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Diagnostische Möglichkeiten der
chronischen Obstipation mit bildgebenden
Verfahren
M. VAHLENSIECK, BONN,
www.roentgen-bonn.de
Anamnese: 2 oder weniger Entleerungen / Woche, Pressen, harte Stühle, inkomlette Entleerung, anale Blockierung, manuelle Maneuver, Inkontinenz, Schmerzen (definiert nach Rom Kriterien)
Klinische Untersuchung Bildgebende Verfahren Weitere Tests: Manometrie, Balontest, Elektromyometrie Therapieoptionen: Nutritiv, Medikamentös, Biofeedback,
Elektrostimulation, Chrirurgie
20 Min
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Abdomenübersicht
Meteorismus
Koprostase
Sonographie: Peristaltik, Kokarden etc.
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CT
Sonstige Stenosen
Hypotonie
Spastik
Meteorismus
Koprostase
Pneumatosis
Divertikelkrankheit
Pneumocolon, Monokontrast KE
Sonstige Stenosen
Hypotonie
Megadolicho Colon, Sigma, Zökum
Spastik
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Intestinale Passagezeit, Kolontransitzeit
(Hinton Test)
Auslassobstipation Transitobstipation
6 Tage je 10 röntgendichte
Marker in Gelatinekapsel
Tag 7 Abdomenröntgen Transitzeit =
2,4 x Anzahl der Marker
Normale Passage
30 – 40 Stunden
Je nach Lokalisation
bei pathologischer
Transitzeit Unterscheidung
In die zwei Formen
MIC Kapseln
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Transit Obstruction
• Extraintestinal: endokrinologisch (Hypothyreose, Diabetes etc.), metabolisch (z.B. Elektrolyte), neurologisch, rheumatologisch, psychologisch, medikamentös (Antihypertensiva, Antidepressiva, Eisen, Antiepileptika, Opiate, Parkinsonmittel)
• Intestinal: Spastisches Colon, Divertikulose, Lipomatose, Pertitonealcarcinose, Stenose Aganglionäres Segment M. Hirschsprung, U.U. Entzündliche Erkrankungen, Pneumatosis, Megadolicho Colon, Zökum, Transversum, Sigma
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Outlet Obstruction • Rektozele
• Rektoanale Intusseption
• Descensus Beckenbodensyndrom
(Inkontinenz)
• Ulkus (Schmerzen)
• Rektumprolaps
• Enterozele (Cul Du Sac)
• Sigmoidozele
• Neurogene Fuktionsstörung
• Stenose, Megadolichorektum, Sigma,
Hirschsprung
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Defäkographie
Entleert, sonst keine Vorbereitung
Vertrauensverhältnis
Bariumkonsistenz
Ablauf gut erklären
Einblendung
Referenzobjekt zur Vermessung
Evtl. caudal Nachführen
Nach Entleerung Kneifen
Reinigungsmöglichkeit
• Initiierung im Zeitintervall 1 – 16 s
• Entleerungsdauer bis 30 sec.
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Organposition, Anorektaler Winkel • Referenzlinie: Ischiococcygeallinie (ICL) (Unterrand Tuber ossis
ischii – unterstes Coccygealgelenk)
• Anorektale Übergang in Ruhe bis 2 cm oberhalb, Kneifen + 2 cm, Pressen -2 cm, Entleeren bis – 3,5 cm)
• Sigma und Dünndarm sollten 2 cm oberhalb der ICL liegen
• Rektumdescensus leicht bis 3,5 cm, mittel 3,5 – 6 cm, schwer >6 cm
Anorektaler Winkel: Norm 70 – 100 Grad, Kontraktion spitzer, Relaxation stumpfer bis 160 Grad.
Ausdruck der puborektalen Muskelaktivität. Schlechte Reproduzierbarkeit, Klinische Relevanz zweifelhaft
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Rektozele Vordere (häufig), hintere und laterale (selten)
Ausstülpung 1 - 2 cm (klein), 2 – 4 mittel, >4 groß
Inkomplette Entleerung führt zu Schmieren
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Innerer Rektumprolaps, rektorektale oder rektoanale
Intusseption, Invagination
• Beginn meist 6 – 8 cm ab ano in Höhe einer der
Houstenklappen
• Transverse oder quere Aussparungen > 3mm, sonst
nur Schleimhautprolaps
• Bis Analkanal, In den Analkanal
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Excavatio Rectouterina
• Dt. Douglas, Fr. Cul du Sac
• Peritonealherniation bei Beckenbodeninsuffizienz
• Bei Herniation kann Fett, Dünndarm (Enterozele) oder Sigma (Sigmoidozele) nachrutschen
• Manche unterscheiden Phänomen (ohne Rektumkompression) und Syndrom (mit Rektumkompression)
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Spastisches Beckenbodensyndrom
• Synonyme: Beckenbodenspastik, Anismus, Puborektalisspastik, Hypertone Funktionsstörung, Dyskinesie Syndrom,
• Entleerungszeit oft > 30 Sekunden
• Unfähigkeit zu entspannen
• Verzögerter Entleerungsbeginn
• Wenig Absenken beim Pressen oder Entleeren
• Persistierende tiefe Puborektalisimpression
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Röntgendefäkographie
Indikationen
• Keine allgemeingültigen Leitlinien zur
Indikationsstellung
• Outlet Obstipation mit oder ohne
Stuhlinkontinenz
• Klinisch Hinweis auf mögliche chirurgische
Therapierbarkeit
• Alter > 40 Jahre
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MRT (statisch)
• Beurteilung von Levatorschlinge,
Spinkter externus und Spinkter
Vaginae
• Angeborene (hohe, mittlere und
tiefe Atresie) und erworbene
Muskeldefekte
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Funktions MRT MR Kinematographie
Pubococcygeallinie
Valsalva
Ruhe
Ultraschallgel
Defäkation im Liegen
Mittlere Blasenfülle
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Pubococcygeallinie:
Unterrand
Schambein – letzte
horizontales Gelenk
des Coxygis H Linie:
Symphysenhinterrand –
Hinterrand Anorektaler
Übergang (Norm 5 cm)
M Linie: Senkrechte auf
H, Distanz zu P Linie
(Norm 2 cm)
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Rektum Deszensus
Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie
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Rektozele
Bis 2 cm klein,
2 – 4 mittel,
>4 groß
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Vorderes Kompartiment:
Vesikozele, Urethrozele
Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie
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Mittleres Kompartiment: Kolpozele
(Scheide), Uterusprolaps, Zervixprolaps
Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie
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Enterozele (Peritonealherniation)
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Dynamisches MRT Technik
• Bedeutung der Defäkation zur
Identifikation pathologischen
Descensus
Flusberg et al. 2011 AJR
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Dyn MRT Indikationen • Beckenbodeninsuffizienz mit V.a. Beteiligung
mehrere Kompartimente
• Mögliche chirurgische Intervention
• Jüngeres Alter zum Ersatz der Defäkographie
MRT bei Descensus und Rektozele aufgrund der
Patientenpositionierung dem Röntgen etwas unterlegen.
MR überlegen zur Beurteilung des vorderen und mittleren
Kompartments.
MR zur OP Planung der Outlet Obstipation vorteilhaft.
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ZUSAMMENFASSUNG
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