LAPORAN KASUS I IDENTITAS PASIEN Nama : I Nengah Ariawan Umur : 26 tahun Alamat : Sala Susut TC : 23 Mei 2012 II DATA DASAR Subjektif : autoanamnesis Keluhan Utama : Muntah darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar mengeluh muntah darah sejak 5 jam SMRS. Muntah dikatakan sebanyak 1 x dengan volume kurang lebih 2 gelas aqua. Muntahan dikatakan berwarna hitam dan tidak bercampur dengan makanan. Sebelumnya pasien pernah muntah lebih dari 6 kali dengan volume lebih sedikit dengan muntahan yang sekarang. Pasien juga mengeluh berak darah sejak satu hari SMRS. Buang air besar dilakukan sebanyak dua kali sehari dengan berak hitam yang masih dirasakan sampai saat masuk rumah sakit. Konsistensi berak adalah lembek dan berwarna hitam seperti kopi. Keluhan tidak membaik dengan perubahan asupan makanan maupun minuman. Sehari sebelum keluhan dirasakan, BAB pasien masih normal. Keesokan harinya tiba-tiba berak menjadi berwarna kehitaman. Pasien berusaha minum obat atau ke dokter dengan harapan keluhan tersebut akan menghilang dengan sendirinya, namun keluhan tetap ada hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
I IDENTITAS PASIEN
Nama : I Nengah Ariawan
Umur : 26 tahun
Alamat : Sala Susut
TC : 23 Mei 2012
II DATA DASAR
Subjektif : autoanamnesis
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang sadar mengeluh muntah darah sejak 5 jam SMRS. Muntah
dikatakan sebanyak 1 x dengan volume kurang lebih 2 gelas aqua. Muntahan
dikatakan berwarna hitam dan tidak bercampur dengan makanan. Sebelumnya pasien
pernah muntah lebih dari 6 kali dengan volume lebih sedikit dengan muntahan yang
sekarang.
Pasien juga mengeluh berak darah sejak satu hari SMRS. Buang air besar
dilakukan sebanyak dua kali sehari dengan berak hitam yang masih dirasakan sampai
saat masuk rumah sakit. Konsistensi berak adalah lembek dan berwarna hitam seperti
kopi. Keluhan tidak membaik dengan perubahan asupan makanan maupun minuman.
Sehari sebelum keluhan dirasakan, BAB pasien masih normal. Keesokan harinya tiba-
tiba berak menjadi berwarna kehitaman. Pasien berusaha minum obat atau ke dokter
dengan harapan keluhan tersebut akan menghilang dengan sendirinya, namun keluhan
tetap ada hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Perut membesar dirasakan oleh pasien sejak lama yang muncul perlahan. Perut
seperti berisi cairan. Awalnya perut membesar sedikit demi sedikit, kemudian
membesar dengan cepat dan dirasakan menetap.
Pasien juga mengeluhkan lemas sedah hampir satu minggu yang lalu sehingga
pasien hanya tiduran saja. Nafsu makan juga dikatakan mulai menurun.
Keluhan bulu ketiak atau bulu kemaluan rontok dikatakan sudah sejak lama.
Perdarahan dari gusi dan dari hidung disangkal. Bengkak pada kaki tidak dikeluhkan
oleh pasien. Buang air kecil normal, warna kencing kuning, kencing tidak berbuih dan
tidak pernah keluar batu dari saluran kencing. Keluhan bengkak pada kedua kelopak
mata saat bangun pagi disangkal.
Riwayat Pengobatan :
Pasien dikatakan pernah mengalami keluhan yang sama sehingga dirawat inap
sebanyak 6 kali. Pasien terakhir kali dirawat sekitar satu tahun yang lalu. Pemeriksaan
penunjang berupa endoskopi pernah dilakukan dengan hasil varises esofagus grade III
tahun 2006 dan USG Abdomen dengan varises vena portal dan splenomegali. Pasien
tidak pernah kontrol ke dokter atau rumah sakit sehingga tidak minum obat.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit kuning
disangkal oleh pasien. Riwayat memiliki penyakit yang perlu transfusi darah tidak
ada. Riwayat operasi tidak ada.
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial dan Lingkungan :
Pasien merupakan seorang pengrajin ukiran dan belum menikah. Riwayat
merokok + lebih dari 1 bungkus sehai. Riwayat minum alcohol + sering. Riwayat
tattoo - . Riwayat melakukan kontak seksual bergantian ada. Pasien juga merupakan
golongan menengah kebawah.
OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Lemah (sakit sedang)
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 21x/mnt
Temperatur : 36,5 C
Status General
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor
tetes/menit Diet cair Sucralfat 3x10 ml Pantoprazol 2x1 Antasida sy 3x10
ml Lactulosa 3x10 ml Asam tranexamat
2x1
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
Propanolol 3x10gr
Cefotaxime 2 x 1 gr
Planning diagnosticDL, LFT, UL
26/5/12 Berak darah -, lemas +, ma/mi +
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 100/60; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 67,8°C
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
-anemia sedang normokromik normositer
DL:
Hb: 5,8 gr/dl
ALT : 12
AST : 23
Rawat Ruangan IVFD nacl 0,9% :
dex 5% : amino labad = 16 tpm
Transfuse PRC Terapi lanjut Planning dx: cek
DL
28/5/12 Keluhan –
Bab /bak +
Ma/mi +
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 90/60;
Anemia sedang normokromik normositer
Sirosis hepatis dengan asites
Rawat ruangan terapi lanjut mx: VS, BC dan
DL
Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5°C;
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
29/5/12 Keluhan - Makan/
minum membaik BAB/BAK (+)
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 100/60; Nadi: 88x/mnt; RR: 22x/mnt; T: 36,1°C
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
-anemia normokromik normositer
- sirosis hepatis dengan asites
DL :
Hb: 8,8 gr/dL
Rawat ruangan Terapi lanjut Cek DL ulang EGD HDT bila Hb>
9 gr DL
30/5/12 Keluhan –
muntah (-), Makan/
minum membaik BAB/BAK (+)
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 100/70; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5°C
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
-anemia ringan normokromik normositer
- sirosis hepatis dengan asites
Rawat ruangan Terapi lanjut Planning PRC 1
kolf bila Hb<8gr/dL
Pdx : USG Abdomen
31/05/2012
Keluhan (-)
muntah (-), Makan/
minum membaik BAB/BAK (+)
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 90/60; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5°C
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
anemia ringan normokromik normositer
- sirosis hepatis dengan asites
Rawat ruangan Terapi lanjut Propanolol 2x 10
mg Planning PRC 1
kolf bila Hb<8gr/dL
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
Jumat,m 1 juni 2012
Keluhan (-)
muntah (-), Makan/
minum membaik BAB/BAK (+)
Kes: CM
KU: sedang
Tanda vital:
TD: 100/70; Nadi: 90x/mnt; RR: 20x/mnt; T: 36,5°C
Status General:
Mata : an+/+, ikt -/-
Thorax: cor: S1,S2 tgl reg m(-), po: ves +/+, rh-/-,wh-/-
Abd: dist +, Bu + menurun, NT-,
H ttb, lien s-4
anemia ringan normokromik normositer
- sirosis hepatis dengan asites
Hb: 9,1
Rawat ruangan Terapi lanjut Propanolol 2x 10
mg Planning PRC 1
kolf bila Hb<8gr/dL
RINGKASAN
Pasien laki-laki umur 26 tahun datang dengan keluhan muntah darah sejak 5 jam
SMRS. Muntahan berwarna hitam tanpa makanan sebanyak 2 gelas. Selain itu pasien juga
mengeluh berak darah sejak 1 hari SMRS, berwarna hitam seperti kopi dengan konsistensi
lembek. Mual dan muntah tidak ada.
Pasien memiliki riwayat yang sama dan sempat dirawat inap sebanyak 6 kali. Terakhir rawat inap satu tahun yang lalu. Riwayat penyakit kuning disangkal pasien. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dikatakan tidak ada. Pasien bekerja sebagai pengrajin
ukiran belum menikah dan memiliki kebiasaan merokok dan minum alcohol. Riwayat melakukan hubungan seksual bergantian dan pasien tidak memiliki tattoo.
Dari anamnesis di atas ditemukan keluhan, riwayat, dan faktor risiko yang mengarah
ke diagnosis sirosis hepatis. Pencetus kekambuhan kali ini adalah progresivitasdari penyakit
tersebut
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan penurunan dari hemoglobin,
MCV, MCH dan PLT. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang (laboratorium)
ditentukan beberapa problem yang terdapat pada pasien ini, antara hematemesis melena,
anemia sedang normokromik normositer dan sirosis hepatis dengan asites. Penanganan awal
yang diberikan antara lain observasi ugd, gastric cooling,IVFD RL 30 tpm, asam tranexamat
3x 1 amp, antasida sy 3x10 ml, sucralfat sy 3x 10 ml, pantoprazol 2x1 ampl, lacsadine 3x 10
ml dan rencana transfuse PRC. Follow up dilakukan setiap hari, kondisi pasien semakin
membaik.
MASALAH
Penatalaksanaan hematemesis melena pada pasien sirosis hepatis dengan pemberat anemia ringan normokromik normositer
V. DISKUSI
Perdarahan saluran cerna bagian atas dibedakan menjadi perdarahan variceal
efofagua maupun non variceal esophagus karena diantara keduanya terdapat perbedaan
penatalaksanaan dan prognosis.1 Hematemesis merupakan muntah darah segar atau hitam,
dimana pada pasien ini didapatkan muntah yang prominent, berwarna merah kehitaman
seperti kopi berisi air tanpa makanan. Adanya hematemesis biasanya juga disertai dengan
berak darah hitam dengan konsistensi lembek yang disebut melena. Pada pasien ini, selain
adanya hematemesis, melena juga ditemukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan colok
dubur.
Sumber perdarahan saluran cerna bagian atas dapat berasal dari pecahnya varises