1era clase
TECNICAS ANESTESICASPrdida de sensacin en un rea circunscrita
del cuerpo.La ciruga bucal es la parte de la odontologa que se
encarga del diagnstico y tratamiento quirrgico y coadyuvante de las
enfermedades, traumatismos y lesiones de los dientes, de la boca,
maxilares y tejidos adyacentes.
Historia:
Fue usado el oxido nitroso como primera sustancia para
anestesiar durante las actividades quirrgicas, pero tena efectos
adversos.
1904: Einhom sintetiza la procana, ster sinttico derivado de la
cocana.
1948: Astro introduce la lidocana para uso odontolgico.
1957: Eknstam introduce la aguja desechable.
CIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIALEspecialidad mdico-quirrgica que se
ocupa de la prevencin, estudio, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de las patologas de la cavidad bucal y de la cara, as
como de las estructuras cervicales extendindose hacia la esttica
facial y ciruga craneofacial. Se deben conocer todas las
condiciones mdicas del paciente a travs de la historia clnica, el
cual, es un documento legal donde se reflejan todas las
condiciones. Exploracin clnica completa de los componentes
bucales.
Realizar exmenes complementarios los que se indiquen para el
momento. (radiogrficos, de laboratorio).
Principios de la ciruga
ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR EN CIRUGA BUCALLa supresin del
dolor va a depender de la magnitud de la ciruga y de las
condiciones del paciente. Dolor: hecho subjetivo consistente en una
percepcin sensorial desagradable acompaada de una reaccin
psicoemotiva de la misma calidad.CLASIFICACIN DEL DOLORSegn el
tipo:
Dolor somtico
Somtico superficial: ectodermo(piel y mucosas); pinchazo de la
aguja, aftas
Somtico profundo: mesodermo, o endodermo: dolor periodontal,
ATM, post-operatorio de ciruga bucal, pulpitis aguda.
Dolor neurognico: neuralgia del trigmino.
Dolor psquico: no somtico, no neurognico.
Segn el origen:
Origen central: estructuras del SNC Origen perifrico: dental,
periodontal, seo, mucoso, ATM.
Segn la causa:
Post-traumtico Inflamatorio Infeccioso Neoplsico Idioptico o
esencialSegn la duracin:
Agudo: pocos das
Crnico: mas de 2meses
Subagudo: mas de 6meses
Dolor agudo-subagudo benigno: pulpitis aguda, periodontitis,
postoperatorio quirrgico.Dolor agudo-subagudo maligno: tumores
malignos.Dolor recurrente agudo: migraas.Dolor crnico: ATM.El
control del dolor se puede hacer de manera directa eliminando la
causa o indirecto bloqueo de la transmisin de impulsos
dolorosos
Interrupcin de vas nerviosas puede ser transitoria o
permanente.
Efecto reversible con duracin de tiempo mnimo durante el
tratamiento. Anestesia local (despierto) anestesia general
(dormido). Amplio nmero de tcnicas para el control del dolor.
Personalidad nica con necesidades especficas. Adaptar el mtodo del
control del dolor al tipo de paciente. No someter al paciente a la
tcnica que dominamos.ANALGESIA FARMACOLGICA (FRMACOS) Analgsicos
narcticos mayores y menores
Analgsicos no narcticos: AINES
Anestsicos locales: en determinada zona del organismo, inervadas
por nervios perifricos.
Anestesia regional: en zonas ms extendidas, inervada por troncos
nerviosos.
TRMINOS RELACIONADOS Analgesia: control de dolor por medio de
los analgsicos (narcticos y no narcticos). Analgesia locoregional:
con fines diagnsticos: diferenciar dolores faciales y neuralgias.
Con fines teraputicos: eliminar dolor en tratamiento quirrgico.
Sedacin consciente: reflejos normales, medicacin: benzodiacepinas,
oxido nitroso. Sedacin profunda: nivel de consciencia mnima, prdida
total o parcial de los reflejos protectores, va endovenosa.
Anestesia general: prdida de la consciencia, tcnicas aplicadas por
el anestesilogo, uso del quirfano y sala de recuperacin. Otras
alternativas: acupuntura, hipnosis.VENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL Y
REGIONAL EN ODONTOLOGA Paciente consciente
Distorsin fisiolgica mnima Morbilidad mnima. Mortalidad
excepcional Paciente se retira de sus propios medios de la consulta
No es necesario disponer de personal especialmente entrenado
Tcnicas fciles de ejecutar No supone gastos adicionalesDESVENTAJAS
DE LA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL EN ODONTOLOGA Poca colaboracin
Posibilidad de alergia
Dificultad en pacientes de corta edad y con dficit mental
importante
Nivel de anestsico insuficiente en tcnicas odontolgicas largas y
traumticas
Anomalas anatmicos
Procesos infecciosos agudos
MATERIAL UTILIZADO PARA LA ANESTESIA LOCO-REGIONAL Jeringas:
metlicas para cartucho
Agujas: aGb x c mm.
a= n del calibre
b= mm del calibre
c= longitud de la aguja
-Largas 31 y 40 mm
-Cortas: 16 y 30mm
-extracortas: 8 y 15mm
Amarillo: aguja larga Naranja: aguja corta gruesa
Azul: aguja corta delgada
Violeta: aguja extracorta
Envases: viales, carpules o cartuchos 1.8cc
Composicin: anestsico local: amida o ster.Vasoconstrictor:
epinefrina o norepinefrina.Agente antioxidante: bisulfito de
sodio.Conservante bacteriosttico: metilparaben.Vehculo: agua
destilada.Sustancias auxiliares: aceleradores de difusin.TCNICAS
ANESTSICASMECANISMOS DE ACCIN DEL ANESTSICO LOCALInhiben de forma
reversible la conduccin nerviosa.
Bloquean la despolarizacin y la propagacin del cambio del
potencial de membrana
Teora de la expansin: al penetrar la solucin anestsica a la
parte lipdica del axonema hay una deformacin de la membrana
axoplsmica por expansin, ya no queda normalmente para el
intercambio de iones de sodio y potasio, disminuyendo los canales
de Na por lo cual no hay trnsito del mismo y esa deformacin permite
que acte el anestsico.
Teora del receptor especfico: el anestsico acta sobre un
receptor especfico en el interior de los canales de Na, al hacer
contacto el anestsico este produce una obstruccin del paso a travs
de los canales de sodio dndose as e efecto anestsico.
Atravesar una serie de barreras para llegar a la membrana de la
fibra nerviosa del axolema, para impedir el intercambio de sodio y
se da el efecto.
Vaina del nervio, epineuro (sistema vascular intrnseco)
perineuro, endoneuro, clulas de Schwann y vaina de mielina, son los
componentes que debe atravesar la solucin anestsica para lograr su
efecto.
Bloqueo progresivo: lo primero que es bloqueado es el dolor,
fro, calor, prdida del tacto aqu es cuando el paciente comienza a
sentir un hormigueo, ya no se siente la presin, prosigue con la
prdida de la vibracin y la sensibilidad profunda la propiocepcin y
se pierde la funcin motora.
Al momento de la recuperacin es de forma invertida desde la
funcin motora hasta el dolor.
Caractersticas farmacocinticas
Absorbido por vasos sanguneos de la zona donde realizamos la
puncin.
El grado de absorcin depende del vasoconstrictor, si este no
esta presente es muy rpidamente absorbido y el efecto se pierde
rpido.
Por el torrente sanguneo llega a toda la economa. Por esto se
debe tomar en cuenta en pacientes embarazadas porque atraviesa la
placenta y afectar el feto.
Tipo ster son metabolizados por esterasas plasmticas y hepticas,
por lo cual hay que tener en cuenta pacientes con problemas
hepticos ya que no lo metabolizan.
Tipo amida se metabolizan en el hgado.
Excrecin por va renal, si hay pacientes con problemas renales el
anestsico tendr una mayor circulacin en el torrente sanguneo.
Tipo ster se excretan 100% metabolizados.
Tipo amida se excretan 90% metabolizados y el 10% restante como
anestsico sin modificar.
Caractersticas farmacolgicas: Tomar en cuenta 3
caractersticas:
Potencia anestsica
Tiempo de latencia
Duracin de efecto
El aumento de duracin del anestsico incrementa la potencia y la
duracin, mientras ms concentrado este habr mayor potencia y mayor
duracin, pero puede llevar a mayor toxicidad.
Lidocana: inicio de accin a los 3 min aproximadamente tiene
valores medio plasmticos a los 90 min. Mepivacana: inicio de accin
a los 2min, valores medios plasmticos a los 90min.
Prilocana: inicio de accin a los 3 min, valores medios
plasmticos a los 90 min.
Los cartuchos de 1.8ml vienen al 2 o al 3%,
2% dice que por cada 100cc hay 20mg de anestsico
3% dice que por cada 100cc hay 30mg del anestsico.
Si se multiplica el 1.8ml del carpule por los 20mg del anestsico
se obtienen 36 mg en proporcin de 1.8 y por 30mg sern 54mg de
anestsico.
