CHOROBY WEWNĘTRZNE Prof. dr hab. med. Jacek Imiela 1. Potrzeby w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015 (w odniesieniu do sytuacji w latach 2005 – 2009). Ocena potrzeb interny w latach 2010 – 2015 jest trudna z wielu powodów. W ciągu ostatnich lat wyodrębniło się wiele specjalności szczegółowych, którymi zajmują się interniści w nich wyspecjalizowani. Lekarze ci nie pracują jednak w oddziałach wewnętrznych. Pozornie mamy więc aktualnie w Polsce 15 275 internistów, nie wiemy jednak ilu z nich zajmuje się rzeczywiście interną. Populacja lekarzy internistów starzeje się. Powyżej 65 r.ż. jest 2364 internistów. Część internistów wyjeżdża za granicę, są to zwykle ludzie młodzi. Po wprowadzeniu nowego typu specjalizacji napływ chętnych do specjalizowania się w chorobach wewnętrznych gwałtownie spadnie. Posiadamy w Polsce 28 929 łóżek internistycznych. Ich ilość w ciągu ostatnich 5 lat zmniejszyła się o około 1 000. Istnieje tendencja do zamykania oddziałów wewnętrznych, a w ich miejsce tworzenie oddziałów zajmujących się specjalnościami szczegółowymi. Szczególnie trudna sytuacja powstaje w regionach nie posiadających uczelni medycznych. W czasie spotkań z konsultantami regionalnymi mam przez nich sygnalizowany odpływ lekarzy z oddziałów wewnętrznych, zmniejszanie ilości łóżek szpitalnych, trudności z obsadą dyżurów. Pełny obraz będę miał po wypełnieniu przez ordynatorów ankiet przesłanych konsultantom regionalnym. Często o stanie oddziałów wewnętrznych decydują władze lokalne czy polityczne nie zawsze zgodnie z rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa w tym regionie. Nie można zapominać także o rygorach narzuconych przez monopolistę finansowego (NFZ) w zakresie działań medycznych, często nie wystarczających dla właściwej diagnostyki i leczenia chorych. W dużych miastach istnieje wiele podmiotów właścicielskich dla szpitali, co nie sprzyja dobrej koordynacji pracy. Wymienione wyżej problemy coraz bardziej narastają. Równocześnie na świecie obserwuje się tendencję do integracji opieki medycznej. Interna jest właśnie taką dziedziną, która zapewnia wszechstronną diagnostykę i leczenie chorego człowieka. Ten kierunek obserwuje się w wielu krajach, szczególnie w USA. Jest to bardzo ważne ze względu na starzenie się społeczeństwa. W Polsce niestety widzimy kierunek odwrotny tzn. powstawanie coraz większej ilości nowych specjalności. W tej sytuacji należy za wszelką cenę dążyć przynajmniej do utrzymania dotychczasowej bazy kadrowej i łóżkowej oddziałów wewnętrznych. Może się ona okazać za mała w okresie klęsk żywiołowych czy epidemii. Inne elementy sytuacji interny przedstawiłem w dodatkowym opracowaniu oraz w licznych opracowaniach opublikowanych w prasie medycznej. (p 3).
