CITOLOGA MAMARIA.1. CITOLOGA MAMARIA.Al observar los preparados
citolgicos hay que valorar tanto la sustancia de fondo como las
clulas.SUSTANCIA DE FONDO: suele coincidir con el aspecto
macroscpico del material obtenido. Puede ser: Serosa: azulada.
Sero-fibrinosa: rojo. Albuminosa: gris-rojiza. Hemorrgica: con
hemates. Lipoidea: griscea, muy densa y cremosa. COMPONENTE CELULAR
Se debe valorar siempre los siguientes aspectos: Celularidad:
contenido o cantidad de clulas presentes en el frotis. Tipos
celulares y sus caractersticas morfolgicas de los distintos tipos
celulares.NCLEOS BIPOLARES DESNUDOS Son ovoides, aislados,
hipercromticos ms pequeos que clulas epiteliales de los ductos, su
presencia indican carcter benigno de la extensin citolgica, aunque
no siempre. El origen de estos ncleos se ha discutido largamente.
se dice que pueden corresponder tanto a clulas conectivas
(fibroblastos) como a clulas mioepiteliales.
Ncleos desnudos sueltos, o con citoplasma mal conservado, y
otros fibroblastos conservados. Fibroma (40X).CLULAS ADIPOSAS:
Esfricas, de gran tamao, aisladas o agrupadas. Muestran una gran
vacuola, ncleo picntico, desplazado y aplastado hacia la periferia.
No es raro encontrar adipocitos, aislados o formando grupos. Son
clulas voluminosas, redondeadas, muy regulares, limitadas por una
fina membrana citoplasmtica, el citoplasma es ptimamente vaco. El
ncleo est deformado, aplanado por el contenido graso del
citoplasma, bajo la forma de una inmensa vacuola.
FIBROCITOS O FIBROBLASTOS Clulas elongadas, con ncleos alargados
bipolares, ovoideos y citoplasma alargado a ambos extremos del
ncleo, apenas visible, cianfilo, muy plido, con un contorno
impreciso. En ocasiones pueden ser multinucleadas. Su cromatina es,
en general de grano fino.
CLULAS MIOEPITELIALES En general, es difcil su diferenciacin de
las clulas del tejido conjuntivo (fibroblastos/fibrocitos). Cuando
proceden del tejido mamario normal o de situaciones en las que no
exista hiperplasia de las mismas, se evidencian como ncleos
desnudos. Se encuentran habitualmente aisladas, dispersas entre las
clulas ductales o adosadas a grupos de estas. Su ncleo es
generalmente ms pequeo y de cromatina granular o ms densa. El
citoplasma de las clulas mioepiteliales se hace visible cuando hay
una hiperplasia de las mismas o en tumores mioepiteliales; cuando
esto ocurre, el citoplasma aparece en forma de pequeas
prolongaciones triangulares en ambos extremos del ncleo.CLULAS
EPITELIALES DUCTALES o GALACTFORAS Se pueden presentar bajo
diferentes formas segn su localizacin de origen, ya sea los canales
galactofricos o ya sea en los tubos glandulares, donde los
elementos de revestimiento son, en reposo, cbicos o cilndricos
bajos. En las extensiones celulares, las clulas conservan su forma
cilndrica o cilndrico-cbica cuando forman placas celulares. Muy
frecuentemente, las clulas epiteliales se presentan aisladas,
redondeadas, con un dimetro de unos 20 micrones. Los contornos
celulares son regulares, en ausencia de histolisis o de inflamacin.
Su citoplasma es cianfilo con finas granulaciones y, a veces,
microvacuolizacin.El ncleo es ms o menos central, redondo, muy
regular, relativamente grande, de un dimetro de 6 a 10 micrones, la
cromatina es fina y se colorea de forma homognea. Casi siempre se
aprecia un nucleolo bien visible, ms o menos voluminoso. Existe una
relacin ncleo-citoplasmtica elevada. El ncleo aparece, en algunas
ocasiones, condensado, hipercromtico. Si la mujer est embarazada o
da de mamar, las clulas glandulares presentan una secrecin de
calostro o lctea. Esta secrecin provoca una hiperplasia celular
considerable. El citoplasma aparece entonces espumoso relleno de
vacuolas de dimetro variable. Estas vacuolas se sitan en el polo
apical de la clula y desplazan el ncleo hacia la parte basal de la
clula.Dependiendo de su estado funcional y de la lesin que se
trate, las clulas epiteliales se describen de dos formas: Clulas
quiescentes: aparecen en grupos, de mayor o menor tamao; son grupos
cohesivos, compactos, planos y sus clulas presentan ncleos pequeos,
redondeados, regulares, generalmente sin nucleolos; la cromatina es
finamente granular, uniforme; los ncleos adoptan posiciones
equidistante y no se superponen; el citoplasma es escaso y los
lmites celulares no estn bien definidos.Clulas activas: aparecen en
algunos estados funcionales o en ciertas lesiones benignas y pueden
adoptar una morfologa epitelial cilndrica; los grupos son ms laxos;
en general, las clulas son ms grandes y su citoplasma puede
presentar algunas vacuolas que desplazan el ncleo; a veces,
muestran granulaciones citoplasmticas eosinfilas; sus ncleos son
mayores, suelen ser regulares, aunque con discreta variabilidad en
el tamao y con pequeos nucleolos.
