Chirurgische Strategie in der Behandlung des …€¦ · Pankreatitis (chir. Revision) 1,6% (11) Septische Arrosionsblutung (chir. Revision, 0,6% (4) Intervention) „minor complications“

Chirurgische Strategie in der Behandlung

des Pankreaskarzinoms

C. J. Bruns

Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum GrosshadernKlinikum Grosshadern

LMU Muenchen

Diagnostik beim Pankreastumor

� CT/CTA Primärtumor, Metastasen, Biopsie� MRT/MRA/MRCP Primärtumor, Metastasen� Endosono Primärtumor, Biopsie� ERCP Primärtumor, Biopsie, Intervention� PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv� PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv

Therapieansprechen� molekulare Prognose, Therapieansprechen

Diagnostik

Operabilität und Resektabilität

Operabilität:Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor ?• Lebermetastasierung ?• Peritonealkarzinose ?• (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung ?)

MRTPET-CT

(CT)• (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung ?)• (Lokalrezidiv ?)

Resektabilität:Potentiell lokal resektabler Tumor ?• Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader

CT / CTA(MRT/MRA)(Endosono)

MassMassMassMassPCPC

“Curved Planar Reformation”

Duktales Pankreaskarzinom als hypodense Raumforderung

MassMass

SMA EncasementSMA Encasement

PDPD

MassMassPCPC

“Curved Planar Reformation”

Kleines duktales Pankreaskarzinom

CPR: teilweise verschloßener Gang

PCPC

Lokale Resektabiliät

VMS

AMS

Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie

n = 25, n = 80 zu beurteilende Gefäße, 3 Radiologen

Einteilung des Tumor-Gefäßkontakts:0 Kein Tumor-Gefäßkontakt 1 Tumor-Gefäßkontakt < 25% 2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50%

Sensitivität = 84%Spezifität = 98%2 Tumor-Gefäßkontakt 25-50%

3 Tumor-Gefäßkontakt 50-75%4 Tumor-Gefäßkontakt > 75%

Spezifität = 98%Positiv prädiktiver Wert = 95%Negativ prädiktiver Wert = 93%

Lu DSK et al. AJR, 1997

Tumor-Gefäßkontakt > 180°°°°/ > 50%

hoch spezifisch für einen lokal nicht resektablen Tumor

CT-Kriterien für die lokale Resektabilität / onkologisch sinnvolle Operabilität:

Präoperative Abschätzung der Resektabilität Korrelation der Dünnschicht-CT zur Histopathologie/Chirurgie

n = 145, n = 42 resektable Tumore nach CT, n = 37 OP (88%)

lokal resektabel

1. Kein extrapankreatischer Befall2. Offene VMS/offener venöser Konfluens3. Kein direkter Kontakt zur AMS und A. hepatica

Fuhrman GM et al. Am J Surg 1994

lokal nicht resektabel

Pankreaskarzinom – Diagnostik• Anamnese, Klinik, Tumormarker (CA19-9, CEA, CA15-3), Labor-US

• Multislice CT mit KM (3mm Schichten)!

- Operabilität (Fernmetastasen)?

- lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement)?

• ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono

• ggfs. PET-CT

primär inoperabel/lokal fortgeschritten

• kein extrapank. Läsion• > 180°art. Gefäßencasement

40%

Fernmetastasen

40%

primär potentiell kurativ operabel

• kein extrapank. Läsion• offene VMA/Konfluens• Gewebsebene zw. TU undAMS, AHC, Tr. cöliacus

• < 180°art. Gefäßencasement

20% !!






• ggfs. PET-CT

OS: 20-22 Monate

primär potentiell kurativ operabel

• kein extrapank. Läsion• offene VMA/Konfluens• Gewebsebene zw. TU undAMS, AHC, Tr. cöliacus

• < 180°art. Gefäßencasement

20% !!






• ggfs. PET-CT



40%






• ggfs. PET-CTOS: 9-15 Monate



40% AMS-Encasement = 360°






• ggfs. PET-CTOS: 9-15 Monate



40% AMS-Encasement = 360°

A. hepatica-Encasement = 360°

Bedeutung von 18F-FDG PET, FDG-PET/CT und EUS für die Differentialdiagnose: Pankreaskarzinom

Metaanalyse (n=51 Artikel)

PET-CT hat die höchste Sensitivität, EUS die höchste Spezifität

EUS

Prognostische Bedeutung des PET-CT beim Pankreaskarzinom

n=52, multivariate Analyse- Medianes Überleben von 5 Monaten mit SUV > 6,1- Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1- Medianes Überleben von 9 Monaten mit SUV < 6,1

Debelke J, Nuc Med 1999Tatsumi, RSNA 2003

Operative Strategie

Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple)

- Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso-Longmire)

- Pankreaslinksresektion- totale Pankreatektomie- LK-Dissektion (D2-LAD)- LK-Dissektion (D2-LAD)- Gefäß- bzw. multivisz. Res.

Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie

- Hepatikojejunostomie- Gastrojejunostomie (PPD) bzw.Duodenojejunostomie (PPPD)

wenn R0-Situationdadurch erreichbar

Ergebnis verschiedener chirurgischer Strategien zur Behandlung von Pankreaskarzinomen:

Wie ist das Überleben bei Standard-OP vs. ausgedehnter Resektionen?

PD mit simultaner Venenresektion

Glanemann M et al.World J. Surg Oncol 2008

5-JÜL = 7-34%



PD mit simultaner arterieller Gefäßresektion


5-JÜL = 7-34%



PD mit simultaner VenenresektionPD mit simultaner arterieller GefäßresektionTotale Pankreatektomie


5-JÜL = 7-34%5-JÜL = 7-34%

5-JÜL ~ 35%

En Bloc Vascular Resection for Locally Advanced Pancreatic Malignancies Infiltrating Major Blood VesselsPerioperative outcome and long-term survival in 136 patients

Results:-VR-/VR+ ~ morbidity/mortality

- Median survival (months)

15 (11.2 – 18.8) vessel invasion

- Time period 1994 - 2005- n = 449 no vessel resection (VR-)- n = 136 vessel resection (VR +)

(n=128 SMV-Res., n=13 HA/SMA-Res.)

Yecebas EF et al. Ann Surg 2008

15 (11.2 – 18.8) vessel invasion16 (4.0 – 17.9) no vessel invasion

- Vessel invasion has no influenceon survivaln.s.

n.s.n.s.

Pfortader

Pfortader

Venöse GefäßresektionVersorgung durch direkte Naht oder Interponat

AMS

VMS

VMS

Altersdurchschnitt der operierten Patienten mit malignen Tumoren

80

100

66

68

70Anzahl

Alters-DS

Durchschnittliche Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren

80

100

25

30Anzahl

VWD

untere VWD = 5mittlere VWD = 18,9obere VWD = 36

Alter und Verweildauer der operierten Patienten mit malignen Tumoren

0

20

40

60

80

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

54

56

58

60

62

64

66

0

20

40

60

80

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

0

5

10

15

20

25

n = 709, männlich = 408 / weiblich = 301

PankreaschirurgieResezierende Eingriffe am Pankreas 2001 – 2010

76% maligne Erkrankungen (Pankreas-Ca, Papillen-Ca, neuroendokrine Karzinome, Magenkarzinome, Sarkome, NCC, Metastasen)

24% benigne Erkrankungen (chron. Pankreatitis, Pseudocysten, Adenome, Trauma, benigne Tumore)

PPD/PPPD n = 447 Patienten Pfortaderteilresektion/ n = 65Rekonstruktion

Linksresektion, n = 262 Patienten Rektum-/Kolonresektion n = 39Pankreatektomie, Nephrektomie n = 16duodenumerh. Kopfresektion Adrenalektomie n = 10

Leberresektion n = 21 Lungenresektion n = 1Lebertransplantation n = 2Zwerchfellresektion n = 15Gastrektomie n = 25

Morbidität und Letalitätn=709

Morbidität

Anastomoseninsuffizienz (chir. Revision) Pankreatojejunostomie 4,1% (29)Hepatikojejunostomie 3,1% (22)Gastrojejunostomie/Duodenojejunostomie 1,1% (8)

Ischämie Leberlappen (chir. Revision) 0,6% (4)Pankreatitis (chir. Revision) 1,6% (11)Septische Arrosionsblutung (chir. Revision, 0,6% (4)Intervention)

„minor complications“ (Gastroparese, Ileus, Platzbauch, Pleuraerguss, Abszesse (intervent. Drainage), Magenulcus 17,6% (125)

Letalität 2,5% (18)

Laparoskopische Pankreaschirurgie

Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an:

NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome

Spleno-Pankreatektomie MilzerhaltendePankreaslinksresektion

Milz- und Gefäß erhaltendePankreaslinksresektion

Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients withNeuroendocrine Pancreatic Tumors?

1998-2007, n=49

Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008

Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients withNeuroendocrine Pancreatic Tumors?

1998-2007, n=49

Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008

AMSAMS

VMSVMS

Retroperitonealer Resektionsrand?

AMSAMS

RetroperitonealerRetroperitonealerResektionsrandResektionsrand??

Zusammenfassung

� Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M:

- als symptomatische Therapie- Steigerung der Lebensqualität- frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie- entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung- entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung- molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebeszur individualisierten Therapie

- offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?

� R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen

� Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidenderfür die Prognose und Therapiewahl

Chirurgische Strategie in der Behandlung des …€¦ · Pankreatitis (chir. Revision) 1,6% (11) Septische Arrosionsblutung (chir. Revision, 0,6% (4) Intervention) „minor complications“

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