Page 1
REFERAT
GLAUKOMA SUDUT TERBUKA DAN SUDUT TERTUTUP
LATAR BELAKANG
Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh
pencengkungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus,
tidak terdapat penyakit mata lain.
Glaukoma adalah penyebab kebutaan utama kedua di Indonesia, yang rata-rata terjadi
pada orang-orang berusia 40 tahun ke atas.Berdasarkan analisa WHO tahun 2012, glaukoma
merupakan penyebab kebutaan kedua di dunia.Glaukoma sudut terbuka primer merupakan
bentuk glaukoma yang tersering, yang menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral
progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan
lapang pandang yang ekstensif.
Mekanisme peningkatan tekanan intraocular pada glaukoma adalah gangguan aliran
keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut
terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup).
Penurunan pembentukan humor akueus adalah suatu metode untuk menurunkan tekanan
intraokular pada semua bentuk glaukoma.Beberapa obat dapat menurunkan pembentukan humor
akueus.Tindakan-tindakan bedah dapat dilakukan untuk menurunkan pembentukan humor
akueus setelah terapi medis yang diberikan gagal.
Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan efektivitasnya
dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraocular (tonometry), inspeksi diskus optikus
dan pengukuran lapangan pandang secara teratur.
Penatalaksanaan glaucoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi, tetapi besar
masalah dan pentingnya deteksi kasus-kasus asimtomatik mengharuskan adanyanya kerjasama
dengan petugas kesehatan yang lain.
ANATOMI SUDUT FILTRASI
Page 2
Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata.Sudut
ini terdapat di dalam limbus kornea.Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang
menghubungkan akhir dari membran Descemet dan membran Bowman.Akhir dari membran
Descemet disebut garis Schwalbe.
Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu epitel dan stroma.Epitelnya 2 kali ketebalan epitel
kornea.Di dalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari arteri siliaris anterior.
Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabecular. Trabecular merupakan bagian
yang terdiri dari :
1. Trabekula korneoskleral
Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanalis
Schlemm untuk berinsersi pada sklera.
2. Trabekula uveal
Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral spur (insersi dari
m.siliaris) dan sebagian ke m.siliaris meridional.
3. Serabut yang berasal dari akhir membran Descemet (garis Schwalbe)
Serabut ini menuju ke jaringan pengikat m.siliaris radialis dan sirkularis.
4. Ligamentum pektinatum rudimenter
Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula.
Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogen, elastis dan seluruhnya diliputi oleh
endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada darah di
dalam kanalis Schlemm, dapat terlihat dari luar.
Kanalis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi, yang mengelilingi kornea.
Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5 mm. Pada dinding sebelah dalam,
terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanalis
Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar saluran kolektor, 20-30 buah, yang menuju ke pleksus
vena di dalam jaringan sklera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan siliar.
FISIOLOGI HUMOR AKUEUS
Page 3
Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan
terhadap aliran keluarnya dari mata.Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi
kamera anterior dan posterior mata.Volumenya adalah sekitar 250 μL/menit.Tekanan osmotik
sedikit lebih tinggi daripada plasma.Komposisi humor akueus serupa dengan plasma kecuali
bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein,
urea dan glukosa yang lebih rendah.
Humor akueus diproduksi oleh korpus siliaris.Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di
stroma prosessus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosessus sekretorius epitel
siliaris.Setelah masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir melalui pupil ke kamera
anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior.Selama periode ini, terjadi pertukaran
diferensial komponen-komponen dengan darah di iris.Peradangan atau trauma intraokuler dapat
menyebabkan peningkatan konsentrasi protein.Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan
sangat mirip dengan serum darah.
Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus
oleh sel-sel trabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin
mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm.Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke
dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan
drainase humor akueus juga meningkat.Aliran humor akueus ke dalam kanalis Schlemm
bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel.Saluran
eferens dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan
cairan ke dalam sistem vena.Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot
siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral).
DEFINISI GLAUKOMA
Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memiliki satu gambaran
berupa kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan
tekanan intraokular. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan.
Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap
awal dan kemudian akan mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala
Page 4
karena kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi
secara dini.
EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi. Sekitar 2
% dari penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma. Glaukoma juga didapatkan
pada usia 20 tahun, meskipun jarang. Pria lebih banyak diserang daripada wanita.
ETIOLOGI
Glaukoma terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan dan
pengaliran humor akueus. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain
(glaukoma primer). Sedangkan pada kasus lainnya, peningkatan tekanan intraokular, terjadi
sebagai manifestasi penyakit mata lain (glaukoma sekunder).