CLULAS ESPUMOSAS. Existen formas muy diversas segn su estadio de
desarrollo. Son clulas de tamao variable dependiendo de su fase
evolutiva, con citoplasma abundante, finamente vacuolado, lo que le
confiere una apariencia esponjosa. Los ncleos suelen ser excntricos
y con una cierta frecuencia presentan ms de uno. A veces muestran
fenmenos degenerativos, con picnosis nuclear (hipercromatismo) y
fragmentacin citoplasmtica parcial. Aparecen fundamentalmente en
los casos de dilatacin qustica de los conductos galactofricos.
CLULAS APOCRINAS o HIDROSADENOIDES No se observan en la mama
normal. Su presencia es indicativa de patologa benigna. Aparecen
frecuentemente en dilataciones ductales. Proceden de la
transformacin de clulas ductales. Las clulas apocrinas se disponen
aisladas o en pequeas placas o a veces grupos papilares. Suelen ser
cbicas, cilndricas o poligonales. Cuando estn aisladas aparecen
redondeadas. Tienen abundante citoplasma cianfilo o policromtico,
con granulaciones evidentes; con ncleo grande, hipercromtico y, a
veces, uno o ms nucleolos de diverso tamao.2. CITOLOGA POR PUNCIN
DE LAS LESIONES MAMARIAS BENIGNAS Frotis negativo para malignidad.
En otras clasificaciones se le denomina simplemente "benigno".
Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroqusticos
sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros
frotis negativos carentes de especificidad. Frotis: Poca
celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con
clulas uniformes de ncleo pequeo sin atipia ni nuclolo. El fondo
suele ser limpio, seroso, con histiocitos, clulas apocrinas y
mioepitelio (con frecuencia en parejas de ncleos).2.1 PROCESOS
BENIGNOS NO TUMORALES 2.1.1 ALTERACIONES DE CARCTER INFLAMATORIO Y
DEGENERATIVO: Citologa de la mama durante el embarazo y la
lactancia La apariencia citolgica de la mama durante el embarazo o
la lactancia puede mostrar un aspecto alarmante. Desde el punto de
vista citolgico aparecen clulas espumosas (cuerpos de calostro),
cargadas de gotas de grasa y protenas (grnulos eosinfilos), que
desplazan los ncleos hacia la periferia, con cambios degenerativos
o regresivos. Pueden aparecer tambin clulas epiteliales grandes,
aisladas o en placas pequeas, con citoplasma abundante algo
granular; este citoplasma no es fcilmente visible; los ncleos de
las clulas epiteliales son grandes y redondos, con cromatina
uniforme y con uno o varios nuclolos. Suele observarse una
sustancia de fondo espumosa. Tambin se encuentran abundantes ncleos
pequeos desnudos, fragmentos celulares, gotas de secrecin lctea,
algunos histiocitos y clulas inflamatorias. Mastitis. Abscesos
mamarios.Macro y microscpicamente los procesos inflamatorios de la
glndula mamaria son idnticos a los de cualquier rgano en el que
exista abundante tejido adiposo, sin olvidar los componentes
epiteliales y sus alteraciones (degenerativas o reparativas) en la
inflamacin. El material obtenido en la PAAF suele ser lquido o
viscoso. En los frotis se encuentran abundantes detritus celulares,
gran cantidad de polimorfonucleares y macrfagos con frecuentes
imgenes de fagocitosis: sustancia de fondo purulenta. Las clulas
epiteliales, si estn presentes, pueden sufrir cambios atpicos
(aumento de tamao nuclear; nuclolo visible), a pesar de lo cual se
mantiene la relacin ncleo-citoplamtica.Cuando los cambios
epiteliales reactivos sean muy marcados puede plantearse el
diagnstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente
inflamatorio. Abundante infiltrado inflamatorio con predominio de
