BASISWISSEN CED Diagnose, Therapieoptionen, Verlaufskontrolle Dr. Sigrid Sokele I.Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
BASISWISSEN CED Diagnose, Therapieoptionen, Verlaufskontrolle
Dr. Sigrid Sokele
I.Medizinische Abteilung mit Gastroenterologie
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem
Zentrum Rosenhügel
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
CED = Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen
IBD = Inflammatory Bowel Disease
MORBUS
CROHN
COLITIS
ULCEROSA
IBDU
„unclassified“
Bei 5-10%
Unterscheidung
nicht möglich
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
• In urbanen Regionen, Wohlstandsgesellschaften
• Nord-Süd Gefälle
• 2,5 – 3 Millionen Betroffene in Europa The burden of inflammatory bowel disease in Europe; Burisch et al,May 2013, JCC Vol. 7 Issue 4
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
• Inzidenz: Colitis ulcerosa 4,8 / 100.000 / Jahr
Morbus Crohn 6,7 / 100.000 / Jahr
• Prävalenz: vermutlich 32.000 – 60.000 Pat. in Österreich
• Mittleres Alter bei Diagnose: CU 39 Jahre
MC 29 Jahre
8,5 % bei Diagnose < 18 Jahre
Incidence of inflammatory bowel disease in the province of Styria, Austria, from 1997 to 2007:
A population-based study; Petritsch et al, Feb. 2013, JCC Vol. 7 Issue 1
MORBUS CROHN + COLITIS ULCEROSA
GENETIK
(NOD2,
ATG16L1,
IL23R,…)
Veränderung der MICROBIOTA
(↑ Enterobacterien,↑ Ruminococcus gn.,
↓ Faecalibakterien pr.,) → gestörte
Darmbarriere
CED
UMWELT-
FAKTOREN
(Diät,
Rauchen,
AB, Inf….)
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
COLITIS ULCEROSA
BEFALLSMUSTER:
Kontinuierliche Entzündung der
Mucosa/Submukosa
Colonbefall von dist. nach prox. reichend
Rektumbefall
Histo: Kryptenabszesse, Granulozyteninfiltration
COLITIS ULCEROSA
o Proktitis – 0-15 cm oral der Linea dentata
o Proktosigmoiditis – 0-35 cm oral der Linea dentata
→ bei ca. 54% der Erkrankten
oLinksseitige Kolitis – bis zur linken Flexur
→ bei ca. 28% der Erkrankten
oExtensive disease – über die linke Flexur hinaus (Pancolitis)
→ bei ca. 18% der Erkrankten
oBackwash Ileitis – Entzündung des Ileums durch Reflux des
Koloninhalts
COLITIS ULCEROSA
Ulzera
Fibrinbeläge
Aufgehobene
Gefäßzeichung
COLITIS ULCEROSA
Pseudopolypen
Blutungen
COLITIS ULCEROSA
SYMPTOME:
• Blutabgänge
• Durchfall
• Bauchschmerzen
• Analfissuren
• Fieber
• Anämie
• Gewichtsverlust
• Gelenkschmerzen
• Augenentzündungen
• Hautveränderungen
COLITIS ULCEROSA
Komplikationen:
→ Colorektalcarcinom
Risikofaktoren: Dauer und Ausdehnung der Colitis,
assoziierte Erkrankungen (PSC), pos. Familienanamnese,
Entzündungsgrad
CRC Risiko steigt nach 8-10 Jahren CU
Inzidenz für ein CRC von 2,5 % nach 20 Erkrankungsjahren,
7,6 % nach 30 Jahren,10,8 % nach 40 Jahren.
SURVEILLANCE-COLOSKOPIEN
COLITIS ULCEROSA
Komplikationen:
→ Fulminante Colitis
Tachykardie > 90/min, Fieber >37,8 °C Hb < 10,5 g/dl, BSG > 30 mmHg > 6 blutige Stühle/Tag
→schwerer Schub mit Zeichen der systemischen Toxizität
Gefahr des toxischen Megacolons, Sepsis, Perforation
Vital bedrohliche Komplikation!!