1.8 x 20mg= 36mg (2%)
1.8 x 30mg=54mg (3%)
Por lo cual al 3% puede convertirse en mayor toxicidad para el
paciente, cuando estemos colocando la solucin anestsica la lidocana
al 2% con vasoconstrictor podemos colocar hasta 200mg que son 5.6
cartuchos aprox. De all en adelante puede generar toxicidad para el
paciente.
Mepivacana al 3% hasta 500mg que representan 9.3 cartuchos, esta
misma con vasoconstrictor pero al 2% hasta 300mg que son 8.0
carpules o cartuchos
Prilocana al 3% con vasoconstrictor hasta 600mg que significan
11.1 carpules
Tetracana al 2% con vasoconstrictor hasta 50 mg que son 1.4
carpules
Procana al 2% con vasoconstrictor hasta 1000mg 27.8 carpules
De todos estos los que ms se usan son la lidocana o la
Mepivacaina como anestsico hay algunos que vienen con Prilocana, en
la cual estamos por el orden en una sesin de exodoncia simple con 3
cartuchos aprox. en un periodo de 1 hora aprox., en una
odontoseccin, un colgajo, un 3er molar, un supernumerario podemos
hablar de 1hora o 2 hora aprox., se podran usar 6 o 7 cartuchos
como tope.
CONSIDERACIONES GENERALESTener conocimiento de la regin anatmica
a anestesiar, que defectos anatmicos encontramos, que nervios se
anestesiaran etc.
Necesidad o no de indicar medicacin pre-anestsica, en algunos
casos habr que indicar analgsicos antiinflamatorios,
antibioticoterapia.
Uso del anestsico idneo.
NORMAS GENERALES Uso de antisptico en la zona a inyectar. Se
puede usar un colutorio para que el paciente haga un enjuague,
clorhexidina la cual se aplicaba en la zona a inyectar para que
cuando se penetra la mucosa este protegido de procesos infecciosos.
Empleo de anestesia tpica (no necesario), hace un efecto anestsico
solo en la mucosa esto provoca que el pinchazo no sea tan dolorosa
y el paciente se sienta un poco ms tranquilo. Colocar el bisel de
la aguja dirigido hacia los tejidos blandos sin rasgar el
periostio, ya que es muy doloroso para el paciente. Eliminar la
presencia de burbujas de aire dentro del cartucho de anestesia,
estas burbujas si se colocan pueden producir un enfisema en el
paciente un aumento de volumen del tejido por penetracin de aire y
se traduce en dolor. Realizar aspiracin antes de inyectar esto se
realiza en las agujas que tienen un arpn o un sacacorchos, si
aspiramos y hay entrada de sangre en el cartucho quiere decir que
estamos en la luz de un vaso sanguneo debemos retirar un poco la
aguja la cambiamos de direccin, y de esa forma evitamos colocar la
solucin el la luz de un vaso porque se puede aumentar la toxicidad
llevndolo ms rpido al torrente sanguneo.
Sujecin correcta de la jeringa anestsica, se agarra por loa
apoyaderos y con el dedo ndice nos guiamos de manera de tener un
apoyo donde colocar la mano para que cuando coloquemos la anestesia
pinchemos correctamente
Inyectar el lquido lentamente, para no producir edema. No
ejercer presin exagerada para no romper los tejidos, ya que se
puede producir necrosis en la zona.
No dejar al paciente solo, debemos ver la reaccin que tiene el
paciente frente a la anestesia, que el paciente tenga los ojos
abiertos, respire bien etc.
Uso de agujas y cartuchos nuevos. Maniobra correcta del tapado
de la aguja se debe tapar la aguja sobre la mesa y taparla para
evitar los pinchazos por falta de precisin en el pulso.
PREPARACIN Y POSICIN DEL PACIENTE Ganar la confianza del
paciente.
Informacin y explicacin completa y directa.
Aceptar conducta evasiva del paciente.
Posicin supina del paciente, la posicin depende del maxilar en
el cual se va a realizar la extraccin. Para la colocacin de la
anestesia en el maxilar superior se puede subir al paciente todo lo
que se pueda para visualizar mejor el sitio de la puncin
Posicin ergonmica y cmoda del operador, nosotros lo hacemos de
pie ya que es ms cmodo.
TCNICAS ANESTSICAS INTRABUCALESANESTSICA TOPICA
ANESTESIA SUBMUCOSA SUPERFICIALSitio de Puncin: Justo debajo de
la mucosa, alrededor de la zona donde se va a trabajar, en los 4
puntos cardinales, con una distancia de 0.5, no colocando
directamente sobre la lesin ya que puede afecta esta y llevar a un
diagnostico diferente.
Tcnica infiltrativa submucosa superficial.
Direccin de la aguja:
4 ptos cardinales
Profundidad de la Aguja:
De 3 a 4 mm,
Aplicando cartucho de solucin anestsica,
Usar Agujas Cortas
Tejidos Anestesiados:
Mucosa y submucosa de la zona a trabajar
Se aplica en lesiones superficiales de mucosa extramaxilares,
Labial, geniana, lingual.
En la zona del carillo se anestesia del nervio bucal largo.
ANESTESIA PAPILARSitio de Puncin: Papila Interdentaria del rea a
trabajar, tcnica mas aplicada para realizar tratamientos
periodontales.
Direccin de la Aguja: hacia adentro de la PI y en direccin
vertical.
Profundidad de aguja:
De 2 a 3 mm
Aplicando d solucin anestsica
Usar Aguja corta.
Tejidos Anestesiados:
Sitio de puncin
Enca papilar y marginal del rea a trabajar.
ANESTESIA SUPRAPERIOSTICA: MS UTILIZADA EN CIRUGA BUCAL.Sitio de
Puncin: en el fondo del surco vestibular, frene al pice del diente
a extraer.
Direccin de la Aguja: hacia arriba o abajo y hacia adentro, se
debe llegar a hueso y pueda difundirse la solucin anestsica. En el
maxilar superior es mucho ms permeable por la cantidad de hueso,
por la vascularidad por lo que hay mayor efecto, tcnica mas
aplicada en MS que MI debido a que el hueso es mas compacto y no se
logra ese efecto anestsico deseado.
Profundidad de aguja:
4 a 5 mm
a de solucin anestsica
Usar aguja corta.
Tejidos Anestesiados:
Mucosa, periostio, hueso y diente.
Efectiva para el MS.
ANESTESIA INTRALIGAMENTOSASitio de Puncin: Espacio del Ligamento
Periodontal, entre el hueso y diente, por mesial y distal. Tcnica
de refuerzo par un mejor acto quirrgico, si la tcnica troncular no
a sido efectiva.
Direccin de la Aguja: Hacia arriba o hacia abajo dependiendo del
maxilar a trabajar y paralelo al eje longitudinal del diente.
Profundidad de aguja:
3 a 4mm ejerciendo cierta presin.
Aplicando de solucin anestsica
Usar aguja corta.
Advertir al paciente que sentir una molestia.
Tejidos Anestesiados: En el sitio de puncin, hueso y
diente.ANESTESIA INTRAPULPARSitio de Puncin: dentro de la cmara
pulpar.
Direccin de la Aguja: hacia arriba o hacia abajo.
Profundidad de aguja:
3 a 4mm
Aplicando de solucin anestsica, en pulpa expuesta, sino romper
con la fresa.
Usar aguja corta.
Indicarle al paciente que sentir una molestia.
Tejidos Anestesiados:
Tejido pulpar.
ANESTESIA TRONCULAR O REGIONAL Cigomtica MS
Infraorbitaria MS
Mandibular. MI
Su efecto anestsico es debido a que ellas actan a nivel del
TRONCO NERVIOSO sensitivo, troncular o en las ramas secundarias,
regional. Se deposita la solucin anestsica en un punto entre el
cerebro y campo operatorio.
NERVIO TRIGMINO O V PAR CRANEAL.Nervio Mixto
Fibras sensitivas, que van a las Cara y mitad anterior de la
cabeza.
Fibras motoras, que van a inervar los msculos masticatorios.
BUSCAR.
Nace en la cara anterior de la protuberancia anular. Trayecto
intracraneal anterior. En la fosa craneal media, cavidad de
meckel.
Ganglio de gasser.
Ganglio de Gasser, es una masa nerviosa ubicada en una depresin
que ocupa la cara anterior del peasco.
Nervio Oftlmico, tiene el ganglio oftlmico.
Nervio Mx. Sup, ganglio esfenopalatino.
Nervio Max. Inf, ganglio otico.
Nervio Oftlmico
Llega la orbita por la pared externa del seno cavernoso,
penetrndola por la hendidura esfenoidal.
Solamente sensorial
Tres ramas:
N. Lagrimal, inerva la glndula lagrimal, la conjuntiva y ngulo
externo del ojo.
N. Frontal, inerva membranas mucosas de la cavidad nasal y piel
entre nariz y ngulo interno del ojo.
N. Nasal, inerva piel del parpado superior, frente y regin
pericraneal superior.
Nervio maxilar
Llega a la fosa pterigopalatina a travs del agujero redondo
mayor.
Atraviesa el conducto sub-orbitario hasta alcanzar el agujero
sub-orbitario.
Se divide en varias ramas terminales:
Ramo menngeo medio
Ramo orbitario: ramo lacrimoparpebral y temporomalar
Ramos dentarios posteriores, inerva la zona de los molares,
tuberosidad, 8 7 y la raz distovestibular del 6.