neutrfilos. Se observa adems eosinfilos e histiocitos con detritus
celular intracitoplasmtico. Los histiocitos pueden agruparse y
formar pequeos granulomas Mastitis granulomatosa: El estudio
citolgico no suele permitir un diagnstico especfico. Cuando se
obtiene un aspirado con cambios granulomatosos hay que repetir la
puncin para enviar el material a microbiologa.Cuadro citolgico:
grupo de clulas epitelioides con abundante citoplasma y ncleos
alargados. Los ncleos pueden tener forma de zapatilla. Clulas
gigantes multinucleadas asociadas a epitelioides. En infeccin
tuberculosa y fngica puede haber una mezcla de restos necrticos
eosinfilos y clulas inflamatorias. Ectasia ductal Es una lesin
infrecuente de los conductos galactofricos y que
anatomo-patolgicamente evidenciar: Un epitelio destruido o muy
atrfico Infiltracin leucocitaria pericanalicular Presencia de
sustancia dentro de los conductos dilatados. Ms comn en multparas
que han lactado. Sustancia de fondo: sustancia de carcter
albuminoso y lipdico. Elementos celulares: Fundamentalmente
encontramos clulas espumosas, con distintos grados de conservacin;
muchos de sus citoplasmas estn destruidos; tambin es frecuente
hallar clulas ductales con evidente hipercromatismo nuclear, y en
poca cantidad. Necrosis grasa Es una entidad poco frecuente. Suele
tener un origen traumtico. En ocasiones se ha atribuido tambin a
rotura de quistes en la enfermedad fibroqustica. Se presenta ms
frecuentemente en mujeres obesas. En una primera fase se produce
destruccin de adipocitos que liberan grasa. Como consecuencia de
ellos sucede una reaccin inflamatoria, con presencia de
polinucleares e histiocitos, que la fagocitan y se vuelven
espumosos. Posteriormente, a partir de la periferia de la lesin se
forma un tejido conjuntivo cicatricial. Sustancia de fondo: sucia,
con detritus celulares, fibrina y grasa degenerada. Elementos
celulares: clulas inflamatorias: polimorfonucleares, clulas
plasmticas, linfocitos e histiocitos cargados de gotitas de
grasa-lipfagos. Puede haber histiocitos multinucleados. Histiocitos
con citoplasma espumoso vacuolado y ncleos ovales estn presentes en
la necrosis grasa. Histiocito mononucleado con ncleo en forma
arrionada y citoplasma vacuolado. Los frotis de necrosis grasa son
tpicamente hipocelular (Papanicolaou). Absceso retroareolarSe
origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal,
causada posiblemente por grmenes de escasa virulencia. Aparece
siempre en situacin subareolar. Microscpicamente, la formacin
qustica (ducto dilatado), conserva parcialmente un tapizamiento
epitelial escamoso y contiene detritus celulares, escamas crneas
anucleadas, clulas escamosas entremezcladas con polinucleares
neutrfilos. Sustancia de fondo: sucia, con abundantes detritus y
fibrina. Elementos celulares: destaca un gran componente
inflamatorio, entre el que aparecen escamas celulares anucleadas,
clulas del epitelio escamoso, queratinizadas o no. Exudado
inflamatorio. En las lesiones retroareolares destacan las escamas
anucleadas entre un fondo necrtico.2.1.2 Enfermedad fibroqustica
(EFQ) La EFQ es la entidad ms comn de la patologa mamaria femenina.
Se presenta en mujeres entre los 30 y 50 aos y su etiopatogenia es
desconocida. Suele ser bilateral, aunque es ms marcada en una de
las dos glndulas. Clnicamente se manifiesta por tensin mamaria , a
veces con dolor e induraciones nodulares, en muchos casos en torno
al periodo menstrual.El aspecto del tejido mamario es muy variable.
