Cirugia epilepsia

Cirugía de epilepsia como

alternativa terapéutica de la

farmacorresistencia en

pediatríaJaime Diegopérez Ramírez

Neurocirugía

Hospital de Pediatría

CMN SXXI IMSS

Cirugía de epilepsia

Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica

serán candidatos a Cirugía de Epilepsia

En el niño predominan las lesiones multilobares y

extratemporales

La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una

visión mas amplia para escoger al paciente que

requiere cirugía

Variabilidad en paciente

La regla general de “cada paciente

es diferente ” aplica

completamente en los aspectos de

etiología, clínica y localización en

la epilepsia de tal forma que el

análisis debe individualizarse, tanto

diagnóstico como terapéutico, para

poder ofrecer una solución AD

HOC.

Variabilidad de los estudios

Los estudios funcionales registran

“momentos” por lo que una captura

funcional amplia modifica la

probabilidad de detectar los

verdaderos eventos que originan la

enfermedad y permitirán plantear

su solución.

Interacción clínica

“ En todas las fases del programa

resulta esencial la participación de

epileptólogos clínicos, propiciando la

integración de diversas opiniones, y

asegurando la máxima coherencia en

la línea diagnóstica y terapéutica

propuesta para cada paciente.”

Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.

7

Variabilidad del conocimiento por

especialidad

Aspectos clínicos y

localización por neurología y

neurofisiología

Repercusión funcional por

neurología, neuropsicología,

psiquiatría

Variabilidad del conocimiento por

especialidad

Localización anatómica de la

lesión por neurorradiólogo y

cirujano

Seguimiento postoperatorio por

neurólogo, neuropsicólogo,

neurofisiólogo.

11

Toma de decisión

Usuario/Población:

Características,

necesidades,

motivaciones,

expectativas

Expertos

y recurso

Ambiente y

contexto

organizacional

Evidencia de la

investigación

disponible

Toma de

decisiones

12

Decisión

¿Porqué tomamos en cuenta solo los

aspectos médicos y los administrativos

para de la toma de decisión de una

cirugía?

En que punto se vuelve menos

importante la toma de decisión de cirugía

desde la PERSPECTIVA DEL

PACIENTE y desde el ámbito SOCIAL12

TIPOS DE UNIDADES

Tercer nivel “convencional”

Tercer nivel con atención médico-

quirúrgica para la epilepsia.

“Cuarto nivel” Centro Médico para

atención de epilepsia.

Elección correcta

Hay que hacerse al menos 3 preguntas básicas

en este tipo de pacientes:

¿son realmente y únicamente crisis

epilépticas?

Y, si son crisis: ¿están bien

tratadas?

¿El paciente y familiares tienen la

informacion correcta para decidir?

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.

Escala Schmidt de

farmacorresistencia(modificada por Aicardi)

Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que

no es de primera línea, no es

farmacorresistente, debemos probar otros.

Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea

en dosis habituales.

Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea

con niveles plasmáticos dentro de los límites

recomendados.

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Escala Schmidt de

farmacorresistencia(modificada por Aicardi)

Estadio 4: resistencia a FAE de primera línea en dosis máxima tolerada; sustitución por otro FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.

Estadio 5: resistencia a más de un FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.

Estadio 6: resistencia a la combinación de más de un FAE de primera línea asociado con otro de segunda línea.

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

Otros parámetros de inclusión

Determinar el origen de la lesión (focal o

generalizado).

Definir posibles causas orgánicas

Presencia de deterioro cognitivo

Que las crisis impidan una vida normal

para el paciente

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

21

Preparación y monitoreo

23

TIPO DE CIRUGIA

RESECTIVA LESION FOCAL

SECCION PROPAGACION

ESTIMULACION MODULACION

23

Contraindicaciones a cirugía

Afectación somática grave con riesgos

operatorios importantes

Cuadro global de déficit en el que las

crisis tienen una importancia menor

Afectación psíquica grave, no estable o

alteraciones mentales anteriores con

riesgo de reactivación tras la operación

Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

NEUROLOGY 60:538–547, 2003

Esclerosis temporal mesial

Tratamiento médico con remisión:

8%

Tratamiento quirúrgico con remisión:

58%

Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001

Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003

Esclerosis temporal mesial

Solo hay deterioro cognitivo

predominantemente en la

memoria y en lenguaje en lóbulo

temporal dominante

No afecta significativamente la

calidad de vida en cirugía en lado

no dominante o extratemporalEngel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003

Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000

Hemisferectomía y

callosotomía

Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

Hemisferectomía por

Rasmussen

Cambios para la familia

Incremento en la calidad de

vida en el 77% de todos los

casos operados

Índice de satisfacción

apropiado en el 97% de los

casos

Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

33

Calidad de vida

Diversos métodos empleados

Escala de Engel

Epilepsy Surgery Inventory 55

Escala psicosocial de Washington para

epilepsia

Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)

1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000

2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

Estimación casos nuevos a tratar

por año en España en 1998

Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000

Casos nuevos al año 10.000 20.000

Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000

Valoración quirúrgica 150 300

Indicación quirúrgica 75 150

Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000

Valoración quirúrgica 300 600

Indicación quirúrgica 150 300

Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

37

Al ser preguntado Miguel

Ángel por qué esculpió el

rostro de la Madre tan joven

como el del Hijo respondió:

“Las personas

enamoradas de Dios no

envejecen nunca”

39

SAN IGNACIO DE LOYOLA