18
Embed
CHOROBY WEWNĘTRZNE Prof. dr hab. med. Jacek Imiela · CHOROBY WEWNĘTRZNE Prof. dr hab. med. Jacek Imiela 1. Potrzeby w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 –
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CHOROBY WEWNĘTRZNE Prof. dr hab. med. Jacek Imiela
1. Potrzeby w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015
(w odniesieniu do sytuacji w latach 2005 – 2009). Ocena potrzeb interny w latach 2010 – 2015 jest trudna z wielu powodów. W ciągu
ostatnich lat wyodrębniło się wiele specjalności szczegółowych, którymi zajmują się
interniści w nich wyspecjalizowani. Lekarze ci nie pracują jednak w oddziałach
wewnętrznych. Pozornie mamy więc aktualnie w Polsce 15 275 internistów, nie wiemy
jednak ilu z nich zajmuje się rzeczywiście interną. Populacja lekarzy internistów starzeje
się. Powyżej 65 r.ż. jest 2364 internistów. Część internistów wyjeżdża za granicę, są to
zwykle ludzie młodzi. Po wprowadzeniu nowego typu specjalizacji napływ chętnych
do specjalizowania się w chorobach wewnętrznych gwałtownie spadnie. Posiadamy
w Polsce 28 929 łóżek internistycznych. Ich ilość w ciągu ostatnich 5 lat zmniejszyła się
o około 1 000. Istnieje tendencja do zamykania oddziałów wewnętrznych, a w ich miejsce
tworzenie oddziałów zajmujących się specjalnościami szczegółowymi. Szczególnie
trudna sytuacja powstaje w regionach nie posiadających uczelni medycznych. W czasie
spotkań z konsultantami regionalnymi mam przez nich sygnalizowany odpływ lekarzy
z oddziałów wewnętrznych, zmniejszanie ilości łóżek szpitalnych, trudności z obsadą
dyżurów. Pełny obraz będę miał po wypełnieniu przez ordynatorów ankiet przesłanych
konsultantom regionalnym. Często o stanie oddziałów wewnętrznych decydują władze
lokalne czy polityczne nie zawsze zgodnie z rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi
społeczeństwa w tym regionie. Nie można zapominać także o rygorach narzuconych
przez monopolistę finansowego (NFZ) w zakresie działań medycznych, często
nie wystarczających dla właściwej diagnostyki i leczenia chorych. W dużych miastach
istnieje wiele podmiotów właścicielskich dla szpitali, co nie sprzyja dobrej
koordynacji pracy. Wymienione wyżej problemy coraz bardziej narastają. Równocześnie
na świecie obserwuje się tendencję do integracji opieki medycznej. Interna jest
właśnie taką dziedziną, która zapewnia wszechstronną diagnostykę i leczenie chorego
człowieka. Ten kierunek obserwuje się w wielu krajach, szczególnie w USA.
Jest to bardzo ważne ze względu na starzenie się społeczeństwa. W Polsce niestety
widzimy kierunek odwrotny tzn. powstawanie coraz większej ilości
nowych specjalności. W tej sytuacji należy za wszelką cenę dążyć przynajmniej
do utrzymania dotychczasowej bazy kadrowej i łóżkowej oddziałów wewnętrznych.
Może się ona okazać za mała w okresie klęsk żywiołowych czy epidemii.
Inne elementy sytuacji interny przedstawiłem w dodatkowym opracowaniu oraz
w licznych opracowaniach opublikowanych w prasie medycznej. (p 3).
2. Ocena poziomu wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych i działania, które podejmuję dla poprawy sytuacji w latach 2010 – 2015.
Wykształcenie specjalistów w zakresie chorób wewnętrznych jest dobre. Dotychczasowy
program specjalizacji jest bardzo szczegółowy i szeroki. Obejmuje szereg kursów
i szkoleń w oddziałach specjalistycznych. Myślimy o pewnym ich zmniejszeniu,
tak aby umożliwić specjalizantom większe upraktycznienie pracy. Chcę zwiększyć
odpowiedzialność kierowników specjalizacji za poziom wyszkolenia ich specjalizantów.
Wyniki egzaminu mogłyby wpływać na możliwość specjalizowania się lekarzy
w określonych jednostkach. Poprawił się dostęp do prasy medycznej, jest referencyjny
podręcznik (Choroby Wewnętrzne pod redakcją Prof. A. Szczeklika), ukazuje się
cykl podręczników „Wielka interna”. Należy nasilić szkolenie centralne i regionalne
w zakresie chorób wewnętrznych. Temu celowi będą służyć konferencje i kongresy
internistyczne. Np. w 2010 roku zorganizujemy około 30 regionalnych konferencji
internistycznych. We wszystkich województwach spotkam się z konsultantami
wojewódzkimi i ordynatorami oddziałów wewnętrznych aby omówić istniejące tam
problemy i rozważyć, co możemy zrobić dla poprawy poziomu wyszkolenia internistów.
