21.12.2013 1 Kronik Pelvik Ağrı Diğer Nedenler Dr Tevfik Yoldemir Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. [email protected]Sunum Akışı Sunum Akışı Ağrı haritalama muayenesi Kanıt düzeyine göre KPA etyolojileri Ovaryen retansiyon / remnant sendromu Genital tbc Adezyonlar Myom / adenomyozis Urolojik kaynaklı Enterokolik kaynaklı Muskuloskeletal kaynaklı yürüyüş Kısa bacak sendromu Disk nernisi Genel iskelet-kas problemleri Postür (öne eğilerek ve eğilmeden) Tipik pelvik ağrı postürü Skolyoz Tek bacaklı olma Tek ayak üstünde durma (kalça fleksiyonda veya değil) Simfiz pubis laksisitesi Pelvik kuşak laksisitesi Kalça ve pelvis zayıflığı İliak krest simetrisi Kısa bacak sendromu Tek bacaklı olma Kasık değerlendirmesi (valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnguinal herni Femoral herni İnsizyonel değerlendirme (valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnsizyonel herni Simfizis pubis değerlendirmesi (tetik noktalar dahil) Peripartum pelvik ağrı sendromu Tetik noktalar Pubis osteiti Pubis osteomyeliti Kalça ve sakroiliak değerlendirme (tetik noktalar dahil) Kalça artriti Tetik noktalar Kalçanın (gluteus ve piriformis) değerlendirmesi (tetik noktalar dahil) Piriformis sendromu Pelvik taban ağrısı sendromu Gluteal tetik noktalar (fibromyalji zayıf nokta değerlendirmesi) fibromiyalji Pelvik taban relaksasyon değerlendirmesi Enterosel Rektosel Sistosel Uterin desensus ayakta yapılan fizik muayene otururken yapılan fizik muayene Postür Levator ani spazmı Pelvik taban ağrısı sendromu Sırt ve bel palpasyonu Tetik noktalar Miyalji artrit Sakrum palpasyonu Tetik noktalar sakroileit Gluteal ve piriformis kaslarının palpasyonu Tetik noktalar miyalji Posterior superior iliak krestlerin palpasyonu Peripartum pelvik ağrı sendromu Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit duyu testi Disk hernisi Kas gücü testi ve derin tendonlar Disk hernisi supin pozisyonda fizik muayene -1 Lordoz ya da pelvik kayma için postür Lordoz Pelvik kayma Abdominal zayıflık Lumbar omurganın sertliği Obturator ve psoas bulgusu testi Obturator ya da iliopsoas kasının, fasyanın kısalması, disfonksiyonu veya spazmı Başı kaldırma ve bacağı kaldırma Disk hernisi Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk Hafif abdominal palpasyon Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması Nöropati Nazikçe çimdikleme Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Kafa manevrası Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati Dermografizm değerlendirmesi Yansıyan viseral ağrı Sinir tuzaklanması nöropati supin pozisyonda fizik muayene -2 Tek parmak palpasyonu Tetik noktalar Miyofasyal ağrı Herniler Sinir tuzaklanması Abdominal duvar hassasiyet testi Abdominal duvar ağrısı Viseral ağrı Kasık ve abdominal değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnguinal herni Spiegel hernisi Epigastrik herni Rektal diastaz İnsizyonel değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan) İnsizyonel herni Simpiz pubis muayenesi Tetik noktalar Pubis osteit Pubis osteomyeliti Distansiyon, kitle, asit, barsak sesleri, vasküler bruits, derin hassasiyet, defans, ya da rijidite açısından geleneksel abdominal muayene Akut hastalık Aktif bacak fleksiyonu, diz-göğüs Bel disfonksiyonu Bel ağrısı Abdominal kas zayıflığı Kondüsyonsuzluk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