Ramos dentarios medios, inerva los premolares y raz
mesiovestibular del 6. * 34.55
Ramos sub-orbitarios, ramas hacia el labio sup
Ramos del ganglio esfenopalatino, inerva paladar
El ganglio esfenopalatino da la colateral mas importantes que es
el Nervio esfenopalatino
El nervio maxilar es solamente sensorial
Nervios Palatinos:
N. P Anterior, emerge por el agujero palatino posterior
N.P Medio, emerge por el agujero palatino accesorio N.
Nasopalatino, emerge por el agujero nasopalatino
Nervios Dentarios Posteriores:
Nervio alveolar superior posterior ND Posteriores, son dos o
tres y perforan la tuberosidad del maxilar. Inerva molares, excepto
la raz mesiovestibular del 6, inerva periostio, alveolos y mucosa
vestibular.Nervios Dentarios Medios:
Nervio alveolar superior medio
ND Medios, inervan la raz mesiovestibular del 6, premolares
mucosa vestibular, periostio y alveolos.
Nervios Dentarios Anteriores:
Nervio alveolar superior anterior
ND anteriores, corren por un conducto excavado en el maxilar
Inerva incisivos y caninos, alveolos, periostio, y mucosa
vestibular.
ANESTESIA CIGOMTICASitio de puncin: fondo del surco vestibular,
frente al pice de la raz distovestibular del segundo molar
maxilar.Direccin de la aguja: hacia arriba, adentro y atrs.
Profundidad de la aguja: de 10 a 12mm aplicando 3/4 de la
solucin anestsica. Aguja larga
Nervio anestesiado: dentarios posteriores.
Para la extraccin de premolares superiores se usa la tcnica
infiltrativa, la supraperiostica y tcnica palatina parcial.V PAR
CRANEAL. Nervio infraorbitario
Rama terminal del nervio maxilar superior
Se ramifica despus de salir del agujero infraorbitario
Da la ramas palpebrales, nasales y labiales superiores
ANESTESIA INFRAORBITARIAIndicacin: extraccin de incisivos y
caninos superiores.Sitio de puncin: identificar el agujero
infraorbitario a 5mm del reborde orbitario inferior, con palpacin
extrabucal con el dedo ndice. Va incisiva o premolar.Retraer el
labio superior con el dedo pulgar para visualizar el pliegue
mucolabial del incisivo lateral o del segundo premolar, ligeramente
por fuera del surco vestibular.Va Incisiva
Punto de puncin: Frente al pice del incisivo lateral en el
pliegue muco-labial ligeramente por fuera del surco vestibular.
Direccin de la aguja: haba arriba y hacia adentro.
Profundidad de la aguja: 15 a 17 mm. Aplicando 2/$ de solucin
anestsica. Aguja larga.
Va Premolar:
Sitio de puncin: Frente al apice del segundo premolar en el
pliegue muco-labial, en el fondo del surco vestibular.
Direccin de la aguja: Hacia arriba y hacia adentro.
Profundidad de la aguja: 13 a 15mm. Aplicando 2/4 de solucin
anestsica. Aguja larga.
Nervios anestesiados: nervios dentarios superiores, anteriores y
nervio infraorbitario
Tejidos anestesiados: piel del parpado inferior, ala de la
nariz, y labio superior, mucosa, periostio, huesos y dientes
incisivos centrales, laterales y caninos.
Observaciones: se debe aplicar tcnica anestsica por palatino
V PAR CRANEAL: NERVIO PALATINO ANTERIOR
Desciende despus de dejar el ganglio esfenopalatino
Emerge por el agujero palatino posterior
Inerva la mucosa y enca de la zona posterior del paladar
duro
TECNICA ANESTESICA PALATINA POSTERIORAnestesia el nervio
palatino anterior que emerge por el agujero palatino posterior, que
va a inervar la zona del paladar ms o menos hasta la zona molar
V par craneal. Nervio palatino medio
Colateral menor del nervio esfenopalatino
Emerge por el agujero palatino accesorio posterior
Inerva paladar blando, periestafilino, glosoestafilino,
palatoestafilino.
Sitio de puncin: lnea imaginaria desde la papila incisiva que va
directo desde la apfisis palatina a la apfisis alveolar y luego una
lnea que se va interceptar ubicada entre el espacio interdentario
del 6 y el 7. En ese punto de entre cruzamiento donde se hayan
ambas lneas imaginarias es donde se realizara la puncin. Siendo ms
o menos a la altura del agujero palatino posterior por donde emerge
el nervio palatino anterior. la puncin se realiza no mas all de 2mm
porque inmediatamente vamos a chocar con hueso, debido a que el
paciente va a sentir dolor por el desprendimiento de la mucosa del
lecho apsito. Se aplica de solucin del cartucho desde la comisura
del lado opuesto. Siendo el punto limite entre la mucosa palatina y
alveolar para evitar anestesiar el paladar blando lo cual puede
originar malestar, sensacin de ahogo y podemos complicar el acto
quirrgico.Direccin de la aguja: Hacia arriba, hacia atrs,
ligerlamente lateral, insertando la aguja desde la comisura labial
opuesta.
Profundidad de la aguja: 2mm aproximadamente, aplicando de
solucin anestsica, aguja corta.
Indicaciones: su inters radica en la ciruga por va palatina
(injertos de fibro-mucosa, ciruga periapical de pices palatinos)
aquella que, realizada por va vestibular, debido a su envergadura
afecte la integridad de la cortical palatina, tal es el caso de
exodoncias mltiples, la extraccin quirrgica de un resto radicular
palatino (con abordaje vestibular), el cierre quirrgico de
comunicaciones bucosinusales, la ciruga implantolgica, etc.Nervio
anestesiado: nervio palatino anterior
Tejidos anestesiados: mucosa, periostio y hueso. Desde molares
hasta primer premolar por palatino
Anestesia hasta segundo premolares mas o menos, ya que el nervio
nasopalatino viene de adelante hacia atrs y se va a interceptar en
la unin canino premolar anestesindose el resto del paladar
V par craneal. Nervio nasopalatino
Es rama terminal del nervio esfenopalatino.
Emerge por el agujero palatino anterior
Inerva la mucosa y enca de la zona anterior del paladar duro
Penetra en las fosas nasales acompaada por la arteria
esfenopalatina
Recibe el nombre de nervio incisivo, esfenopalatino interno,
nasopalatino de scarpa
TECNICA ANESTESICA PALATINA ANTERIOR
El nervio nasopalatino es el nervio que se anestesia con esta
tcnica, el rafe terminal del nervio nasoplatino, emerge por el
agujero palatino anterior e inerva la enca y la mucosa del paladar
anterior, del lado derecho e izquierdo
Sitio de puncin esta ligeramente por fuera de la papila incisiva
ubicada justo detrs de los incisivos centrales superiores, se
pincha en sentido lateral y con aguja corta
Direccin de la aguja: hacia arriba, hacia la lnea media.
Profundidad de la aguja: 2mm, aplicando 17$ de solucin
anestsica, aguja corta.
Nervio anestesiado: nervio nasopalatino
Tejido anestesiado: mucosa, periostio y hueso, desde incisivos
centrales hasta canino por palatino
Indicada en: extracciones de caninos retenidos ubicados por
paladar, eliminacin de un torus palatino, tallado en esta zona para
colocar una corona, para la colocacin de un implante, en
periodoncia, en caso de realizar colgajos abiertos.TECNICA
ANESTESICA PALATINA PARCIAL
Sitio de puncin: Consiste en colocarse justo en la zona del
diente a trabajar por palatino, va hacer cualquier punto del nervio
palatino anterior desde su salida en el agujero palatino posterior
y no exactamente por donde salen los nervios a nivel de los
agujeros (ni en el agujero palatino anterior ni en el
posterior)
Direccin de la aguja: hacia arriba, hacia atrs
ligeralemente.
Profundidad de la aguja: 2mm aplicando de solucin anestsica,
aguja corta.