Llama la atencin la presencia de quistes de tamaos diversos, desde
menos de un milmetro (microquistes) a varios centmetros
(macroquistes), que a veces contienen un lquido claro, la mayor
parte de las veces turbio, como consecuencia de pequeas hemorragias
intraqusticas o de alteraciones en la secrecin de su epitelio. El
resto del tejido mamario aparece indurado y de color
blanquecino-grisceo, causado por incremento del tejido fibroso. La
distribucin y morfologa lobulillares suelen aparecer
alteradas.Valoracin citolgica Como es habitual en todo estudio,
ante el material obtenido de un quiste mamario nos fijaremos en dos
aspectos fundamentales: Sustancia de fondo. La que ms a menudo se
encuentra es la albuminosa, a la que sigue la hemorrgica y la
inflamatoria. Los elementos celulares. En la EFQ de la mama
aparecen los siguientes componentes celulares e intersticiales:
Clulas epiteliales (ductales o galactofricas) Clulas apocrinas
Clulas espumosas Ncleos desnudos (clulas epiteliales y/o
estromales) Clulas adiposas y fragmentos de tejido adiposo
2.1.3 CITOPATOLOGA DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
FibroadenomasEl fibroadenoma constituye junto con la fibrosis
mamaria focal (E.F.Q.) la lesin ms frecuente de la mama juvenil.
Tiene una mayor incidencia entre los 20 y los 35 aos. Se presentan
como ndulos nicos, bien delimitados y unilaterales. Sin embargo,
pueden ser mltiples en un 20 % de los casos. En general son
tumoraciones pequeas, con un dimetro no superior a 3 centmetros. La
apariencia macroscpica es caracterstica. Son ndulos habitualmente
esfricos u ovoides, de consistencia media, bien delimitados pero
desprovistos de cpsula.
Se describen clsicamente dos patrones microscpicos:
pericanalicular e intracanalicular.El patrn pericanalicular est
formado por una proliferacin de ductos con epitelio de
revestimiento similar a los ductos mamarios normales, alrededor de
los cuales destaca una proliferacin concntrica de tejido
conjuntivo. El patrn intracanalicular consiste en un crecimiento
del tejido conjuntivo que tiene lugar en forma focal y no
concntrica a los ductos. Los focos de tejido conjuntivo empujan al
epitelio hacia el interior de los ductos. La puncin-aspiracin de un
fibroadenoma obtiene en general abundante material, de apariencia
viscosa.Sustancia de fondo: En la mayora de los casos se trata de
una extensin limpia; en otras ocasiones, sero-fibrinosa. Elementos
celulares: El frotis es muy rico en clulas galactofricas y sobre
todo llama la atencin el gran nmero de ncleos desnudos, que pueden
verse libres en el fondo de la preparacin o superpuestos sobre las
laminillas celulares epiteliales. La segunda caracterstica
citolgica tpica es la presencia de grandes placas o laminillas de
clulas epiteliales poligonales, regulares, con una marcada cohesin
y a veces plegadas. Las clulas epiteliales son muy monomorfas, con
ncleo redondo y a veces pequeo nucleolo. A veces, las placas o
laminillas celulares muestran proyecciones digitiformes.
celularidad moderada o alta. Grupos epiteliales grandes,con
proyecciones perifricas digitiformes (astas de alce). Las clulas
estn muy empaquetadas, muy cohesionadas y muestran una disposicin
irregular en panal de abeja. Ncleos de tamao intermedio, cromatina
finamente granular y uno o dos nucleolos. Grupos irregulares de
estroma que es metacromtico con la tincin de Giemsa. Fondo con
numerosos ncleos bipolares desnudos. Si hay clulas apocrinas o
espumosas, son escasas. Caracterstico grupo ductal procedente de un
fibroadenoma de mama. La morfologa del grupo se complementa con
elementos de talla y morfologa regulares en un fondo con
mioepitelio y fragmentos de estroma.
Papiloma intracanalicular: Estos tumores, poco frecuentes, se
presentan como proliferaciones ms o menos arborescentes del tejido
cilndrico-cbico, que ocupan un galactforo. La gran mayora de
autores coinciden al conceder a este tipo de lesiones una gran
potencialidad maligna, ante lo cual el control citolgico cobra suma
importancia. El estudio citolgico de la secrecin por el pezn (a
veces hemorrgica), generalmente nico sntoma clnico, muestra signos
inflamatorios frecuentes y un grado dbil de anisonucleosis y
anisocitosis. En el frotis aparecen clulas galactofricas o acinosas
hiperplsicas agrupadas en placas de distinta morfologa y tamao,
junto a otras en transformacin y con un aspecto que recuerda a las
clulas hidrosadenoideas. Se trata de clulas pobres en citoplasma,
frecuentemente vacuolizado, con cierto refuerzo de la membrana
nuclear, evidente nuclolo y una fina y silenciosa cromatina. Pueden
presentar multinucleacin, cariopicnosis y otras degeneraciones.