İntroitusun tek parmak muayenesi Vulvar vestibulit
Vajinismus
Tetik noktalar
Levator aninin tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu
Tetik noktalar
Coccygeusun tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu
Tetik noktalar
Piriformisin abduksiyonda ve abduksiyonda olmadan tek parmak muayenesi
Piriformis sendromu
Anterior vajinal, üretral ve trigonun tek parmak muayenesi
Kronik üretral sendrom
Üretrit
Sistit
İnsterstisyel sistit
Trigonit
Üretral divertikül
Vajinal duvar kisti
litotomi pozisyonunda fizik muayene -3
Serviks, paraservikal alan, ve vajinalfornikslerin tek parmak muayenesi
Tetik noktalar
Endometriozis
Servisit
Tekrarlayan servikal travma
Pelvik infeksiyon
Üreteral ağrı
Uterusun tek parmak muayenesi Adenomyozis
Pelvik konjesyon sendromu
Pelvik infeksiyon
Premenstruel sendrom
adezyonlar
Koksiksin tek parmak muayenesi koksidini
Adnekslerin tek parmak muayenesi Pelvik konjesyon sendromu
endometriyozis
Jinekolojik nedenler
Düzey A
-Endometriyozis
-jinekolojik maligniteler
-ovaryen retansiyon sendromu
-ovaryen remnant sendromu
-pelvik konjesyon sendromu
-pelvik inflamatuar hastalık
-tüberküloz salpenjiti
Düzey B
-adezyonlar-benign kistik
mezotelyoma
-histerektomi sonrası fallop tüpü prolapsusu
-leiomyomlar
-postoperatif peritonealkistler
Jinekolojik Nedenler
Düzey C
-adenomyozis
-atipik dismenore
-adneksiyal kistler
-servikal stenoz
-kronik ektopik gebelik
-kronik endometrit
-endometriyal yada servikalpolip
-endosalpingiyozis
-intrauterin kontraseptif araç
-ovulatuvar ağrı
-residüel aksesuar over
-safra taşı
-semptomatik pelvikrelaksasyon
Ürolojik nedenler
Düzey A
-mesane neoplazmı
-interstisyel sistit/ağrılı mesane sendromu
-radyasyon sistiti
Düzey B
-detrusör dissinerjisi-üretral divertikül
-üretral sendrom
Düzey C
-kronik üriner traktusinfeksiyonu
-rekürren akut sistit
-rekürren akut üretrit
-taş/ürolitiyazis
21.12.2013
3
Gastrointestinal nedenler
Düzey A
-kolon karsinomu
-konstipasyon
-İnflamatuar barsak sendromu
-irritabl barsak sendromu
Düzey B
-çölyak hastalığı-divertiküler hastalık
Düzey C
-kronik intermitant barsak obstruksiyonu
-kolit
İskelet-kas
Düzey A-abdominal duvar myofasyal
ağrı(tetik noktalar)
-kronik koksigeal ya da sırt ağrısı
-yanlış ya da zayıf postür
-Fibromiyalji
-iliohipogastrik,ilioinguinal, pudendal ya da genitofemoralsinirlerin nöraljisi
-pelvik taban gerilim miyaljisi
-peripartum pelvik ağrı sendromu
Düzey B-nükleus pulposus hernisi
-bel ağrısı
-spinal kord ya da sakralsinir neoplazisi
-Piriformis sendromu
-rektus abdominis ağrısı
Düzey C-lumbar vertebra
kompresyonu
-dejeneratif eklem ağrısı
-herniler: ventral, inguinal, femoral, spiegel
-kas zorlama ve burkulmaları
Diğer nedenler
Düzey A
-cerrahi skarda abdominalkutanöz tuzaklanma
-somatizasyon bozukluğu
-önceden pelvik cerrahi
Düzey B
-porfiri-zona
-uyku bozuklukları
Düzey C
-abdominal epilepsi
-abdominal migren
-bipolar bozukluk
-ailevi Akdeniz ateşi
Ovaryen retansiyon sendromu
� Tek ya da her iki overin korunması - fark yok
� Ağrı tek overi korunan hastalarda -unilateral
� her iki overi de korunan hastalarda unilateral ya da bilateral
� Ağrı bele ve bacaklara yayılabilir.