Nervio anestesiado: nervio palatino anterior
Tejidos anestesiados: mucosa, periostio y hueso del sitio de
puncin por palatino.TECNICA ANESTESICA MANDIBULARPara el maxilar
inferior la tcnica infiltrativa paraperiostica no es de eleccin, a
menos que el paciente sufra de enfermedad periodontal. La tcnica
mandibular es la principal para el nervio dentario inferior,
lingual y bucal.V PAR CRANEAL. NERVIO MANDIBULAREsta tcnica es
usada para cirugas exclamativas, dientes retenidos, cirugas
intraoseas, para la eliminacin de un torus mandibular,
regularizacin de reborde, tratamiento de alguna fractura, ciruga
periodontal, tratamientos endodnticosEl nervio mandibular llega a
la fosa infratemporal por medio del agujero oval, dividindose en un
tronco anterior y un tronco posterior
Del tronco anterior estn involucrados los nervios para el
musculo masetero, pterigoideo interno, musculo temporal y el nervio
que nos interesa de este tronco anterior es el nervio BUCAL o BUCAL
LARGO que inerva toda la zona del carrillo y del rea molar (zona
6-7-8)
Del tronco posterior sale la rama del nervio DENTARIO INFERIOR y
el nervio LINGUAL por toda la parte interna de la mandbula, otras
ramas son el auriculotemporal y el pterigoideo interno que no nos
son de importancia
El nervio DENTARIO INFERIOR se dirige hacia abajo y adelante
entre los dos msculos pterigoideos y se introducen en el conducto
dentario inferior y se disfaza por el cuerpo de la mandbula. Inerva
todos los dientes inferiores del 1 al 8, todo el hueso y el
periostio.El NERVIO DENTARIO INFERIOR termina formando los nervios
incisivos y mentoniano.Otro que nos interesa es el nervio LINGUAL
ubicado por delante del dentario inferior, pasa por los msculos
pterigoideos yendo hacia el piso de la boca hasta la punta de la
lengua inervando tambin la mucosa de la enca lingual. Este nervio
tiene una anastomosis con el nervio cuerda del tmpano, rama del
facial. En conclusin son importantes en la ciruga de la zona
mandibular.V par craneal. Nervio dentario inferior
Se dirige hacia abajo y adelante entre los dos msculos
pterigoideos
Se introduce en el conducto dentario inferior
Antes da el nervio milohioideo rama mixta que inerva el ms
milohioideo y el vientre anterior del ms digastrico Inerva todos
los dientes inferiores los alveolos y periostio de molares hasta
incisivos
Termina formando el nervio incisivo para los dientes incisivos y
el nervio mentoniano que inerva la mucosa y piel del mentn
V par craneal. Nervio lingual
Situado por delante del nervio dentario inferior
Sigue un trayecto descendente entre los ms pterogoideos
Se hace horizontal corriendo por debajo de la mucosa del piso de
la boca, llegando a la punta de la lengua, inerva la enca
lingual
Se anastomosa con el nervio cuerda del timpano, rama del
facial
TCNICA ANESTSICA MANDIBULAR INDIRECTAIndicaciones
Extraccin de todos los molares mandibulares
En tallado de cavidades
Sitio de puncin: primero se visualiza el fondo del surco
vestibular mandibular y la zona retromolar en el borde anterior de
la rama ascendente de la mandbula, palpando la lnea oblicua
externa, triangulo retromolar, lnea oblicua interna y ligamento
pterigoideo maxilar. A un cm por encima de la cara oclusal del
ltimo molar mandibular, ligeramente por fuera de la lnea oblicua
interna.El ligamento es la parte mas tensa.
Direccin de la aguja: hacia atrs y afuera.
Profundidad de la aguja: se introduce en la primera instancia a
5mm en sentido antero posterior del mismo lado a anestesiar,
depositando de solucin anestsica, aguja larga.
Nervio Anestesiado: nervio lingual.
Tejido Anestesiado: mucosa, periostio lingual, piso de boca y
borde lateral y punta de la lengua.
Guindonos con la parte media de nuestro dedo, teniendo as la
entrada del nervio, colocando justo all la anestesia al conducto
dentario inferior.
Variacin de la posicin de la espina de spix
Infante: 0.0cm al ras de las caras oclusales de molares
Adulto: 1.5 cm por encima de las caras oclusales
Edntulo: 2.5cm del reborde alveolar
Tener en cuenta en el momento de la puncin la edad del paciente
y la presencia o no de dientes
El paciente debe tener piso de la boca, borde y punta de la
lengua anestesiada. la jeringa se introduce del mismo lado que se
quiere anestesiar en sentido anteroposterior para luego cambiar
hacia la comisura labial del lado opuesto penetrando as de 10 a
12mm aproximadamente hasta chocar con hueso.
En la primera instancia debo introducirme unos 5mm derramo la
solucin anestsica ligeramente por fuera de la lnea oblicua interna
anestesiando el nervio lingual, para luego variar la direccin sin
sacar la aguja penetrando de 10 a 12mm derramando el resto de la
solucin anestsica. En este sentido estamos a la altura de la espina
de espix, anestesiando el nervio dentario inferior. Se debe evitar
anestesiar la glndula partida pues esto ocasionara la parlisis
facial.
Tejidos anestesiados: dientes mandibulares, mucosa vestibular
desde incisivos hasta premolares, labio, piel del mentn, periostio
y hueso
El borde lateral y punta de la lengua tambin se debe encontrar
anestesiado.TECNICA MANDIBULAR DIRECTASitio de puncin: En el borde
anterior de la rama ascendiente de la mandbula, a un cm por encima
de la cara oclusal del ltimo molar mandibular, ligeramente por
fuera de la lnea oblicua interna.
Direccin de la aguja: Hacia atrs y afuera. Se coloca toda la
solucin anestsica.Profundidad de la aguja: se coloca la jeringa
desde la comisura labial del lado opuesto, penetrando de 12 a 15mm,
hasta tocar hueso depositando de solucin anestsica, aguja larga
Nervio anestesiado: dentario inferior
Se puede lograr anestesiar el nervio dentario inf y el lingual
por difusin (con experiencia).pero otros establecen otra tcnica
para anestesiar bien el lingual.Tejidos anestesiados: dientes
mandibulares, mucosa vestibular desde incisivos hasta premolares,
labio y piel del mentn, periostio y hueso Para anestesiar el nervio
bucal tendramos que hacer otra tcnica extra. Este nervio pasa por
la cara interna de la rama mandibular y el musculo pterigoideo se
ramifica e inerva la mucosa bucal del tercer al primer molar. Llega
al musculo buccinador por lo que se anestesia el carrillo de esta
zona
Se anestesia en el fondo del surco vestibular ligeramente por
detrs del diente a tratar, por ejemplo del 7. Tambin se puede
realizar en la cara interna del carrillo a 1cm por debajo de la
carncula que corresponde con el conducto de Stenon.V par craneal.
Nervio bucal
Rama sensorial pasa a lo largo de la cara interna de la rama
mandibular
Penetra los dos fascculos del ms pterigoideo externo
Se ramifica inervando la enca bucal del tercer molar a segundo
premolar
Llega a la fascia externa del ms buccinador
Emite filetes sensitivos para la mucosa de las mejillas y mucosa
bucal de la zona molar
TECNICA ANESTESICA PARA EL NERVIO BUCAL
Sitio de puncin: en el fondo del surco vestibular, frente o
ligeramente por detrs del molar a tratar o en la cara interna del
carrillo a un cm por debajo de la carncula del conducto de
Stenon.
Direccin de la aguja: Hacia atrs, afuera y ligeramente hacia
abajo.
Profundidad de la aguja: a 2 o 3mm, aplicando de solucin
anestsica, aguja corta
Nervio anestesiado: nervio bucal largo
Tejidos anestesiados: carrillo y mucosa vestibular de la zona
molar
La aguja va hacia atrs afuera y ligeramente hacia abajo
Para realizar cirugas despus de los premolares tenemos que
anestesiar el nervio LINGUAL, BUCAL Y DENTARIO INFERIOR
TCNICA DE AKINOSI Una sola tcnica anestesia el nervio lingual,
bucal y dentario inferior
Tcnica boca cerrada mxima relajacin muscular
Ideal en caso de trismo o anquilosis de ATM
Sitio de puncin: entre la tuberosidad y la rama ascendente de la
mandbula, quedando a o.5cm del agujero mandibular, con la boca
cerrada en oclusin
Direccin de la aguja: paralela a la enca marginal de molares
superiores hacia atrs
Profundidad de la aguja: a 2.5 cm aplicando 1 cartucho de
solucin anestsica, aguja larga
Nervios anestesiados: dentario inferior, lingual y bucal
largo
TCNICA DE GOW-GATES Anestesia conjuntamente el nervio dentario
inferior, lingual y bucal
Referencia anatmica externa: lnea imaginaria desde la comisura
labial hasta la escotadura intertraguiana
Tcnica boca abierta
Sitio de puncin: en la mucosa bucal del carrillo colocando la
aguja debajo de la tuberosidad con la boca abierta
Direccin de la aguja: hacia atrs y afuera, hasta las
inmediaciones del cuello del cndilo
Profundidad de la aguja: a 2.5 cm aplicando 1 cartucho de
solucin anestsica, aguja larga
Nervios anestesiados: dentario inferior, lingual y bucal
largo.EXODONCIA
Indicaciones de la exodoncia propiamente dicha
Dientes con enfermedades periodontal
Dientes con caries profundas no restaurables
Dientes con fracturas longitudinales
Dientes para extraccin referidos por ortodoncia
Dientes ectpicos.
Contraindicaciones:
Existen contraindicaciones absolutas (nunca se va a poder hacer
nada) y contraindicaciones relativas (es aquella que luego que se
cambie o se notifique la situacin presentada, podramos empezar el
tratamiento quirrgico) en ciruga todas las contraindicaciones son
relativas.
Dientes con enfermedades infecciosas (se repara con antibitico,
antiinflamatorio y analgsicos antes de empezar el tratamiento
quirrgico o con medicaciones parenterales cuando el paciente se
siente muy mal, puede ser endovenosa o intramuscular, siendo la ms
rpida la va endovenosa). Se le solicitara al paciente exmenes de
laboratorio.
