Chirurgische Therapie des HCC - Abteilung für Allgemeine ... · Chirurgische Universitätsklinik Rostock HCC im Rattenmodell 2 A. hepatica Gallengang V. portae Ligatur Morris-Hepatom

Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock

Hauptvorlesung Chirurgie

Chirurgische Therapie des HCC

Chirurgische Universitätsklinik Rostock

HCC im Rattenmodell 2

A. hepatica

Gallengang V. portae

Ligatur

Morris-Hepatom

Zellinie MH 3924A

Inokulationdauer 7-12d

ACI Ratte

Gesundes Lebergewebe


Hepatozelluläres Karzinom Resektion vs. Transplantation

3

Resektion Transplantation

Pro

- sofort durchführbar -  70% 5-Jahresüberleben bei guter Selektion -  keine Immunsuppression

- Kontrolle von TU und Lebererkrankung

Contra - hohe Rezidivrate - Wartezeit mit Progression


Volumetrie Prospektiver postoperativer Leberrest

4

Restlebervolumen > 20% §  CT/ MR Volumetrie §  Gesamtlebervolumen (TELV)= -794+1,27xKÖF §  Standartisierter Leberrest (sPPLR)=PPLR/TELV (%)


HCC: Resektion Beste Ergebnisse

5

§  singulärer Tumor §  erhaltene Leberfunktion

§ Bilirubin normal und § Ausschluß portaler Hypertonie

§ porto-cavaler Druckgradient < 10 mmHg § keine Ösophagusvarizen § keine Splenomegalie § Thrombozyten > 100.000

Yamamoto et al., Hepatology 2001 Llovet et al., Hepatology 1999


HCC: Resektion Beste Ergebnisse

6

§  singulärer Tumor §  erhaltene Leberfunktion

§ Bilirubin normal und § Ausschluß portaler Hypertonie

§ porto-cavaler Druckgradient < 10 mmHg § keine Ösophagusvarizen § keine Splenomegalie § Thrombozyten > 100.000

Yamamoto et al., Hepatology 2001 Llovet et al., Hepatology 1999

5-10% aller Pat.


Leberresektion bei Zirrhose und HCC 5 Jahres-Überlebensrate, n = 77

7

Llovet et al., Hepatology 1999 TU-Progression n=26 Leberversagen n=6

25%, portale Hypertonie + Bili >1mg/dl

74%, keine portale Hypertonie

50%, portale Hypertonie


Leberresektion und HCC mit / ohne Zirrhose Rezidivrate bis zu 70% in 5 Jahren

8

De novo HCC

Echtes Rezidiv 60-70% 30-40%

-  Makrovaskuläre Invasion -  Satelliten -  geringe Differenzierung

- Anti-HCV positiv - Hämochromatose

Prädiktoren DNA-Microarray

Rezidiv

Llovet et al., Semin Liver Dis 2005 Kumada et al., Hepatology 1997


Lebertransplantation Rostock 1996 - 2012 n = 115 Indikationen

9

C2H5OH 35%

Hepatitis 7%

Tumor (HCC) 7%

Fulminantes Leberversagen

14%

PBC 7%

metabolisch 6%

PSC 4%

kryptogen 3%

Autoimmun- hepatitis

4%

andere 13%



HCC und Lebertransplantation Mailand Kriterien

11

75%

Mazzaferro et al., NEJM 1996

Singulärer Knoten ≤ 5cm ≤ 3 Knoten, ≤ 3 cm


Praeoperatives Staging des HCC 12

Treffsicherheit 47% Freeman et al., Liver Transpl 2007

Tumorgröße Surrogatparameter für vaskuläre Invasion Jonas et al., Hepatology 2001


13 Liver Waiting List and Transplants

Eurotransplant 1991 - 2009 Problem: Organmangel

ET-AR


14 Liver Waiting List and Transplants

Eurotransplant 1991 - 2009 Problem: Organmangel

ET-AR

Tod auf der Warteliste 20%


Drop-out Rate auf der Warteliste USA 4/03-12/04; Freeman et al., Am J Transplant 2006

15

HCC Standard Exception: 320d


Intention-to-Treat Analyse bei HCC Verschlechterung der Ergebnisse

16

Poon et al., Ann Surg 2007

Resektion n=228, Tx=85 Kumulatives Überleben Kumulatives Überleben nach

Intention-to-treat Analyse


Strategien zur Beherrschung des „Drop-out“ 17

ET-Standard Exception MELD 22 + 10% pro 3 Mo

Llovet et al., Semin Liver Dis 2005


Neoadjuvante TACE auf Warteliste Weit verbreitet, keine RCTs !

18

-  Verhinderung von: - Größenzunahme - vaskulärer Invasion

Belghiti at al., Ann Surg 2008 Graziadei et al., Liver Transpl 2003


Chirurgie des HCC Chirurgische Universitätsklinik Rostock

19

§ Resektion 1. Priorität (n=52)

§ Transplantation (n=13) - Lokalisation - Dysfunktion, portale Hypertension - HCV

§ TACE neoadjuvant auf Warteliste


Therapie potentiell kurativ

20

HCC

auf Leber beschränkt, Pfortader frei

resektabel ja

Resektion

nein

solitär <5cm 3 Knoten <3cm

Transplantation

modifiziert: Omata M. et al., Hepatol Int 2010 APASL


21

Therapie potentiell kurativ

HCC

auf Leber beschränkt, Pfortader frei

resektabel ja

Resektion

nein

solitär <5cm 3 Knoten <3cm

Child A Child B Child C

Lokale Ablation Transplantation modifiziert: Omata M. et al., Hepatol Int 2010

APASL

alternativ RFA (<3cm)


RFA vs. Resektion 22

Kudo M, Oncology 2010 (Liver Cancer Study Group of Japan)

Gesamtüberleben Child A

Gesamtüberleben 2cm-Tumore


Ergänzung von Resektion und TPL Salvage-TPL: bei Rezidiv nach Resektion

23

Poon et al., Ann Surg 2002 Chirica et al., Hepatology 2004

§  Sofort durchführbar

§  Initial Vermeidung von Immunsuppressiva

§  Gleiche Resultate wie primäre TPL


HCC-Charakteristik Therapeutisches Stufenkonzept

Child A/B

24

Poon R, Dig Dis 2007

Salvage TPL

Re-Resektion Lokale Ablation

Resektion

Histologie Gene Profiling

günstig ungünstig (mikrovaskuläre Invasion,

Mikrosatelliten)

Rezidiv


Aggressivität des HCC cDNA Microarray Analyse: Primärtumor

25

Tanaka et al., J Am Coll Surg 2009

B upregulated

downregulated


Aggressivität des HCC cDNA Microarray Analyse: Primärtumor

26

Tanaka et al., J Am Coll Surg 2009

B upregulated

downregulated

Epithelial growth factor receptor Src-E2F1 Signaltransduktion bei Rezidiv

2 J. nach Resektion


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