� Derin disparoni %2
Ovaryen retansiyon sendromu
� Laparoskopi tanısal test , tedavi amaçlı
� Laparoskopide korunan overdeki her patolojiyi tanınabilir.
� Tanının net olmadığı vakalarda laparoskopik ağrı haritalaması yararlı olabilir.
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
� Semptomlar ooferektomiden birkaç ay ya da yıllar sonra
� Reprodüktif çağda görülen bir bozukluk
� Kronik abdominopelvik ağrı
� Ağrı en sık olarak alt abdomen ve pelviste, yaygın ya da değişken
� kalıntının olduğu tarafta ipsilateral
� Derin disparoni
21.12.2013
4
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
� Kalıntıya sekonder olarak üreteral obstrüksiyonu olan hastalarda yan ağrısı
� Çoğu hasta histerektomi ve BSO de dahil olduğu birden fazla operasyon geçirdiği için jinekolojik neden genelde tanınamaz ve hastalar tanı alana kadar yıllarca ağrı çekerler.
� BSO olan ve hormon replasman tedavisi almayan hastada sıcak basması şikayetinin olmaması.
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
� Kalıntıyla aynı tarafta derin palpasyonda hassasiyet
� Abdominal palpasyonda fark edilemeyecek kadar küçük
� Pelvik muayenede eksternal genital organlar ve vajenin inspeksiyonu genelde östrojen etkisi, nemli ve normal boyutlarda labia ve iyi kornifiye vajinal mukoza
� Pelvik palpasyonda tek ya da her iki fornikste hassasiyet
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
� En azından 2-3 haftadır HT almayanlarda FSH < 40 mIU/mL ve östradiol > 30pg/mL
� %50sinde FSH ve östradiol premenapozal düzeylerde
� Östradiol bazal düzey ölçülür. � GnRH agonisti (örn: depo leuprolide,3.75mg i.m.tek doz ya da leuprolide günde 1mg s.c. 3 gün) uygulanır.
� Östradiol düzeyi 4-7 günler arası tekrar ölçülür.
� Eğer hormonal olarak cevaplı over dokusu mevcutsa östradiol düzeylerinde önemli bir artış olur.
Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu
� Laparoskopi� kalın yoğun adezyonlar ovaryen kalıntıyı gizleyebilir.
� Kapsamlı ve karmaşık bir adezyolizis
� En yaygın görülen noktalar pelvik yan duvar ve vajinal kaftır. Bu iki yerleşimde de kalıntı büyük ihtimalle üreter üzerinde olabilir.
Genital tüberkülozis
� İnfertilite (%45-70), amenore veya anormal kanama (%25-45)
� Trigon ve mesane tabanında, anterior vajinal duvar hassasiyeti ve suprapubik pelvik hassasiyet
� Pelvik taban kaslarında hassasiyet
� Ağrının şiddetinin arttığı akut ataklarda levator ani ve piriformis hassasiyeti
İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane sendromu
� İdrar tahlili ve idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonları ve hematüriyi dışlamak için gerekli testlerdir.
� Hematüri ya da sigara içme öyküsü -sistoskopi
� Tanı için sistoskopi altın standart
� Hunner ülseri patognomonik ancak %10
� Daha sıklıkla sistoskopide, mukozal hemoraji ve glomerulasyonlar
İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane sendromu
� En az %10’nda sistoskopide normal bulgular
� Hidrodistansiyon sonrasında asemptomatik kontrol hastalarında da glomerulasyonların görülmesidir.
� Potasyum duyarlılık ya da Parson testi (PT)� mesaneye 5 dk boyunca 40mL distile su enjekte edilmesi, ardından KCl 40mL 5 dk boyunca enjekte edilir (potasyum verilmeden önce su geri alınır).