Pacientes hipertensos no controlados: No se le va a atender
hasta hacer una interconsultas.
Pacientes con Diabetes no controlados. (normalmente los
pacientes con trastornos sistmicos de estos tipos siempre los vamos
a premedicar y a pedir exmenes de laboratorio. Por la condicin del
hipertenso y del diabtico exige que sean atendidos siempre en horas
de la maana y haciendo interconsultas con el mdico tratante en tal
caso de que sean controlados. Paciente hipertenso no puede
aplicrsele vasoconstrictor) El vasoconstrictor nos va a ayudar a
trabajar con menos sangre y que la anestesia nos funcione
mejor.
Pacientes irradiados o pacientes con quimioterapia. Qu debemos
hacer antes de que el paciente se irradie o le apliquen
quimioterapia? El paciente tiene que llevarse al odontlogo para que
le hagan todos los exmenes clnicos y radiogrficos y chequear todo,
porque sino despus va a tener complicaciones, 15-21 das antes de la
radioterapia tienen q hacerse las extracciones que sean necesarias,
eliminar torus o cualquier otra irregularidades que sean
necesarias, para dar chance de que tenga una buena cicatrizacin,
tambin hay que hacer limpiezas y aplicar tipificaciones con flor
por que por lo general sern pacientes que van a tender a tener
caries cervicales, sensibilidad dentinaria y xerostomia. Los
pacientes que son sometidos a quimioterapia por lo general les
disminuye la cantidad de oxigeno en los tejidos y si tenemos una
mucosa muy delgada, all van a haber capilares muy pequeos y la
oxigenacin de ese tejido va a ser muy pobre y va a empezar a
exponer el hueso en la zona donde la mucosa es bastante delgada. Si
el paciente tiene dolor de muelas mientras se hace el tratamiento
de quimioterapia, no se puede detener la radiacin para solucionarle
el problema, tampoco le podemos mandar analgsicos por que le puede
repercutir problemas en el estomago, sino que se le hace la
pulpectomia o una momificacin o un recubrimiento pulpar, lo que no
podemos hacer jams es extraer el diente por que se produce una
OSTEORADIONECROSIS, se necrosa el maxilar, se abre la enca, la
perdemos y se observa el hueso con mal olor, necrtico amarillo,
negro con salida de pus y sin cicatrizacin. Hacemos la pulpectomia
con anestesia sin vasoconstrictor. Cuando colocamos la anestesia
con vasoconstrictor en un paciente sano, tenemos que inyectarlo
lentamente, si inyecto muy rpido, voy a producir una isquemia
exagerada, el tejido se pondr blanco, luego se pondr negro y luego
quedara un huequito que corresponder a una necrosis en el sitio de
la lesin, ya que habr una vasoconstriccin muy exagerada y el tejido
no se oxigenara bien y se producir una necrosis. Entonces en un
paciente irradiado no debe de colocrsele vasoconstrictor por que
disminuiramos la oxigenacin en la zona a trabajar y podemos
producir una osteoradionecrosis. Vamos a seguir una medicacin que
se utiliza tambin para la endocarditis bacteriana 3 gramos una hora
antes del acto quirrgico, 500 miligramos 4 veces al da por 1
semana. En caso de hacer un procedimiento quirrgico que lo mejor es
que no suceda, debemos hacerlo lo menos traumtico posible y con
aplicaciones de oxigeno hiperbarico (con cmaras de oxigeno
altamente puro y va a irrigar a todas las clulas para mejor la
cicatrizacin).
Difofonatos: medicamentos para tratamientos sistmicos que causan
osteoradionecrosis, nadie saba que lo causaban y los doctores los
indicaban, produciendo necrosis en los maxilares por exodoncia, un
paciente que tome esto no se le puede hacer ningn tipo de
exodoncia.
Tcnicas de exodoncias simples
Indicaciones:
Siempre los dientes tienen que estar erupcionados, bien sea un
monoradicular o un miltiradicular, temporarios o permanentes.
Bien sea un monoradicular o un multiradicular sin ningn tipo de
anomalas radiculares.
Dientes temporarios.
Excepciones:
Una cosa es la clnica del paciente y otra es la radiogrfica,
entonces tenemos que verlo de las dos maneras. Situaciones
clnicas:
Si yo observo un central que aparentemente esta normal
clnicamente y lo observamos radiogrficamente y tiene una anquilosis
(diente pegado al hueso, no esta el espacio del ligamento
periodontal), no le podemos hacer una extraccin simple por que sino
podemos fracturar las tablas seas.
Nos imaginamos ese mismo dientecito y observamos que
radiogrficamente tiene una raz muy larga, podemos ver que durante
los movimientos de luxacin puede fracturarse parte de la raz, as
tenga el ligamento periodontal en buen estado, los dientes con
races muy largas estn contraindicados para extraccin simple. Nos
imaginamos ese mismo dientecito pero con tratamiento de conducto,
debemos evitar hacer una extraccin simple, ya que es un diente muy
debilitado y adems de eso el diente perdi su vascularidad y es muy
frgil.
Diente con dilaceracin, es imposible sacarlo por extraccin
simple.
Diente con races muy finas, tampoco debemos sacarla por
extraccin simple, lo mismo pasa con los molares, podemos ver sus
races fuertes, pero por all vemos una raicita de mas muy pequea, no
podemos sacarlo x extraccin simple.
Dientes con hipercementosis.
Si ustedes ven un canino que esta con indicacin de exodoncia por
la causa que sea, y a pesar que sea un diente monoradicular sin
tratamiento de conducto ni nada, a veces es mejor hacerla por
colgajo por la raz tan grande que tiene.
Hay veces que un diente con tratamiento de conducto si se le
puede hacer con simple, pero es cuando vemos que tenga la raz muy
cortica y que este casi afuera y se pueda extraer muy fcil.
Pasos pre clnicos:
No nos vamos a detener mucho en esto, porque ya ustedes saben
bien la parte de asepsia antisepsia, la preparacin de la bandeja de
trabajo y el instrumental.
Una vez que anestesiamos al paciente, lo primero que vamos a
realizar va a ser la sindesmotomia (se realiza todo con un
sindesmotomo, es simplemente pasar alrededor del diente la parte
cncava del periostotomo para desprender o separar las fibras del
anillo de colimbert que son las fibras ms superficiales, que est en
la parte de arriba, que cubre al diente, se pasa tanto por
vestibular como por lingual, entre el diente y la enca libre Qu
funcin tiene esto desde el punto de vista clnico? Nos evita
lesionar la enca)
La aprehensin: es la sujecin de los bocados del forc en el
diente, para nosotros en ciruga es muy importante que ustedes sepan
que el forc no debe sujetar al diente en su porcin coronal
solamente, tenemos que llevar los bocados del forc lo mas arriba
posible en el maxilar superior y lo ms abajo posible en el maxilar
inferior, tenemos q agrralo en cervical y en ese momento vamos a
sujetar y se llama aprehensin.
El forc debe de quedar perfectamente en la palma de la mano,
descansando sobre ella, trabajo con la mano derecha, del lado
derecho del paciente y con nuestra mano izquierda siempre vamos a
proteger las tablas.
Procedemos a hacer la luxacin, con movimientos de rotacin o
movimientos de lateralidad, de manera lenta y suave, solo moviendo
la mueca, no todo el brazo, de vestibular a lingual en tal caso de
que sean movimientos de lateralidad, cada vez el movimiento ser ms
amplio, hasta que sentimos que prcticamente tenemos el diente en la
mano, luego tenemos la luxacin propia mente dicha que es cuando
sacamos el diente.
Luego hacemos el curetaje q consiste en pasar la cureta dentro
del alveolo desde el fondo hacia la superficie, luego
diagnosticamos y vemos si no hay fractura, comunicacin mucosinusal,
o cualquier trastorno a nivel de las corticales
Lavamos con solucin fisiolgica o con clorexidina, tratamos q el
alveolo no quede seco, estimulamos la salida de sangre para evitar
una alveolitis.
Dejamos las tablas distendidas y x fisiologa normal habr una
ligera reabsorcin
Le damos al paciente una gasita para q la tengan mordida x lo
menos 15 segundos, esta compresin nos ayudara a la
cicatrizacin.
De acuerdo a las condiciones del paciente, lo vamos a
medicar.
TCNICAS DE EXODONCIA
Estbamos viendo en la clase pasada la exodoncia por colgajos,
haciendo un breve repaso recuerden que nosotros dijimos con las
indicaciones que cuales eran los dientes que tenan la indicacin
para ser extrados por colgados y hablamos que por supuesto:
1. Dientes que tuviesen las races muy largas y vertientes por
laceraciones
2. Hipercementosis que nosotros por una tcnica usando los
elevadores y forcps sea imposible de extraer.
3. Por otra parte hablamos tambin de los dientes
multiradiculares que en muchos casos hacemos la autosupcion y el
mismo hecho que aunque nos queden las races de manera unitaria nos
damos cuenta que estas races a pesar que las dividimos son races
aun muy largas y necesitamos combinar los procedimientos de
odontoseccion y colgajos la odontoseccion para individualizar las
races y el colgajos para disminuir la cantidad de huesos y poder
nosotros asumir o tomar con un forc o utilizacin de los elevadores
y hacer su extraccin.