Junto a estas clulas ductales polimrficas, se encuentran
leucocitos, clulas espumosas en escaso nmero y diverso grado de
conservacin, algunos macrfagos y algunos fibroblastos. Estos tipos
celulares siembran una tpica sustancia de fondo hemorrgica o
serohemtica. El problema del diagnstico diferencial con el
carcinoma intracanaliculares difcil y se basa en la existencia de
productos de necrosis celular en la sustancia de fondo y en los
ncleos voluminosos, irregulares y con dilatados nuclolos, poseyendo
frecuentemente una trama cromatnica algo ms grosera.
3. CITOLOGA POR PUNCIN DE LAS LESIONES MAMARIAS MALIGNAS.
Carcinoma intraductal in situ.Es el carcinoma originado en los
conductos mamarios que no invade el estroma circundante y que se
caracteriza por cuatro patrones de crecimiento: solido, comednico
(relleno), papilar y cribiforme (con huecos). Se trata de conductos
mamarios que contienen una proliferacin epitelial atpica en su
interior sin invadir el tejido anexo. Si la proliferacin epitelial
atpica rellena totalmente el conducto, constituye el patrn slido
del Carcinoma.El tipo cribiforme se caracteriza por la formacin de
trabeculas rigidas y anastomosadas a veces en forma de arcos
(puentes romanos). En el tipo papilar, la proliferacin epitelial
adopta una disposicin papilar, formando ejes conectivos delgados
revestidos por un epitelio atpico. El patrn comedoniano es aquel
que presenta focos de necrosis central en los conductos dilatados y
rellenos por clulas atpicas. La necrosis se expresa
macroscpicamente por la salida de un material amarillento y espeso
(Comedones=espinilla, barrillo) sobre el cual se depositan focos de
microcalcificacin. Este tipo de cncer se denomina Comedocarcinoma.
Cribiforme Carcinoma Intraductal in situ con
microcalcificaciones
c. Una de las caractersticas de los carcinomas intraductales es
la presencia de focos de microcalcificacin; en algunos casos como
en la presente imagen, el material clcico se deposita sobre la
necrosis central. El foco de calcificacin se localiza en la zona
derecha de la necrosisd. Clulas neoplasicas que rellenan y expanden
las luces de los conductos, pero estan aun dentro de los mismos y
no han roto la membrana basal (flecha amarilla). Observese que los
dos grandes conductos en el centro contienen microcalcificaciones (
Rombo)
Carcinoma intraductal invasivo Es el tumor ms frecuente en la
glndula mamaria 65%. No existe un patrn histolgico definido. Pueden
presentar una extensa variedad de patrones histolgicos.
Generalmente estn constituidos por hileras de clulas tumorales que
infiltran irregularmente el estroma alternando con nidos mas o
menos extensos de clulas tumorales, puede o no haber necrosis y
hemorragia, las microcalcificaciones son frecuentes. La diversidad
de patrones histolgicos que presenta este tipo de cncer hace difcil
su clasificacin, por ello los patlogos se ayudan de otros hallazgos
histolgicos para clasificarlos como por ejemplo: la presencia o no
de ganglios linfticos metastasicos, la diferenciacin histolgica,
embolismo tumoral vascular (presencia de c. tumorales en vasos
sanguneos o linfaticos)
Carcinoma intraductal invasivo (invasin angiolinftica) posible
metstasis. En la siguiente imagen pueden observarse pequeos nidos y
regueros infiltrantes de clulas neoplsicas con bandas prominentes
de colgeno entre las mismas en este carcinoma intraductal
infiltrante de la mama. Obsrvese, en la zona inferior izquierda un
nervio rodeado por las clulas neoplsicas (flecha verde). La invasin
perineural es un rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y un
rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y explica el dolor sordo
pero constante.
Carcinoma intralobulillar in situ Es el carcinoma que compromete
a los ductos intralobulillares, a los cuales rellena y distiende,
sin invasin del estroma. Histologicamente est constituido por una
proliferacin de clulas epiteliales atipicas pequeas y uniformes,
que rellenan y distienden los lobulillos. Algunas clulas presentan
citoplasma claro y se observa una prdida de la cohesividad celular;
la atipia celular es discreta y hay un bajo ndice mittico. Es
generalmente asintomtico, casi nunca se acompaa de lesiones
palpables y es descubierto generalmente por la biopsia de una lesin
benigna clnicamente detectable o en el estudio de
microcalcificaciones patolgicas durante el examen mamogrfico.
Imagen histolgica que corresponde a Carcinoma Lobular In Situ. Se
caracteriza por acinos distendidos y completamente ocupados por
clulas uniformes, redondeadas y de tamao relativamente pequeo.