FAKTOR RESIKO
Banyak faktor yang boleh menyebabkan terjadinya glaukoma. Antara faktor resiko yang
dapat mengarah pada glaukoma adalah :
1. Tekanan darah rendah atau tinggi
2. Fenomena autoimun
3. Degenerasi primer sel ganglion
4. Usia di atas 45 tahun
5. Keluarga mempunyai riwayat glaucoma
6. Miopia atau hipermetropia
7. Pasca bedah dengan hifema atau infeksi
Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah :
1. Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat
2. Makin tua usia, makin berat
3. Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering
4. Kerja las, resiko 4 kali lebih sering
Page 5
5. Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering
6. Tembakau, resiko 4 kali lebih sering
7. Miopia, resiko 2 kali lebih sering
8. Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering
GEJALA UMUM GLAUKOMA
Kebanyakan penderita tidak memberikan gejala pada mata kecuali bila keadaan dimana
terjadi gangguan penglihatan. Bila saraf optik mulai rusak akan terjadi pengecilan lapangan
pandang dan bila kerusakan telah lanjut maka akan terjadi kebutaan.
Pada glaukoma sudut sempit dimana tekanan bola mata mendadak naik maka akan
terdapat keluhan penglihatan kabur, rasa sakit yang berat, sakit kepala, halo, rasa mual dan
muntah. Glaukoma sudut sempit jarang terjadi akan tetapi adalah keadaan gawat bila terjadi.
Pada keadaan dimana sudut pengaliran cairan mata keluar sempit, pembendungan dapat
terjadi mendadak. Hal ini mudah terjadi pada glaukoma sudut sempit dimana tekanan bola mata
dapat mencapai lebih dari 60-70. Pada serangan tekanan bola mata yang meningkat ini pasien
akan merasa sangat sakit disertai mual dan muntah. Penglihatan akan kabur disertai dengan
penglihatan pelangi.
KLASIFIKASI GLAUKOMA
Glaukoma dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Glaukoma primer
a. Dewasa
- Glaukoma simpleks (glaukoma sudut terbuka, glaukoma kronis)
- Glaukoma akut (sudut tertutup)
b. Kongenital/juvenil
2. Glaukoma sekunder
a. Sudut tertutup
b. Sudut terbuka
Glaukoma Sudut Terbuka
Glaukoma yang sering ditemukan adalah glaukoma sudut terbuka. Pada orang normal
jalan keluar cairan mata seimbang, sedangkan pada glaukoma sudutterbuka terjadi
Page 6
pembendungan. Bila hal ini terjadi maka cairan akan tertimbun sehingga tekanan bola mata akan
meningkat.
Pada glaukoma sudut terbuka, cairan mata setelah melalui pupil masuk ke dalam bilik
mata depan dan tidak dapat melalui anyaman trabekulum. Keadaan ini mengakibatkan tekanan
bola mata naik yang akan merusak saraf optik.
Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular yang disebabkan oleh mekanisme sudut
terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekula, termasukpengendapan bahan ekstrasel di
dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses
penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueus yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular mendahului kelainan-kelainan
diskus optikus dan lapangan pandang. Terdapat hubungan yang jelas antara besarnya tekanan
intraokular dengan keparahan penurunan penglihatan.
Mekanisme kerusakan neuron pada glaukoma sudut terbuka dan hubungannya dengan
tingginya tekanan intraokular masih diperdebatkan. Teori utama memperkirakan adanya
perubahan-perubahan elemen penunjang struktural akibat tekanan intraokular di saraf optikus
setinggi lamina kribrosa atau di pembuluh yang memperdarahi ujung saraf optikus.
Glaukoma sudut terbuka dapat dalam bentuk primer dan sekunder. Pada glaukoma
sekunder maka penyebabnya dapat diketahui, seperti trauma dan penyakit mata lainnya.
Pada glaukoma sudut terbuka terjadi perubahan di dalam jaringan mata akibat tekanan
yang tinggi merusak serabut penglihatan halus dalam mata yang berguna untuk penglihatan.
Sering glaukoma ini tidak memberikan gejala. Biasanya penderita tidak menyadari menderita
glaukoma sudut terbuka karena pada permulaannya tidak memberikan keluhan. Pada akhir darn
penyakitnya biasanya baru disadari pasien yang mengeluh pada dokternya bahwa penglihatannya
mulai kabur.
Biasanya glaukoma sudut terbuka mulaitimbul keluhan pada usia 40 tahun, walaupun bisa
saja terjadi pada usia berapa saja. Penglihatan biasanya baik dan tidak terdapat rasa sakit pada
mata. Akan tetapi bila proses berjalan lanjut maka pasien akan merasakan penglihatannya
menurun. Benda yang terletak di bagian sentral masih terlihat jelas akan tetapi yang terletak di
perifer tidak terlihat sama sekali. Pada keadaan ini lapang penglihatan secara perlahan-lahan
Page 7
menyempit. Bila keadaan ini berlanjut penglihatan akan terus berkurang sehingga dapat menjadi
buta sama sekali.
Tekanan bola mata biasanya lebih dari 25 mmHg dan terus-menerus merusak saraf optik
sehingga disebut sebagai maling penglihatan. Glaukoma sudut terbuka tidak memberikan
keluhan dengan tekanan bola mata yang tinggi perlahan-lahan merusak serabut saraf optik,
walaupun tekanan bola mata sudah teratasi penglihatan yang telah hilang tidak dapat diperbaiki
lagi.