4. Por supuesto que tambin la tcnica de colgados est indicada en
aquellos dientes incluidos que nosotros debemos remover o extraer
de donde se encuentran eliminando cantidades de huesos
Es importante acotarles que la tcnica de colgajos no lleva de
por si a eliminar hueso que el paciente tiene, recuerden que el
hueso es del paciente; nosotros nos valemos de eliminar parte del
hueso para lograr un mejor abordaje, sea que la osteotoma no
implica eliminar el 10% de la cara vestibular de ese diente
extrado.
Entonces luego de que nosotros ya tenemos el paciente
anestesiado procedemos a hacer la incisin, nosotros hablamos que la
incisin van a ser triangular y una incisin angular que en otro
momento se nombraba como lineal pero que preferible usamos este
trmino, de aqu las pautas que tenemos que hacer incisiones
multiperiosticas con una sola intencin tenemos que comenzar con
hacer la incisin desde el fondo del diente anterior al diente a
extraer cuidando el tejido evitando que nos quede entonces una
incisin con ngulos cerrados; evitando lo que son ngulos rectos o
ngulos agudos ya que nos da entonces la oportunidad de mantener muy
bien ligado el tejido por eso es que no debemos tocar el diente
anterior no lo hacemos con un ngulo recto sino con un ngulo agudo
porque tenemos la posibilidad de la necrosis del tejido o desde
momento de la reposicin del colgajo luego de la osteotoma tenemos
la posibilidad de que al momento de la reposicin la sutura quede en
un vacio y no repose en el hueso.
Por otra parte hablamos de que el colgeno debe ser
multiperiostico basndonos en la necesidad que quede la regeneracin
del periostio para la formacin de tejidos sanos, luego entonces de
hacer la incisin pasamos entonces a levantar nuestro colgajo nos
faltara entonces lo que es la unin de la incisin principal con la
incisin de alivio, de ese punto nosotros vamos a utilizar un
periostotomo y con su parte cncava hacia el hueso, comenzamos a
levantar; les di dos pautas:
a. Les dije que podamos utilizar una gasa en la punta del
periostotomo para evitar el desgarro del tejido
b. Hacer pequeas infiltraciones a nivel de la mucosa que
nosotros vamos a levantar para facilitar el levantamiento,
levantamos entonces la incisin hasta el fondo del surco , muy
pendientes de no hacer levantamientos solamente apenas lo que van a
ver en ustedes van a levantar como se ve en la grafica hasta llegar
al fondo del surco llevndose lo de arriba hacia abajo obviamente es
el maxilar inferior.
Procedemos entonces a lo siguiente luego de levantado el colgajo
vamos a proceder a hacer la osteotomia. Hay dos opciones para
nosotros realizarla, la tenemos para realizar con baja velocidad es
decir con el mnimo de velocidad micro motor o la podemos realizar
con alta velocidad es decir con la turbina utilizando la fresa
quirrgica ola fresa 702 preferiblemente nosotros utilizamos la
debido a la profundizacin que debemos hacer que muchas veces la
fresa 702 no nos llega al sitio donde nosotros vamos a
trabajar.
Que es lo importante bien sea que ustedes utilicen baja o alta
velocidad la irrigacin con solucin fisiolgica, que quiere decir que
el da que ustedes vayan a trabajar las tcnicas especiales sobre
todo bien sea el colgajo o la odontocecion que tengan un ayudante
de manera que ustedes estn separando el tejido, separador el
colgajo sostenido, y el ayudante irrigando
Si nosotros mantenemos el colgajo suelto que puede pasar?Que con
la fresa puede ser que arrnquemos ganglios, sea con mi mano
izquierda yo separo el colgajo y con mi mano derecha comienzo a
hacer la osteotoma, por supuesto que si tengo las dos manos
ocupadas, mi ayudante es quien va a irrigar el hueso se tienen que
mantener refrigerado el tejido duro porque? Porque tanto la turbina
como el micro motor generan calor y la generacin del calor sobre el
hueso sobre un tejido vivo a altas temperaturas va a producir
necrosis a nivel del tejido duro. Entonces muy importante la
irrigacin con solucin fisiolgica. Luego entonces ustedes dirn lo
que yo les deca al final de la clase
Hasta donde yo debo hacer la osteotoma? La osteotoma como yo se
los tengo graficado va a ser del diente a extraer desde cervical de
ese diente van subiendo hacia la parte media de ese raz, ustedes
tienen que ir probando, no hay una formula mgica que diga hasta aqu
es la osteotoma, no; ustedes eliminan unos dos mm por vestibular de
ese hueso y luego van a utilizar entonces los elevadores.
Hay tres principios bsicos para el uso de los elevadores:
1. El principio de cua: El principio de cua es desalojar;
recuerden que dos elementos slidos no pueden estar alojados en el
mismo sitio, si yo trato de llevar de forma paralela entre el hueso
diente y el espacio del ligamento periodotal, trato de imaginar
sumergirme en el espacio periodontal ese es el principio de cua que
va a pasar que este momento que se adhiere a medida que yo me voy
sumergiendo va a empezar a descender el diente como una polea; si
una polea que nosotros cortamos asa arriba el diente va a buscar
salir .
2. El principio de palanca:
Para el uso de una palanca siempre necesitamos el punto de apoyo
que no se puede utilizar en el diente vecino porque entonces se
puede fractura o elimina una restauracin del otro dientes, entonces
el punto de apoyo siempre va a estar en medial o en distal por la
cara vestibular de ese diente verdad justamente en el ngulo o aqu
los puntos de apoyo para el uso de los elevadores esta en los
ngulos mesial o distal llevamos el elevador tomamos el punto de
apoyo que esta en medial o distal y vamos a proceder a tratar de
levantar o de hacer palanca para poder desalojar el diente.
3. El principio de rueda
Utilizamos el principio de rueda que en los terceros molares
superiores y lo vamos a utilizar tambin en la odontoseccion
recuerden que en la odontoseccion yo les hable que sacbamos por
ejemplo la raz mesial nos quedaba la distal y colocbamos el
elevador en el alveolo vacio y procedamos a extraer el diente o la
raz que nos estaba quedando entonces hay va a funcionar el
principio de rueda. Entonces ya cuando ustedes han hecho la
osteotoma bien sea la parte inicial desde los dientes vecinos,
proceden a hacer la extraccin propiamente dicha que como se les
enseo es la extraccin simple, van utilizar los elevadores
intentando utilizar lo que se deca en el principio de cua o palanca
dependiendo del caso y luego entonces van a tomar el forses que
esta indicado para el caso.
Qu movimientos van a hacer?Extraccin propiamente dicha de
mandibular a primero que eso que hacen? Movimientos de expulsin que
pueden ser de vestibular a palatino pueden hacer rotacin si
hablamos de que diente? De un mandibular. Acurdese que la rotacin
se puede hacer con movimientos de lateralidad que bsicamente son
movimientos de pulsacin pero hay unas piezas dentales que se le
hace movimientos de rotacin Cules son? Los caninos. Por qu los
centrales inferiores y laterales no? Porque la races son aplanadas.
Qu otro diente se le puede hacer rotacin? A los premolares
partiendo del segundo, al primero no se le puede hacer rotacin
porque? Porque el primer premolar tiene dos races y generalmente se
nos fractura muchsimo
Entonces en la osteotoma la extracion propiamente dicha
acurdense que a los dientes les podemos hacer rotacin, podemos
hacer movimientos de lateralidad y adems rotar porque son races
semiredondiadas.
Procedemos tal cual despus que ya hicimos la osteotomia a hacer
los pasos que ya vimos en una extraccin simple, los elevadores, uso
de forc Luego que nosotros hicimos la elevacin procedemos
Al curetaje, al curetaje con que? Con una cureta de lucas, en
las extracciones por colgajo tambin cuando tengan pilas chequeen en
el bolsillito que se hace aqu y limpien esto laven bastante porque
acurdense que van a salir virutas de hueso y muchas veces se quedan
esas viruticas regadas en el tejido y a veces llega el paciente me
duele me duele y resultan que son esas virutas entonces limpien
bien chequen bien que tiene que estar todo limpiecito no solamente
al verle sino el bolsillito que se les hace all y proceden entonces
a la reposicin del colgajo y la sutura y cierre del colgajo, uds de
esto si aben bastante acurdense que el primer punto ustedes me van
a hacer ser en el ngulo van a hacer es la unin de la incisin
principal con el alivi, si es triangular indiferentemente ustedes
lo van a colocar en la mitad y es perpendicular va a hacer puntos
inter radiculares de cirujano que ustedes ya saben hacer pero de
papila vestibular a la papila palatina
Entonces esto ya lo vieron incisiones por plano para las
extracciones simples que estamos trabajando lo de la parte media
que tiene el tejido as montado y la cantidad del punto normalmente
y obviamente va a depender del tamao de la incisin para
extracciones de una sola pieza dentaria normalmente unos tres
punticos pero eso va al tamao de la incisin, luego entonces que
ustedes ya haya finalizado por supuesto dejan a su paciente un rato
en el silln bien sea de una extraccin simple por incisin o colgajo;
limpian bien al paciente esto ya son recomendaciones y tips,
ustedes esperan un ratico, dejan a su paciente sentado, si lo tiene
muy acostado lo sientan le limpian bien su lengua, chequean que no
all sangrado recuerden que no hay que tener trastornos temticos
para uno tener una posible hemorragia; hemorragia podemos tener
todos aunque los tiempos estn bien porque? Porque puede ser que yo
all tomado un vasito sanguneo y ese vasito quedo sangrando entonces
es preferible a tiempo colocamos una gasita y 5 minuticos
chequeamos la gasita o cambiamos la gasa o observamos la gasa; la
gasa generalmente cuando el paciente se va no debe estar llena de
sangre, debe estar mojada de sangre pero no empapada de sangre
Luego de colocar la gasa limpien todo, laven los implementos y
hagan que su paciente se lave pues luego de una ciruga el paciente
se pone muy mucoso; hagan que su paciente se haga un enjuague y se
lave los dientes que trague luego bien, pues con la sensacin de la
anestesia el paciente mantiene la boca llena de saliva y le cuesta
hasta el hablar eso es antes de colocar la gasa, una vez que en
paciente se haya lavado colocan la gasa, la gasa la doblan en 4
porque a veces tenemos pacientes que son edentulos, si ustedes
encuentran pacientes con pocos dientes colocan dos gacitas dobladas
en 4 y sugieren que muerda la gasa, recuerden que le primer
mecanismo para la formacin de coagulo es la presin.
