cholangiohepatitis

LAPORAN KEGIATAN PPDH

ROTASI KLINIK

ANIMAL CLINIC JAKARTA

“LIVER DISORDER’’

Oleh :

ERICK TRI MAHENDRA TARIGAN S.KH

150130100011019

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER HEWAN

PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2016

TINJAUAN KLINIS

PEMERIKSAAN FISIK (Physical Examination)

1. AnamnesaKucing bernama meenie dibawa ke Animal Clinic Jakarta dengan keluhan

hewan tidak mau makan (anoreksia) selama 5 hari. Kucing meenie sudah pernah divaksin dan dikastrasi. Kucing mengalami muntah cairan putih dan bersin bersin.

2. Signalement HewanNama Hewan : MeenieJenis Hewan : KucingRas : Domestic Short HairWarna : Red and white tabbySex : JantanBerat Badan : 4, 3 KgUmur : 8 tahun

3. Status present Suhu kucing 38,1 C. Keadaan umum tidak aktif (lemas). Membran mukosa mata, gusi, dan telinga berwarna kuning (Jaundice). Turgor kulit sedikit dehidrasi , limfoglandula teraba normal. Palpasi abdomen dan trakea negatif.

4. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang berupa uji darah lengkap dan uji kimia darahTabel 1. Hasil Uji Darah Lengkap 09 februari

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Interpretasi

WBC 19.10 5,5-19,5 103/µl

RBC 9.13 5-10 106/µl

Hemoglobin 13.7 8-15 gr/dl

HCT 40.9 24-45 %

MCV 44 39-55 Fl

MCH 15.0 12,5-17,5 Pg

MCHC 34.2 30-36 g/dl

RDWc 21.3 %

Limfosit 4.50 1,5-7 103/µl

Monosit 1.68 0-1,5 103/µl ↑

Neutrofil 12.12 2,5-14 103/µl

Eosinofil 0.79 0-1 103/µl

Basofil 0.02 0-0,2 103/µl

Limfosit 23.6 20-55 %

Monosit 8.8 1-3 % ↑

Neutrofil 63.4 35-80 %

Eosinofil 4.1 0-10 %

Basofil 0,1 0-1 %

PLT 124 300-800 103/µl ↓

PCT 0.15 %

MPV 12,3 12-17 Fl

PDWc 38.3 %

Tabel 2. Hasil Uji Darah Lengkap 23 februari


WBC 13.33 5,5-19,5 103/µl

RBC 7.72 5-10 106/µl

Hemoglobin 11.4 8-15 gr/dl

HCT 32.36 24-45 %

MCV 42 39-55 Fl

MCH 14.8 12,5-17,5 Pg

MCHC 35.3 30-36 g/dl

RDWc 21.3 %

Limfosit 1.54 1,5-7 103/µl

Monosit 0.90 0-1,5 103/µl

Neutrofil 10.84 2,5-14 103/µl

Eosinofil 0.05 0-1 103/µl

Basofil 0.00 0-0,2 103/µl

Limfosit 11.6 20-55 %

Monosit 6.8 1-3 %

Neutrofil 81.3 35-80 %

Eosinofil 0.3 0-10 %

Basofil 0.0 0-1 %

PLT 168 300-800 103/µl ↓

PCT 0.20 %

MPV 11.9 12-17 Fl ↓

PDWc 36.5 %

Tabel 3. Uji Kimia Darah 09 Februari 2016


Ureum 30, 84 30-65 Mg/dl

Creatinin 1.23 0,5-1,5 Mg/dl

AST 252.16 9,2-39 IU/L ↑

ALT 728.41 8,3-52,5 IU/L ↑

ALP 138.84 12-65,1 IU/L ↑

Bil Total 13.65 0,0-0,6 Mg/dl ↑

GGT 3.36 <2 IU/L ↑

Total Protein 31 5,8-8,0 g/dl ↑

Albumin 3.58 2,8-5,5 g/dl

Tabel 4. Uji Kimia Darah 15 Februari 2016Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Interpretasi

AST 223.99 9,2-39 IU/L ↑

ALT 561.97 8,3-52,5 IU/L ↑

ALP 155.67 12-65,1 IU/L ↑

Bil Total 14.40 0,0-0,6 Mg/dl ↑

GGT 4.26 <2 IU/L ↑

Tabel 5. Uji Kimia Darah 23 Februari 2016Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Interpretasi

AST 118.22 9,2-39 IU/L ↑

ALT 360.99 8,3-52,5 IU/L ↑

ALP 259.07 12-65,1 IU/L ↑

Bil Total 16.80 0,0-0,6 Mg/dl ↑

GGT 7.61 <2 IU/L ↑

DiagnosaBerdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis serta hasil pemeriksaan penunjang

hewan diagnosa Feline Liver Disorder.

Diagnosa BandingBerdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis hewan diagnosa banding yang

mungkin terjadi adalah Cholangitis/Cholangiohepatitis Pankreatitis, Extrahepatic bile duct syndrome, Hepatic neoplasia, Feline Infectious Peritonitis (FIP), feline hepatic lipidosis

PrognosaBerdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan lanjutan yang dilakukan maka prognosa

dari penyakit ini adalah dubius fausta yang berarti kemungkinan hewan masih dapat di sembuhkan.

TerapiTerapi yang dilakukan pada tanggal 9 Februari 2016 adalah di berikan terapi

cairan Infus Ringer Asetat 250 ml. Novifit I tab SID, Amcilin 1 ml i.v. Kondisi dan terapi pada saat hewan meenie di rawat inap di Animal Clinic Jakarta akan tersaji pada tabel 3.

Tabel 3. Rekam Medik Harian Meenie Saat Rawat InapWaktu Kondisi Terapi

10 feb 2016 Aktivitas : aktifFeses : -Urine : normalMakan : Habis (di suap)

RA 250 mlNovifit S I tab SIDAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk II tab (pagi sore)Diet pakan recovery


RA 250 mlAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk 1 tab (pagi)Novifit 1 tab a.c (sore)

12 feb 2016 Aktivitas : aktifFeses : -

RA 250 mlAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)

Urine : normalMakan : Habis (di suap)

Urdafalk 1 tab (pagi)Novifit 1 tab a.c (sore)


RA 250 mlAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)


RA 250 mlAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)


RL 250 mlAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)

16 feb 2016 Aktivitas : aktifFeses : -Urine : normalMakan : Habis (di suap) dan sudah mau makan sendiri




18 feb 2016 Aktivitas : aktifFeses : normalUrine : normalMakan : Habis (di suap)





RL 250 mlMetronidazole 15 ml i.v dripAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)

21 feb 2016 Aktivitas : aktifFeses : Urine : normalMakan : Habis (di suap)



RL 250 ml Metronidazole 15 ml i.vAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore))

23 feb 2016 Aktivitas : aktif RL 250 ml

Feses : -Urine : normalMakan : Habis (di suap)

Metronidazole 15 ml i.vAmcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)


RL 250 ml Amcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)


RL 250 ml Amcilin 1 ml i.v (pagi sore)Urdafalk I tab (pagi)Novifit I tab a.c (sore)

PEMBAHASAN

Kucing Meenie dibawa ke Animal Clinic Jakarta pada tanggal 9 Februari 2016

dengan keluhan Meenie tidak mau makan (anoreksia) selama 5 hari. Kucing mengalami

muntah cairan putih dan bersin – bersin (sneezing). Hasil pemeriksaan fisik yang

dilakukan meenie terlihat tidak aktif (lemas), membran mukosa mata, gusi, dan telinga

berwarna kuning (Jaundice), turgor kulit sedikit dehidrasi (mild dehydration),

limfoglandula teraba normal, palpasi abdomen dan trakhea tidak ada rasa sakit (negatif),

dan suhu tubuh Meenie 38,1 C. Kucing meenie sudah pernah divaksin dan dikastrasi.

Pemeriksaan penunjang dilakukan pada tanggal 9 dan 23 Februari 2016 dengan

pemeriksaan darah lengkap (Complete blood count) dan kimia darah pada tanggal 9, 15

dan 23 Februari 2016. Hasil pemeriksaan darah lengkap (Complete blood count)

menunjukkan kucing Meenie mengalami thrombocytophenia yang ditandai dengan

penurunan jumlah platelet dibawah normal yaitu 124 dan 168 (300-800 103/µl) (Tabel 1

dan 2). Salah satu penyebab thrombocytophenia adalah menurunnya produksi platelet.

Penurunan produksi platelet dapat disebabkan oleh infeksi virus, hepatic disorder,

sepsis dan kekurangan vitamin B 12 (Thrall and Weiser, 1992). Hasil pemeriksaan

kimia darah pada tanggal 9 Februari 2016 menunjukkan adanya peningkatan yang

singnifikan jumlah ALT, AST, ALP, total bilirubin, dan GGT yang mengindikasikan

adanya gangguan pada hepar (Tabel 3). ALT (Alanin Aminotransferase) merupakan

enzim yang diproduksi di hepar ketika membran sel - sel hepatosit rusak. Tingkat ALT

diukur untuk membantu menilai tingkat kerusakan hepar dan dapat digunakan untuk

menentukan seberapa baik pengobatan bekerja (Stockham and Scott, 2002). AST

(Aspartate Aminotransferase) adalah enzim miktokondria yang diproduksi di dalam hati

ketika sel - sel hepatosit mengalami kerusakan. Enzim AST juga ditemukan di ginjal,

jantung dan otak sehingga nilai AST kurang spesifik untuk penyakit hepar (Stockham

and Scott, 2002). Alkaline phospatase (ALP) merupakan isoenzim yang di produksi

oleh beberapa organ yaitu hepar (Bile ducts epitelial dan hepatosit), tulang (osteoblast),

intestinal, ginjal, dan plasenta. Pada umumnya peningkatan aktivitas ALP berasal dari

hepar dan tulang akibat kerusakan sel pada jaringan organ (Stockham and Scott, 2002).

GGT (Gamma Glutamil Transpeptidase) dapat ditemukan di intestinal, pankreas, ginjal

dan hepar (mikrosom hepatosit dan biliary ephitelial cells). Peningkatan GGT

mengindikasikan terjadinya peningkatan zat toksik yang berlebihan dan merupakan

indikator terjadinya Chloestasis. Bilirubin adalaha produk utama dari penguraian sel

darah merah yang tua. Bilirubin disaring dari darah oleh hepar dan dikeluarkan pada

cairan empedu sehingga kerusakan pada hepar akan menyebabkan peningkatan total

bilirubin (Phillip and Cash, 2011). Dari interpretasi hasil laboratorium menunujukkan

terjadi gangguan fungsi hepar (liver disorder) yang ditandai dengan peningkatan yang

signifikan pada ALT, AST, ALP, GGT dan total bilirubin.

Hepar merupakan kelenjar tubuh yang paling besar dan merupakan pusat

metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks. Hepar memegang peranan

penting pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan memproduksi energi

(Bradburry, 2006). Jaundice / ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning

pada kulit, sklera mata dan membran mukosa karena adanya deposisi produk akhir

katabolisme heme yaitu bilirubin dalam sirkulasi darah. Jaundice atau ikterus pada

kucing disebabkan oleh gangguan fungsi hepar. Pada kondisi gangguan hepar (liver

disorder), hepatosit tidak dapat memproses bilirubin sehingga bilirubin terkonsentrasi

dalam sirkulasi darah. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan menjadi 3,

yaitu : gangguan pada pre hepatic, intra hepatic, dan post hepatic (Phillip and Cash,

2011).

Gangguan pre hepatic disebabkan oleh lisisnya sel darah merah secara berlebihan

(hemolisis) serta akmulasi unconjugated billirubin. Hemolisis dapat disebabkan oleh

reaksi obat (acetaminophen), autoimmun hemolityc anemia (FeLV), dan parasit darah

(Mycoplasma haemofelis). Hasil laboratorium pada gangguan pre hepatic didapatkan

anemia regeneratif, RBC Heinz body (pada keracunan obat acetaminophen),

hemoglobinuria, hemoglobinemia, bilirubinuria dan bilirubinemia (Szatmari et al,

2006).

Gangguan intra hepatik disebabkan proses pengambilan, konjugasi, maupun

ekskresi bilirubin oleh hepatosit terganggu akibat kerusakan hati yang berat (akut atau

kronis). Gangguan intra hepatic pada kucing umumnya terjadi akibat hepatic lipidosis

(fatty liver) atau cholangiohepatitis. Hepatic lipidosis terjadi pada kucing obesitas yang

mengalami anoreksia selama 3 hari sampai seminggu. Akibatnya selama anoreksia

berkepanjangan menyebabkan semakin banyak lemak yang dimetabolisme di hepar

menjadi trigiliserida dan diangkut ke seluruh tubuh. Proses ini menyebabkan fungsi hati

terganggu dan terjadi akumulasi lemak di hepar yang menyebabkan kerusakan sel

hepatosit. Gejala klinis pada hepatic lipidosis pada kucing adalah jaundis, anoreksia,

letargi, vomit, dehidrasi, penurunan berat badan dan diare (jarang terjadi). Hasil

patologi klinik pada penyakit ini didapatkan peningkatan kadar TG, ALT, ALP,

blilirubin, dan sedikit peningkatan GGT (Ettinger and Feldman, 2005).

Cholangiohepatitis merupakan inflamasi saluran empedu dan jaringan hati

yang letaknya berdekatan. Cholangiohepatitis adalah salah satu penyakit hepar yang

paling umum dari kucing, dan jarang dijumpai pada anjing. Cholangiohepatitis dapat

diklasifikasikan menjadi 2 tipe, yakni tipe akut (supuratif) dan kronis (non supuratif)

cholangiohepatitis. Penyebab cholangiohepatitis supuratif yakni memiliki onset akut

dan berhubungan dengan gejala parah, hal ini dikarenakan adanya infeksi bakteri dari

saluran usus atau infeksi melalui darah (bakteri atau virus). Adapun jenis bakteri yang

umum ditemukan adalah E.coli, clostridium, dan streptococcus. Cholangiohepatitis non

supuratif memiliki tanda-tanda klinis mungkin ringan dan samar-samar selama beberapa

minggu atau bulan. Etiologi bentuk non supuratif tidak diketahui namun dianggap oleh

beberapa melibatkan mekanisme sistem imun sekunder gangguan lain, seperti kolangitis

supuratif, kolesistitis, pankreatitis dan penyakit radang usus. Gejala klinis pada

Cholangiohepatitis adalah anorexia, jaundis, dehidrasi, vomit, diare, hepatomegali,

peningkatan suhu (pada supuratif) dan penurunan berat badan. Hasil kimia darah pada

cholangiohepatitis terjadi peningkatan ALT, GGT, ALP, globulin, bilirubin dan WBC

(neutrofil pada supuratif dan eusinofil pada liver fluke akibat parasit) (O’Neill et al,

2006).

Gangguan post hepatik disebabkan oleh terhambatnya aliran empedu akibat

obstruksi saluran empedu sehingga bilirubin terkonjugasi tinggi di dalam darah. Post

hepatic biasanya disebabkan choleolhitiasis. Batu empedu atau cholelithiasis adalah

timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Gejala klinis

pada cholelithiasis adalah anorexia, rasa nyeri pada abdomen, jaundis, mual dan

muntah. Hasil uji kimia darah pada cholelithiasis ditandai dengan peningkatan ALP,

kolesterol, bilirubin dan sediki peningkatan ALT (Szatmari et al, 2006).

Treatment dari liver disorder adalah dengan penggunaan terapi cairan untuk

mengatasi dehidrasi (Pillai et al., 2009). Pada kasus kucing Meenie terapi cairan

menggunakan infus Ringer Asetat secara intra vena sebanyak 250 ml. Pada kasus

gangguan fungsi hepar pemberian Ringer Laktat perlu diperhatikan karena pada kasus

ini hepar tidak dapat mengekskresikan laktat sehingga dapat menyebabkan lactic

acidosis. Diberikan infus Ringer Asetat selama kadar ALT, ASP, dan ALP tinggi,

apabila sudah turun maka dilanjutkan terapi menggunakan Ringer Laktat (Tilley and

Smith, 2007). Dosis pemberian larutan RA dan RL adalah 40-60 ml/kg bb/hari.

Pengobatan dilakukan dengan injeksi Amcilin® 1 ml secara intravena sebagai

antibiotik. Amcilin® (ampicillin) adalah antibiotik golongan beta laktam termasuk

keluarga penisillinum yang mempunyai spektrum luas, aktif terhadap bakteri gram

negatif maupun gram positif. Ampicillin adalah bakteriosidal yang bekerja dengan cara

menghambat secara irreversibel aktivitas enzim transpeptidase yang dibutuhkan untuk

sintesis dinding sel bakteri (Pillai et al., 2009). Pemilihan ampicilin sebagai antibiotik

pada kasus ini karena ampicilin dilaporkan sangat jarang menyebabkan hepatotoksisitas

(Raul and Tulkens, 2011). Diberikan terapi menggunakan metronidazole secara intra

vena drip sebanyak 15 ml. Metronidazole merupakan antibiotik untuk infeksi yang

disebabkan oleh bakteri anaerob dan protozoa. Serta untuk mencegah infeksi sekunder

bakteri anaerob. Pada organisme atau bakteri yang sensitif, metronidazole mengalami

proses reduksi oleh protein transpor elektron potensial redoks rendah, sehingga produk

polar yang telah kehilangan gugus nitro menjadi tidak dikenal. Produk reduksi inilah

merupakan efek sitotoksik dan antimikroba metronidazole, yang meliputi gangguan

pada DNA dan hambatan sintesis asam nukleat (Kenneth et al, 1979). Untuk

memperbaiki hepar diberikan Urdafalk dan Novifit® masing - masing 1 tablet per hari

secara per oral. Urdafalk memiliki zat aktif Ursodeoxylic acid/ asam ursodeoksikolat

yang berguna untuk pengobatan hepatitis, kolestasis, hepatitis aktif kronis, sirosis

empedu primer, kolangitis sklerosis primer, dan batu kantung empedu. Dosis yang

diberikan pada kucing yaitu 10-15 mg/kg BB (Plumb 2005). Menurut Pillai et al.,

(2009) penggunaan ursodeoxycholic dapat meningkatkan enzim hepatic dalam penyakit

hepar kronik. Diberikan Novifit® 1 tablet per hari secara per oral pada sore hari.

Novifit® yang mengandung S-adenosylmethionine merupakan agen hepatoprotektif dan

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tulkens%20PM%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andrade%20RJ%5Bauth%5D

http://www.farmasiana.com/ampicillin/ampicillin/

juga mengandung antioksidan yang berguna untuk menjaga kesehatan hepar. S-

adenosylmethionine meningkatkan konsentrasi glutathione, sulfat, dan cysteine yang

merupakan produk essensial untuk detoksifikasi pada hepar serta memperbaiki aliran

duktus biliaris pada kucing (Center and Warner, 2004). Selain itu management

kesehatan seperti pemberian pakan khusus gangguan hepar yakni Royal canin hepatic

dan recovery yang mengandung tembaga rendah, protein yang mudah dicerna,

antiosidan tinggi serta berenergi tinggi bertujuan untuk mengurangi gangguan pada

hepar serta menjaga lingkungannya tetap nyaman dan tenang yang bertujuan untuk

menghindari adanya stress. Pada hasil uji AST, ALT, ALP dan GGT terlihat masih

diatas nilai normal sehingga terapi antibiotik dan suplement hepar tetap dilanjutkan dan

harus kontrol kembali untuk mengetahui tingkat persembuhan dari hepar tersebut sesuai

rekomendasi dari dokter hewan.

Kondisi pasien sudah cenderung membaik dilihat dari hasil cek darah dan kimia

darah namun masih belum mau makan sendiri. Pada tanggal 23 Februari 2016 dilakukan

monitoring dengan melakukan tes CBC (complete blood count) didapatkan hasil tidak

ada pengingkatan pada WBC dan RBC, namun masih terjadi penurunan jumlah platelet.

Hal ini menunjukan tidak ada reaksi inflamasi dan infeksi sekunder selama masa terapi.

Pada tanggal 15 Februari dan 23 februari 2016 dilakukan pemeriksaan kimia darah

untuk mengetahui progesivitas terapi yang dilakukan. Didapatkan hasil terjadi

penurunan nilai AST, ALT, ALP dan GGT namun masih di atas nilai normal. Dari hasil

kimia darah terlihat masih adanya gangguan pada sel hepatosit dilihat dari kadar nilai

ALT yang masih tinggi serta jumlah total bilirubin yang masih tinggi dalam darah

menunjukan adanya gangguan fungsi hepar. Hasil kimia darah menunjukan masih ada

gangguan pada organ hepar sehingga terapi yang di berikan adalah urdafalk (10-15

mg/kg bb) dan Novifit® tetap diberikan .

Kesimpulan

Berdasarkan gejala klinis dan didukung dengan hasil pemeriksaan darah

(Complete blood count) dan pemeriksaan kimia darah dapat disimpulkan kucing Meenie

didiagnosa menderita liver disorder. Management kesehatan pada Meenie antara lain

adalah terapi cairan, pemberian antibiotik, pengobatan (hepatoprotektif) serta didukung

pakan khusus hepar dan menghindari adanya stres pada Meenie. Setelah menjalani

terapi di rawat inap kucing Meenie sudah mengalami perkembangan.

Daftar pustaka

Bradburry, M.W. 2006. Lipid Metabolism and Liver Inflammation I. Hepatic Fatty Acid

Uptake: Possible Role in Steatosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.

290:194-198.

Center S.A, and K.L Warner. 2004. Influence of chronic oral S-adenosylmethionine

(SAMe) on biliary glutathione and bile acid concentrations in healthy cats.

Proceedings of the 22nd ACVIM, Minneapolis. 867-868.

Ettinger and Feldman. 2005.Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Inc.

Kenneth S.E., L.A. Gordon and L. Kennon. 1979. Chemical Stability of

Pharmaceuticals. 3rd edition. 29.

Pillai, U.N, jabina M.P, Pandian S.J, Premni. E, and Baby, P.G. 2009. Ursodexycholic

acid treatment of cholangitis in dog. Indian vet J.

Philip H., and J. Cash. 2012. What is the real funciton of the liver function test. Ulster

Med J. 81 (1) : 30 - 36

O’Neill EJ, Day MJ, Hall EJ. 2006. Bacterial cholangitis/cholangiohepatitis with or

without concurrent cholecystitis in four dogs. J Small Anim Pract.;47:325–335.

Stockham, S.L. and M.A. Scott. 2002. Enzymes. In Fundamental of Veterniary Clinical

Pathology. Iowa. Blackweell Science Co.

Szatmari V. V.J., D.C. Twedt,T.S Van den Ingh, T. Van Winkle, R. J. Washabau 2006.

WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline

Liver Diseases. Philadelphia. Elsevier. 85-101. 16.,

Thrall M.A, and MG Weiser. 1992 Hematology Laboratory Procedures for Veterinary

Technicians. In: Kantrowitz B, ed 2nd. Goleta. American Veterinary

Publications. 35-98.

Tilley, L.P. and F.W.K. Smith. 2007. 5 - Minute Veterinary Consult 4th ed. Blackwell

Publishing. Ames. 598 – 599.

Raul J. A. and P.M. Tulkens. 2011. Hepatic safety of antibiotics used in primary care. J

Antimicrob Chemother. 1431–1446.

Royal Canine. 2016. Royal Canine Hepatic [Internet]. [diunduh pada tanggal 28

Februari 2016]. Tersedia pada : www.royalcanine.com.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tulkens%20PM%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andrade%20RJ%5Bauth%5D

cholangiohepatitis

Documents