Pada pemeriksaan gonioskopi pemeriksaan sudut bilik mata dengan goniolens dapat
dilihat sudut bilik mata depan tempat mengalirnya cairan mata keluar terbuka lebar. Bila sudut
ini terbuka lebar sedangkan tekanan bola mata tinggi maka dapat diduga pembendungan cairan
mata keluar berada jauh di dalam atau di belakang sudut pengeluaran ini. Daerah penyaringan
keluar cairan mata ini disebut anyaman trabekulum.
Pada glaukoma sudut terbuka primer tidak terlihat kelainan pada anyaman trabekula akan
tetapi mungkin terdapat kerusakan fungsi sel trabekula atau jumlahnya kurang akibat
bertambahnya usia. Pendapat lain adanya gangguan dari enzim pada trabekula.
Bila telah dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata dan papil saraf optik maka sebaiknya
dilakukan pemeriksaan gonioskopi. Pemeriksaan ini perlu untuk mengetahui apakah glaukoma
adalah glaukoma primer sudut terbuka atau sekunder. Gambaran gonioskopi pada glaukoma
sudut terbuka primer memberikan susunan anatomi yang normal.
Pada glaukoma sudut terbuka primer bila telah terjadi kerusakan sel saraf maka akan
berakibat terbentuk skotoma (bercak hitam) disertai penurunan fungsi penglihatan dan lapang
pandangan. Bilatelah terjadi gangguan penglihatan maka keadaan ini bersifat menetap.
Glaukoma sudut terbuka primer merupakan penyakit kronis yang tidak dapat diobati. Hanya
dapat diperlambat dengan pengobatan. Biasanya pengobatan tidak dimengerti pasien karena
pasien tidak merasa adanya kelainan pada matanya, apalagi bila harus memakai bermacam obat
seumur hidup dengan efek sampingnya.
Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif maka pengobatan harus dilakukan dini
sesuai dengan yang diperlukan.
Glaukoma Sudut Tertutup
Page 8
Glaukoma sudut tertutup dapat terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan
sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akueus dan
tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan
kekaburan penglihatan. Glaukoma sudut tertutup terjadi pada mata yang sudah mengalami
penyempitan anatomik sudut kamera anterior (dijumpai terutama pada hipermetrop). Serangan
akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang
berkaitan dengan penuaan.Terdapat 2 tipe glaukoma sudut tertutup yaitu akut dan kronis.
A. Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Berbeda dengan glaukoma sudut terbuka primer pada glaukoma sudut tertutup akut
tekanan bola mata naik dengan tiba-tiba. Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi penutupan
pengaliran keluar cairan mata secara mendadak. Tekanan yang mendadak ini akan memberikan
rasa sakit yang sangat, yang dapat mengakibatkan timbulnya rasa muntah dan mual. Kepala
seakan-akan dipukuldengan martil pada sisi mata yang dapat serangan akut.
Mata menjadi merah, kornea keruh dan edematus, penglihatan kabur disertai dengan
adanya halo (pelangi disekitar lampu). Biasanya glaukoma sudut tertutup akut ditemukan dokter
di ruang darurat rumah sakit.
Pemeriksaan rutin gonioskopi dapat dilihat sudut tertutup atau memberikan dugaan
seseorang akan mengalami glaukoma sudut tertutup. Pada pasien yang pada pemeriksaan
gonioskopi sudut bilik matanya terlihat sempit sebaiknya diperingatkan tanda-tanda akut
sehingga is dapat segera mencari pertolongan bila terjadi serangan glaukoma sudut tertutup: Bila
telah di atasi tekanan bola mata yang tinggi maka dapat terlihat:
• Jaringan parut pada trabekula (sinekia) sehingga glaukoma lebih sukardikontrol
• Katarak
• Kerusakan saraf optik sehingga tajam penglihatan akan tetap rusak
Serangan glaukoma mudah terjadi pada keadaan:
• Ruang gelap, (bioskop) yang memungkinkan pupil melebar
• Akibat beberapa obat tertentu (antidepresan, influenza, antihistamin, antimuntah)
• Obat yang melebarkan pupil
Page 9
Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat, di mana penglihatan tidak akan
kembali bila tekanan tidak clapat diatasi di dalam beberapa jam.Tekanan dapat diturunkan
dengan miotika dan obat (asetazolamid) yang mengurangi produksi cairan mata.
Bila tekanan bola mata telah turun maka pengobatan yang terbaik adalah tindakan
pembedahan seperti iridektomi dengan laser atau pembedahan membuang sebagian iris.
Iridektomi membuka aliran dari bilik mata belakang ke bilik mata depan. Iridektomi juga
dilakukan pada mata yang belum mengalami serangan akut. Serangan glaukoma akut tidak
selamanya berat, dapat ringan yang berulang-ulang. Pasien akan merasakan penglihatan
kaburdengan halo (pelangi, cincin) berwarna di sekitar lampu. Tidak ada rasa sakit ataupun
merah. Keluhan ini hilang bila pasien masuk ruang terang atau tidur karena akan terjadi miosis
yang mengakibatkan sudut bilik mata terbuka.
