik relaksasi nafas dalam, berikan posisi yang nyaman pada
pasien
(Supinasi), kolaborasi dalam pemberian terapi. tetapi kriteria
hasil tidak
tercapai dihari pertama karena dalam kasus ini cidera kepala berat
hari
pertama, jadi nyeri yang dirasakan berat. Dan dilahan
penatalaksanaan
nyeri salah satunya dengan pemberian analgesik, sedangkan
analgesik
hanya bereaksi beberapa jam jadi setelah analgesik tidak bereaksi
maka
rasa nyeri akan muncul kembali.
Berdasarkan hasil evaluasi dengan tindakan keperawatan yang
telah dilakukan pada tanggal 6 April 2012, pada jam 14.00 pasien
masih
mengatakan nyeri pada bagian kepala dan nyeri terasa seperti
dipukul-
pukul dengan skala nyeri 4, nyeri sering timbul disaat bergerak dan
ketika
akan tidur, pasien tampak menahan sakit dan ekspresi wajah
tampak
meringis, masalah belum teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
dengan
kriteria kaji nyeri P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi, berikan
posisi yang
nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi
dalam
pemberian terapi.
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 7 April
2012, pada jam 14.00 WIB pasien mengatakan masih merasa nyeri
kepala
dan nyeri terasa seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 4 dan
nyeri
sering timbul disaat pasien bergerak dan ketika pasien akan tidur,
ekspresi
wajah pasien masih tampak meringis dan pasien masih tampak
menahan
sakit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi diantaranya
kaji nyeri
P,Q,R,S,T, ajarkan teknik relaksasi pada pasien, berikan posisi
yang
nyaman pada pasien, berikan lingkungan yang nyaman, kolaborasi
dalam
pemberian terapi.
1. Simpulan
a. Hasil pengkajian dengan nyeri akut cidera kepala berat
pasien menga-
takan nyeri akut pada kepala, seperti dirasakan saat bergerak,
nyeri di-
rasakan seperti dipukul-pukul dengan skala nyeri 6.
b. Perumusan masalah diagnosa keperawatan didapatkan diagnosa
yaitu
nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : trauma
kepala.
c.
akut pada cidera kepala berat yaitu kaji karakteristik nyeri
untuk
mengetahui penyebab nyeri, kualitas nyeri, letak nyeri, skala nyeri
dan
waktu terjadinya nyeri. Observasi tanda-tanda vital mencakup
tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu. Ajarkan tehnik relaksasi
dilakukan
untuk mengurangi rasa nyeri. Berikan posisi nyaman kepada
klien
pemberian analgesik untuk mengatasi masalah nyeri.
d. Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan nyeri akut
dengan cidera
kepala berat sesuai dengan perencanaan tindakan Asuhan
Keperawatan
yang bertujuan sesuai dengan kriteria hasil.
e.
Evaluasi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri akut cidera
kepala
berat menunjukkan penurunan skala nyeri sesuai dengan kriteria
hasil
yang telah ditetapkan menurut teori.
f.
Analisa asuhan keperawatan pada Nn. I dengan Cidera Kepala
Berat
telah berhasil dilakukan karena mengalami peningkatan yang
menuju
perbaikan dari penyakitnya.
cidera kepala berat, penulis akan memberikan usulan dan masukan
yang
positif khususnya dibidang kesehatan antara lain :
a. Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit)
Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan
kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara
tim
kesehatan maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan
asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien
cidera
kepala berat khususnya. Dan diharapkan rumah sakit mampu
menye-
diakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung
ke-
sembuhan pasien.
Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien agar lebih
mak-
simal, khususnya pada pasien dengan cidera kepala berat. Perawat
di-
harapkan dapat
memberikan pelayanan professional dan komprehensif.
c.
berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat
profesion-
al, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan
asuhan
keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik
keperawatan.
16 April.
Kepala.
elusuri. Diakses pada tanggal 15 April 2012.
Doengoes, E.Marilyn, Marry F.M., & Alice CM. Geissler,
2000. Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien, Edisi 3, Penerjemah I Made Kariasa, S.Kp,
Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Hidayat R. Sjamsu, Wim de Jong, 2005. Buku Ajar Ilmu
Bedah, Edisi 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Apoteker Indonesia, Jakarta.
NANDA Internasional, (2010), Diagnosa Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi
2009-2010, Penerjemah Made Sumarwati, dkk, Penerbit Buku
Kedokteran
EGC, Jakarta.
Lintas. http://Repository.usu.ac.id. Diakses pada tanggal 16
April 2012.
Nursalam, BSN, Mnurs, 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan
Praktik/Nursalam, Edisi 1.Penerbit Buku Salemba Medika,
Jakarta.
Potter, Patricia A. & Anne G. Perry, (2005), Fundamental of
Nursing : Concepts,
Process, and Practice, PenerjemahRenata Komalasari, S.Kp, dkk,
Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Smeltzer, Suzzane C., Brenda G. Bare, (2002), Brunner &
Suddarth’s Textbook of
Medical Nursing, Vol. 2, 8 th
Ed , Penerjemah Esty Wahyuningsih, S.Kep.,
Ns., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Interventions and NOC Outcomes, 7 th
Ed , Penerjemah Widyawati, S.Kep.,