Carcinoma intralobulillar invasor Representa el 10-15% de los
carcinomas infiltrantes de mama, suele aparecer junto con el
carcinoma lobulillar in situ. Desde el punto de vista histolgico
existe un patrn de crecimiento clsico constituido por clulas
neoplsicas pequeas, NO cohesivas, en hileras de una sola clula
(fila india). Macroscpicamente es de consistencia firme, de bordes
estrellados, de color blanco-grisaceo.Cuadro citolgico: (carcinoma
lobulillar) Sospecharlo cuando la puncin de una lesin de aspecto
clnico maligno no proporciona celularidad o sta es muy escasa. Las
clulas neoplsicas se encuentran dispersas y de forma
predominantemente individual. Ocasionales grupos en fila india, con
3 o 4 clulas. Las clulas son pequeas y se confunden fcilmente con
epitelio benigno, sin embargo los ncleos son robustos. Citoplasma:
escaso, con ncleo excntrico y en ocasiones con una luz
intracitoplasmtica. Ncleos: aunque leve, tienen una clara variacin
en el tamao. La cromatina es grumosa y el nucleolo poco prominente.
Carcinoma medular.Es un subtipo de carcinoma ductal
infiltrante.Clnica: Afecta a un grupo de mujeres de menor edad que
el convencional (< 50 aos). A la exploracin, son lesiones bien
delimitadas y mviles, por lo que es posible sospechar la presencia
de un fibroadenoma. Su pronstico es ms favorable que el del
carcinoma convencional.Cuadro citolgico: La lesin es muy suave al
paso de la aguja. Extendidos muy celulares. Clulas grandes poco
cohesivas con citoplasma abundante y plido que en ocasiones forman
grupos pequeos de aspecto sincitial. Ncleos grandes angulados de
cromatina grumosa y nuclolo prominente. Carcinoma mucinoso o
coloide.Es un tumor que afecta tpicamente a mujeres
postmenopausicas (>60 aos). Tiende a ser de lento crecimiento y
tiene un pronstico favorable, de ms de 86% de supervivencia a los 5
aos.Al examen, tienden a ser bien delimitados, duros y mviles, por
lo que pueden ser interpretados como fibroadenomas o quistes, pero
hay que tener en cuenta la edad avanzada a la que suelen
presentarse, en la que estas lesiones no suelen aparecer.
Cuadro citolgico: El tumor no ofrece resistencia al paso de la
aguja. A veces ya se detecta el aspecto mucoide del material
aspirado. Extendidos generalmente celulares. Las clulas epiteliales
se presentan como clulas sueltas, agregados laxos y grupos
cohesivos a veces tridimensionales. Las clulas estn inmersas en
mucina, que contiene vasos sanguneos. Clulas: pequeas, con ncleo
uniforme, redondo, de bordes lisos y nucleolo poco patente.
Carcinoma tubular. Es un tumor de bajo grado, de lento
crecimiento.Cuadro citolgico: Sensacin de lesin fibrosa a la
puncin. Extendidos generalmente poco celulares. Clulas epiteliales
en grupos cohesivos con una estructura acinar. Tambin hay clulas
sueltas en el fondo del frotis. Anisonucleosis e hipercromasia
leves. Cromatina granular. Fondo con fragmentos celulares y
elementos estromales.Debido a las caractersticas descritas, el
riesgo de falsos negativos es grande.
Carcinoma papilar.Suelen ser circunscritos, de localizacin
sub-periareolar. Pueden producir secrecin por el pezn.Cuadro
citolgico: Con frecuencia son qusticos: en ese caso se suele
obtener un lquido hemtico. Grupos celulares grandes, formando
estructuras arborescentes con clulas en empalizada superpuestas,
sobre ejes conectivovasculares. Puede haber clulas dispersas. Las
clulas pueden tener morfologa cilndrica.
Carcinoma apocrino Es poco frecuente. Es ms frecuente encontrar
cambios apocrinos marcados en un carcinoma ductal convencional.Su
pronstico no difiere del carcinoma ductal infiltrante. Su
importancia radica en su potencial confusin con la metaplasia
apocrina benigna.Cuadro citolgico: Los aspirados tienden a ser
celulares y las clulas dispersas. Las clulas son grandes, con
abundante citoplasma eosinfilo de bordes basfilos, que puede ser
granular, aunque esto es menos marcado que en las clulas apocrinas
benignas. Los bordes celulares son poco definidos, como
desflecados, mientras que en las clulas benignas estn bien
delimitados. Este es un rasgo importante cuando se sospecha un
carcinoma apocrino de bajo grado. Ncleo grande, pero la relacin
ncleo-citoplasmtica no es muy elevada porque los citoplasmas son
amplios. La cromatina es muy densamente granular y el nuclolo muy
prominente, pudiendo haber clulas con mltiples nuclolos.
CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES MAMARIOSLos dos criterios
ms importantes de malignidad de la clula tumoral, como veremos,
son: aumento del ncleo y polimorfismo. Vamos a citar las
caractersticas ms llamativas de la clula tumoral en estas
localizaciones, as como del frotis en general. Sustancia
fundamental de fondo: Su aspecto es generalmente seroso o fibrinoso
y suele observarse sembrada de hemates en distintos grados de
conservacin, entre los que predominan los que en masas presentan
evidentes signos de degeneracin, carcter que los hace
diferenciables de los que ocasionalmente pueda producir una puncin.
En el carcinoma, la aparicin de hemates es poco tpica, as como la
presencia de moco. Los elementos inflamatorios, usualmente escasos,
son consecuencia de los fenmenos de necrosis que acompaan en
general a este tipo de tumores. El limpio o sucio aspecto de la
sustancia de fondo vara con el mtodo de obtencin del material,
apareciendo mucho ms sucia en los frotis obtenidos de secreciones
del pezn que en los obtenidos por puncin-aspiracin, debido a que es
mucho mayor la presencia de productos de destruccin celular y
elementos inflamatorios en los primeros. Clulas tumorales: Para su
estudio se pueden establecer cuatro apartados fundamentales: 1.
Distribucin: Las clulas galactofricas pertenecientes a tumoraciones
malignas de la mama se pueden presentar agrupadas en placas
irregulares y con un evidente amontonamiento nuclear. Esta anrquica
sobreposicin nuclear es de trascendental importancia, pues, en
ocasiones, es el nica signo que permite diferenciar una placa de
elementos hiperplsicos e hipercromticos perteneciente a cualquier
tipo de hiperpiasia epitelial benigna, de otra placa de idnticas
caractersticas que corresponda a un carcinoma incipiente y bien
diferenciado. Las clulas galactofricas tambin se pueden observar
aisladas las unas de las otras sembrando amplias zonas del
extendido. Estos elementos aislados pierden a veces su citoplasma y
se ofrecen al observador como multitud de ncleos desnudos y
alterados. Parece ser que los carcinomas escirros son los que con
ms frecuencia ofrecen este aspecto.2. Coloracin: Aunque en estos
frotis suele observarse una manifiesta cianofilia, ello no
constituye la regla, siendo una variada policromasia lo que ms
destaca en otros. A este respecto conviene tener en cuenta que
aunque una coloracin rosa claro puede ser signo de malignidad,
tambin se halla presente en frotis que simplemente hayan sufrido no
importa qu grado de desecacin. 3. Alteraciones citoplasmticas: Slo
los carcinomas secretantes o coloides ofrecen tpicas vacuolas
citoplasmticas, que rechazan en grado variable el ncleo hacia la
periferia, fenmeno fcilmente comprensible si se recuerda que son
clulas glandulares mucosecretantes las que se observan. 4.
Alteraciones nucleares: En ellas se basa fundamentalmente, como ya
citamos, el diagnstico citolgico de alteraciones malignas de la
glndula mamaria. a) Tamao del ncleo. Suele estar aumentado en las
clulas tumoral es, alcanzndose dimetros de 12-40 micras. La
comparacin del tamao es siempre posible gracias a la presencia,
prcticamente constante, de eritrocitos, cuyo tamao aproximado es de
7.5 1u. Una excepcin es el carcinoma microcelular, en el que los
ncleos tienen un tamao equiparable al de las clulas epiteliales
normales. b) Polimorfismo o pleomorfismo. Este concepto expresa la
variabilidad de la forma del ncleo, as como sus diversas magnitudes
(anisocariosis). Tambin encontramos determinados grados de
polimorfismo en algunos fibroadenomas y en mastopatas
proliferantes, por lo que puede resultar difcil la delimitacin con
el carcinoma; no obstante, en los materiales de estas punciones
aparecen generalmente mltiples ncleos celulares no
llamativos.Utilizando pequeos aumentos, algunas veces, aparece una
imagen del ncleo tumoral monomorfa, sobre todo en carcinomas muy
diferenciad os, cosa que hay que tener en cuenta. Sin embargo, al
observar los ncleos con un mayor nmero de aumentos (x400) se
observan claramente irregularidades de la membrana nuclear, como
condensaciones, depresiones, estrangulaciones y bordes lobulados.
c) Relacin ncleo-plasma. La mayora de las clulas tumorales carecen
de citoplasma; en ocasiones estn rodeados por un delgado ribete
citoplasmtico que se difumina alrededor, sin lmites claros. En la
citologa por aspiracin, esta relacin carece de valor, ya que la
tcnica de obtencin del material puede provocar destruccin mecnica
del citoplasma. Una excepcin la constituyen los carcinomas muy
diferenciad os, que se aspiran en parte como agrupacin celular y
presentan con frecuencia ribete citoplasmtico ntegro.d) Nuclolos.