B. Glaukoma Sudut Tertutup Kronis
Tidak semua orang dengan glaukoma tertutup akan mengalami serangan akut. Banyak
yang mengalami glaukoma sudut tertutup kronis. Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-
angsur menutupi jalan keluar tanpa gejala yang nyata. Pada keadaan ini perlahan-lahan terbentuk
jaringan parut antara iris dan jalur keluar cairan mata. Tekanan bola mata akan naik bila terjadi
gangguan jumlah cairan keluar akibat bertambahnya jaringan parut. Dengan pengobatan
pilokarpin maka serangan akut tidak akan terjadi dengan bentuk kronis yang tetap berjalan.
Pengobatan hanya menghindarkan kebutaan yang dapat terjadi pada glaukoma.
Glaukoma sudut tertutup kronis berjalan perlahan tanpa adanya peringatan. Perlahan-
lahan penglihatan samping atau perifer berkurang dengan penglihatan sentral masih dapat
normal. Penglihatan dapat hilang pada keadaan glaukoma lanjut. Pada glaukoma sudut tertutup
kronis keluhan sangat tidak jelas sehingga mereka terlambat untuk mendapatkan perawatan
dokter.
Glaukoma sudut tertutup biasanya bersifat herediter. Lebih sering terdapat pada pasien
rabun dekat (hipermetropia). Pada pemeriksaan didapatkan bilik mata depan dangkal. Makin
dangkal bilik mata makin dekat hubungan iris dengan kornea tepi. Pada gonioskopi terlihat iris
menempel pada tepi kornea. Bila tekanan mata cukup tinggi iris akan lebih terdorong ke depan
sehingga makin tertutup jalan keluar cairan mata dan akibatnya dapat menimbulkan serangan
glaukoma akut. Iris terletak dekat anyaman trabekula.
Page 10
PEMERIKSAAN GLAUKOMA
Untuk menentukan seseorang menderita glaukoma maka dokter akan melakukan
beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk menentukan ada atau tidak
adanya glaukoma pada seseorang dan berat atau ringannya glaukoma yang diderita, serta dini
atau lanjut glaukoma yang sedang diderita seseorang.
A. Pemeriksaan tekanan bola mata
Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola mata seseorang
berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata merupakan keadaan mempertahankan mata
bulat sehingga tekanan bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik atau
yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan glaukoma pada papil saraf optik. Batas
tekanan bola mata tidak sama pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu
memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu. Untuk hal demikian yang
dapat kita temukan kemungkinan tekanan tertentu memberikan kerusakan. Dengan tonometer
Schiotz tekanan bola mata penderita diukur.Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola
mata:
1. Palpasi, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif.
2. Identasi tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea.
3. Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea.
4. Tonometri udara (air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di ruang terbuka.
Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan kerusakan pada
papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap orang, sehingga tidaklah sama tekanan
normal pada setiap orang. Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk
mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang ditaruh pada permukaan mata atau
kornea akan menekan bola mata ke dalam. Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan
tekanan dari dalam bola mata melalui kornea.
B. Pemeriksaan kelainan papil saraf optik
Oftalmoskopi. pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan
oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat diiihat saraf optik didalam mata dan akan dapat
ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf optik. Saraf optik dapat dilihat
Page 11
secara langsung. Warna serta bentuk dari mangok saraf optik pun dapat menggambarkan ada
atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma.
Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat :
• Kelainan papil saraf optik
Saraf optik pucat atau atrofi
Saraf optik bergaung
• Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarria hijau
• Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar
C. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata
Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik
mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. Dengan
gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma sudut terbuka atau
glaukoma sudut tertutup, dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.
Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma dan penyinaran yang dapat
menunjukkan keadaan sudut bilik mata.Dapat dinilai besar atan terbukanya sudut:
• Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak, kornea dengan iris, disebut sudut
tertutup.
• Derajat 1, bila tidak terlihat 1/2 bagian trabekulum sebelah belakang, dan garis Schwalbe terlihat
disebut sudut sangat sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut tertutup
• Derajat2, bila sebagian kana! Schlemm terlihat disebut sudut sempit sedang kelainan ini
mempunyai kemampuan untuk tertutup
• Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlemm masih terlihat termasuk skleral spur, disebut
sudut terbuka. Pada keadaan ini tidak akan terjadi sudut tertutup.
• Derajat 4, bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka.
D. Pemeriksaan Lapangan Pandang
Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut
glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena
gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit
saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya
dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan
pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah.
Page 12
Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa
lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field
analyzer, dan perimeter otomatis.
E. Tes Provokasi
Tes provokasi : dilakukan pada keadaan yang meragukan.
PEMERIKSAAN UNTUK GLAUKOMA SUDUT TERBUKA
1. Tes minum air : penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian
disuruh minum 1 L air dalam 5 menit. Lalu tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama
1,5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap glaukoma.
2. Pressure congestion test: Pasang tensimeter pada ketinggian 50 - 60 mmHg, selama l menit.
Kemudian ukur tensi intraokulernya. Kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila
lebih dari 11 mm Hg pasti patologis.
3. Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test : Setengah jam setelah tes minum air
dilakukan pressure congestion test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39
mmHg atau lebih pasti patologis.
4. Tes Steroid : diteteskan larutan dexamethasone 3 - 4 dd gt 1, selama 2 minggu. Kenaikan tensi
intraokuler 8 mmHg menunjukkan glaukoma.
PEMERIKSAAN UNTUK GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP
1. Tes kamar gelap : orang sakit duduk ditempat gelap selama 1 jam, tak boleh tertidur. Ditempat
gelap ini terjadi midriasis, yang mengganggu aliran cairan bilik mata ketrabekulum. Kenaikan
tekanan lebih dari 10 mmHg pasti patologis, sedang kenaikan 8 mmHg mencurigakan.
2. Tes membaca : Penderita disuruh membaca huruf kecil pada jarak dekat selama 45 menit.
Kenaikan tensi 10 - 15 mmHg patologis.
3. Tes midriasis : Dengan meneteskan midriatika seperti kokain 2%, homatropin 1% atau
neosynephrine 10%. Tensi diukur setiap 1/4 jam selama 1 jam. Kenaikan 5 mmHg mencurigakan
sedangkan 7 mmHg atau lebih pasti patologis. Karena tes ini mengandung bahaya timbulnya
glaukoma akut, sekarang sudah banyak ditinggalkan.
Page 13
4. Tes bersujud (prone position test) : Penderita disuruh bersujud selama 1 jam. Kenaikan tensi 8 -
10 mm Hg menandakan mungkin ada sudut yang tertutup, yang perlu disusul dengan gonioskopi.
Dengan bersujud, lensa letaknya lebih kedepan mendorong iris kedepan, menyebabkan sudut
bilik depan menjadi sempit.
PENATALAKSANAAN GLAUKOMA
A. Terapi Medikamentosa
Obat antiglaukoma berdasarkan pada cara kerjanya :
1. Mengurangi produksi akuosa humor
2. Menambah curahan trabekular
3. Menambah curahan uveosklera
4. Penurunan Volume Korpus Vitreum
Mengurangi produksi akuos humor
Dikenal sistem yang berhubungan dengan pembentukan akuos humor
Reseptor beta adrenergik dan reseptor alfa
Karbonik anhidrase inhibitor
1. Beta adrenergik antagonis
Di dalam mata yang berperan besar pada produksi cairan mata adalah beta-1 (β1)
reseptor. Dengan menghambat reseptor beta maka dengan sendirinya produksi akuos humor
berkurang.Dikenal beberapa bentuk Beta blocker topikal
a. Nonselektif beta blocker (timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol)
Termasuk ke dalam kelompok ini yang mempunyai efek pada kedua reseptor beta-l (β1) dan
beta-2 (β2), mempunyai potensi menurunkan TIO dengan memungkinkan mata memproduksi
akuos lebih sedikit daripada normal
b. Selekfif (betaxolol)
“Selektif” beta blocker adalah "cardioselective". Pada usia lanjut toleransi obat ini lebih baik
karena efeknya kurang pada pernafasan, dengan efek menurunkan TIO yang kurang.
Page 14
Secara umum dapat disimpulkan beta blocker akan memberikan efek samping iritasi
alergik, penglihatan kabur, dan kadang-kadang mata kering. Beta blocker nonselektif dapat
memberikan efek samping terhadap jantung dan pernafasan dimana :
a. Beta 1(β1) : tekanan darah menurun dan bradikardi
b. Beta 2(β2) : paru, konstriksi bronkiol
2. Alfa adrenergik agonis
(Obat alfa adrenergik agonis)
a. Apradonidine (0.5-1.0 %)
3. Karbonik anhidrase inhibitor
Karbonik anhidrase inhibitor oral (acetazolamide, methazolamide), menurunkan
tekanan bola mata melalui enzim yang membentuk akuos humor. Carbonic anhydrase adalah
enzim katalisis hidrasi karbondioksida jadi asam karbonik yang kemudian berdisosiasi jadi ion
bikarbonat dan hydrogen.
CO2 + H20 à CA àH2C03àH+ + HCO3-
CAI menghambat pembentukan HCO3-
Difusi HCO3- di dalam mata hipertonik dibanding dengan plasma sehingga cairan masuk ke
dalam mata dari plasma
Hambatan pembentukan akuos dengan memperlambat pembentukan bicarbonat pada sel
sekretori neuroepitel badan siliar.
Karbonik anhidrase inhibitor dikenal Acetazolamide (D'amox), Methazolamide
(Neptazane), Dorzolamide (Trusopt 2%), Brinzolamide (Azopt).