Luego que ustedes entreguen su paciente; al presentar
dependiendo de la edad del paciente nosotros trabajamos con
pacientes de 16 aos en adelante pero ustedes pueden llegar a tener
pacientes mas chiquiticos los cuales son menores de edad, o si
tenemos pacientes mayores de edad que de repente no entiendan darle
la indicacin de que venga a acompaado, cuando son pacientes sanos
puede ser que venga solo si son procedimientos sencillos; pero hay
casos por ejemplo si vamos a entrar a quirfano, le vamos a exigir
que venga con un acompaante
Les damos las recomendaciones, estas siempre se darn por escrito
pero debemos recalcarles las operaciones pos operatorias; que
serian.
No escupir.
Mantener la gasa mordida por 10 minutos.
Tragar normal.
Mantener buena higiene bucal porque muchas veces el paciente
cree que por que se hizo incisin no se debe lavar la boca.
Recuerden que la boca esta llena de microorganismos, los
microorganismos siempre van a estar pero debemos tener higiene para
evitar que lleguen a la incisin ya que es muy fcil a formarse una
infeccin en el cuerpo propiamente dicho. Es muy importante la
higiene bucal, si el paciente le dice pero es que me dices que no
haga buches, el paciente el primer da no debe realizar ningn
enjuague bucal porque? Porque puede ser que el enjuague lo haga muy
fuerte y el coagulo recin formado se puede desprender y el paciente
los va a llamar diciendo que esta sangrando mucho, pero no fue por
mala operacin sino por el fuerte buche o enjuague.
Entonces, mantener la gasa mordida y evitar hacer buches o
enjuagues fuerte por lo menos el primer da. Solo se podr cepillar
despacio. Al dia siguiente ya el paciente ya el paciente puede usar
algn tipo de enjuague bucal antes no, que otra cosa ustedes le
deben decir al paciente? Seguir la medicacin indicada. Hay una
pregunta que yo se que me van a hacer; no a todos los pacientes ha
que premedicarlos, no a todos los pacientes, es decir si van a
hacer un procedimiento y un paciente requiere un proceso agudo;
infeccioso, dolor, lgicamente que vamos a mandar antibiticos,
analgsicos, y antiinflamatorios antes del procedimiento. Si alguno
de ustedes entra conmigo a quirfano y yo le asigno un caso lo van a
preparar, lgicamente son cirugas grandes y como toda ciruga grande
que requiera osteotoma, levantamiento de tejido peritico le van a
mandar antibitico, normalmente a los pacientes que se les hace
colgajo pero es un proceso peridico no le mandamos antes
antibiticos pero si le mandamos posoperatorio antibiticos
analgsicos y antiinflamatorios.
Siempre es importante darle el telfono al paciente y manifestar
por medio del paciente cualquier cambio importante que pueda tener.
Qu les puede decir el paciente a los 2 das?, les puede decir yo
siento que tengo unas cositas blancas sobre los puntos, eso es
normal. Acurdense que en cicatrizacin observamos siempre como yo
les deca en la clase de sutura que se va a formar una membranita
blanca que va a estar relacionada a la fibrina, el punto no es la
cicatrizacin, el punto es que se haga un puente de fibrina y
empiece a formare el tejido sano.
Cuando vamos a retirar los puntos normalmente vamos a tener
tejido inflamado, si el paciente clnicamente no se haba inflamado
la mucosa siempre se va a inflamar estando normal. A los dos das ya
el paciente manifiesta que su tejido ya esta parecindose al tejido
que tena.
Nunca del de alta a su paciente sin que el profesor lo chequee
si. Ustedes despus que terminen el procedimiento traten de mantener
bandejas limpias, no las dejen llenas de peroles, no esperen a que
el profesor venga; eso todo vale puntos, yo ni ningn profesor evala
porque me lo hicieron rpido, rpido puede ser un diente que este as
y lo hizo as, cuanto le pongo 20? No. Es todo: la preparacin
preparatoria, la preparacin instrumental, la preparacin y
mantenimiento de la bandeja como tal durante el procedimiento, el
trato con el paciente tambin tiene puntuacin
Luego entonces que el profesor chequee ustedes ya pueden dar de
alta a su paciente.
Complicacin de la Exodoncia:
Complicacin: un agregado imprevisto, que ocurre de manera
espontanea, sin que se tenga esperado y que va a aumentar las
dificultades en un determinado caso. Estado accidental, segunda
enfermedad que se agrega a la evolucin de una primera.
Meta de toda complicacin es la prevencin.
Como se logra? Tomando en cuenta todas las maniobras
preoperatorias es decir desde el anlisis o motivo de consulta del
paciente, adecuado llenado de historia clnica y hacer nfasis en las
enfermedades que a nosotros nos puedan dificultar ciruga por muy
simple que sea.
Examen clnico extraoral, examen clnico intraoral, conocer
adecuadamente la anatoma del paciente, evaluar tejido blando,
estructuras dentarias vecinas, si estas tienen restauraciones
grandes o no, si existe enfermedad periodontal, todo esto nos puede
ayudar a prevenir y sospechar si puede existir una complicacin y en
el momento que se presente la podamos tratar adecuadamente, anlisis
radiogrfico, anatoma de la pieza a extraer, estructuras anexas,
anlisis y planificacin pre- operatorio y basado con todo lo
anterior colocar nuestro plan de tratamiento. Seleccionamos el
instrumental, si es simple o compleja y si el paciente requiere una
preparacin previa o no.
Segn raspar; el xito de un procedimiento quirrgico tiene un
requerimiento mnimo esencial, constituido por:
1) Radiografa bien tomada, para realizar un buen diagnostico del
caso a tratar.
2) Aplicar la tcnica anestsica correcta.
3) Seleccionar el instrumental adecuado al caso.
4) Organizar el instrumental en la bandeja de forma ordenada de
acuerdo a los pasos quirrgicos a seguir nos facilita el
procedimiento.
5) Iluminacin adecuada del campo quirrgico.
6) Ayudantes experimentados y competentes.
7) Aspiracin potente.
Clasificacin de las complicaciones.
Segn el tiempo:
Inmediatas: al momento de la ciruga.
Mediatas: post operatoria.
Segn la causa:
Extrnsecas: dependen del paciente (enfermedades sistmicas, edad
del paciente y del operador que no haya realizado un diagnostico
adecuado o no eligi el instrumental idneo y tambin tcnica
errnea).
Intrnsecas: propias del intervencin, del instrumental del
procedimiento, de los pasos que estemos ejecutando que en algn
momento dado nos pueden complicar.
El primer gran error como operador es una operacin innecesaria
ya que la extraccin es la ltima opcin a una pieza dental y el
segundo es realizar un procedimiento quirrgico mayor y complejo
cuando nosotros no tenemos las capacidades ni las habilidades para
realizarlo. reconocer sus limitaciones y derivar si es el caso.
Hay tres ..? Cognitivos en los que nosotros como operadores
podemos cometer un error o generar una complicacin:
1) Que los conocimientos adquiridos sean insuficientes.
2) A nivel formativo la informacin adquirida sea correcta, pero
nosotros no le prestamos atencin a tips y cosas que se dieron sino
que aplicamos como queremos.
3) Nivel de destreza o habilidad.
Y aqu les traigo la otra clasificacin que es la que vamos a
estar manejando ms comnmente a lo largo de los tipos de
complicaciones que vamos a ver:
Dentro de las inmediatas dentro de la exodoncia las ms comunes
son:
Afeccin a piezas dentarias vecinas o la misma pieza dentaria que
estamos extrayendo.
Afeccin a tejidos duros: como tuberosidad o mandibular.
Afeccin a tejidos blandos: laceraciones, contusiones, abrasiones
y quemaduras.