Pueden aparecer tanto multiplicados como aumentados. Sin embargo,
la posibilidad de que se vean claramente en el ncleo no es tpica de
los ncleos celulares tumorales, apareciendo tambin en epitelios
proliferantes. Solamente los nuclolos de tamao desacostumbrado
apoyan la existencia de un ncleo celular tumoral. Por otra parte,
la ausencia de nuclolos visibles no quiere decir que no existan
ncleos malignos.Cuando se aplica la tincin de May-Grnwald-Giemsa a
los ncleos, los nuclolos aparecen dbilmente azulados; con la tincin
de Papanicolaou aparecen ms Oscuros y destacan claramente de la
cromatina. e) Formas nucleares atpicas. En algunas ocasiones se han
encontrado en clulas tumorales hasta 8 ncleos pequeos) como indicie
de procesos de divisin nuclear trastornados. Entre varios ncleos
pueden encontrarse diversos fragmentos nucleares grandes.En clulas
tumorales irradiadas cabe observar formas de ncleo muy extraas,
como la de trbol, de grandes vacuolas, de vescula y otras. Se
considera que la aparicin de ncleos gigantes tumorales tiene como
causa un trastorno de la cariogflesis, cuya consecuencia es la
poliploida. Estos ncleos rebasan con mucho el tamao de clulas
tumorales normales, alcanzando dimetros de 50 ,u. Una forma de
ncleo especialmente llamativa es la que presentan las clulas en
forma de anillo de sello, en las que los ncleos aparecen aplastados
en forma de arco al borde del citoplasma. Se supone que este tipo
de clulas aparece multiplicado en carcinomas gelatinosos. f)
Mitosis atpicas. Las mitosis atpicas son raras, pero, por el
contrario, en los diversos estadios de la divisin del ncleo se
encuentran figuras mitticas no llamativas. Criterios de malignidad
como la hipercromasia y el aspecto tosco de la estructura de la
cromatina tienen importancia secundaria en la citologa de la
mama.g) Criterios indirectos de malignidad: Distribucin diseminada
de los ncleos en el material de puncin:Debido a la prdida de
cohesin intercelular se produce en los carcinomas una disolucin del
complejo celular y, con ello, una distribucin anormal de los ncleos
de clulas tumorales en el frotis; los ncleos aparecen completamente
disociados en el material de puncin. No obstante, tambin pueden
aparecer ncleos en grupos (carcinoma gelatinoso), o bien los ncleos
pueden aglomerarse. Sin embargo. la aglomeracin de los ncleos como
signo nico slo son valorableS condicionalmente para el
establecimiento del diagnstico, ya que debido a la densidad del
material, deja de poder valorarse con seguridad el ncleo aislado.
Abundancia nuclear: Debido a la disolucin del complejo celular, los
ncleos de clulas tumorales pueden obtenerse con gran facilidad
mediante la puncin. Una excepcin la constituyen a veces los
material es de puncin de los carcinomas escirros, los cuales son
tan pobres en clulas, que los pocos ncleos aspirados no son
suficientes para una manifestacin segura sobre el tipo del tumor;
Una explicacin de esto puede encontrarse en la estructura
morfolgica de los carcinomas escirros: en ellos, las clulas
tumorales aparecen en franjas aisladas casi ancladas en la estroma,
de manera que solamente pueden conseguirse mejores resultados
repitiendo la puncin o realizando sta con agujas de gran calibre.
Las vacuolas intranucleares son ms bien un signo de degeneracin
nuclear que un indicio de la existencia de un ncleo de clula
tumoral.
FONDO HEMORRAGICO Y LIPIDICO
FONDO PROTEINACEO
GALACTOCELE-HISTIOCITOS
METAPLASIA APOCRINA
CLULAS ESTROMALES LIPOMA
MASTITIS
NECROSIS GRASA
HISTIOCITO MULTINUCLEADO TUMOR FILODES