Menambah curahan trabekular
1. Adrenergik agonis
a. Brominidine (alphagen, alergan)
Brominidin merupakan alfa 2 agonis selektif
Efek sama dengan timolol
Menaikkan curahan akuos humor uveosklera
Side efek kurang dari timolol
Alergi
Menurunkan tekanan bola mata 4-6 mmHg
b. Epinefrin
Page 15
Epinefrin merupakan adrenergik agonis yang bekerja terhadap reseptor di dalam mata, dikenal
sebagai sisi alfa 1 (pengurangan produksi) dan beta 1-2 di dalam mata yang mengakibatkan
bertambahnya pengaliran keluar cairan mata. Pada pasien yang tidak mempunyai toleransi
terhadap kejang akomodasi dan iritasi akibat miotik epinefrin merupakan pengganti. Tidak
banyak dipakai akibat banyak obat pengganti
Dosis : Epitrate 2%, Epifrin 0.25%, 0.5%, 1%, 2%, Glaukon 1%, 2%, EpiN 0.5%.E Pilo 1%,
dipakai 2 kali sehari.
Efek samping epinefrin
Dilatasi pupil dan penglihatan akan kabur
Sakit pada dahi, sakit kepala, mata berair
Iritasi lokal yang dapat mengakibatkan mata merah
Alergi pada pemakaian lama
Kontraindikasi epinefrin pada glaukoma sudut tertutup, penyakit kardiovaskular. Epinefrin
hampir tidak dipakai pada saat ini.
c. Dipiverine
Dipiverine merupakan obat yang dapat dirubah tubuh menjadi epinefrin. Dipiverine dapat
menembus kornea yang bila telah masuk kedalam bola mata dirubah tubuh menjadi epinefrin.
Adalah wajar dipiverine memberi kurang keluhan pedes dan iritasi.
d. Kombinasi obat mata
Kombinasi akan memberi 2 tipe obat dalam satu tetes obat, seperti:
E-pilo, kombinasi epinefrin dengan pilokarpin
Tim pilo, kombinasi pilokarpin dan timolol.
2. Agen kolinergik
Efek pada mata
a. Iris, miosis
b. Badan siliar.
Akomodasi
Membuka anyaman trabekular, meningkatkan curahan akuos humor
3. Obat miotik
Pemakaian miotik untuk glaukoma kepopulerannya berkurang akibat banyaknya efek
samping dan terdapat banyak obat baru.
Page 16
Miotik mempercepat keluarnya akuos dari mata dengan kontraksi otot dalam mata. Otot
mata menarik kanal saluran dan sedikit membukanya yang memungkinkan akuos lebih cepat
keluar. Obat ringan dibagi dan bila tidak berhasil diperkuat. Miotik adalah kolinergik yang
mengecilkan pupil yang memungkinkan pengaliran keluar cairan mata. Miotik memberikan efek
membuka untuk mengeluarkan cairan mata. Miotik merangsang sel drainase untuk memberikan
efek ini. Pilokarpin dan karbakol merupakan miotik yang sering dipergunakan. Efek sistemik
parasimpatis:
a. Meningkatkan aktivitas kelenjar
b. Menurunkan akitivitas jantung
c. Pembuluh darah dilatasi
d. Konstriksi bronkiol
Parasimpatis memberikan keluhan terhadap fluktuasi penglihatan, sakit kepala, dan
ukuran pupil kecil. yang meningkatkan risiko ablasi retina. Miotik lemah adalah pilocarpin
sedang yang kuat carbachol dan phospholine iodide.
a. Pilokarpin
Obat anti glaukoma yang tertua yang tidak kuat.
Pilokarpin akan mengakibatkan miosis mulai dalam 15-20 menit pertama yang berlangsung
untuk selama 4-8-jam.
Pupil dapat dilihat saat miosis.
b. Karbakol
Karbakol mempunyai efek yang sama dengan pilokarpin dan dipergunakan bila toleransi
terhadap pilokarpin kurang
3% karbakol ekivalen dengan pilokarpin 4%
Karbakol tidak dapat menembus bola mata seperti pilokarpin sehingga, diperlukan bahan pelarut,
sedang bahan pelarut ini dapat mengakibatkan reaksi sensitivitas pada orang tertentu.
Meningkatkan curahan uveosklera
1. Latanaprost 0.005% ( Xalatan )
Prostaglandin E2 agonis
Menaikkan sklerouvea flow, menurunkan tekanan intraokular
Tidak tergantung pada tekanan vena episklera atau akibat meningkatnya tekanan vena episklera
Menurunkan TIO 27-33%
Page 17
Efektivitas sama dengan non-selektif beta blocker
Obat yang baik untuk NTG, dan menurunkan TIO 20 %
Prostaglandin Analog, Prostaglandin umumnya merupakan media peradangan yang dapat
menaikkan TIO, akan tetapi bila diberikan pada dosis rendah prostaglandin secara bermakna
menurunkan TIO.
Penurunan Volume Korpus Vitreum
Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik
keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Selain ini, juga terjadi
penurunan produksi humor akueus. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam
pengobatan glaukoma sudut tertutup akut dan glaucoma maligna yang menyebabkan pergeseran
lensa kristalina ke depan (disebabkan oleh perubahan volume korpus vitreum atau koroid) dan
menyebabkan penutupan sudut (glaukoma sudut tertutup sekunder). Gliserin (gliserol) oral, 1
mL/kg berat dalam suatu larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon, adalah obat yang
paling sering digunakan, tetapi pemakaiannya pada pengidap diabetes harus berhati-hati. Pilihan
lain adalah isosorbin oral dan urea atau manitol intravena.