Alteraciones nerviosas y vasculares.
Dentro de las mediatas o post operatorias:
Infecciones dentro de las ms comunes la alveolitis.
Hemorragias post operatorias.
Comunicacin buco- sinusal que puede ser inmediata tambin
(detectada por el operador mientras que la mediata es referida por
el paciente).
Yo no les traje las mediatas son tales y las inmediatas tales
sino las complicaciones enumeradas y las vamos a ir
clasificando.
ComplicacinTipoTipo de tejidoCausasPrevencinTratamiento
1) Fractura coronal y radicular de la pieza a
extraer.Inmediata
Intrnseca extrnsecaTejido duroCaries profundas, grandes
obturaciones, piezas con endodoncia, hipercementosis,
Anquilosis.Diagnostico radiogrfico.
Plan de tratamiento adecuado, controlar las fuerzas
excesivas.Explicarle al paciente lo sucedido.
Inspeccionar la porcin del diente que pudimos extraer.
Realizar un examen rx.
Podemos sacarla al momento por colgajo, reprogramar la ciruga o
dejar la pieza all.
2) Fractura de piezas vecinas.Inmediata.
Intrnseca
extrnsecaTejido duroFuerzas no controladas. No uso de la mano
izquierda y no proteger las tablas.Posicionar y ferulizar.
3)Laceracin Inmediata
Intrnseca
extrnsecaTejido blandoMala tcnica quirrgica, fuerzas
excesivas.Lavar, limpiar y suturar por planos.
4)desgarroInmediata
Intrnseca
extrnsecaTejido blandoMala tcnica quirrgica, fuerzas excesivas,
exodoncias complicadas.Lavar limpiar informar al paciente de lo
sucedido.
5)hematomasMediata
Intrnseca
extrinsecaTejido blandoPinchar un vaso sanguneo al momento de
colocar la anestesia. Mala tcnica quirrgica. Mal manejo de la
hemostasia.Minimizar numero de pinchazos tcnica quirrgica a
traumticaExplicarle al paciente, antibitico antiflamatorio y que se
coloque por 2 das bolsas de hielo por fuera.
1)Evaluamos dependiendo del tamao y la posicin de la pieza
dentaria que haya quedado dentro del alveolo decidimos el
procedimiento a seguir podemos en algunos casos programar la ciruga
si de repente nos quedo la porcin radicular y tenemos acceso
terminar de extraer la porcin radicular si vemos que la porcin
radicular que esta fracturada a nivel del tercio medio de la raz y
que todava tenemos hueso alrededor podemos realizar la extraccin en
el mismo momento por un colgajo, si vemos que los que se nos
fracturo fue el pice radicular y que no mide mas de 2 o 3 mm y no
se ve que tenga ningn proceso infeccioso alrededor y que esta bien
consolidada a hueso la podemos dejar all, la dejamos en observacin
por lo menos cada mes le vamos tomando una radiografa y le vamos
evaluando si ha tenido sintomatologa de dolor o de algn elemento
infeccioso. Por lo general cuando son tan pequeos el mismo hueso
los tiende a englobar incluso a veces que ellos llegan con sus
secuestros muy pequeos y que tienen larga data. Dependiendo del
paciente si es muy nervioso o si la ciruga se ha prolongado mucho
lo mejor es indicarle antibitico antiinflamatorio derivarlo o
reprogramarle la ciruga. Esto era los que yo le deca en el caso de
quedar un pice sin infecciones ni sntomas sin presencia de lesin y
que su ubicacin pueda repercutir y que al tratar de movilizarlo
podemos desplazar estructuras anatmicas importantes como el seno
maxilar el nervio dentario inferior la idea es dejarlo y evaluarlo
con el tiempo. En algunos casos se pueden intentar en las fracturas
de pices radiculares si existe buen acceso y es mvil hacer la
extraccin con un instrumento de endodoncia con una lima de
endodoncia ms o menos gruesa. Tambin en pices radiculares con una
frase podemos hacer como una especia de canal alrededor del diente
y el hueso y luego introducimos unos elevadores apicales que tienen
la hoja muy delgada cuidando si esta cerca de estructuras anatmicas
vecinas sino es preferible dejarlo all. Como sabemos que hubo una
fractura? Nosotros cuando hacemos la extraccin de una pieza
dentaria tenemos que valorar la pieza en su conjunto y ver el
contenido del pice radicular cuando no hay fractura el pice
radicular va a estar redondeado y un poco opaco mientras que si
esta fracturado tiene bordes filosos y brillantes
2) que le podemos ocasionar a las piezas vecinas? Las podemos
fracturar, luxar es decir ocasionarles movilidad o incluso se
pueden alvulsionar y desalojar completamente del alveolo. Si se
fractura lo primero que debemos hacer es revisar la magnitud de la
fractura a que nivel se fracturo si se fractura a nivel del tercio
cervical podemos pensar en realizar tratamiento de conducto y luego
restaurar con una corona si se fractura solo el borde incisal
hacemos una restauracin con resina si vemos que la fractura es de
tal magnitud que cuando hacemos la extraccin dependiendo si se nos
resbala un elevador un frceps y fracturamos la pieza vecina esta no
va a llegar hasta el pice radicular.
Se puede luxar la pieza vecina y esto se debe a un mal uso de
los elevadores en vez de apoyar la parte activa del elevador en el
diente que vamos a extraer lo hacemos en el diente contrario y se
da mas comnmente en extraccin por ortodoncia de premolares ya que
ellos no tienen casi punto de apoyo o cuando estas vestibularizadas
o lingualizadas y no tenemos tanto espacio para colocar el
elevador. Tambin cuando eliminamos en exceso tejido seo cuando
estamos haciendo colgajo a parte de eliminar el tejido seo de la
pieza que estamos tratando tambin nos vamos hacia la otra pieza y
lesiones periodontales de la pieza vecina que ya existan
previamente por eso es importante hacer un diagnostico correcto. En
el caso de la luxacin del diente contiguo lo que vamos hacer es
llevarlo a posicin y ferulizar colocndole un alambre de ortodoncia
y fijamos con otro diente con resina y se quita a las 4
semanas.
La avulsin se da igualmente por un mal apoyo del elevador,
fuerzas excesivas y que las piezas vecinas tengan races cnicas y
muy cortas que pueden ser muy sensibles al momento de luxar el otro
diente. Si la movilidad es mayor igual reposicionamos el diente en
el alveolo dejarlo en infraoclusion es decir tratar de eliminar si
existe un contacto oclusal muy fuerte para que no se nos vaya a
mover lo ferulizamos a los dientes vecinos y lo dejamos 4 semanas.
Y los que se desalojan por completo hay que cuidar la vitalidad de
la pulpa porque puede existir una necrosis pulpar luego de que este
fija hay que hacerle el tratamiento de conducto y su
restauracin.
En el caso de la fractura dependiendo del tamao la podemos
restaurar. Se debe ser muy cuidadoso al momento de prevenir esta
complicacin en dientes que estn muy hacia vestibular lingual o
dientes incluidos.
3)Laceracin: perdida de la continuidad de un tejido o la
disolucin de la continuidad de un tejido blando. (Lengua, carillo y
elementos que rodean la pieza dentaria). En mala tcnica quirrgica
cuando nosotros estamos haciendo una extraccin simple y no hacemos
suficiente sindesmostomia cuando colocamos los bocados del frceps
se nos puede venir parte de la pieza dentaria o parte de tejido
blando que este adherido. Cuando es de fuerza excesiva mas que todo
en exodoncias complicadas cuando hacemos un colgajo que nos queda
tan pequeo que cuando nosotros lo estamos levantando como esta tan
adherido y nosotros hicimos la incisin tan pequea se nos desgarra
se nos lacera. El tratamiento es limpiar y suturar por planos si es
muy profunda se hace sub mucosa con submucosa mucosa con mucosa y a
veces en menos caso musculo con musculo.
4)En el desgarro mucoso que es muy similar a la laceracin sucede
ms que todo cuando levantamos colgajo y por fuerzas excesivas se
nos rompe un poquito que se produce por Mala tcnica quirrgica,
fuerzas excesivas. Tambin se manda antibitico y analgsico
antiinflamatorio igual que en la laceracin.
5) hematomas: salida de sangre a los planos musculares o planos
mas superficiales hay un aumento de coloracin en la zona, edema
post operatoriamente se ve el paciente el morado cerca de la zona
donde se manipulo. El tratamiento Explicarle al paciente,
antibitico antiflamatorio y que se coloque por 2 dias bolsas de
hielo por fuera cada 5 min esto es para hacer vasoconstriccin y que
no se extienda a zonas vecinas. La principal causa es Pinchar un
vaso sanguneo al momento de colocar la anestesia y esto ocurre
mucho al poner la tcnica cigomtica o tambin se da cuando al momento
de la extraccin ocurre un sangramiento excesivo en la zona mas que
todo cuando hacemos extracciones de 3ro molares y sobre todo en
pacientes que son de pieles muy blancas y que la ciruga haya durado
mucho tiempo y haya sido un tanto traumtica.
El cambio de coloracin en el hematoma ocurre por la degradacin
de la hemoglobina. Que pasa de color morado, verde y amarillo.
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