Dwa takie spotkania (Lubuskie i Mazowsze) już się odbyły. Organizujemy dwa wielkie
kongresy internistyczne w Warszawie (marzec, czerwiec). Będą one okazją do
podsumowania zagadnień edukacyjnych. Chciałbym, aby przedstawiona
wyżej działalność szkoleniowa była utrzymana w następnych latach.
Osobnego omówienia wymaga egzamin z chorób wewnętrznych. Zdaje go co roku,
w dwóch sesjach, po 600 – 700 osób. Ze względu na zakres wymaganej wiedzy nie jest
to egzamin łatwy. Muszę utrzymać jego poziom ze względu na konieczność dobrego
wyszkolenia lekarzy. Staram się jednak uprościć formę testu, dostosować jego treść do
kliniki. Zdający mają podane źródła z których powinni korzystać. Brak
ogólnoeuropejskiego egzaminu z interny (jak np. z urologi czy anestezjologii). Myślę, że
uda mi się doprowadzić do egzaminu, który zadowoli egzaminatorów i zdających.
3. Propozycje rozwiązań prowadzących do poprawy sytuacji w dziedzinie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015.
Pilne rozwiązania:
1. Jak najszybsze przywrócenie poradni internistycznych, szczególnie przyszpitalnych. Korzyści:
a. Zapewnienie leczenia przed- i poszpitalnego chorych z problemami internistycznymi,
b. Łatwiejszy dostęp do lekarza internisty,
c. Zmniejszenie napływu chorych internistycznych do oddziałów wewnętrznych,
d. Skrócenie czasu pobytu chorych w oddziałach wewnętrznych.
Koszty:
szacunkowo może powstać około 800 poradni, wyposażenie poradni minimalne,
szczegółowe wyliczenia zostaną przygotowane przez Konsultanta Krajowego i
Towarzystwo Internistów Polskich, nie będą one wysokie (w załączeniu opracowanie TIP
dotyczące poradni). (p. 2)
Uwaga:
a. Zyski społeczne są bardzo znaczne,
b. Poradnie internistyczne nie będą konkurencją dla Poradni Medycyny Rodzinnej. Widzę
możliwość bardzo dobrej współpracy,
c. Warto podkreślić, że dążymy do odbudowy istniejącego jeszcze niedawno stanu, a nie
stworzenie poradni jako nowego tworu.
2. Utrzymanie istniejącej bazy łóżkowej w oddziałach wewnętrznych. Istnieje tendencja
do likwidacji oddziałów wewnętrznych i w ich miejsce tworzenia oddziałów innych
specjalności. Zagraża to opiece internistycznej nad znaczną ilością ludzi chorych,
szczególnie w okresach kryzysowych (np. w czasie epidemii grypy).
3. Utrzymanie kadry lekarskiej w oddziałach wewnętrznych. Temu celowi mogłoby służyć:
a. Poprawienie wynagrodzeń lekarzy po specjalizacji z chorób wewnętrznych,
b. Zwiększenie napływu rezydentów specjalizujących się w chorobach wewnętrznych
(szczególnie do małych szpitali),
c. Zwiększenie ilości rezydentów dla interny w regionach, w których przyznano ich zbyt
mało.
4. Spowodowanie aby kliniki w ośrodkach akademickich, mające w nazwie obok
5. Utrzymanie zatrudnienia w poradniach medycyny rodzinnej lekarzy internistów w wieku
powyżej 50 lat, pracujących w tych poradniach od wielu lat. Myślę, że są oni przydatni dla
poradni i chorych. Mam informację, że podejmowane są próby usuwania tych lekarzy z
poradni. Można by im umożliwić szybsze osiągnięcie specjalizacji z Medycyny Rodzinnej.
6. Umożliwienie funkcjonowania oddziałów intensywnej terapii chorób wewnętrznych
(uzasadnienie w załączonych pismach TIP). (p. 2)
Problemy do dyskusji i ewentualnego przyjęcia 1. Stworzenie centralnej bazy danych, ukazującej aktualny stan kadrowy, łóżkowy
i lokalowy dyscyplin medycznych w Polsce (być może przy MZ). Nawet informacje
kadrowe dla interny uzyskiwane z Izb Lekarskich są niewystarczające.
Na podstawie ankiet rozsyłanych konsultantom regionalnym próbuję zbudować własną
bazę danych (problem przedstawiłem w załączonych dodatkowo materiałach). (p. 1)
2. Należy dążyć do lepszej wyceny procedur internistycznych przez NFZ w ramach JGP.
3. Po dyskusji należy podjąć problem wsparcia działalności małych oddziałów
wewnętrznych w miejscowościach powiatowych i mniejszych. Ich upadek (takie
zagrożenie istnieje) spowoduje drastyczne pogorszenie opieki nad chorymi.
4. Czy prywatyzacja szpitali, a nawet powstanie spółek prawa handlowego
może zagrozić oddziałom wewnętrznym ? Myślże, że tak. Na pewno
nie będą one tak dochodowe jak oddziały zabiegowe. Przykładem są powstające szpitale
prywatne, które zwykle nie mają oddziałów wewnętrznych.
Inne propozycje 1. Wprowadzenie możliwości „krótkich ścieżek” uzyskiwania przez internistów
specjalizacji w innych dziedzinach np. geriatria, medycyna rodzinna. Myślę, że po
zmianach w programie specjalizacji z chorób wewnętrznych może to być możliwe.
Prowadzę w tej sprawie rozmowy z przedstawicielami w/w dziedzin. Mam nadzieję, że
byłoby to korzystne dla wszystkich.
2. Nowy typ specjalizacji, od początku szczegółowych, zmniejszy napływ lekarzy do
interny. Należy stworzyć zachęty (finansowe, uprawnieniowe, edukacyjne) zachęcające
lekarzy do wybierania 5-letniej specjalizacji z chorób wewnętrznych. Takie zagrożenie
dotyczyć będzie także innych specjalności podstawowych. Już dziś np. pediatria została
uznana za dziedzinę priorytetową. Sądzę, że powinno to dotyczyć też interny.
Wniosek końcowy
NALEŻY ROZWAŻYĆ WŁĄCZENIE INTERNY DO DZIEDZIN PRIORYTETOWYCH
Projekt Sieci Specjalistycznych Poradni Chorób Wewnętrznych
A. Zakres działania Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie chorób wewnętrznych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej B. Podmioty realizujące Specjalistyczne poradnie chorób wewnętrznych powstałe w oparciu o szpitalne oddziały chorób wewnętrznych, rejonowe poradnie specjalistyczne oraz nowo utworzone podmioty, zwłaszcza na terenach z niską dostępnością opieki specjalistycznej. C. Docelowa populacja objęta opieką Osoby ze schorzeniami internistycznymi nie wymagającymi opieki specjalistów wąskiej dziedziny, a w szczególności: 1. Specjalistyczna opieka nad pacjentami z mnogimi współistniejącymi schorzeniami internistycznymi. 2. Specjalistyczne wsparcie dla lekarzy rodzinnych w diagnozowaniu i ustalaniu terapii u chorych z podejrzeniem schorzeń internistycznych. 3. W przypadkach koniecznych – koordynacja konsultacji u lekarzy-specjalistów w wąskich dziedzinach wywodzących się z chorób wewnętrznych. 4. Ambulatoryjna kontynuacja opieki nad chorymi po hospitalizacji w oddziałach chorób wewnętrznych celem zapewnienia im skutecznej kontynuacji i/lub modyfikacji terapii, badań diagnostycznych oraz kontroli efektów leczenia (poradnie przy oddziałach chorób wewnętrznych). D. Przepływ i źródła pacjentów Pacjenci opuszczający oddziały internistyczne wymagający skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej – na podstawie zalecenia w karcie informacyjnej. Pacjenci kierowani przez lekarzy rodzinnych w celem szczegółowej diagnostyki i/lub leczenia bardziej skomplikowanych schorzeń internistycznych – skierowanie od lekarza POZ. Pacjenci kierowani przez lekarzy wąskich specjalności wywodzących się z interny z uwagi na mało skomplikowany przebieg choroby lub złożony i wielospecjalistyczny charakter pacjenta celem objęcia zintegrowaną opieką. E. Wymagania 1. Personel: - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych co najmniej 5 lat ze stażu pracy w szpitalnym oddziale chorób wewnętrznych po uzyskaniu specjalizacji 2. Wyposażenie : - umeblowanie standardowe - ciśnieniomierz lekarski - elektrokardiograf
- glukometr 3. Dostęp do badań laboratoryjnych: -badania podstawowe -hormony tarczycy -HbA1C -inne 4. Dostęp do badań diagnostycznych: -ultrasonografia -gastroskopia -kolonoskopia -echokardiografia -radiologiczne w tym TK i MR F. Korzyści Planowane korzyści będą wynikiem poprawy jakości opieki medycznej jak również racjonalizacji kosztów lecznictwa specjalistycznego i przeniesienia części obciążeń związanych z diagnostyką i leczeniem ze szpitali na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Korzyści można się spodziewać szczególnie w następujących zakresach: 1. Poprawa jakości leczenia pacjentów z licznymi schorzeniami internistycznymi. Dotychczas leczeni przez wielu niezależnych specjalistów wąskich dziedzin bez właściwej koordynacji. Wprowadzenie w życie obowiązku wynikającego z załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, par. 12 punkt 5 dotyczącego pisemnej wymiany informacji na temat leczenia pacjenta pomiędzy lekarzem specjalistą i kierującym lekarzem POZ oraz rozszerzenie tego obowiązku na relacje między specjalistą chorób wewnętrznych i specjalistą wąskiej dziedziny internistycznej spowoduje poprawę koordynacji leczenia chorych wymagających dotychczas konsultacji wielu specjalistów. Aktualnie różnica zakresu kompetencji między specjalistami wąskich dziedzin i lekarzami rodzinnymi jest tak duża, że w praktyce uniemożliwia skuteczną wymianę informacji i koordynację leczenia chorego. Jest to również istotne w kontekście obserwowanego marnotrawstwa środków w wyniku niepotrzebnego powtarzania badań diagnostycznych (np. oznaczeń grupy krwi, antygenu HBs, itp.) 2. Poprawa dostępności leczenia specjalistycznego w ośrodkach peryferyjnych charakteryzujących się dotychczas niedostateczną dostępnością specjalistów wąskich dziedzin – szczególna rola pozaszpitalnych specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych. 3. Zmniejszenie częstości nawrotów i skrócenie czasu hospitalizacji, a przez to obniżenie całkowitych kosztów leczenia szpitalnego dzięki możliwości kontynuacji diagnostyki i leczenia w warunkach poradni specjalistycznej. 4. Zmniejszenie częstości hospitalizacji w celach diagnostycznych pacjentów kierowanych przez lekarzy rodzinnych – redukcja finansowania diagnostyki do samych kosztów procedur diagnostycznych i wizyty, bez pobytu szpitalnego. 5. Specjalistyczna opieka nad pacjentami interdyscyplinarnymi - specjalista chorób wewnętrznych ma tu najpełniejsze kwalifikacje –zmniejszenie obciążenia specjalistów w wąskich dziedzinach medycyny i ograniczenie ich obowiązków do prowadzenia leczenia najtrudniejszych i najbardziej wymagających chorych. 6. Skrócenie czasu oczekiwania w kolejce do specjalisty. 7. Odciążenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej od złożonych przypadków internistycznych, wymagających większego zaangażowania czasowego i znajomości skomplikowanych procedur, co ułatwi realizację zadań POZ. 8. Ułatwienie współpracy z ośrodkami wysokospecjalistycznymi – diagnostyka jako kontynuacja skróconej hospitalizacji lub zamiast hospitalizacji. Zmniejszenie liczby mniej uzasadnionych badań u pacjentów kierowanych z POZ. 9. Istotna redukcja, często nieuzasadnionych i zbyt licznych konsultacji u wielu lekarzy z wąskimi specjalnościami. Specjalistyczne poradnie specjalistyczne w mniejszych miejscowościach eliminują dla większości pacjentów konieczność organizacji dostępu do specjalistów wąskiej dziedziny.
F. Koszty i możliwość realizacji Nakłady niezbędne do powołania specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych będą bardzo niskie. Większość poradni może powstać w ramach istniejących poradni rejonowych oraz szpitali powiatowych, miejskich, wojewódzkich i uniwersyteckich. Brak istotnych kosztów wyposażenia. Lekarze specjaliści chorób wewnętrznych są najliczniejszą grupą specjalistów w Polsce. Większość z nich spełnia proponowane wymagania. Zmniejszenie globalnych kosztów opieki lekarskiej będzie spowodowane zmniejszeniem zapotrzebowania na usługi specjalistów wąskich dziedzin, zmniejszeniem częstości i czasu trwania hospitalizacji i racjonalizacją kosztów badań diagnostycznych. Jednocześnie możliwa jest poprawa jakości leczenia poprzez integrację opieki nad pacjentem obarczonym więcej niż jednym schorzeniem internistycznym wymagającym opieki specjalistycznej.
Sytuacja medycyny wewnętrznej w Polsce – stan aktualny,
problemy, potrzeby i perspektywy. Ocena na tle zasobów
kadrowych.
Konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych
Prof. dr hab. n. med. Jacek Imiela
1. Wstęp
Choroby wewnętrzne obok pediatrii i chirurgii są dziedziną medycyny o
najstarszym rodowodzie i wielkich tradycjach. Stanowiły i stanowią podstawę
działalności medycyny w Polsce. Stopniowo z interny wyodrębniły się
specjalności szczegółowe (aktualnie ponad 20). Specjaliści tych dziedzin
posiadają specjalizację z chorób wewnętrznych, jednak pracują często w
oddziałach, czy klinikach specjalistycznych nie zajmujących się szeroko
pojętymi chorobami wewnętrznymi. Utrudnia to ocenę rzeczywistych zasobów
kadrowych interny. Wyłaniają się specjalizacje (np. kardiologia), które stają się
specjalizacjami podstawowymi bez uwzględnienia wcześniejszej specjalizacji z
chorób wewnętrznych. Z drugiej strony napływ chorych do oddziałów
wewnętrznych gwałtownie rośnie. Wykorzystanie łóżek w większości
oddziałów jest ponad 100% (regułą są „dostawki” na korytarzach). Chorzy są w
sposób niewystarczający diagnozowani ambulatoryjnie. Problem braku łóżek
ogólno- internistycznych szczególnie uwidacznia się w sytuacji wzrostu infekcji
wirusowych (np. grypy). Takich chorych z przyczyn oczywistych nie przyjmują
oddziały wąsko- specjalistyczne. Oddziały wewnętrzne nie są w stanie zapewnić
wtedy właściwej opieki chorym. Uwidoczniło to się np. bardzo wyraźnie
(szczególnie w dużych miastach np. Warszawie) w roku 2008. Warto
przypomnieć, że większość chorych specjalności niezabiegowych nie wymaga
opieki specjalistycznej i jest leczona w oddziałach wewnętrznych. Profesjonalne
postępowanie internistyczne jest dla nich wystarczające. Będzie to jednak
możliwe po zapewnieniu:
a) wystarczającej ilości i jakości oddziałów wewnętrznych
b) wysokiej jakości szkolenia internistów
c) właściwej ilości łóżek wyłącznie internistycznych
d) właściwej ilości internistów pracujących w oddziałach wewnętrznych
e) dobrego finansowania procedur internistycznych przez NFZ
f) lepszego wynagradzania specjalistów chorób wewnętrznych
Warto dodać, że wobec starzenia się społeczeństwa, rośnie w oddziałach
wewnętrznych ilość chorych w wieku podeszłym. Wymagają oni często dłuższej
hospitalizacji. Także chorzy z chorobami cywilizacyjnymi np. nadciśnieniem
tętniczym, cukrzycą, otyłością, a także z chorobami układu sercowo-
naczyniowego i nowotworami są w większości leczeni w oddziałach