B. Pembedahan pada glaukoma
Beberapa penderita glaukoma tidak dapat diatasi dengan pengobatan tetes mata, tablet,
dan laser untuk menurunkan tekanan bola mata. Hal ini tentu tidak akan menguntungkan bagi
kualitas hidup. Keadaan ini dapat ditolong dengan tindakan bedah yang mempergunakan
mikroskop untuk menurunkan tekanan bola mata. Tujuan pembedahan pada glaukoma adalah
membuat filtrasi jalan keluar cairan mata. Terdapat berbagai teknik bedah glaukoma dalam
upaya agar pasien tidak memakai obat untuk glaukoma yang dideritanya. Operasi glaukoma
seperti operasi lainnya mempunyai risiko bedah.
Pemilihan jenis operasi yang baik untuk setiap pasien tergantung banyak faktor seperti
tipe dan beratnya glaukoma. Seperti setiap tindakan bedah maka operasi glaukoma dapat saja
memberikan beberapa penyulit atau komplikasi, seperti:
Infeksi
Perdarahan
Infeksi
Page 18
Perubahan tekanan bola mata yang tidak diharapkan
Hilangnya penglihatan
1. Bedah filtrasi
Bedah filtrasi dilakukan tanpa perlu pasien dirawat dengan memberikan anestesi lokal
dan kadang-kadang sedikit obat tidur. Dengan memakai alat sangat halus diangkat sebagian kecil
sklera sehingga terbentuk satu lubang. Melalui celah sklera yang dibentuk cairan mata akan
keluar sehingga tekanan bola mata berkurang yang kemudian diserap di bawah konjungtiva.
Pasca bedah pasien harus memakai penutup mata dan mata yang dibedah tidak boleh kena air.
Untuk sementara pasien pasca bedah glaukoma dilarang bekerja berat.
2. Trabekulektomi
Pada glaukoma masalahnya adalah terdapatnya hambatan filtrasi (pengeluaran) cairan
mata keluar bola mata yang tertimbun dalam mata sehingga tekanan bola mata naik. Bedah
trabekulektomi merupakan teknik bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada.
Pada trabekulektomi ini cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran keluarnya
dipercepat atau salurannya diperluas. Bedah trabekulektomi membuat katup sklera sehingga
cairan mata keluar dan masuk dibawah konjungtiva. Untuk mencegah jaringan parut yang
terbentuk diberikan 5 fluoruracil atau mitomisin. Dapat dibuat lubang filtrasi yang besar
sehingga tekanan bola mata sangat menurun.
Pembedahan ini memakan waktu tidak lebih dari 30 menit setelah pembedahan perlu
diamati pada 4-6 minggu pertama. Untuk melihat keadaan tekanan mata setelah pembedahan.
Biasanya pengobatan akan dikurangi secara perlahan-lahan.
3. Bedah filtrasi dengan Implan
Pada saat ini dikenal juga operasi dengan menanam bahan penolong pengaliran (implant
surgery). Pada keadaan tertentu adalah tidak mungkin untuk membuat filtrasi secara umum
sehingga perlu dibuatkan saluran buatan (artifisial) yang ditanamkan ke dalam mata untuk
drainase cairan mata keluar. Beberapa ahli berusaha membuat alat yang dapat mempercepat
keluarnya cairan dari bilik mata depan.Upaya di dalam membuat alat ini adalah :
Dapat mengeluarkan cairan mata yang berlebihan
Keluarnya tidak hanya dalam jumlah dan persentase
Mengatur tekanan maksimum, minimum optimal, seperti hidrostat
Page 19
Tahan terhadap kemungkinan penutupan
Minimal terjadinya hipotensi
Desain yang menghindarkan migrasi dan infeksi
Bersifat atraumatik.
4. Bedah glaukoma disertai katarak (bedah gabungan)
Glaukoma umumnya terdapat pada usia lanjut dimana lensa mata juga telah mulai keruh
(katarak). Penglihatan yang kabur akibat katarak pengobatannya adalah dengan pembedahan
sedangkan glaukoma juga dapat diatasi tekanan bola matanya yang tinggi dengan pembedahan.
Pada keadaan ini maka pembedahan akan memberikan hasil yang bermanfaat untuk keduanya.
5. Siklodestruksi
Telah dibicarakan upaya mengalirkan cairan bola mata yang berlebihan dengan
melakukan tindakan bedah filtrasi. Tindakan lain adalah mengurangkan produksi cairan mata
oleh badan siliar yang masuk ke dalam bola mata. Diketahui bahwa cairan mata ini dikeluarkan
terutama oleh pembuluh darah di badan siliar dalam bola mata. Pada siklodestruksi dilakukan
pengrusakan sebagian badan siliar sehingga pembentukan cairan mata berkurang. Tindakan ini
jarang dilakukan karena biasanya tindakan bedah utama adalah bedah filtrasi.