� Potasyumla su karşılaştırıldığında , ağrı ya da aciliyet skalasında iki ya da daha fazla değişiklik varsa pozitif
İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane sendromu
� Potasyum klorid testi ciddi semptomları alevlendirebilir bu yüzden KCl drene edildikten sonra kurtarma solüsyonuyla yıkanmalıdır.
� En sık kullanılan iki kurtarma solüsyonu � 20.000IU heparin 20mL %1 lidokainle karıştırılır
� Hastaya iki bacağını da düz olarak havaya kaldırması söylenir, hassas nokta tekrar palpe edilir.
� Ağrı artmış ya da kaybolmamışsa - test pozitif� myofasyal tetik nokta, iliohipogastrik nöropati, ilioinguinal
nöropati gibi abdominal duvar etyolojisi
� Kitle varlığı klinisyen ileri tanısal çalışmalar yapmaya yönlendirmelidir.
21.12.2013
10
Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı� Pelvik muayenede,
� anterior vajinal duvar, servikste hareket hassasiyeti,
� paraservikal bölge hassasiyeti ve nodülarite
� Uterus büyüklüğü, şekli, ve hassasiyeti
� Mesane hassasiyeti varsa mesane palpe edilmeli
� Pelvik taban kasları, hassasiyet, kasılma ve gevşeme yapabilmesi açısından değerlendirilmelidir.
� Pudendal sinir bölgesinin hassasiyeti kontrol edilmelidir.
� Rektovajinal muayene, özellikle rektal kitleleri ekarte etmek için önemlidir.
İrritabl barsak sendromu� İBS, KPA’lı hastalarda muhtemelen en sık tanıdır.
� İBS en yaygın olarak roma III kriterleriyle tanımlanmıştır.� Son 3 ayda , ayda en az 3 gün süren rekürren abdominal ağrı veya
rahatsızlık ile birlikte
� dışkı görünümünde veya formunda değişiklik ile başlayan ağrı, dışkılama sıklığında değişiklik ile başlayan ağrı veya defekasyonla ağrıda rahatlama bulgularından en az 2 si
� Ağrı genellikle sol alt kadranda, orta veya sağ alt kadranda
� Yemek yemek genellikle ağrıyı artırır.
� Karakteristik olarak İBS ağrısı uykuda çözülür. Uyanmak ve ağrıyı fark etmekle ağrı tarafından uyandırılmak aynı şey değildir.
İrritabl barsak sendromu� Anormal defekasyon öyküsü vardır.
� Defekasyon anormallikleri üç kategoriye bölünmektedir; � konstipasyon-predominant, diare-predominant, ya da hem
konstipasyon hem diare ile seyreden.
� İBS semptomları genellikle geç adolesan ya da erken yetişkin dönemde başlar.
� Açıklanamayan kilo kaybı, anoreksia, erken doyma, dışkı çapının daralması, anemi, hematoşezi ya da melena İBS ile ilişkili değildir
İrritabl barsak sendromu� Hikaye ve fizik muayene değerlendirmenin önde
gelen öğeleridir.
� Endoskopi, BT, baryum enemalar nadiren gerekli
� İBS’nin belirgin semptomları olan ve normal muayene bulguları olan genç hastalarda tanısal teste gerek yoktur.
� Geniş spektrumlu anibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin) orta ve hafif İBH’lilere faydalı
� Alevlenme için kortikosteroidler - olumsuz, uzun dönem yan etkiler nedeniyle tedavide rolü yok
� Refrakter semptomları bulunan hastalarda, merkaptopürin, azotioprin, metotreksat ve siklosparin gibi immünosüpresan
� Medikal tedavi sonrasında başarısız olunan toksik megakolon, perforasyon ve sepsis için cerrahi tedavi.
