Chronische diarree Bart van Besien 17 december 2008 Campus MZP
Chronische diarree
Bart van Besien
17 december 2008
Campus MZP
DIARREEDIARREE
• FYSIOLOGIE en PATHOPHYSIO
• Overzicht OORZAKEN
• DIAGNOSE middelen
• ALGORITME ~ presentatievorm diarree
• BEHANDELING
• Enkele SPECIFIEKE ZIEKTEBEELDEN
WAT IS NORMAALWAT IS NORMAAL
•Nl frequentie tss 3x/d en 3x/wk
•Nl volume Westers dieet ♂ 250 g/d
♀ 200 g/d
> 250 g/d = pathologisch
DEFINITIE v. DIARREEDEFINITIE v. DIARREE
• Frekwentie : > 3 / 24 u
• Consistentie
• Duur: > 2 à 4 wk = chronisch
• Gewicht : > 300 gr/d
PS: volume meest objectieve parameter cfr IBS
FYSIOLOGIEFYSIOLOGIE
7 l speeksel, maag 2 l voeding
pancreas, lever
9 l prox. jejunum
Vaste faeces
8 l dundarm
1 l caecum
Hoog volume diarree
Laag volume diarree
PATHOFYSIOLOGIEPATHOFYSIOLOGIE
Oorzaken
verminderde absorptie
verhoogde motiliteit
verhoogde secretie
of een combinatie
bv beschadiging van absorberende cellen kan secundair leiden tot
secretie van water en electrolieten
Stopt igv nuchter
Stopt niet !
OORZAKENOORZAKEN
Meest frekwente oorzaken
1. prikkelbaar darmsyndroom
2. Inflammatoir darmlijden
3. infecties chronische of recidiverende
4. koolhydratenmalabsorptie
5. coeliakie
6. Medicaties
Andere oorzakenAndere oorzaken
• andere voedingsmiddelen (alcohol, koffie?)
• Pancreaslijden (chron. pancreatitis, pancreasca)
• vroegere heelkunde (maag, CCE, darmresecties)
• endocriene oorzaken (hyperthyroidie, diabetes, …)
• ischemische colitis
• colontumoren
• fecale incontinentie
Minder frequente OORZAKENMinder frequente OORZAKEN
• Laxativa gebruik
• chronische intestinale ischemie
• radiatie enteritis
• hormoonproducerende tumoren (gastrinoom, vipoom, carcinoied, medullair SK ca, feochromoyctoom)
• infiltratieve aandoeningen: amyloidose
• systeemziekten (sclerodermie)• ongekende infecties?
• voedselallergie?
• ...
DIAGNOSEDIAGNOSE
Doel van diagnostische evaluatieDoel van diagnostische evaluatie
• Een maximaal aantal positieve diagnoses stellen met een minimum aan invasieve of dure onderzoeken
• Geruststelling is vaak hoofddoel ~ IBS
• Uitsluiten ernstige en/of behandelbare aandoeningen
– maligniteit
– inflammatoir darmlijden, coeliakie,
Probleem: relatief veel banale oorzaken diarree. Je kunt niet iedereen “grondig” onderzoeken.
Beschikbare diagnostische hulpmiddelenBeschikbare diagnostische hulpmiddelen
1. Anamnese!
2. Klinisch onderzoek
3. Laboratorium-onderzoek
4. Stoelgangonderzoek
5. Endoscopie/ biopsie
• (CT-scan)
• (RX dunne darm) zelden in eerste lijn
• (Functie-onderzoeken (o.m. ademtesten))
Algoritme DiagnoseAlgoritme Diagnose
1. Echte of valse ~ anamnese, KO
2. Δ~vooraf screenen ~ anam, KO, lab, faeces
------------------
3. Bloederige diarree ~ endosc, copro
4. Steatorree ~ RX, functietesten
5. Waterige diarree ~ endosc, functietesten
1.ANAMNESE(1)1.ANAMNESE(1)
De diarree zelf• wat verstaat patient onder diarree ?
– frequente stoelgang? losse stoelgang? veel stoelgang?– Incontinentie steeds navragen !!!
• Karakteristieken van stoelgang:– hoeveelheid (“large stool” vs “small stool”– bloedbijmenging ? Vettig ( drijvend) ? Waterig ?
• Hoelang – lang geleden of recent? – Plots of geleidelijk?)
• Patroon : – intermittent of continu,– nachtelijk ?
1.ANAMNESE(2)1.ANAMNESE(2)
Geassocieerde klachten
– pijn (inflamm. darmlijden, spastisch colon)
– gewichtsverlies
– koorts
– gewrichtsklachten
– andere symptomen (SK, diabetes, flushing,…)
1.ANAMNESE (3)1.ANAMNESE (3)
Med VG ~ diarree• operaties (maag, bariatrisch, darm, CCE)
• oncologie (RT abd, CT..)
• Metabole Ziekte (DM, T3) ~~• Systeemziekte (slerodermie)
Risiofactoren infectie • recente AB inname/ ZH opname (Clostr~AB )
• recente reis, (contact met besmet water)
• HIV, immuundepressie
1.ANAMNESE (4)1.ANAMNESE (4)
Medicatie
• Laxativa (abusus, factitious)
• Mg ++
• NSAI
• Metformin
• Colchicine
• Chemo
• Etc….
1.ANAMNESE (5)1.ANAMNESE (5)
Voedingsmiddelenoverdreven gebruik van koffie (?)/cola,
alcohol (?) chronisch
appelsap (fructose)
zoetmiddelen,(mannitol)
kauwgom (sorbitol)
2.KLINISCH ONDERZOEK2.KLINISCH ONDERZOEK
Zelden diagnose uit klinisch onderzoek
• algemene voedingstoestand, hydratatietoestand, anemie
• abdominale massa bij bv ziekte van Crohn bij jongeren, tumoren bij ouderen
• Opsporen tekens van systeemlijden
– arthritis
– ulcera in mond
– tekens hyperthyroidie
– huidafwijkingen (bv erythema nodosum)
• tekens chronisch alcoholgebruik
• peri-anale pathologie (fissuren, fistels..)
ppa: faecaloom, sfincertonus, bloed, tumor , fissuren..
3.BLOEDONDERZOEK3.BLOEDONDERZOEK
• Cofo, CRP, Sed
• Ionogram (K+ ~laxativa)
• Levertesten, amyl, lip
• TSH
-----------
• Fe-status (Fe, IBC, Sat, Ferritine)
• Vit B12, RBC folaat (nl in pancreaspath, ↓ in dundarmziekte)
• Chol, Ca++, Albumine, Vit ADEK (PTT)
-----------
• Coeliakie Ab (anti-tissue transglutaminase) 0.3%
4.FAECES (1)4.FAECES (1)
• Microscopisch onderzoek staal feces
– Fecale leucocyten ( ~inflammatie ≠ IBS)
(calprotectine)
– Parasieten: GiardiaGiardia :
• niet sensitief, 3 stalen
• Duodenale biopten + aspiraat
• Clostridium toxine zeker indien AB gebruik
4.FAECES microscopie4.FAECES microscopie
In risicogroepen
reizigers, vreemdelingen, immuungecompromiteerden, HIV,
• Cyclospora (bv N. India~raspberries)
– Isospora belli
– Microsporidia
– Cryptosporidium parv. ~ coloscopie biopt
– CMV ~ coloscopie biopt
– Entamoeba hist./ Schistosoma mans.
5.ENDOSCOPIE met BIOPSIE ~ AP5.ENDOSCOPIE met BIOPSIE ~ AP
1.Endoscopie (onderste tractus)1.Endoscopie (onderste tractus)met biopsies !met biopsies !
Sigmoidoscopie• gemakkelijker• goedkoper
• vaak voldoende bij microscopische colitis (hoewel R>L)
• minder kans om definitief bepaalde zaken te kunnen uitsluiten(IBD, tumoren)
Coloscopie• moeilijker, (gevaarlijker)
• duurder
• meer kans om iets te vinden
• zeker aangewezen bij– bloederige diarree
– statistisch hogere kans op tumor(bv. patiënten ouder dan 45 jaar)
– argumenten IBD
2.Endoscopie (bovenste tractus)2.Endoscopie (bovenste tractus)(met duodenumbiopsie)(met duodenumbiopsie)
• Minder frequent nodig dan onderzoek colon
• Wel bij malabsorptie (ook indien serologische testen voor coeliakie normaal zijn)
• “Frequente” oorzaken diarree gediagnosticeerd dmv duodenumbiopsies
– coeliakie
– Giardiase
– (amyloidose)
ROL HUISARTSROL HUISARTS
Rol huisartsRol huisarts
• Beoordeling noodzaak of wenselijkheid exploratie
– alarmsymptomen?
– Kans op organische ziekte?
– Risico verbonden aan miskennen organische ziekte? Mag er afgewacht worden?
• welke diagnostiek in eerste lijn?
• wanneer doorverwijzen?
WAT KAN HUISARTS ZEKERWAT KAN HUISARTS ZEKER
• uitgebreide anamnese en klin. Onderzoek
• bloedonderzoek : complet, CRP, electrolyten, albumine, cholesterol, ijzer, nierfunctie, TSH (b12, FZ, serologie coeliakie)
• faecesonderzoek : WBC, parasieten (3 X), vet
• Symptomatische behandeling IBD
• evt. proef met lactosevrij dieet
Onderzoeken bij vermoeden functionele Onderzoeken bij vermoeden functionele diarree IBDdiarree IBD
Vraag en ongerustheid patiënt bepalend
1. geruststellende anamnese, niet erg ongeruste patiënt, die met
onzekerheid kan omgaan : • alleen labo
• evt echo ?
• Evt sigmoidoscopie met biopsies ?
2. Ongeruste patiënt /leeftijd > 50 jaar
• vaak toch best ileocoloscopie met biopsie en
• evt. duodenoscopie met biopsie (laat toe zeer veel oorzaken diarree uit te sluiten)
Alarmsymptomen ≠ IBS
• Vermagering
• Bloedverlies, anemie
• Nachtelijke diarree
• Groot volume diarree,
• vette diarree
• < 3 maanden, plots begonnen, continu
DOORVERWIJZEN
GROTE PRESENTATIEVORMENGROTE PRESENTATIEVORMEN
FUNCTIONELE DIARREE
BLOEDERIGE DIARREE
STEATORREE
WATERIGE DIARREE
1.FUNCTIONELE diarree (IBS) uitsluiten
Rome III diagnostiche criteria voor “ irritable bowel syndrome “
Herhaalde buikongemakken, ten minste drie dagen per maand, sinds ten minste drie maanden , gepaard met ten minste 2 van volgende kenmerken•(1) verbetert met ontlasting
•(2) gaat gepaard met een verandering in stoelgangsfrekwentie
•(3) gaat gepaard met een verandering van stoelgangskonsistentie/vorm
•
•Ontlasting wegen: pot meegeven– < 200 g/24 u functioneel
– > 300 g/24 u = organisch
dd IBSdd IBS
• Coeliakie
• Giardia
• Lactose intolerantie
• Na acute infectieuse diarree
2. BLOEDERIGE diarree (chronisch)
• IBD (UC > CD)
• Tumoren
• Grote villeuze poliepen
• Radio-rectitis
• Zz aanslepende infecties
→ sigmoidoscopie/coloscopie
→ copro + toxines
3. STEATORREE
Definitie: > 6 g/24 u (dieet 80-100 g vet)
Igv diarree altijd wat vet
o > 14 g = malabsorptie
o > 20-40 g = maldigestie ~pancreas
Geen klinische diagnose
faeces vetcollectie
ademtesten
beeldvorming
SteatorreeSteatorree
1. Pancreas : maldigestie
• Vet > 20g/ 24 u
• RBC folaat = normaal
• Beeldvorming
• Echo
• CT
• MRCP, ERCP)
SteatorreeSteatorree (2)(2)
2. Dundarm: malabsorptie
• Coeliakie
• Giardia lamblia• Amyloidose
• Sclerodermie
• Whipple
4.Chronisch waterige diarree
1. Inflammatoir: Sluit microscopische colitis uit
→ Steeds at random BIOPTEN bij normale COLO
2. Osmotische diarree ~medicatie
lactulose, fructose, Mg++
3. Secretoire ~dag/nacht, > 1 liter !– Electrolieten op faeces
– Osmotic gap (dd secretoir ↔ osmotisch)
– Vastenkuur
– Vochtbalans
– Neuro-endocriene (Gastrine,VIP,SMS,5OHIA, Calcitonine)
BEHANDELINGBEHANDELING
BEHANDELINGBEHANDELING
• Causaal indien mogelijk
• Symptomatisch/empirisch indien nodig
– Normale eerste screening en KO
– Symptomen suggestief voor IBS
– < 45 j
– Geen alarmsymptomen
SymptomatischeSymptomatische behandelingbehandeling
• MDS dieet/ restenarm dieet
• Transitremmers– Loperamide ~functionele diarree– Laudanum ~ short bowel
• tricyclische antidepressiva
• cholestyramine ~galzoutendiarree
• Octreotide ~ postchemo, short bowel
• probiotica? ~ Cl diff, AB
• (Alosetron niet beschikbaar buiten USA)
LoperamideLoperamide
• Verminderde motiliteit (vooral colon)
• vermeerderde vochtabsorptie
• gaat weinig door bloed/hersenbarrière
• eerste keuze product voor symptomatische behandeling chronische diarree
• dosis titreren (zeker bij spastisch colon : cave overdosage)
• Nevenwerkingen: constipatie, droge mond, duizeligheid, opgeblazenheid, nausea, soms huidrash
• mag bij chronische diarree chronisch gebruikt worden!
OpiumtinctuurOpiumtinctuur (Laudanum)(Laudanum)
• 1 ml = 10 mg morfine
• dosis : 10-15 druppels per inname (0,5 tot 0,75 ml)
• bv na uitgebreide darmresecties
Opiumtinctuur = 10% opium, 90% alcohol = 1% morfine ~1 g/100 ml = 10 mg/ ml
Octreotide (sandostatine°)Octreotide (sandostatine°)
• Analoog van somatostatine
• Effectief bij aantal oorzaken van diarree ,maar vaak geen erkende indicatie:
– neuro-endocriene tumoren (carcinoied) (wel erkende indicatie)
– diarree bij dumping syndroom
– chemotherapie geïnduceerde diarree (acute diarree)
– soms/zeldzaam bij short bowel syndroom
– diarree bij amyloidose
• zeer duur (bv 20 X 0,1 mg : 178 euro)
• dosis 3 x 50 microgram tot 3 x 500 microgram
• evalueer efficiëntie (cfr prijs) !
• zo efficient, evt langwerkende vorm (20 mg: 1132 Euro/maand!)
• nevenwerkingen : o.m. galstenen, bacteriële overgroei
Sandostatin® action mechanismSandostatin® action mechanism
Inhibits gastrointestinal and pancreatic peptide hormone secretion
Inhibits pancreatic exocrine secretion
Inhibits gastric acid secretion
Slows gastrointestinal transit
Stimulates water and electrolytic absorption
Inhibits GH- secretion
Lamberts SW et al. N Engl J Med. 1996;334:246-254
Reduces splanchnic blood flow
decrease of portal tension
ProbioticaProbiotica
• Hebben een (licht) gunstig effect bij ACUTE, NIET-BACTERIELE diarree (bv. Rotavirus) (Lactobacillus GG) (vooral bij kinderen)
• Hebben een gunstig effect bij PREVENTIE van antibiotica geinduceerde diarree (Saccharomyces boulardii) (ongeveer halvering risico)
• chronische diarree : Sacch. boulardii is nuttig bij preventie van recidief van diarree veroorzaakt door Clostridium difficile
• mogelijks andere toepassingen van specifieke probiotica in toekomst (“pouchitis”, IBS ??, Crohn ???)
ENKELEENKELE ZIEKTEBEELDENZIEKTEBEELDEN
Coeliakie
Microscopische colitis
Lactose intolerantie
Diaree na heelkunde
Bacteriële overgroei
1.Coeliakie
• Prevalentie 0.3% België
• antibodiesanti-endomysium Ab sens 75-98 %
spec 96-100%
anti-tissuetransglutaminase sens 95%spec 94%%
(IgG antigliadine igv IgA deficientie)
• Duodenale biopten ~patchy
• Associatie auto-immuun (DM 2-6%, T3)
• HLA DQ2-DQ8
SpectrumSpectrum of symptoms in celiac diseaseof symptoms in celiac disease
Kagnoff, Gastroenterology 2005;128:S10-S18
2.Microscopische colitis
• chronische waterige diarree (tot 2 l/d- 4 à 9x))
– Zonder systemische weerslag, nl labo
– Zonder bloedverlies
• Meestal middelbare leeftijd 50-60 j
• ∆ ~ biopsie (R>L) = colitis ≠ ulceratie (colo = nl)
– Lymfocytaire colitis (IEL >
– Collageneuze colitis
• Pathofysio ?? ~ secretoir ~inflammatie
EtiologieEtiologie MicroscopischeMicroscopische colitiscolitis
Niet goed bekend
• Abnormaal collageen metabolisme
• Bacteriële toxines ~effect cholestyramine
• Associatie met
– Coeliakie
– IBD
– Lymfocytaire gastritis
• Medicatie !!!!
• ∆∆ Coeliakie, Carcinoid, VIPoma, NSAI gebruik
vooral indien therapie resistent
MedicatieMedicatie en microscopische colitisen microscopische colitis
• Langdurig gebruik NSAI
• Sterke associatie – Simvastatine
– Lanzoprazole
– Ticlopidine
– Flutamide
– Sertraline
– Goudzouten
• Minder bewezen: acarbose, aspirine, ranitidine, carbamazepine, paroxetine
Microsopische colitis: therapieMicrosopische colitis: therapie
• Spontane regressie na wk maar relaps
• Stop potentieel verantwoordelijke medicatie• Evtl glutenvrij dieet igv associatie
• Budesonide 9 mg/d ged 6 wk,
– Effect na x = 12 d
– Relaps in 40% → onderhoud 6 à 3 mg
• Evtl 5ASA, Questran, Imodium, steroïden ..
3.DIARREE na HEELKUNDE
• Term ileum en klep v Bauhin ~galzoutenmalabsorptie
GZ in colon gedeconjugeerd door bacteriën ~secretagogeen
R/ Questran 3x4 g/d
• Cholecystectomie
2-12%
verhoogde excretie GZ in colon
R/ Questran (niet terugbetaald)
• Extensieve resectie (resterend < 200 cm en geen colon
< 60 cm met colon
= short bowel
R/ MCT dieet, Laudanum, PPI, Creon, Sandostatine, AB…
Ileal resection syndromeIleal resection syndrome
Symptomen
• B12 deficiëntie
• Bact overgroei
• Cholesterol galstenen
• Diarree /steatorrhee
• Nierstenen (oxalaat)
Short bowel syndroomShort bowel syndroom
100 cm term ileum ~ B12 en GZ
GZ pool ~ vet absorptie
~ cholesterol oplosbaarheid galFaeces vet g/d
cm resectie
60
10
50 100
FA diarree
GZ
diarree
Ileal resection syndromeIleal resection syndrome
< 100 cm →GZ diarree
leversynthese GZ ↑
dus geen malabsorptie
maar overloop GZ
in colon
flora deconjugatie
diarree
R/ Questran
> 100 cm →VZ diarree
te veel verlies , leversynthese kan
minimum pool GZ niet herstellen
VZ malabsorptie
steatorree
R/ MCT, etc
4.Lactose deficiënte
Lactose glucose/galactose absorptie
lactase
prox dd
COLON
flora
H2
CO2 H2 long
KKVZ ~niet geabsoreerd KH
diarree, flatulentie, abd opzetting
LactaseLactase deficiëntiedeficiëntie
• Primair ~Kaukasisch 10-15% volwassen
~Afrika, Japan 60-90%
• Secundair
– Coeliakie
– Destructie door infectie (paras, viraal, bact)
WaterstofademtestenWaterstofademtesten
Menselijke cellen produceren geen H2
Meeste darmbacteriën wel
Productie, diffusie, excretie in adem snel 5’
Afwijkend
– Lactose intolerantie
– Bacteriële overgroei
LactoseLactose ademtestademtest
Lactose intolerantie
Laattijdige H2-piek
> 45 min
Bacteriële overgroei
Vroegtijdige H2-piek
Metabolisatie colonflora
Metablisatie
dundarmbact
5. Bacteriële overgroei
Nl = dd steriel ~HCl, Ig, pancreas, motiliteit..
Aan denken : ↓ B12 (verbruikt) en ↑ FZ (geproduceerd)
In welke patiënten
• Ouderen
• Operaties, derivaties, blind loop, divertikels
• Hypochlorhydrie
• IBS, cirrhose, chron.pancreatitis,
• radioenteritis
• CNI, sclerodermie
BacteriëleBacteriële overgroeiovergroei
Symptomen: diarree, flatulentie, borborygmi
~ productie H2, CO2, KKVZ
~ deconjugatie GZ → secretagogeen
Diagnose Waterstofademtest (lactose ~vroege piek)
Galzoutenademtest ± faeces vetcollectie
Therapie 1.BSAB ged 10-14 d
2. Sandostatine ??
COCO22 ademtestenademtesten
Snelheid waarmee CO2 in adem verschijnt
Digestie/absorptie ~ snelheid dig/abs (~ waar in tractus)
• Lactose ↔ lactase
• Glycolzuur (GZ) deconjugatie te laat ↔ ileale malabsorptie
te vroeg ↔ bact. overgroei
Metabolisatie bacteriën ~ ± bacteriën
• Ureum ↔ H. Pylori
Metabolisatie orgaan ~ bv leverfunctie
• Aminopyrine ↔ hepatocytfunctie
• Mengtriglyceride ↔ pancreas exocr
oxidatie* C substantie *CO2 in adem