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
Mild bis moderat aktiv:
• Proktitis:
5-ASA topisch (supp., Schaum), 5-ASA oral (> 2 g/d),
topische Steroide
• Linksseitige + extensive Colitis:
5-ASA oral (> 2g/d), 5-ASA topisch (Schaum, Klysmen)
INDUKTIONSTHERAPIE
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
Moderat bis schwer aktiv:
• Syst. STEROIDE p.o. 1 mg/kg/d
wöchentliche Reduktion, Dauer < 12 Wochen
zusätzliche Substitution von Calcium + Vitamin D
INDUKTIONSTHERAPIE
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
Hochgradig aktiv, fulminanter Schub:
• i.v. STEROIDE (1 mg/kg/d)
• i.v. CYCLOSPORIN A (2-4 mg/kg)
oder TACROLIMUS (Spiegel 10-15 ng/ml)
• INFLIXIMAB
• COLEKTOMIE (Stuhlfrequenz >8/d, CRP > 45mg/l am
Tag 3 → 85% Colektomie-Wahrscheinlichkeit
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
• 5-ASA oral > 1,2 g/d, topisch > 3g/Wo
• E. COLI Nissle 200 mg/d (bei 5-ASA Unverträglichkeit)
• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg,
6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg
REMISSIONSERHALTUNG
THERAPIE COLITIS ULCEROSA
• INFLIXIMAB i.v., 5 mg/kg alle 8 Wochen nach Induktion (0-2-6), Prämedikation mit Cortison
• ADALIMUMAB Induktion 160 mg /80 mg, s.c. 40 mg alle 2 Wochen,
• GOLIMUMAB Induktion 200 mg /100 mg Woche 0 und 2, dann 50 oder 100 mg s.c. alle 4 Wochen
REMISSIONSERHALTUNG
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
MORBUS CROHN
BEFALLSMUSTER:
Gesamter GI-Trakt
Diskontinuierlicher Befall
Segmentaler Befall
Transmuraler Befall
Histo: Granulome, Fissuren,…
MORBUS CROHN
Lokalisation:
o Ileum + Kolon 40-55%
o terminales Ileum 25-40%
o Kolon 15-35%
o Magen 2%
o Ösophagus 1%
MORBUS CROHN
Pflastersteinrelief
Petechien
Ulzera/Aphthen
MORBUS CROHN
Diskontiunität
Kontaktvulnerabilität
MORBUS CROHN
SYMPTOME:
• Durchfall (> 80% im akuten Schub wässriger Stuhl mit
Schleim)
• Bauchschmerzen im rechten Unterbauch
• Gewichtsverlust
• Stuhlgang nach den Mahlzeiten, Unterbrechung der
Nachtruhe
• Kolon: blutiger Durchfall
• Dünndarm: Malabsorption, Eisenmangel, Vit B12 Mangel
• Subfebrile Temp. in aktiver Phase, hohes Fieber bei
Fisteln, Abszessen
MORBUS CROHN
VERLAUFSFORMEN:
1. Akut rezidivierender Verlauf (50-60%): gutes Ansprechen auf Steroide im Schub, danach Remission, < 2 Schübe/Jahr
2. Chronisch aktiver Verlauf (40-50%): pers./rez. Symptome > 6 Monate unter adäquater Therapie - steroidabhängig (Rezidiv bei Dosisreduktion)
- steroidrefraktär (kein Ansprechen auf Steroide)
3. Nichtpenetrierender/nicht strikturierender Verlauf
4. Penetrierend/fistulierender Verlauf
5. Strikturierender Verlauf
MORBUS CROHN
Komplikationen:
→ Fisteln (perianal, enteroenteral, rektovaginal,...) +/-Abszess langjähriger anorektaler, fistulierender M. Crohn mit erhöhtem Risiko für Fistelcarcinome assoziiert
→ Perforation
→ Colorektales Carcinom
→ Stenosen - akut entzündlich, narbig
MORBUS CROHN
OPERATIONEN:
ICR, Strikturoplastik, Hemikolektomie, Fisteldrainagen,…
• OP bei 70-90% der Patienten
• Bei 20-30% der Patienten > 2 Operationen
THERAPIE M. CROHN
Milde bis moderate Erkrankung:
• Gastroduodenal: PPI
• Ileozoekal: Mesalazin (bis 4,5 g/d), Budosan (9 mg/d)
• Colon: Sulfasalazin, Mesalazin
Moderat bis schwer aktive Erkrankung:
• Systemische Steroide p.o. (Prednisolon 1mg/kg KG),
Ausschleichen < 12 Wochen, + Calcium + Vit D
INDUKTIONSTHERAPIE
THERAPIE M. CROHN
• (5-ASA)
• AZATHIOPRIN 2-2,5 mg/kg oder
6-MERCAPTOPURIN 1-1,5 mg/kg
• METHOTREXAT (+ Folsäure) 25mg s.c./i.m. 1x/Woche
für 16 Wo. dann15 mg 1x/Woche
REMISSIONSERHALTUNG
THERAPIE M. CROHN
• TNF alpha Blocker - INFLIXIMAB (5 mg/kg, Wo 0-2-6
alle 8 Wochen i.v.)
- ADALIMUMAB (160/80mg, 40mg
alle 2 Wochen s.c.)
• Kombination (TNFα-Blocker + Thioguanine)
REMISSIONSERHALTUNG
35
Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010
Inflammation is ongoing and resulting tissue damage is cumulative
Progression of digestive damage and
inflammatory activity in a theoretical
patient with Crohn’s disease
Pre-clinical Clinical
Infla
mm
ato
ry a
ctiv
ity
(CD
AI, C
DE
IS, C
RP
)
Surgery
Stricture
Stricture
Fistula / abscess
Disease
onset
Diagnosis Early
disease
Dig
esti
ve d
am
ag
e
CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein
Step up vs. Top Down Therapie
Anti-TNF
AZA, 6-MP, MTX
Steroide
5-ASA, SAP
Anti-TNF
AZA, 6-MP, MTX
Kombo
Steroide
Lichtenstein et al., Inflamm Bowel Dis. 2004
• Junges Alter bei Erkrankungsbeginn (< 40 Jahre)
• Perianale Manifestation
• Steroidbedarf bei Erstmanifestation
• Dünndarmbefall
• Nikotinabusus
Beaugerie et al., Predictors of Crohn´s disease, Gastroenterology 2006
Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf
Wann sollte man mit Anti-TNF Therapie beginnen?
Kamm et al., Practical Application of Anti-TNF Therapy for Luminal Crohn´s
Disease, Inflamm Bowel Dis. 2011
Luminaler M. Crohn
Keine Risikofaktoren
Langjährige, stabile Erkrankung
Geringe Ausdehnung
Seltener Relaps
5-ASA, AZA, 6-MP, MTX
Keine Remission nach 3-6 Mo: Anti-TNF / Kombo
Risikofaktoren
Fehlendes Ansprechen auf konventionelle Therapie
Vorangegangene Operationen
Anti-TNF + Thiopurine
Immunsuppressive Therapie bei CED
• Impfungen empfohlen (Hepatitis, FSME, Influenza,
Pneumokokken) – ABER KEINE Lebendimpfungen
(Gelbfieber, Varicellen,..)
• Vorsicht bei Reisen in TBC-Gebiete bei TNF alpha
Blockern
• Nahrungsmittelhygiene (kein rohes Fleisch, keine rohen
Eier, Schimmelkäse,..)
Immunsuppressive Therapie bei CED
• Jährliche Kontrollen bei Hautarzt und Gynäkologen
• Regelmäßige Labor-Kontrollen (alle 2 Mo., bei AZA/6-MP
mgl. Pankreatitis, Leukopenie, NRH….)
• Bei Fieber, schwerer Erkrankung, Abszess vorzeitig
Antibiose – ev. Ther. pausieren
• Regelmäßige Kontrollen in einer CED-Ambulanz
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN
• Hautmanifestationen
Pyoderma gangränosum, Erythema nodosum, Psoriasis, Rosacea
• Gelenksmanifestationen Spondylitis, Sakroilitis, Entesiopathie, Arthritis (Typ 1 + 2)
• Augenmanifestationen
Uveitis, Episkleritis, Konjunktivitis
EXTRAINTESTINALE MANIFESTATIONEN
• Manifestationen an Leber, Gallengängen
Primär sklerosierende Cholangitis (CAVE erhöhtes CA-Risiko),
Pankreatitis
• Assoziierte Erkrankungen
Osteoporose, Eisenmangelanämie,
Gallen/Nierensteine,
Vit B12/Folsäure Mangel
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Infektiöse Darmerkrankungen
NSAR-Kolitis
Divertikulitis
Ischämische Kolitis
Mikroskopische (kollagene) Kolitis
Zöliakie
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
M. Behcet
Reizdarmsyndrom
Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)
DIAGNOSTIK
• Gastro/Ileocoloskopie (StufenPEs bestimmen
Ausdehnung!)
• Kapselendoskopie,
Doppelballonenteroskopie
• Labor: BB, CRP, BSG, CD64,
ANCA, ASCA, Vit B12, Folsäure,
Albumin, Eisenstoffwechsel, Vit D
• Stuhl auf pathogene Keime, Clostr. diff, Parasiten, Viren
CALPROTECTIN:
• Fäkaler Biomarker - Zytoplasmabestandteil neutrophiler
Granulozyten, steigt bei Leukozytenmigration durch
Darmwand
• Ind.: VerlaufsKO postOP, KO
unter Therapie, Abklärung
IBS
• < 30mcg/g keine Entzündung
30 – 300 mcg/g milde – moderate Entzündung
> 300 mcg/g starke Entzündung
DIAGNOSTIK
• MR/CT –Enteroklysma
• Sonographie Abdomen
• Laktose/Fruktose Atemtest
• Glukose H2-Test
• Pankreas Elastase im Stuhl
CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN
Epidemiologie
Colitis ulcerosa – Symptome, Verlauf, Therapie
Morbus Crohn – Symptome, Verlauf, Therapie
Extraintestinale Manifestationen bei CED
Diagnostik, Differentialdiagnosen
Verlaufskontrollen
VERLAUFSKONTROLLEN
Unter immunsuppressiver Therapie:
Laborkontrollen (AZA/6-MP, Woche 1-2-4-8, dann
alle 8 Wochen)
Jährliche Gyn. und Hautarzt-Kontrollen
Regelmäßige Kontrollen in der CED-Ambulanz
VERLAUFSKONTROLLEN
COLOSKOPIE-KONTROLLEN:
→ 6-8 Jahre nach EM Screening-Coloskopie zur Erhebung des CRC-Risikoprofils
→ Surveillance-Coloskopie: bei niedrigem Risiko im 3-4 Jahresintervall
bei hohem Risiko im 1-2 Jahresintervall
bei PSC jährlich
Bei endoskopischer und histologischer Proktitis KEINE Surveillance nötig.
VERLAUFSKONTROLLEN
Kolorektales Karzinom – Screening und Surveillance bei CED, Konsensus der Arbeitsgruppe für chronisch
entzündliche Darmerkrankungen der ÖGGH 2013
MORBUS CROHN COLITIS ULCEROSA
oSegmentaler Befall
oTransmurale Entzündung
oGesamter GI-Trakt
oDurchfall, Schmerzen
oKompl.: Fisteln,
Abszesse, Stenosen,
CRC, Malabsorption
oRisikofaktor Rauchen
oKontinuierlicher Befall
oMukosale Entzündung
oColonbefall, dist.→ prox.
oBlutiger Durchfall
oKompl.: CRC, Stenosen,
Megacolon
oEv. Schub bei Nikotinstop