Çölyak hastalığı� Klasik olarak, gelişme geriliği ve kronik kötü kokulu
kaygan dışkı veya malabsorpsiyon nedeniyle ishal
� %50’den fazlası 10-40 yaş arasında.
� Hastalar asemptomatik olabilir
� İshal, karın ağrısı, ruh hali değişiklikleri, asteoartrit ve depresyon
� Ekstra intestinal belirtiler- anemi, diş minesi hipoplazisi ve osteoporoz
� Tarama -endomisyum ve doku transglutaminaza karşı IgA
� Tarama pozitif olanlarda histolojik çalışmalar bağırsak biyopsisi ile yapılmalıdır.
Muskuloskeletal nedenli KPA� Lumbar omurga ve kalça boyunca kapsamlı
muskuloskeletal ve iyi alt ekstremite nörolojik değerlendirilmesi
� Pelvik eklem Provakatif testler � Kemik pelviste ağrılı yanıt oluşturmak için yapılır.
� Patrick (Faber) testi
� Posterior pelvik ağrı provokasyon testi
� Uzun dorsal sakroiliak ligament palpasyonu
� Pubik simfizis palpasyonu
� Modifiye Trendelenburg testi
� Fonksiyonel stabilite testi� Aktif düz bacak kaldırma testi
Pelvik taban muayenesi� Hem vajinal, hem de rektal
� Sakral hassasiyet testi, anal kırpma refleksi.
� Yüzeyel ve derin pelvik taban, ve obturatör internus, hassasiyet ve tetik noktaları açısından dıştan ve içten bakılmalı
� Bilinçli pelvik taban kasılması ve gevşemesi ve bilinçsiz kasılma (öksürük, Vasalva manevrası) gözle ve dijital muayene ile
� Gelişmiş Oxford skalası ile manüel kas gücü testi (0-5 arası, 0 bilinçli kasılma olmaması, 5 normal güç)
� Yan yatar pozisyonunda rektal sfinkter, koksiks ve posterior pelvik taban değerlendirmesi
21.12.2013
13
Abdominal myofasyal ağrı sendromu
� Ağrı sürekli ya da aralıklı
� Ağrı, etkilenen kaslarda gerilimi artıracak öksürme, yatakta dönme, ağır kaldırma ile kötüleşebilir.
� Bulantı, kusma, diare, konstipasyon ile birlikte değil.
� Abdominal cerrahi ya da fiziksel zorlama öyküsü.
� Etkilenen kasın hafif palpasyonuyla hassasiyet
Abdominal myofasyal ağrı sendromu
� Tetik noktanın tek parmak palpasyonuyla hassasiyet
� Tetik noktanın aşırı fokal hassasiyeti -“zıplama bulgusu” � hassas noktaya basıldığında hasta kendini çeker ve ses çıkarır.
� Nadir olarak tetik nokta palpasyonu - yansıyan ağrı bölgesinde ağrı.
� Abdominal hassasiyet testi (carnett testi), sıklıkla myofasyal tetik noktaların belirlenmesinde faydalıdır. � Testin pozitif olması ağrının abdominal duvardan
kaynaklandığını gösterir.
� Palpasyonla olan hassasiyet abdominal duvar kaslarının kasılmasıyla artar. Hastaya mekik çekmesi söylenerek şüphe edilen tetik nokta tek parmakla palpe edilir ve ağrının artıp artmadığı sorulur.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Ağrı pelviste diffüz veya rektum , anterior pelvise daha
� Siyatik ağrısı gibi, ağrının kalça ve uyluğun arka tarafına yayılımı piriformis spazmına bağlı.
� %10-15 rektal (proktalji fugaks) ve vajinal (kolpalji fugaks) akut ve ciddi karakteristik ağrı atakları
� Bu ağrı sıklıkla vajen ya da rektumda bıçak saplanır gibi
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Ağrı karakteristik olarak barsak hareketleriyle kötüleşmez
(<%33)
� Koitus ile ağrı (<%15)
� Disparoni sık.