C. Terapi Laser Glukoma
Bedah laser dilakukan pada berbagai jenis glaukoma dan dapat dilakukan sebagai
tambahan pengobatan medis. Susunan mata yang terdiri atas kornea yang jernih mengakibatkan
mudahnya sinar laser diarahkan pada jaringan yang akan diperbaiki didalam mata. Bedah laser
memberikan hasil cepat, sederhana, yang biasanya tidak sakit. Beberapa pendapat terakhir pada
glaukoma pengobatan dini dapat dimulai dengan bedah laser ini. Pada penyakit tertentu bedah
laser ini tidak dipertimbangkan, karena bila penglihatan menurun dengan cepat dan pengobatan
laser gagal menurunkan tekanan bola mata maka pembedahan adalah cara yang terbaik untuk
pasien. Beberapa tahun terakhir ini terdapat pendapat yang menyatakan bahwa bedah laser
merupakan bedah alternatif yang aman dibanding pengobatan pada pasien glaukoma.
Sebelumnya pengobatan adalah merupakan tindakan pertama pada pasien dengan glaukoma.
D. Bedah laser pada glaukoma sudut terbuka
Page 20
Bedah laser pada glaukoma dengan argon laser trabekuloplasti bertambah populer
pada saat ini. Dahulu dilakukan untuk mendahului semua pengobatan glaukoma. Prosedur
pelaksanaan memakan waktu kira-kira 20 menit tanpa rasa sakit dan tidak perlu dirawat.
Dilakukan 50-100 pembakaran pada anyaman trabekulum 180-360 derajat. Dengan melakukan
laser di tempat ini maka akibat panas sebagian trabekulum mengkerut yang akan menarik dan
membukanya sehingga cairan mata mudah mengalir keluar. Ada yang mengatakan sinar ini
mengakibatkan pertumbuhan kembali sel trabekulum yang mengatur pengaliran cairan mata.
Umumnya hasil tidak jelas pada glaukoma sudut terbuka dan tidak dapat dilakukan pada pasien
glaukoma di bawah usia 40 tahun. Tindakan laser akan menurunkan tekanan pada 80% pasien
dengan glaukoma sudut terbuka. Pada pasien yang tidak berhasil laser tidak akan memberikan
kesulitan baru.
E. Trabekuloplasti laser
Trabekuloplasti laser sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka. Trabekuloplasti
laser dilakukan dengan membakar daerah anyaman trabekulum yang akan mempercepat
pengaliran cairan keluar. Tindakan ini dilakukan dengan berobat jalan dimana tindakan laser
memakan waktu tidak lebih dan 1 jam, tanpa memberikan rasa sakit. Argon laser trabekuloplasti
dahulu dilakukan antara pemberian obat dengan tindakan pembedahan. Hasil akan lebih baik bila
terdapat pandangan pada mata akibat glaukoma atau akibat penyakit lainnya. Hasil
trabekuloplasti laser akan lebih baik pada keadaan berikut:
Pasien usia lanjut
Belum pernah mendapat pembedahan
Glaukoma bertekanan rendah
Tidak ada peradangan
F. Bedah laser pada glaukoma sudut Tertutup
1. Irodotomi laser
Pada glaukoma sudut tertutup terdapat hambatan relatif pengaliran keluar cairan dari
bilik mata belakang melalui pupil ke bilik mata depan. Iridotomi merupakan suatu tindakan
bedah glaukoma yang sering dilakukan pada glaukoma sudut tertutup. Iridotomi laser merupakan
bentuk lain bedah laser pada glaukoma. Tindakan laser dilakukan untuk mendapatkan lubang
Page 21
pada bagian iris yang berwama. Pada keadaan ini dibuat sebuah lobang kecil pada selaput
pelangi perifer. Iridektomi laser adalah prosedur yang terbaik dilakukan pada glaukoma sudut
tertutup. Bila hal ini tidak dilakukan maka dengan mudah dapat terjadi serangan akut glaukoma
sudut tertutup. Pada glaukoma sudut tertutup secara rutin tidak dipakai tetes mata kecuali bila
tekanan tinggi. Pada keadaan akan kemungkinan terjadinya.glaukoma sudut tertutup maka
dilakukan iridotomi perifer. Beberapa pendapat terakhir menyatakan bahwa pengobatan dengan
laser merupakan pilihan alternatif yang efektif dibanding dengan pemberian obat sebagai
pengobatan dini glaukoma. Sebelumnya obat merupakan pengobatan utama glaukoma. Tidak ada
satupun dari laser atau obat yang merupakan pengobatan ampuh untuk glaukoma. Efek samping
pengobatan laser setelah bertahun-tahun tidaklah nyata, berlainan dengan pemakaian obat pada
giaukoma akan memberikan efek samping yang mengganggu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan Dale. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14.Jakarta : Widya Medika
2. Ilmu Penyakit Mata, Nana Wijana
3. Ilmu Penyakit Mata, Sidarta Ilyas
4. Ilyas Sidarta. 2001. Glaukoma (Tekanan Bola Mata Tinggi). Edisi 2. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia