CHOQUE SÉPTICO EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA - … · Choque séptico ! Hipovolêmico: perda do enchimento cardíaco Permeabilidade capilar (hipovolemia absoluta) ! Distributivo: hipoperfusão

CHOQUE SÉPTICO EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA

Prof.Dr.Ricardo Mendes Pereira Departamento Pediatria FCM UNICAMP

Intensivista Pediátrico Centro Infantil Boldrini

FCM UNICAMP

CENTRO INFANTIL BOLDINI

CHOQUE

DISFUNÇÃO AGUDA E COMPLEXA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO QUE SE

TORNA INCAPAZ DE TRANSPORTAR OXIGÊNIO E OUTROS NUTRIENTES PARA SUPRIR AS DEMANDAS METABÓLICAS DOS

TECIDOS

Choque séptico �  Hipovolêmico: perda do enchimento cardíaco ◦  Permeabilidade capilar (hipovolemia absoluta)

�  Distributivo: hipoperfusão a despeito do DC nL/Ç ◦  Macrovascular �  Èfluxo sanguíneo esplâncnico

◦  Microvascular �  “Shunting”

◦  Vasodilatação (hipovolemia relativa) �  Cardiogênico: È DC �  Obstrutivo: Ç resistência vascular pulmonar �  Dissociativo: inabilidade celular de utilizar O2 a despeito de um

suprimento adequado

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Grupos de idade de crianças para definição de sepse

Recém nascido   0 dia a 1 semana  Neonato   1 semana a 1 mês  Lactente   1 a 12 meses  Pré escolar   2 a 5 anos  Escolar   6 a 12 anos  Adolescente   13 a 18 anos  

Variáveis clínicas e laboratoriais utilizadas na definição de sepse

Idade FC (bpm) FR (mpm) Leucócitos PAs (mmHg) Taquicardia Bradicardia

até 7 dias >180 <100 >50 >34000 <65 7 dias – 1 mês >180 <100 >40 >19500

ou <5000

<75

1 mês – 1 ano >180 <90 >34 >17500 ou

<5000

<100

2 – 5 anos >140 NA >22 >15500 ou

<6000

<94

6 -12 anos >130 NA >18 >13500 ou

<4500

<105

13 - <18 anos >110 NA >14 >11000 ou

<4500

<117

Sindrome da Resposta Inflamatória Sistemica SRIS

Presença de pelo menos dois dos seguintes

quatro critérios, sendo que um deve ser

alteração na temperatura ou contagem

leucócitos:

◦  Temperatura ◦  Freqüência cardíaca

◦  Freqüência respiratória

◦  Contagem de leucócitos

TEMPERATURA � > 38.5°C (hipertermia) ou < 36°C

(hipotermia).

Frequência Cardíaca �  Taquicardia: 2 DP acima da média da FC normal para

a idade na ausência de estímulo esterno, drogas, ou estímulo doloroso; ou elevação persistentemente inexplicada por um período acima de 30’ a 4 h

OU �  Bradicardia: < percentil 10 da média da FC para a

idade na ausência de estímulo vagal externo, drogas bloqueadoras, ou cardiopatia congênita; ou de forma não explicada por um período acima de 30’.

Frequência Respiratória � Taquipnéia - 2 DP acima média da FR

normal para a idade ou ventilação pulmonar mecânica para um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou submetido a anestesia geral.

Contagem de Leucócitos � Leucocitose ou leucopenia para a

idade (não relacionado a quimioterapia) ou 10% de neutrófilos imaturos

INFECÇÃO �  Presença de qualquer patógeno suspeito ou

confirmada (por cultura positiva, bacterioscopia, ou PCR) OU uma síndrome clínica associada com uma alta probabilidade de infecção.

�  Evidencia de infecção incluem achados positivos ◦  exame clínico (púrpura ou petéquia, ou púrpura

fulminans) ◦  exames de imagem (Rx consistente com pneumonia

ou víceras perfuradas) ◦  testes laboratoriais (leucócitos em fluidos corporais

normalmente estéreis)

SEPSE �  SRIS na presença de ou como resultado

de uma infecção suspeita ou comprovada.

TRAUMA

QUEIMADO

PANCREATITE

OUTROS

SRIS INFECÇÃO SEPSE

SEPSE GRAVE •  Sepse mais um dos seguintes achados:

– disfunção cardiovascular, antes de tratamento ou correção por ressuscitação volêmica com menos de 40mL/kg

OU

– síndrome do desconforto respiratório agudo,

OU

– duas ou mais disfunções de outros orgãos.

CHOQUE SÉPTICO SEPSE

+ DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS Disfunção cardiovascular: Após a infusão de 40 mL/kg cristalóides em 1 h �  Diminuição da PA (hipotensão) abaixo do 5º percentil para idade

ou PAsist 2 DP abaixo do normal para idade �  Necessidade de droga vasoativa para manter PA em valores

normais (dopamina 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina , ou noradrenalina em qualquer dose)

�  Dois dos seguintes critérios ◦  acidose metabólica não explicada: BE< 5 mEq/L ◦  aumento do lactato arterial > 2x o limite normal ◦  oligúria: DU < 0,5 mL/kg/h ◦  perfusão periférica prolongadal: > 5 seg

◦  diferença da temperatura central para periférica > 3°C

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Respiratória ◦  PaO2/FiO2<300 na ausência de cardiopatia cianótica

ou doença pulmonar crônica

OU ◦  PaCO2 > 20 mm Hg acima do nível de base da PaCO2

OU ◦  FiO2 > 50% para manter SO2 > 92%

OU ◦  Necessidade de ventilação pulmonar mecânica

invasiva ou não invasiva (não eletiva)

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção neurológica ◦  Escala de Coma de Glasgow < 11

OU ◦  Mudança aguda no estado mental com uma queda na

escala de coma de Glasgow de 3 pontos

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Hematologica ◦  Plaquetas < 80.000/mm3 ou queda em 50% nas

plaquetas a partir do valor mais alto encontrado nos últimos 3 dias (para doença hematológica/pacientes oncológicos)

OU ◦  RNI > 2

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS � Disfunção Renal ◦ Creatinina > 2x o maior limite para a idade

ou aumento em 2x no valor de base

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

� Disfunção Hepática ◦  Bilirrubina total > 4 mg/dL (não é aplicável em

recém nascidos)

OU ◦ ALT> 2x acima do limite normal para idade

CHOQUE FRIO � Diminuição da perfusão manifestada por

um estado mental alterado ou diminuído, reenchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias e marmóreas, diminuição do débito urinário (< 1 mL/kg/h).

CHOQUE QUENTE � Diminuição da perfusão manifestada por

estado mental alterado ou diminuído, reenchimento capilar instantâneo, pulsos amplos, diminuição do débito urinário (<1mL/kg/h).

Golden Hour � Reconhecimento, oxigênio, acesso 5 min

� Volume rápido, glicose, antibióticos, acesso adicional 15 min

� Via aérea segura, acesso central, Iniciar e titular agente vasoativo

RECONHECIMENTO � OLHE E EXAMINE ◦ ASPECTO GERAL �  Aparência

�  aspecto doente, apática pouco responsiva ao meio

�  Trabalho Respiratório �  aumento da frequência respiratória

�  Circulação �  poderá apresentar-se rendilhada ou com palidez, pele úmida

RECONHECIMENTO } A (vias aéreas) }  B (respiração) } C (circulação) }  Frequência Cardíaca }  Pressão Arterial }  Pulsos

} Central } Periféricos

} Tempo de Reenchimento Capilar }  Perfusão da Pele }  Perfusão Cerebral }  Perfusão Renal

A (vias aéreas) � Avaliar se vias aéreas estão pérvias � Choque compensado Æ pérvias � Choque descompensado Æ Ènível de

consciência Æ vias aéreas comprometidas

B (respiração) � Ç Frequência respiratória � Ç Esforço respiratório (dispneia) ◦ Choque cardiogênico ◦ Choque obstrutivo

� Usar oxímetro de pulso para medir SO2 ◦  Falha se perfusão periférica ruim

C (circulação) �  Frequência Cardíaca � Pressão Arterial � Pulsos ◦ Central ◦  Periféricos

� Tempo de Reenchimento Capilar � Perfusão da Pele � Perfusão Cerebral � Perfusão Renal

Frequência Cardíaca �  Taquicardia sinal precoce ◦  Taquicardia e Ç da contratilidade cardíaca são 2 mecanismos compensatórios para

manter o DC �  Taquicardia não é específico do choque ◦  Dor ◦  Medo ◦  Angustia ◦  Febre ◦  Anemia

�  Taquicardia sinal precoce ◦  Taquicardia e Ç da contratilidade cardíaca são 2 mecanismos compensatórios para

manter o DC �  ÈFC Æ resposta ao tratamento �  Bradicardia sinal tardio Æ gravidade ◦  Cardiotoxicidade

�  ÈFC Æ resposta ao tratamento �  Bradicardia sinal tardio Æ gravidade

Idade

FC acordado Média FC dormindo

RN até 3 meses

85 a 205 140 80 a 160

3 meses a 2 anos

100 a 190 130 75 a 160

2 a 10 anos

60 a 140 80 60 a 90

>10 anos

60 a 100 75 50 a 90

Pressão Arterial

� Medir a PA na chegada e a cada reavaliação � Ç RVS Æ vasoconstrição Æ mantem PA � Hipotensão sinal tardio e frequentemente sinal

agudo de descompensação cardiovascular � Hipotensão pode ser precoce no choque séptico NÃO  É  NECESSÁRIO  HIPOTENSÃO  PARA  O  DIAGNÓSTICO  DE  

CHOQUE  EM  PEDIATRIA  HIPOTENSÃO É UM SINAL TARDIO E DE CHOQUE DESCOMPENSADO NAS CRIANÇAS. NÃO É NECESSÁRIO PARA A DEFINIÇÃO MAS SUA PRESENÇA

CONFIRMA O ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO EM CRIANÇAS COM INFECÇÃO SUSPEITA OU COMPROVADA.

CARCILLO JA, FIELDS AI, TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS: CLINICAL PRACTICE VARIABLES FOR HEMODYNAMIC SUPPORT

OF PEDIATRIC AND NEONATAL PATIENTS IN SEPTIC SHOCK. CRIT CARE MED 2002; 30:1365–1378

Pressão Arterial � Choque compensado Æ PA normal

� Choque hipotensivo Æ Hipotensão

Idade Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

0 a 28 dias < 60

1 a 12 meses < 70

1 a 10 anos < 70 + (idade em anos x 2)

> 10 anos < 90

Pulsos � Avaliar tanto pulso central quanto

periférico, nesta ordem � A criança saudável tem TODOS os

pulsos palpáveis � Ausência de pulsos centrais Æ PCR � No choque séptico ◦  Pulso finos Æ CHOQUE FRIO ◦  Pulsos amplos Æ CHOQUE QUENTE

Tempo de Reenchimento Capilar �  TRC elevado > 2 segundos pode ser choque �  Outras causas de Ç TRC ◦  febre ◦  È temperatura ambiente

�  Indicador baixa sensibilidade e pouco específico �  Deve ser avaliado em conjunto com outros sinais e

sintomas ◦  TRC > 2” Æ CHOQUE FRIO ◦  TRC < 2” Æ CHOQUE QUENTE

Perfusão da Pele �  Avaliar cor e temperatura �  Criança saudável Æ leito ungueal, palma das

mãos e sola dos pés devem ser rosados �  Sinais de choque ◦  PALIDEZ CUTÂNEA ◦  RENDILHADO CUTÂNEO ◦  EXTREMIDADES FRIAS ◦  PELE ÚMIDA

�  Geralmente associado ◦  Ç RVS ◦  È DC

Perfusão Cerebral �  Sinal importante de deterioração do choque �  Observar o estado mental, aparência e resposta a estímulo (AVPU

Pediatric Response Score) ◦  A = Alerta ◦  V = resposta a estímulo Verbal ◦  P = resposta a estímulo doloroso (Pain) ◦  U = não responsivo (Unresponsive)

�  Escala de Coma de Glasgow �  Sinais de perfusão cerebral inadequada ◦  Irritabilidade ◦  Letargia ◦  Agitação alternando com letargia ◦  È resposta aos cuidadores ou ao meio

Perfusão Renal � Débito urinário adequado depende de

fluxo sanguíneo renal adequado � DU no choque ◦ < 1 mL/kg/h – crianças menores ◦ < 30 mL/h – crianças maiores

� A urina presente na bexiga quando SVD é inserida não ajuda na avaliação inicial da perfusão renal, pode representar a produção urinária de um longo período

O RECONHECIMENTO DO CHOQUE NÃO

DEPENDE DE EXAMES LABORATORIAIS,

APENAS DO EXAME CLÍNICO

TRATAMENTO � Objetivo principal ◦ Manter a oferta de O2 para órgãos e tecidos

e remover os subprodutos metabólicos do metabolismo celular.

TRATAMENTO } Posicionamento } Oferecer oxigênio } Acesso vascular } Ressuscitação fluídica } Monitorização } Reavaliação } Suporte farmacológico } Exames complementares

Posicionamento � Deixar na posição mais confortável

possível � Não comprometer a entrada de ar � Paciente em hipotensão se beneficia da

posição em Trendelenburg (supina com cabeça 30° abaixo dos pés)

Oferecer Oxigênio � O2 em alto fluxo é indicada para TODAS

as crianças com choque � Nos pacientes que o quadro clínico

permitam, devem ser intubados após reposição volêmica de pelo menos 20-40 mL/kg

Acesso Vascular }  Acesso vascular periférico de preferência 2 }  O 1º acesso reservado exclusivamente para volume }  Acesso intraósseo (IO) }  Choque com hipotensão }  Choque com PA normal se há dificuldade no acesso

periférico

Deve estar preparado para passar o acesso IO se necessário e assim que possível

}  Dependendo das circunstâncias e da experiência o acesso central é uma alternativa

OFERTA DE OXIGENIO � A adequada oferta de O2 depende de: ◦ Conteúdo de O2 suficiente no sangue ◦ Adequado fluxo de sangue para os tecidos ◦  Fluxo sanguíneo adequado correspondente a

uma demanda metabólica tecidual � O conteúdo de O2 é determinado por: ◦ Concentração de hemoglobina ◦ % de Hb que satura com O2 (SO2) ◦ Complicado por anemia Æ È transporte de

O2

FLUXO SANGUE � Adequado fluxo de sangue para os

tecidos depende: ◦ Débito cardíaco (DC) ◦ Regulação local do fluxo sanguíneo p/ os

tecidos baseado na demanda metabólica

� DC é o volume de sangue bombeado para os tecidos em 1 minuto

DC = VS x FC �  VS: volume sistólico �  FC: frequência cardíaca

VOLUME SISTÓLICO Pré-carga: volume de sangue ventricular

presente antes da contração Contratilidade (carga): força de contração Pós-carga: resistência contra a qual o ventrículo

contrai �  Mecanismos compensatórios

� Taquicardia � Ç da RVS � Ç da força de contração cardíaca � Ç do tônus venoso � Ativação sitsema renina-angiotensina-aldosterona

Ressuscitação Fluídica }  Estabelecido acesso vascular iniciar IMEDIATAMENTE volume }  Qual? Quanto? Em quanto tempo? Solução cristaloide, 20 mL/kg em 5 a 20 minutos (o mais rápido

possível) }  Ao término reavaliação clínica e repetir da mesma forma até

60 mL/kg •  Ao término dos 60 mL/kg o objetivo é continuar repor

volume se houver indicação. •  Pode-se chegar até 200 mL/kg nas primeiras 24 horas •  A partir dos 60 mL/kg deve-se pensar em drogas vasoativas

para estabilização hemodinâmica e poder manter as expansões que sejam necessárias

Ressuscitação Fluídica �  NaCl 0,9% ou Ringer Lactato �  Vantagens ◦  Baixo custo ◦  Fácil disponibilidade ◦  Não produzem reações adversas

�  Corrigem os déficits de sódio �  Apenas ¼ permanece no

intravascular �  Grandes quantidades são

necessárias para se reestabelecer o volume intravascular

�  No paciente crítico, cardiopata ou nefropata pode levar a edema pulmonar e periférico

•  Albumina 5% Expansores sintéticos

�  soluções coloides hemoderivados (PFC) não são mais considerados expansores, além de causar reação de sensibilidade pode levar a hipotensão

�  Quando indicado usar no máximo 20 a 40 mL/kg

•  Permanecem mais tempo no intravascular do que os cristaloides

•  São necessário 1 ½ mais de volume de cristaloide para se obter o mesmo efeito com coloide

•  Em pacientes com aumento excessivo da permeabilidade capilar (choque séptico grave, grandes queimados) pode apresentar efeito oposto por suas moléculas passarem para o extravascular

Cristaloides x Coloide PARA A MAIORIA DAS CRIANÇAS

COM CHOQUE, SOLUÇÕES CRISTALOIDES APRESENTAM O

MESMO EFEITO QUANDO COMPARADO COM OS

COLOIDES NA FASE INICIAL DA RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.

A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.

N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56.

Monitorização �  Saturimetria �  Frequência cardíaca � Pressão arterial e pressão de pulso � Estado mental � Temperatura � Débito urinário

Reavaliação � Reavaliar frequentemente o estado

respiratório, cardiovascular e neurológico para: ◦ Avaliar alterações na condição da criança ◦ Determinar resposta terapêutica ◦  Planejar a próxima intervenção terapêutica

Suporte Farmacológico � O fluxograma do PALS recomenda após

60 mL/kg de expansão iniciar DVA em acesso periférico ou mesmo IO

DROGAS VASOATIVAS

Classe Medicação Efeito

Inotrópicos Dopamina (dose β) Epinefrina (dose baixa) Dobutamina

•  Ç Contratilidade cardíaca

•  Ç FC •  produzem efeitos

variáveis na RVS

Vasopressores Norepinefrina (dose baixa) Dopamina (dose α)

•  Ç RVS

Exames Complementares } Não são essenciais para o diagnóstico e

início do tratamento do choque } Principais exames } Hemograma } Glicemia (dextro) } Cálcio } Potássio } Gasometria arterial } Culturas

CHOQUE SÉPTICO ◦ Antibioticoterapia ◦ Corrigir alterações da glicemia ◦ Corrigir cálcio ◦ Manter Hb em torno de 10 mg/dL ◦ Considerar corticoide

Golden Hour Volume rápido em bolus, glicose, antibióticos Acesso adicional IV/intraósseo

Via aérea segura, acesso central Iniciar e titular agente vasoativo

Titulação da ressucitação do volume, inotrópicos com exames seriados, indicação de cuidados de suporte até transporte para unidade de

cuidados intensivos pediátricos

5’

15’

Primeira Hora

Reconhecimento, oxigênio, acesso

Dentro da 1ª hora: Hidrocortisona se risco de insuf. adrenal absoluta ou relativa

CONCLUSÕES �  Reconhecimento do choque é clinico �  Não e necessário hipotensão para definir

choque em pediatria �  Uma vez reconhecido ser rápido e agressivo: ◦  Oferecer oxigênio ◦  Acesso venoso periférico e avaliar IO ◦  Expandir com cristaloide 20ml/kg em 5’ ◦  Reavaliação clínica sistemática e ao término de cada

expansão ◦  Ao término de 60 mL/kg de expansão pensar em

DVA e continua expandindo

Muito Obrigado

Muchas Gracias