� Ağrı aynı pozisyonda uzun süre oturma ,ayakta durma
� Karakteristik olarak levator ani ağrısı öğle saatlerinde başlar ve progresif olarak kötüleşir.
� Ağrı ortaya çıktığında günlerce sürebilir.
� Ağrı, kas, ligament ve eklemlerde hormonal etkilere bağlı olarak siklik değişiklikler gösterebilir ve reprodüktif organ ağrısını taklit edebilir.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle
tonus, duyu ve hassasiyet.
� Pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının hassasiyet ya da spazmı.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Levator ani kası vajinal ya da rektal muayenede kolaylıkla
palpe edilebilir. Himen halkasının hemen üzerinde lateral vajinal duvara bitişik olarak bulunur. Kasların medial kenarları standart bir kalemden biraz daha kalındır ve anteroposterior olarak uzanır. Hasta pelvik kaslarını kastığında ayırt edilebilir.
� Levatorler kasıldığında anus yukarı kalkar.
� Zaten maksimal kontrakte halde oldukları için istemli olarak levator kaslarını kontrakte edemeyebilir
� Himenal halkanın hemen distalinde olan bulbokavernöz kaslar levatorlerden ayırt edilebilir.
21.12.2013
14
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Piriformis kaslarını palpe etmek zor.
� Rektal muayene, vaginal muayeneye göre daha kolay değerlendirme sağlar.
� Rektal muayenede, parmak önce orta hat posterior, sonra lateral ve sonra anterioru tarar. Önce piriformis kasının üstünden sonra da coccygeus ve levator ani kaslarından geçer. Piriformis, sakrumun ön yüzünden orijin alır, pelviste major siyatik çentikten geçerken palpe edilebilir.
� Litotomi pozisyonunda , hastaya uyluğunu dirence karşı abduksiyona getirmesi söylendiğinde , piriformis palpe edilirken piriformisi tutan spazm ya da gerilme miyaljisi varsa aşırı hassasiyet olur.
Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur.
� Tanı için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yok.
� Diğer pelvik patolojilere sekonder olarak da görülebileceğinden endometriozis ya da interstisyel sistit gibi tanıları dışlamak gerekir.
� Pelvik taban gerilim miyaljisi, uygun fizik tedavi ve medikal tedaviye cevap vermiyorsa böyle bir durum varlığını düşünmek gerekir.
Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi
� Myofasial gevşeme/ tekrar programlama
� Enerji odaklı tedaviler� Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu
� Transperineal ve transvajinal US
� İlaçlar� Siklobenzaprin (günde 3 defaya kadar 5-10 mg)
� Klonazepam (günde 3 defaya kadar 0.5-1 mg)
� Vajinal diazepem uygulaması (günde 2 defa 5 mg)
� Vajinal baclofen (günde 3 defa 10 mg)
Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi� Tetik nokta enjeksiyonu
� Abdominal duvar ve pelvik taban tetik bölgelerine 3-6 enjeksiyon haftada bir ya da iki defa
� Genelde küçük hacimlerde (en çok 5-7 mL) %1 bufferlı xylocaine uygulanır.
� 70 kg bir kadın için %1 xylocaine 4.5 mg/kg genellikle aşılmamalıdır. Bu da 30 mL’dir.
� Bupivicaine % 0.25 kullanıldığında 40 mL solüsyon miktarı geçilmemelidir (2 mg/kg).
� Topikal ajanlar � Günde 2-3 defa ketoprofen %20 topikal jel (1 g)
� Xylokain topikal bantlar
Eve götürülecek mesajlar-1� Ağrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam
değerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).
� KPA için her vizitte ağrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B).
� Pelvik dokular tek tek değerlendirilmeli ve ağrının kaynağı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının
belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-2� Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber
kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).
� KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik, gastroenterolojik, ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır. (III-B).